ENMG

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Teaching Points:
ENMG:
- Indicações
- Tipos de lesão (axonal vs desmielinizante)
- Diferença entre estudo de condução e miografia
- Importância na fraqueza aguda (radiculite, Guillain-Barré, MG, miosite)
Eletroneuromiografia (ENMG)
- A eletroneuromiografia é um exame neurofisiológico para avaliação do sistema nervoso periférico (raízes, plexos,
nervos, junções e músculos).
- Exame desconfortável, por conta de aplicação de estímulos elétricos e inserções com agulha.
- De maneira geral, o exame é bem tolerado sem necessidade de sedação ou anestesia.
- Lesões desmielinizantes o S2 ver uma alteração na amplitude e as vezes pode ter alteração na amplitude e na
latência.
- Se for axonal só há redução da amplitude, dos dois lados.
- Há dois métodos de registro:
● Eletrografia → estudo da condução nervosa (estuda vários nervos), por eletrodos colocados sobre a pele.
● Eletromiografia → eletrodos de agulha inseridos no músculo através da pele para registrar e analisar os sinais
elétricos derivados de fibras musculares individuais de unidades motoras, em repouso e durante a contração
voluntária.
O exame eletromiográfico é dividido nas seguintes etapas:
- Estudo da condução nervosa motora
● Velocidade da condução motora e tempo de latência motor distal
● amplitude do potencial evocado motor
● Tempo de latência da onda F
- Estudo da condução nervosa sensitiva
● Velocidade de condução sensitiva
● amplitude do potencial evocado sensitivo
- Eletromiografia (agulha)
● Repouso
● Contração voluntária
- Estudo da reatividade autonômica simpática periférica distal
- Estudo do reflexo H
Estudo da condução nervosa
- Aplica-se um estímulo elétrico com o intuito de ativar as fibras de um determinado nervo e capta-se a resposta
produzida a distância. Essa resposta pode ser motora, sensitiva ou mista. O registro das respostas normalmente é feito
com eletrodos de superfície colados na pele do paciente, mas com alguns estudos especiais podem ser utilizadas
agulhas.
- A quantidade de estímulo elétrico utilizada para a ativação nervosa é variável e depende do nervo em questão, da
espessura do tecido adiposo, impedância da pele e geometria do estimulador.
Condução motora
- Estímulo é feito no nervo, e a resposta é captada no músculo alvo.
- Como somente as fibras motoras fazem sinapse no músculo, somente essas
são avaliadas.
- Uma única fibra nervosa inerva diversas fibras musculares, o que amplifica
muito a resposta obtida. O tamanho da resposta é conhecido como amplitude e
é um parâmetro muito importante.
- Como entre o nervo e o músculo interpõe-se uma sinapse que consome tempo, não é possível calcular a velocidade
de condução motora com um único sítio de estímulo.
Condução nervosa sensitiva
- Tanto o estímulo quanto a captação são realizados sobre o nervo estudado.
Sendo assim, é possível calcular a velocidade de condução nervosa com um
único sítio de estimulação.
- A velocidade de condução sensitiva é similar à velocidade de condução
motora, mas a amplitude dos potenciais é cerca de mil vezes menor, sendo
medida em microvolts (µV).
- O estímulo pode ser dado na periferia, e o potencial registrado, no tronco do
nervo (dito ortodrômico), ou mais frequentemente, o estímulo é aplicado no
tronco nervoso, e a resposta é obtida na periferia (no sentido inverso ao
fisiológico, ou antidrômico).
Respostas tardias
- Ocorrem dezenas de milissegundos depois. Essas respostas refletem impulsos nervosos que trafegam até a medula
espinhal e depois voltam pelo nervo até o músculo em questão.
- São úteis na avaliação de lesões nervosas proximais, como nas lesões de plexo ou raízes. Também são úteis na
avaliação de comprometimento difuso ou multifocal, como o que ocorre nas polineuropatias periféricas
- As latências e a velocidade de condução refletem a rapidez do nervo e estão relacionadas às propriedades da mielina.
Velocidades de condução diminuídas ou latências aumentadas são encontradas tipicamente em neuropatias
desmielinizantes. A amplitude dos potenciais está relacionada ao contingente de axônios no nervo e está reduzida nas
afecções axonais.
- A velocidade de condução nervosa pode estar levemente diminuída nas neuropatias axonais por causa da perda das
fibras de condução mais rápida. Por outro lado, as amplitudes dos potenciais de ação podem estar diminuídas nas
neuropatias desmielinizantes em razão da ocorrência de bloqueio de condução ou dispersão temporal patológica.
- No bloqueio de condução, o potencial motor distal está preservado, mas quando o nervo é estimulado acima do sítio
de bloqueio, a resposta obtida é diminuída, pois só uma parte das fibras é capaz de conduzir o estímulo até o músculo.
Já na degeneração axonal, tanto o potencial distal como o proximal estão reduzidos.
- Na dispersão temporal patológica, também ocorre queda da amplitude, porém esta é atribuída ao aumento na duração
da resposta, que com frequência apresenta decomposição do potencial em vários componentes.
- Tanto o bloqueio de condução como a dispersão temporal patológica são sugestivos de neuropatia desmielinizante
adquirida.
Eletromiografia com agulha
- Usa-se um eletrodo de agulha para registrar a atividade elétrica na intimidade do tecido muscular, tanto em repouso
como durante a contração.
- São utilizados normalmente dois tipos de agulha.
- Os eletrodos concêntricos são constituídos de uma cânula metálica (eletrodo
referência) com um fio de platina no seu interior, que é exteriorizado na ponta
da agulha (eletrodo ativo).
- Os eletrodos monopolares são fios metálicos recobertos de teflon, exceto na
ponta da agulha (eletrodo ativo).
- A agulha monopolar é mais barata e produz menos sangramentos. A agulha
concêntrica é mais robusta e sofre menos interferência de músculos à
distância. As características de registro são um pouco diferentes, porém ambas
fornecem as mesmas informações.
- O principal fator determinante na escolha da agulha é a experiência do
examinador.
- Os sinais obtidos pelo eletrodo de agulha são dispostos em uma interface gráfica, mas também são representados
sonoramente por um alto-falante.
- Quando as fibras musculares passam a despolarizar espontaneamente, observam-se fibrilações e ondas positivas.
Esse tipo de atividade é frequente em casos de desnervação subaguda, mas pode ser observado em algumas miopatias
ou trauma muscular.
- As fibrilações não são visíveis a olho nu, ao contrário das fasciculações, que representam a despolarização de
motoneurônios e de todas as fibras musculares por eles inervadas.
- Outros tipos de atividade espontânea anormal observados na eletromiografia incluem as descargas miotônicas,
mioquimias, câimbras e descargas complexas repetitivas.
- Define-se como unidade motora um único motoneurônio, seu axônio e todas as fibras musculares por ele inervadas.
- Quando ocorre comprometimento neuropático, há perda de unidades motoras. As unidades motoras sobreviventes
reinervam as fibras musculares desenervadas pelo processo de brotamento colateral.
- Nas miopatias, o número de unidades motoras é normal. Contudo, há perda de fibras musculares, o que determina a
diminuição funcional da unidade motora.
* O estudo de condução nervosa e a eletromiografia são habitualmente realizados em sequência, pois produzem
informações complementares. Contudo, em situações específicas podem ser realizados de forma dissociada. O estudo
de condução nervosa pode ser feito isoladamente em pacientes sob o uso de anticoagulantes ou em situações
específicas como síndrome do túnel do carpo ou lesões nervosas agudas. A eletromiografia com agulha pode ser
utilizada de forma isolada para caracterização de distúrbios do movimento, como no mapeamento de distonias.
Lesões nervosas localizadas
- A eletroneuromiografia é útil na confirmação de lesões nervosas localizadas, como neuropatias compressivas, lesões
traumáticas, radiculopatias por problemas na coluna vertebral, paralisia facial, entre outras.
- Além do diagnóstico nosológico, a eletroneuromiografia é útil no mapeamento topográfico e na avaliação da
gravidadeda lesão.
- Uma limitação importante diz respeito ao diagnóstico etiológico. Embora possa fornecer pistas importantes (p. ex.,
diferenciar entre lesão axonal ou desmielinizante), a eletroneuromiografia não pode determinar a origem do
comprometimento do nervo.
- Nem todos os nervos são acessíveis à avaliação eletroneuromiográfica. Alguns nervos são tecnicamente difíceis de
avaliar, enquanto para outros não há técnicas viáveis disponíveis, como para os nervos genitofemoral ou o ramo
maxilar do trigêmeo. Outro problema diz respeito ao tempo de lesão
Indicações
- Investigação de doenças neuromusculares, bem como fornecer informações sobre a localização, curso temporal,
fisiopatologia e gravidade da doença.
- Avaliação de lesões nervosas periféricas
- Quando o paciente se sente fraco e o exame mostra força muscular deficiente. O miograma pode ajudar a diferenciar
a fraqueza muscular causada por transtornos neurológicos por outras razões.
- Síndrome do túnel do carpo → O estudo de condução nervosa faz o diagnóstico e quantifica a intensidade da lesão.
- Outras neuropatias compressivas (a mesma forma que a síndrome do túnel do carpo, geralmente se iniciam com
desmielinização focal, seguida de degeneração axonal secundária).
- Radiculopatias (determinadas por compressões mecânicas das raízes nervosas por hérnias de disco ou
espondiloartrose. A sintomatologia inclui dor na região paravertebral e sintomas variados no membro correspondente,
dependendo da raiz acometida. A eletroneuromiografia só será positiva na presença de degeneração axonal motora.
Sinais de desnervação no repouso podem demorar até 3 a 4 semanas para tornarem-se evidentes.
- Lesões traumáticas de nervos (além de confirmar o diagnóstico, a eletroneuromiografia é útil na avaliação
prognóstica e eventual indicação cirúrgica.
- Lesões dos plexos nervosos (A ENMG fornece dados úteis para o prognóstico e o eventual planejamento cirúrgico
dessas lesões.
- Paralisia facial (diagnóstico clínico é fácil, mas a ENMG é útil na avaliação prognóstica das lesões
- Outras neuropatias (lesões do nervo pudendo podem determinar incontinência urinária e fecal, disfunção erétil ou dor
pélvica. Lesões do nervo laríngeo recorrente podem determinar paralisia da corda vocal. Avaliações neurofisiológicas
do assoalho pélvico ou da laringe não são amplamente disponíveis.
Importância na fraqueza aguda (radiculite, Guillain-Barré, MG, miosite)
Radiculite
- Inflamação da raiz de um nervo, em geral produzida por uma lesão mecânica, metabólica ou imunológica.
Manifesta-se por dor na área coberta pelo nervo afetado.
- ENMG deve ser solicitado no sentido de demonstrar que os sinais de desnervação no repouso e as
alterações de padrão neurogênico na contração voluntária são restritos ao território de inervação de uma
única raiz. Estas anormalidades devem ser observadas em pelo menos dois ou mais músculos inervados pela
mesma raiz, mas de diferentes nervos periféricos e não deve haver anormalidades em músculos inervados
pelas outras raízes.
- A presença de fibrilações e ondas positivas no repouso é fundamental no mapeamento de radiculopatias agudas, é
desejável que o tempo de história clínica seja de, no mínimo, três semanas.
Guillain-Barré
- A ENMG permite classificar as principais formas de apresentação da SGB diferenciando as formas de
envolvimento desmielinizante das formas axonais do nervo periférico.
- As formas desmielinizantes da SGB são acompanhadas de achados pela ENMG como: velocidades de
condução motora reduzidas, prolongamento das latências motoras distais das neuroconduções, sinais de
bloqueio da condução nervosa motora com dispersão temporal da onda em análise e também latências de
ondas F prolongadas. As formas de apresentação axonal, muitas vezes, são evidenciadas pela diminuição das
amplitudes sensitivas e motoras
- Alterações na ENMG são tipicamente mais pronunciadas aproximadamente 2 semanas após a instalação da
fraqueza.
Miastenia Gravis
- A eletroneuromiografia convencional não se presta para este fim, sendo utilizado habitualmente o teste de
estimulação repetitiva.
- A diminuição fisiológica da amplitude do potencial de placa pós-sináptico durante a estimulação repetitiva
de baixa frequência associada à diminuição da margem de segurança da transmissão neuromuscular nas
doenças da placa motora formam a base deste teste. Durante a estimulação repetitiva (geralmente a 3 Hz),
não há alterações significativas da amplitude da onda M em indivíduos normais.
- Nas miastenias, devido à redução da eficiência da sinapse, ocorre um bloqueio de algumas das fibras
musculares, o que leva a uma redução progressiva da amplitude da onda M, que se estabiliza no quarto ou
quinto estímulo. Decrementos acima de 10% são significativos.
- O teste pode ser sensibilizado pela manobra de facilitação pós ativação, seguida pela exaustão pós
ativação. Este complemento é especialmente importante nas suspeitas de síndrome miastênica de
Lambert-Eaton. O teste de estimulação repetitiva é geralmente mais sensível nos músculos proximais e
faciais, no entanto, a sensibilidade não chega a ser alta. Nas formas generalizadas sintomáticas de Miastenia
Gravis, a sensibilidade chega a 80%. Nas formas puramente oculares, ela é de apenas 50%.
- O método diagnóstico de maior sensibilidade na avaliação dos distúrbios de transmissão neuromuscular é a
eletromiografia de fibra única, que avalia a variabilidade do tempo de transmissão sináptica através do
“jitter” que representa a variabilidade do tempo de transmissão sináptica em milissegundos. Um jitter
elevado representa a existência de miastenia gravis. Caso esteja normal, praticamente exclui esse
diagnóstico.
- A presença de decremento na estimulação repetitiva, ou mesmo de “jitter” aumentado, não são específicos
dos distúrbios de transmissão neuromuscular. Outras doenças neuromusculares e algumas drogas podem
induzir falsos positivos.
Miosite
As miopatias autoimunes sistêmicas constituem um grupo de doenças bastante heterogêneo classificado de acordo
com a s características clinicopatológicas. Os quatro subtipos são dermatomiosite, poliomiosite, miosite auto-imune
necrosante e miosite por corpos de inclusão.
- A eletromiografia de fibra única revelou um jitter levemente anormal e uma densidade de fibra levemente aumentada
- Na eletromiografia em pacientes com miosite de corpos de inclusão esporádica os achados mais frequentes são:
fibrilações e ondas agudas positivas de pequena amplitude e de menor duração. O exame eletromiográfico também
pode ser útil no acompanhamento de tratamentos.
https://www.rafaeloliveiraneuro.com/miastenia-grave