MÓD 2 LOCOMOÇÃO E PREENSÃO 7ª FASE SP 02 DOENÇA DE PARKINSON, TREMOR ESSENCIAL, NEUROLOGIA

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MÓD 2 LOCOMOÇÃO E PREENSÃO 7ª FASE SP 02 – NÃO CONSIGO PARAR DE TREMER!
Homem, 52 anos, casado, escrivão. Previamente hígido.
QP: tremor em mãos e dificuldade de coordenação motora.
HDA: início há seis meses, piora no ambiente de trabalho (pro comentários inoportunos), tem mostrado desinteresse com fatos positivos, afastou-se dos amigos, dificuldades sexuais, cansaço e deprimido.
EF: dificuldade de marcha, redução da mímica facial e diminuição da frequência com que pisca. Mobilidade lenta, instabilidade postural (necessita de auxílio).
AR e ACV: SA, PA: 130-80mmHg deitado, 110-50mmHg em pé, FC: 96bpm em repouso.
Exame neurológico: tremor constante de MMSS e rigidez a movimentação, lentificação dos reflexos tendinosos profundos generalizada.
CD: Exames complementares: fç tireóidea e outros. 
 Encaminhado ao neurologista
Neuro: medicado, reassumindo tarefas habituais (c/ dificuldade).
HD: principal - Parkinson e tremor essencial.
Objetivos: 
1 – Caracterizar a marcha normal e as formas alteradas. 
http://praticandofisio.com/fases-da-marcha/#:~:text=Um%20ciclo%20da%20marcha%20normal,FASE%20DE%20BALAN%C3%87O%20(OSCILA%C3%87%C3%83O). 
Celeno, PC Semiologia Médica, 8ª edição .  Grupo GEN, 2019.
, A. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia . [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2019.
Entende-se por marcha o ato do indivíduo deambular. Este ato incorpora vários princípios, termos e conceitos que são utilizados para reconhecer o que é considerada a “marcha normal”.
Ciclo da marcha normal: pode ser definido como os eventos que ocorrem desde o primeiro toque do pé de um dos membros inferiores no solo até o próximo toque do mesmo pé mais adiante. O ciclo é dividido em duas fases: fase de apoio e fase de balanço (oscilação).
Fase de apoio: Período de tempo que o membro permanece em contato com o solo e sustenta o peso. Corresponde a 60% do ciclo da marcha. Permite que o membro inferior suporte o peso e possibilita o avanço do corpo sobre o membro que está sustentando. A fase de apoio é dividida em cinco sub-fases:
1 – Fase de toque do calcanhar (Contato Inicial);
2 – Fase de apoio completo do pé (Resposta a carga);
3 – Fase de apoio médio (Deslocamento anterior da tíbia);
4 – Fase de saída (elevação) do calcanhar (Apoio terminal);
5 – Fase de propulsão – Saída dos dedos (pré-balanço);
Fase de balanço: Período de tempo em que o membro permanece no ar corresponde a 40% do ciclo da marcha. 
O mecanismo da marcha depende da organização funcional de várias estruturas do SNC e do SNP, da integridade do sistema motor (cias centrais e periféricas, músculos, articulações), do sistema sensitivo (sensibilidade proprioceptiva), do cerebelo dos núcleos da base, etc. Alterações em qualquer uma dessas estruturas, de forma isolada ou associada, podem levar a alterações da deambulação. A Fase de Balanço pode ser dividida em 3 subfases: 1 – Fase de balanço inicial (Aceleração); 2 – Fase de balanço médio; e 3 – Fase de balanço final (Desaceleração).
Marcha Normal ou Atípica: Apesar das particularidades individuais, os indivíduos saudáveis compartilham, ao caminhar, muitas características em comum. O olhar é dirigido para frente, e só se volta para baixo quando circunstâncias eventuais exigem maior atenção e cautela. O ritmo é regular e as passadas homogêneas, de tal forma que se pode comparar distâncias simplesmente contando passos. Partindo da posição em pé com os pés juntos, deslocamos o centro de gravidade para frente e concomitantemente avançamos com um dos pés, mediante flexão da coxa sobre o quadril. Este avanço se acompanha de suave flexão do joelho e flexão dorsal do pé. O pouso do pé que avançou se dá primeiramente com o toque do calcanhar; à medida que o corpo se desloca para frente o restante do pé progressivamente se apoia no chão. Ao mesmo tempo, o segundo pé começa a se descolar do chão, primeiro o calcanhar e por último a ponta. Note-se que este segundo pé não se deslocará para apenas se posicionar ao lado do primeiro, mas avançará o suficiente para atingir a passada normal do indivíduo em questão, de tal forma que o deslocamento total do segundo pé será o dobro do primeiro. Observe também que dado o afastamento dos pés, a distância vertical do quadril ao chão será menor que o comprimento do membro inferior, determinando uma flexão ainda maior do joelho do membro que avança. Quando o segundo pé pousar no chão, o ciclo se reinicia, de modo que os pés se alternam no papel de avanço e apoio. Atingida a distância a ser percorrida, o último movimento é apenas para posicionar um pé ao lado do outro e não haverá deslocamento efetivo do corpo. Os membros superiores participam da marcha por meio do balançar alternado e oposto aos pés, ou seja, o braço direito avança sincronicamente à perna esquerda, resultando em otimização do equilíbrio.
Marcha ou equilíbrio dinâmico. Cada pessoa tem um modo próprio de andar, extremamente variável, individualizado pelas suas características físicas e mentais. Ao observar a maneira pela qual o paciente se locomove é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar do ou fazer o diagnóstico sindrômico. A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o nome de disbasia. A disbasia pode ser uni ou bilateral, e os tipos mais representativos são determinados a seguir. 
Para ser analisada solicita-se ao paciente que caminhe certa distância (acima de 5 m), descalço, de preferência com calção, com olhos abertos e fechados, indo e voltando sob a observação do examinador. 
Tipos de marcha anormal 
Marcha de pequenos passos: A característica principal é a diminuição do comprimento da passada, com deslocamento anterior do corpo e diminuição da potência no final do apoio. Traduz perda da plasticidade das estruturas cerebrais que comandam a deambulação. Observa-se neste tipo de marcha uma tendência a quedas. Causas: Senilidade, doença de Alzheimer. 
Marcha ceifante ou hemiplégica: Caracteriza-se pela incapacidade de aumentar a velocidade de locomoção ou de adaptar-se às irregularidades do solo, além da dificuldade de elevar o pé durante a caminhada. Ao andar o paciente levanta o membro afetado, inicialmente para fora, depois para frente, executando um movimento ao redor da coxa, como se ceifasse algo no chão. A oscilação dos braços está comprometida. Causa: Acidente vascular encefálico (AVE). 
Marcha atáxica - Há três tipos: ataxia sensorial, labiríntica (vestibular) e cerebelar: Estão afetados o controle postural e a coordenação dos movimentos. Ao andar observa-se falta de equilíbrio, o paciente caminha cambaleando, como se fosse cair. Anda batendo o pé, alargando a base e mantendo os olhos fixos no chão. Causas: Esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, polineuropatia periférica (diabética e alcoólica), lesões cerebelares. 
Marcha propulsiva. Ao caminhar o paciente adota uma postura rígida com a cabeça e o pescoço encurvados para a frente, enquanto os braços permanecem estendidos e imobilizados, rentes ao corpo, e os quadris e os joelhos ficam semiencurvados. Ao andar, o centro de gravidade do corpo desloca-se para frente, prejudicando o equilíbrio, o que obriga o paciente a dar passos curtos, cada vez mais rápidos, com aceleração involuntária da deambulação. Deve ser diferenciada da marcha de pequenos passos. Causas: Doença de Parkinson, esclerose múltipla. 
Marcha tabética ou talonante. A marcha é realizada com a base alargada e o olhar fixo no chão, em função da perda da noção de proximidade do solo em relação aos pés. Os pés são arremessados para diante e batem com força no chão. Os calcanhares tocam o solo pesadamente. Decorrem de lesão do cordão posterior da medula ou da inervação periférica. Causas: Neurossífilis (tabes dorsalis), polineuropatia periférica. 
Marcha espástica ou em tesoura: Uma das pernas fica esticada com flexão plantar do pé enquanto um dos braços permanece imóvel e próximo ao corpo (hemiparesia espástica). Quando bilateral, os dois membros inferiores, enrijecidos e espásticos, permanecem semifletidos. Ao caminhar os pés se arrastam e as pernasse cruzam, em um movimento que lembra o funcionamento de uma tesoura. Causas: Esclerose múltipla, encefalopatia crônica da infância. 
Marcha anserina: Quando o paciente dá o passo o quadril oposto cai, em virtude de fraqueza dos músculos da cintura pélvica. Causa: Distrofia muscular. 
Marcha claudicante. Para aliviar o peso sobre um dos membros inferiores, o paciente modifica a marcha, ficando uma perna com movimentação normal, enquanto a outra toca com menos força no chão. Causas: Afecções articulares, musculares ou ósseas que se acompanham de dor.
Marcha e envelhecimento: Com o envelhecimento, a marcha também pode alterar-se, mesmo na ausência de qualquer doença. A marcha senil caracteriza-se por aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril. Diminuem também o balanço dos braços, o levantamento dos pés e o comprimento dos passos, podendo adquirir as características da marcha de pequenos passos. Essas alterações são consideradas consequência fisiológica do envelhecimento; porém, não estão presentes em todos os idosos. Alguns indivíduos podem alcançar idades muito avançadas sem apresentar essas alterações. Em outros, podem ocorrer precocemente. A marcha do idoso pode estar alterada pela presença de doenças neurológicas e/ou osteomusculares. Antes de rotular a marcha do paciente como “marcha senil”, é preciso afastar todas as doenças que podem alterá-la.
2 – Citar e caracterizar os métodos de avaliação da marcha.
Celeno, PC Semiologia Médica, 8ª edição .  Grupo GEN, 2019.
Avaliação da marcha: avaliar se há algum tipo de marcha típica (mencionadas anteriormente). Caso o examinador não tenha notado um padrão específico de marcha, deve solicitar que o paciente caminhe ao longo do consultório livremente, a fim de identificar a presença de um padrão de marcha específico ou se marcha normal, observando-se o equilíbrio: 
Estático: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos abertos e depois fechados. Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé; abasia – impossibilidade de andar.
Sinal de Romberg (equilíbrio e propriocepção): ao ficar de olhos fechados, em pé e com ambos os pés juntos, o paciente apresenta perda de tônus e queda ou tendência à queda (abre os olhos e se apoia) → é um sinal de perda de sensibilidade profunda, e não de alteração cerebelar. 
Cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. (conforme vira a cabeça)
Vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência. 
Manobras de sensibilização: Um pé um na frente do outro, ficar em um só pé, sentado.
Dinâmico: observar movimento. 
- Manobras de sensibilização: Pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trás. 
Disbasias (dificuldade de andar por coordenação) importantes: São os tipos de marcha mencionadas anteriormente.
Exame da motricidade - Manobras resistivas: 
Teste de flexão e extensão do cotovelo – fazer contra resistência e estudo bilateral sempre.
Teste da preensão palmar - Pede-se para o paciente deixar as mãos “em garra”, pedindo para ele puxar os dedos em sua direção enquanto é feita resistência com uma mão e com a outra, apoia-se o punho. Repete-se o movimento.
Teste da flexão do quadril. 
Teste da extensão e flexão do joelho
Teste da dorsiflexão do pé.
Teste da flexão plantar
Manobras deficitárias
- Prova braços estendidos: desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. - Queda lenta e progressiva - Lesão Piramidal.
- Queda vai para lateral - Lesão Cerebelar.
Mingazzini MMIIs (DD), Barré (DV) e Mingazzini (braços estendidos) MMSSs fazer prefer. pcte sentado.
 
Todas as posições em ângulos de 90 graus. Manter por 1 minuto, Se tiver qualquer movimentação indica diminuição da força muscular.
Exame de tônus muscular: Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade (punho-ombro e calcanhar-nádega), através da apalpação, rolamento, balanço e movimentação passiva (movimentos erráticos e aleatórios para o paciente não ajudar).
Usamos a palpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc)
Hipertonia: os dois principais tipos são: piramidal e extrapiramidal.
Piramidal (espasticidade) tem como características principais:
- Elástica: o membro volta à posição inicial; ele cede à força do examinador (sinal do canivete – manobra rápida estiramento cotovelo); acompanha-se de hiper-reflexia profunda.
Extrapiramidal (rigidez), indica lesão do sistema nigro-palidal e tem as seguintes características:
- Plástica: o membro se mantém na posição deixada: cede aos poucos à força do examinador (sinal da roda denteada de Negro); exagero do tônus postural (atitude de estátua).
Provas cerebelares: O sistema responsável pela coordenação motora é constituído pela sensibilidade profunda (sensibilidade postural), e pelo cerebelo, que preside a sinergia dos grupos musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a função de equilíbrio. Pesquisa: começa com a observação do paciente ao entrar e sentar-se.
Membros superiores: dedo-nariz/index-nariz (olhos abertos e fechados) abotoar-se, realizar movimentos de pinça, etc.
Uma variação dessa manobra seria a denominada índex-índex, na qual o examinador pede para que o paciente toque a ponta do seu dedo com o indicador, alterando os lugares, a fim de testar a coordenação do paciente.
Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e sensibilizado), hálux-dedo ou objeto.
Respostas e seu significado:
- Incoordenação sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o início, bruscos e desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. 
- Cerebelo: predomínio do erro na medida do movimento (dismetria), decomposição do movimento e tremor intencional, sem acentuação significativa com o fechar dos olhos.
Diadococinesia – realizar rapidamente movimentos antagônicos e/ou sucessivos: pronação-supinação das mãos; bater palmas, oposição do polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se disdiadococinesia.
- Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): incapacidade de abortar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo, lembrar de proteger o rosto do paciente. 
- Manobra calcanhar-joelho – MMII: paciente em DD, solicitar que encoste o calcanhar D sobre o joelho E e, em sequência, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia. Realizar em 2 etapas: inicialmente com olhos abertos e depois fechados. Assim, constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste último, ocorre acentuamento pronunciado dos erros ao abolir o controle visual). Pode ser uni ou bilateral simétrico ou assimétrico.
Reflexos: consistem em respostas musculares involuntárias desencadeadas por determinado estímulo de maneira estereotipada, de modo que o mesmo estímulo desencadeia sempre a mesma resposta. Os reflexos, às vezes, podem ser suprimidos por uma ação voluntária. Diante disso, deve-se estar atento aos seguintes fatores:
• Presença ou ausência do reflexo;
• Simetria entre os lados;
• Aumento da área reflexógena;
• Velocidade e amplitude da resposta.
Os reflexos superficiais ou cutâneos são obtidos por meio da estimulação da pele ou de mucosas. A sua presença ajuda a diferenciar reflexos fisiológicos dos patológicos. 
Os reflexos superficiais mais comuns são:
• Abdominal superior (T7-T10) e inferior (T10 segmentos lombares);
• Cremastérico: nervos ilioinguinal e genitofemoral (L1-L2);
• Reflexo cutâneo plantar: nervo tibial (L4-S2);
• Reflexo anal superficial: nervo pudendo (S2-S5).
Os reflexos profundos ou miotendinosos mais comumente pesquisados são:
• Bíceps: C5-C6 nervo musculocutâneo;
• Tríceps: C7 nervo radial;
• Braquiorradial: C5-C6 nervo radial;
• Quadríceps (patelar): L3-L5 nervo femoral;
• Aquiliano: S1 nervo ciático.
Exame dos reflexos: Técnica fácil e praticamente não depender da colaboração do paciente.
REFLEXOS DE ESTIRAMENTOS MMII
- Reflexo patelar: flexão passiva da perna e golpear tendão patelar.Resposta = extensão da perna. 
- Reflexo aquileu: MIE flexionado, c/ a mão E o examinador promove ligeira flexão dorsal do pé e golpeia tendão de aquiles com mão D. Resposta = flexão plantar do pé. 
Manobra de sensibilização: exercer sobre o pé do paciente ligeira flexão; colocá-lo ajoelhado sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o pé sobre a outra perna e exercer uma flexão do pé, etc.
MMSS: normalmente hipoativos. Hiperatividade é sempre patológica. 
- Reflexo estilorradial: apoiar a mão D do paciente em nossa região palmar E e percutir apófise estilóide do rádio. Resposta = flexão do antebraço. 
- Reflexo bicipital: c/ antebraço do paciente “descansando” sobre o do examinador, pressionar o tendão do bíceps c/ polegar E e percutir sobre o mesmo. Resposta = contração do bíceps. 
- Reflexo tricipital: braço do paciente apoiado sobre palma da mão do examinador, percutir tendão do tríceps. Resposta = extensão do antebraço. 
Gradação: 
0 - ausente apesar de facilitação 3 - hiperativo
1 - diminuído 4 - hiperativo c/ clônus (contração involuntária)
2 - normal 
Técnica ou sinal de Hoffman – percuta levemente na unha da falange terminal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Observe a flexão do dedo polegar e indicador. Este sinal é geralmente ausente ou fraco. Sua exaltação pode indicar lesão piramidal.
Significado das alterações dos reflexos profundos:
- hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados, com diminuição do período de latência e aumento de amplitude, constituindo junto com a presença da hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. 
- hiporreflexia: observada em neurites; polirradiculoneurites, afecções do cordão posterior, poliomiosites e degeneração muscular progressiva, crises de paralisia periódica e miastenia, etc.
Reflexos exteroceptivos (cutâneos) - São vários: cutaneoplantar, cutâneo-abdominais, cremasterianos, palmomentual, etc; os arcos reflexos são complexos, envolvendo várias cadeias neuronais. 
- Reflexo cutaneoplantar: com uma “espátula”, excitar a borda lateral do pé, iniciando na região correspondente ao calcanhar e prosseguindo p/ cima. Resposta = flexão plantar dos artelhos. Pode ocorrer que não haja resposta alguma; se ocorrer bilateralm., é compatível c/ normalidade. Entretanto, na abolição, é um dos sinais de lesão do Neurônio Motor Periférico (Inferior) – neuropatia periférica. Já, se ocorrer extensão do hálux e c/ freq. abertura em leque dos demais artelhos e flexão involuntária do joelho, temos o Sinal de Babinski – sinal mais fiel de lesão piramidal. É o 1º sinal de liberação a surgir nos quadros neurológicos piramidais agudos, por ex., doença vascular encefálica (isquêmicos ou hemorrágicos).
3 – Explicar a relação entre os sistemas nervoso, esquelético, muscular articular e os mecanismos de coordenação destes, para a realização da marcha.
Sanar: doença do neurônio motor 
A função motora depende da transmissão de sinais do cérebro para o tronco cerebral ou para medula espinal por neurônios motores superiores e deles para o músculo esquelético por neurônios motores inferiores. As estruturas envolvidas na regulação ou execução da atividade motora incluem o sistema piramidal e extrapiramidal, o cerebelo e os neurônios motores inferiores nos núcleos dos nervos cranianos do tronco cerebral e dos cornos anteriores da medula espinal.
Existem três tipos de vias motoras nas células do corno anterior: o trato corticoespinal, o sistema de núcleos de base e o sistema cerebelar. Outras vias oriundas no tronco encefálico medeiam o tônus flexor e extensor no movimento dos membros e na postura.
Principais vias motoras: 
Trato corticoespinhal: Medeiam o movimento voluntário e fazem a integração de movimentos delicados ou que exijam destreza. Isso é feito por meio de estimulação de determinadas ações musculares e inibição de outras. As fibras motoras originam-se no córtex motor do cérebro e a maioria cruza o plano mediano na parte inferior do bulbo (decussação das pirâmides).
Sistema dos núcleos da base: Esse sistema inclui vias motoras entre o córtex cerebral, os núcleos da base, o tronco encefálico e a medula espinal. Esse sistema ajuda a manter o tônus muscular e a controlar os movimentos corporais, sobretudo os movimentos automáticos grosseiros como a caminhada.
Sistema cerebelar: O cerebelo recebe aporte motor e sensorial e coordena a atividade motora, mantém o equilíbrio e ajuda a controlar a postura.
Revisando: É importante lembrar que os neurônios motores superiores ou 1ª neurônio motor, estão localizados na faixa motora do córtex cerebral e em vários núcleos do tronco encefálico e seus axônios fazem sinapse com núcleos motores no tronco encefálico para nervos cranianos e na medula espinal para nervos periféricos. Já os neurônios motores inferiores ou 2ª neurônio motor, têm corpos celulares na medula espinal, denominadas células do corno anterior e seus axônios transmitem impulsos através das raízes anteriores e dos nervos espinais para os nervos periféricos, terminando na junção neuromuscular.
Medcurso neurologia 2018
Neurônio gama recebe influência do sistema extrapiramidal.
Neurônio alfa recebe influência do sistema piramidal.
Sistema piramidal - o primeiro neurônio motor: Este é um dos mais importantes componentes de nosso sistema neurológico, cuja lesão é a causa mais comum de deficit motores focais, presentes na doença cerebrovascular, TCE, tumores, abscessos, neurotoxoplasmose, esclerose múltipla etc. O corpo celular do primeiro neurônio motor localiza-se no córtex cerebral do lobo frontal, na chamada área motora (giro pré-central, ou área 4), onde existe a representação de todos os segmentos motores do corpo (homúnculo de Penfield). 
Os neurônios piramidais formam o feixe piramidal, composto inicialmente pelos feixes corticoespinhal e corticonuclear. 
O trato corticoespinhal é composto principalmente de axônios motores, constituindo o componente voluntário da motricidade. As vias piramidais consistem em um único trato, originado no encéfalo, que se divide em dois tratos separados na medula espinhal: o trato corticoespinhal lateral e o trato corticoespinhal anterior.Observações: a área do membro inferior está na região medial do lobo frontal; a área do tronco, cabeça e membro superior encontra-se no polo superior; e a área da mão, face, língua e aparelho de fonação e deglutição, na região lateral. Observe também que a representação da mão, face e língua é relativamente grande, já que a motricidade destes segmentos exige um número maior de músculos e precisa de maior destreza. 
O neurônio piramidal é responsável pelo movimento muscular voluntário e pela força muscular: a lesão de seu corpo celular ou de seu axônio leva à fraqueza muscular (paresia) ou mesmo à paralisia muscular (plegia).
Síndrome piramidal: é uma das mais importantes síndromes neurológicas... Na sua forma completa, se caracteriza pelos seguintes componentes: 
- Fraqueza muscular: paresia (redução da força) ou plegia (perda completa da força); a lesão de um feixe piramidal causa hemiparesia e lesão bilateral causa tetraparesia (lesão medular cervical ou encefálica) ou paraparesia (lesão medular torácica);
- Flacidez e hipo/arreflexia ou espasticidade (aumento do tônus muscular) e hiper-reflexia: em lesões agudas (ex.: AVE, trauma), há paresia/ plegia flácida hipo/arreflexa (fase do “choque medular”); nas lesões subagudas ou insidiosas (ex.: esclerose múltipla, tumores), ou após alguns dias ou semanas de uma lesão aguda (AVE, trauma), há paresia/plegia espástica hiper-reflexa. A espasticidade do membro superior mantém o membro em postura de flexão, e a espasticidade do membro inferior em postura de extensão. 
- Sinal de Babinski, sinal de Hoffman e clônus: o sinal de Babinski é o reflexo cutâneo-plantar em extensão do hálux e abertura dos pododáctilos (o normal é a flexão do hálux e dos pododáctilos); apresenta vários sucedâneos,como o sinal de Gordon (compressão da panturrilha), Openheim (estimulação de crista tibial), Scheifer (compressão do tendão de Aquiles) e Chaddock (estimulação da borda lateral do pé). O sinal de Hoffman (bem menos comum que o Babinski) é a oposição do polegar e dedo mínimo após súbita flexão da falange distal do dedo médio. O clônus refere-se à ocorrência de contrações musculares repetitivas após estiramento do tendão de Aquiles (clônus de calcâneo) ou do quadríceps (clônus de patela); 
- Perda dos reflexos cutâneo-abdominais e cremasteriano: cutâneo-abdominal = contração abdominal após estimular a pele da região lateral em direção ao umbigo, em três níveis: epi, meso e hipogástrico); cremasteriano = elevação do testículo após estimular a pele da região medial do terço superior da coxa).
Topografia da lesão piramidal - principais:
A lesão da cápsula interna e do feixe piramidal acima da decussação das pirâmides causa síndrome piramidal contralateral, caracterizada por fraqueza ou paralisia muscular do lado oposto à lesão: hemiparesia/plegia contralateral. A lesão do feixe piramidal na medula espinhal (abaixo da decussação das pirâmides), no funículo lateral medular, causa síndrome piramidal ipsilateral: hemiparesia/plegia ipsilateral à lesão. 
Na ocorrência de secção medular completa ou mielite transversa, com lesão bilateral dos feixes corticoespinhais, haverá uma síndrome piramidal bilateral, com tetraparesia/ plegia (se na medula cervical), ou paraparesia/ plegia (se na medula torácica). 
Sistema extrapiramidal: é o responsável pela modulação involuntária e automatismo dos movimentos, bem como pelo tônus muscular, trocando sinais com o córtex piramidal (área 4) e o córtex pré-motor extrapiramidal (área 6), nos quais estão armazenados os programas de atividades motoras coordenadas e sequenciais, aprendidos ao longo da vida, como o ato de dirigir veículos. Para isso, os gânglios da base precisam receber e enviar estímulos para o córtex cerebral. O objetivo final é influenciar os neurônios motores da ponta anterior da medula, tanto o neurônio alfa (segundo neurônio motor), responsável pela contração muscular para executar o movimento, como o neurônio gama, regulador do tônus muscular. Várias vias eferentes comunicam as informações extrapiramidais a estes neurônios, sendo que pelo menos seis delas são bem conhecidas: (1) córtico-rubroespinhal (principal); (2) córtico-reticuloespinhal; (3) pálido-reticuloespinhal; (4) tectoespinhal; (5) vestibuloespinhal; (6) olivoespinhal.
O sistema extrapiramidal de um hemisfério cerebral controla os movimentos contralaterais, tal como acontece com o sistema piramidal.
O neoestriado é o principal gânglio da base, filogeneticamente mais evoluído. Ele apresenta organização somatotópica dos segmentos corporais e possui função modulatória, inibindo de forma indireta a função do córtex motor piramidal e pré-motor. O neoestriado recebe estímulos do córtex pré-motor, enviando sinais para o globo pálido que envia sinais para o tálamo (núcleos ventrolateral e ventral anterior) que, por sua vez, envia sinais de volta ao córtex pré-motor e motor piramidal, fechando o circuito corticoestriado-talamocortical. Os neurônios derivados do neoestriado são GABAérgicos (neurotransmissor = GABA). O neoestriado também recebe neurônios dopaminérgicos (neurotransmissor = dopamina) provenientes da substância negra (feixe nigro-estriatal), que inibem os neurônios GABAérgicos estriatais, enviando de volta axônios para a substância negra (alça de feedback). Interneurônios colinérgicos do próprio neoestriado (neurotransmissor = acetilcolina) ativam seus neurônios GABAérgicos inibitórios. 
Ex. de disfunção do sistema extrapiramidal: Doença de Parkinson (protótipo de uma síndrome hipertônico-hipocinética), a degeneração da substância negra reduz a dopamina estriatal, aumentando a atividade modulatória do estriado, o que provoca bradicinesia (parkinsonismo). Os anticolinérgicos inibem o neoestriado, teoricamente piorando a coreia e melhorando o parkinsonismo. Porém o neurotransmissor de maior influência é a dopamina estriatal: a administração de L-dopa, por inibir o neoestriado, piora a coreia e melhora os sintomas da doença de Parkinson; enquanto o uso de antagonistas dopaminérgicos (ex.: neurolépticos), por ativar o neoestriado, tem efeito contrário, melhorando a coreia e piorando ou desencadeando parkinsonismo. Memorizar: dopamina e anticolinérgicos = inibem o neoestriado = piora da coreia e melhora do parkinsonismo.
Cerebelo: também participa da regulação da função motora, trabalhando em conjunto com os sistemas piramidal e extrapiramidal. A função do cerebelo é o ajuste fino do movimento, permitindo a harmonia perfeita entre os músculos agonistas (que estão contraindo) e antagonistas (que estão relaxando). Para isso, o cerebelo precisa de três coisas: (1) receber sinais da propriocepção inconsciente (informação sobre o tônus muscular e a posição segmentar); (2) interagir com o sistema vestibular do equilíbrio; (3) integrar-se com o córtex motor e pré-motor (sistema piramidal e extrapiramidal).
Propriocepção significa noção da posição segmentar e do grau de estiramento e tensão muscular. A propriocepção consciente é a capacidade que nós temos de, mesmo com os olhos fechados, dizer exatamente em que posição está o nosso braço, dedo, perna, cabeça e em que posição estamos. A propriocepção inconsciente informa ao cerebelo, a cada instante, a posição segmentar e o estiramento de cada músculo, para que ele possa criar as medidas de ajuste necessárias.
Arquicerebelo – núcleo fastidial – núcleos vestibulares (regulação do equilíbrio); 
Paleocerebelo – núcleos emboliforme e globoso – feixes espinocerebelares (propriocepção inconsciente) – núcleo rubro (ajuste fino do movimento). 
A integração do neocerebelo com o córtex cerebral motor (área 4) e pré-motor (área 6) é fundamental para ajustar os movimentos voluntários. Logo após decidir executar um movimento, o cerebelo recebe estímulos provenientes do cérebro e dá um pronto retorno aos neurônios do córtex motor e pré-motor. Por isso, o movimento já se inicia harmonioso.
CEREBELO = CRUZA DUAS VEZES = SÍNDROME IPSILATERAL. 
CÉREBRO (piramidal ou extrapiramidal) = CRUZA UMA VEZ = SÍNDROME CONTRALATERAL.
Síndrome cerebelar: é caracterizada pelo termo genérico ataxia cerebelar, que inclui diversos componentes: 
- Dismetria: dificuldade de parar o movimento em um ponto. Pode ser medida pela prova dedo-nariz e calcanhar-joelho. O paciente simplesmente não consegue acertar a ponta do indicador na ponta do nariz.
- Decomposição do movimento (dissinergia): os movimentos perdem a harmonia, tornando-se pendulares e grosseiros. - Tremor intencional: tremor desencadeado ou agravado pelo movimento. 
- Disdiadococinesia: incapacidade de executar movimentos alternados, tipo movimentos de pronação e supinação com os dois punhos. 
- Fenômeno do rechaço: incapacidade de se adaptar prontamente às alterações da tensão muscular. Quando o paciente faz força contra uma resistência, se esta for subitamente retirada, segue-se um movimento violento de alta amplitude. 
- Reflexos tendinosos pendulares. 
- Nistagmo: movimentos oculares rápidos e repetitivos, no sentido horizontal ou vertical. 
- Hipotonia muscular. 
- Fala escandida: fala arrastada. 
- Instabilidade postural. 
- Marcha atáxica: tipo ebriosa.
4 – Caracterizar do ponto de vista neurofisiológico o mecanismo de reflexo, controle e coordenação motora.
Noureldine, M. Neuroanatomia Básica e Clínica .Grupo GEN, 2019.
Resumo do planejamento motor - sequência de áreas corticais ativadas para uma ação de estender o braço e pegar um objeto consiste em:
1 - Visualização e localização do objeto no espaço, propriocepção e tomada de decisão - córtex pré-frontal.
2 - Planejamento do movimento, escolha do grupo muscular a ser contraído em função da trajetória, velocidade e distância a ser percorrida pelo ato motor de estender o braço e alcançar o objeto – áreas motoras secundárias.
3 - Execução do planejamento motor – área motoraprimária: trato córtico-espinhal (musculatura distal dos membros) e trato córtico-retículo-espinhal (musculatura proximal dos membros).
O SNP inclui todas as estruturas do SN que se situam fora dos limites do SNC. Em geral, o SNP é classificado como: 
▪ Sistema nervoso somático, que consiste em nervos e gânglios sensitivos espinais, nervos motores espinais e nervos cranianos (NCs), exceto os NCs I e II. Refere-se ao controle consciente dos movimentos voluntários e à facilitação dos reflexos somáticos involuntários. 
▪ Sistema nervoso autônomo, que consiste em nervos e gânglios simpáticos e parassimpáticos pré e pós-ganglionares. É o centro regulador das funções corporais inconscientes e involuntárias. Pelas vias eferentes viscerais controla a musculatura lisa, cardíaca e as glândulas, regulando o funcionamento de vísceras e vasos.
- Os nervos periféricos contêm fibras sensitivas (aferentes), motoras (eferentes) ou mistas (sensitivas e motoras). 
- As raízes nervosas espinais fornecem sensação e inervação muscular em locais específicos; estas são conhecidas como dermátomos e miótomos, respectivamente. 
- Ramos anteriores de diferentes raízes nervosas espinais se unem para formar os plexos nervosos. 
- Os reflexos somáticos têm um papel integral na proteção do corpo contra danos causados por fatores externos, além de outras funções essenciais, como manter a postura e o equilíbrio.
Plexos Nervosos: Um plexo nervoso é formado pela intercomunicação entre os ramos anteriores dos nervos espinais. 
- As fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras) deslocam-se ao longo dos plexos. As fibras nervosas podem se unir e separar-se em múltiplos trajetos, mas, eventualmente, são alocadas nos nervos periféricos específicos. 
- Existe, 4 principais plexos nervosos (cervical, braquial, lombar e sacral) e um plexo menor (coccígeo). 
- Não existe um plexo torácico; os nervos intercostais e o nervo subcostal surgem, independentemente, dos ramos anteriores das raízes espinais torácicas (T1-T12) e inervam os músculos das paredes torácica e abdominal, pleura parietal do tórax, peritônio abdominal e pele sobre tórax, abdome e parte do quadril e da coxa.
Reflexos Somáticos: Em geral, um reflexo tem as seguintes características: 
- Rápido: A escassez ou mesmo a ausência de interneurônios em um arco reflexo permite um retardo sináptico mínimo em comparação com outros processos do sistema nervoso. 
- Provocado: A presença de informações sensitivas é essencial para iniciar um reflexo. 
- Involuntário: A conscientização de um reflexo ocorre somente após seu início ou término. A supressão consciente e voluntária de um reflexo é possível, mas geralmente é difícil de ser obtida. 
- Previsível: Um reflexo ocorre da mesma maneira em resposta a estímulos semelhantes. 
Arco reflexo é o trajeto no qual ocorre um reflexo somático. É composto de: 
- Receptores: Receptores somáticos localizados em músculos, tendões ou pele. 
- Fibras aferentes: Fibras sensitivas que retransmitem informações coletadas nos receptores para o CPME. 
- Interneurônios: localizam-se na substância cinzenta da ME e processam as informações que chegam. Estão ausentes em alguns arcos reflexos. 
- Fibras eferentes: Fibras motoras que transportam informações motoras para os músculos responsáveis. 
- Órgãos efetores: No caso de reflexos somáticos, os músculos esqueléticos realizam a resposta motora final do reflexo.
Fusos musculares são receptores sensitivos espalhados na maior parte dos músculos estriados esqueléticos e respondem aos estímulos de estiramento.
Reflexo do Estiramento/arco reflexo: inicia-se quando um músculo é estirado, um mecanismo inerentemente protetor contra a ruptura das fibras musculares. Estes reflexos são responsáveis por manutenção da postura e equilíbrio. 
Um reflexo de estiramento simples utiliza a seguinte via: 
- O estiramento de um músculo ativa os fusos musculares por meio de contração das fibras intrafusais. 
- As informações sensitivas são conduzidas pelas fibras primárias e secundárias dos fusos musculares para a medula espinal, o tronco encefálico e, finalmente, para o cerebelo. 
- Após processar as informações que chegam, o cerebelo as projeta para o córtex cerebral. 
- O córtex, além disso, integra as informações cerebelares e retransmite estímulos motores para o músculo responsável. Este último se contrai, sendo a força da contração proporcional à do estiramento inicial. 
- Com mais frequência, um reflexo de estiramento envolve uma série de músculos flexores e extensores. 
A contração dos músculos flexores ao redor de uma articulação estende os músculos extensores e inicia um reflexo de estiramento. Da mesma forma, a extensão dispara um reflexo de estiramento nos músculos flexores. 
Estímulos fortes e súbitos são processados em uma via mais curta, que não envolve o cérebro, mas somente a ME. 
- Reflexos tendíneos (reflexos patelar, bicipital, tricipital, braquiorradial, do calcâneo) são exemplos típicos de um reflexo de estiramento integrado somente no nível da ME. 
Esses reflexos formam um arco reflexo monossináptico, conforme descrito a seguir: 
- Batidas leves no tendão tracionam o músculo e estimulam as fibras sensitivas primárias unidas às fibras intrafusais. 
- Fibras sensitivas primárias fazem sinapse e retransmitem impulsos diretamente sobre os corpos celulares de neurônios motores alfa na substância cinzenta da ME. 
- Os neurônios motores alfa conduzem o estímulo para o músculo em questão, provocando contração. 
- A inibição recíproca, que está estreitamente associada ao arco reflexo, assegura a prevenção de contração dos músculos antagonistas que pode interferir na contração do músculo em questão. Ela ocorre como segue: 
 Fibras sensitivas primárias suprem os mesmos impulsos excitatórios para os interneurônios, que, por sua vez, inibem os neurônios motores alfa que inervam os músculos antagonistas. 
 Assim, embora os impulsos excitatórios ativem o músculo em questão, os músculos antagonistas não são capazes de se contrair devido à inibição central (medula espinal) de seus neurônios motores.
Reflexo patelar (miotático). Batidas leves no tendão patelar com um martelo de percussão desencadeia um reflexo no joelho causado pela contração do músculo quadríceps femoral: o reflexo de estiramento. O estiramento do tendão puxa o fuso muscular, excitando os aferentes sensitivos primários, que conduzem suas informações via axônios do grupo Ia. Esses axônios fazem conexões monossinápticas com os neurônios motores α que inervam o músculo quadríceps femoral, resultando na contração desse músculo. Os axônios Ia também excitam os interneurônios inibitórios que inervam reciprocamente os neurônios motores do músculo antagonista do quadríceps femoral, resultando em relaxamento dos músculos posteriores da coxa. Assim, o relaxamento reflexo do músculo antagonista é polissináptico.
▪ Hiporreflexia e arreflexia: geralmente indicam a presença de uma doença de neurônio motor inferior, isto é, patologia envolvendo neurônios motores alfa, raízes nervosas ou nervos periféricos. 
▪ Hiper-reflexia: Indica a presença de uma doença no neurônio motor superior, isto é, lesão cerebral ou medular. 
Clônus: são contrações rítmicas involuntárias e relaxamento dos músculos. Na doença grave de neurônio motor superior, a hiper-reflexia pode estar associada ao clônus.
Diferença entre neurônio motor superior e inferior: Os inferiores fazem contato direto com os músculos esqueléticos, originam-se na ME e tronco encefálico. Os superiores têm seus corpos celulares no córtex cerebral ou tronco encefálico.
Reflexo dissináptico: utiliza os órgãos tendinosos de Golgi, que são terminações nervosas encapsuladas. Elas estão entre as fibras de colágeno próximo à junção músculo-tendínea e são responsivas às forças de pressão. 
- Os órgãos tendinosos de Golgi retransmitem informações sobre a tensão músculo-tendínea para o SNC. 
- O reflexo regula a tensão por meio da inibição dos neurônios motores alfa para evitar a força excessiva que possa romper o tendãoao puxar o músculo do osso. 
- O reflexo também distribui a força de tensão em todas as fibras musculares, uniformemente, por meio da inibição dos segmentos musculares supertensos e permitindo o recrutamento de fibras menos contraídas. 
Reflexos Flexor e Extensor Cruzado: O reflexo flexor OU DE RETIRADA, ocorre em resposta à dor e funciona para proteger o corpo contra danos do ambiente externo. Dependendo da parte corporal envolvida e da força do estímulo, um reflexo extensor cruzado pode acompanhar o reflexo flexor. 
- O reflexo flexor utiliza um arco reflexo ipsilateral, no qual as fibras da dor estimulam e inibem neurônios motores alfa ipsilaterais dos músculos flexor e extensor, respectivamente. Assim, eles permitem a rápida retirada da parte corporal do estímulo. 
- O reflexo extensor cruzado é ativado pelas mesmas fibras da dor que inibem e estimulam os neurônios motores alfa contralaterais dos músculos flexor e extensor, respectivamente. Esse reflexo emprega um arco reflexo contralateral e é essencial para localizar o centro de gravidade e manter o equilíbrio durante a rápida retirada da dor. 
- Ocasionalmente, o reflexo requer o envolvimento dos miótomos de diferentes níveis da medula espinal e, assim, utiliza um arco reflexo intersegmentar com mais informações do cérebro e do cerebelo comparado aos reflexos menos complicados mencionados anteriormente.
5 – Caracterizar o tremor essencial e diferenciá-lo do tremor da doença de Parkinson do ponto de vista fisiopatológico e clínico.
, A. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia .  Grupo GEN, 2019.
O tremor é o movimento involuntário mais comum e é definido como oscilação rítmica de uma determinada parte do corpo decorrente de contrações de músculos antagonistas, podendo estas ser síncronas ou alternantes. 
Definição do temor essencial (TE): caracteriza-se por ser cinético e de postura bilateral, pode afetar qualquer parte do corpo, sendo os membros superiores e o segmento cefálico os mais frequentemente acometidos. 
O TE é definido como: 
A. Síndrome de tremor de ação isolado dos membros superiores, bilateral, com duração de mais de 3 anos, com a presença ou não de acometimento de outras partes do corpo (cabeça, voz etc.), sem a presença de outros sinais neurológicos (distonia, parkinsonismo, ataxia etc). 
B. Síndrome TE plus: pacientes com síndrome TE com alguns sintomas neurológicos e sistêmicos leves de significado indeterminado. Nos critérios de exclusão temos: tremor focal isolado (cabeça, voz), tremor ortostático com frequência maior que 12 Hz, tremor tarefa e postura específica, início súbito, deterioração gradual.
Manifestações clínicas: possui início lento e insidioso e pode manifestar-se em qualquer idade. Picos mais frequentes: no final da adolescência e após os 50 anos. A frequência do tremor varia de 4 a12 Hz e está inversamente relacionada com a idade. 
As mãos estão acometidas em cerca de 90% dos casos, com a característica do movimento em flexão e extensão. O início geralmente é bilateral mas pode ser assimétrico em alguns casos. A característica do tremor é de ação e/ou postura e usualmente desaparecem em repouso e durante o sono. Quando o tremor é muito intenso pode haver tremor intencional ou de repouso associado, mas de menor intensidade que o tremor de ação. 
Outras partes do corpo acometidas são o segmento cefálico, geralmente ocasionando movimentos em negação, e os músculos da fonação, tornando a voz trêmula. O acometimento da mandíbula, da língua, do tronco e dos membros inferiores é menos comum. A presença do tremor cefálico tem sido observada mais no sexo feminino, e a idade de início mais precoce, no masculino. Uma leve instabilidade postural e marcha tandem também têm sido descritas. A melhora com a ingestão de álcool por via oral é frequentemente observada e não se conhece exatamente o mecanismo de ação. O tremor piora com ansiedade, fadiga muscular e situações de estresse e social, podendo provocar embaraços profissionais. 
Em cerca de 15% a 25% dos pacientes o tremor pode ser incapacitante. 
Além das manifestações motoras, pode ocorrer (- comum) alterações auditivas e do olfato. As alterações cognitivas têm sido descritas e, entre estas, foram observadas alterações de memória recente, fluência verbal e função executiva; déficit de atenção e destreza manual. Parece haver um maior risco de demência naqueles que iniciam o tremor após 65 anos. Entretanto, ainda não está bem definido se essas alterações são relacionadas com a idade ou com a doença. Alterações de personalidade tais como pessimismo, medo, introversão têm sido relatadas em pacientes com TE. Existe uma tendência a serem mais amáveis e menos agressivos que a população em geral, entretanto não está claro se isso seria uma tendência pré-mórbida ou uma comorbidade.
Fisiopatologia: mecanismos não são totalmente conhecidos. O tremor parece estar relacionado com um aumento da atividade oscilatória cerebelo-olivar-tálamo-cortical. Estudos neuroquímicos mostraram redução dos receptores GABA-A e GABA-B no núcleo denteado de pacientes com TE e relacionados inversamente com a duração da doença. Essas alterações não foram encontradas no córtex cerebelar. Essa redução dos receptores GABA-B no núcleo denteado poderia levar a uma desinibição do output do cerebelo e se propagar ao circuito cerebelo-tálamo-cortical, gerando o tremor. Perda do receptor poderia ocorrer por um processo degenerativo ou resultar de um aumento pós-sináptico do impulso de GABA das células de Purkinje. 
Os principais achados neuropatológicos são a perda de células de Purkinje e a presença de “torpedos” (um acúmulo de neurofilamentos desordenados nas células de Purkinje degeneradas) ou swelling fusiforme do segmento proximal do axônio da célula de Purkinje. 
Estudos de neuroimagem, como o PET, mostraram hiperativação cerebelar, tálamo e córtex pré-motor. Reduções da anisotropia fracionada no núcleo denteado e pedúnculo cerebelar superior foram detectadas com RNM com tensor de difusão.
Tratamento: O propósito da terapia para o alívio do tremor baseia-se na sua severidade e principalmente na incapacidade funcional, visando à qualidade de vida dos pacientes. Quatro alvos: 
1) se o tremor é leve, sem incapacidade funcional ou psicossocial, o tratamento medicamentoso não é necessário.
2) se o tremor for leve a moderado desencadeado em situações de estresse pode-se orientar o tratamento intermitente SN.
3) se o tremor é persistente, levando à incapacidade de se orientar, a terapia é contínua. 
4) se o tremor persiste com farmacoterapia adequada levando a grande incapacidade funcional deve-se considerar associação de outros tratamentos não farmacológicos. 
Tratamento medicamentoso: Propranolol e primidona são as medicações de primeira escolha (classe 1) com nível de recomendação A de eficácia. 
Propranolol é um BB não seletivo que age nos receptores beta 1 e beta 2, mas o mecanismo de ação não é totalmente estabelecido, sendo maior na redução da amplitude do tremor das mãos. A dose inicial geralmente é de 20-40 mg/dia podendo ser aumentada gradativamente. A eficácia relatada é em torno de 60%-70% com dose total diária de 60-240 mg/dia, sendo os efeitos colaterais mais comuns bradicardia, síncope, fadiga e broncoespasmo. Outros betabloqueadores como metropolol, sotalol, atenolol (nível B) e nadolol (nível C), não demonstram a mesma eficácia. 
Primidona é um anticonvulsivante que após a ingesta converte-se em fenobarbital e feniletilmalonamida (PEMA), contudo não está estabelecido se o mecanismo de ação se faz por ação desses metabólitos ou outro não conhecido. Semelhante ao propranolol, a eficácia é em torno de 60% sendo a dose inicial de 50 mg a noite (25 mg para indivíduos idosos) para evitar intolerância, podendo ser gradualmente aumentada para 250-750 mg/dia. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos e sedação. As duas medicações podem ser usadas em associação nos casos em que a resposta inicial a uma das duas drogas não for completamente satisfatória, ou entãoquando a tolerabilidade não permitir o aumento da dose. 
Drogas de segunda linha com nível B de evidência incluem gabapentina, topiramato e benzodiazepínicos. A gabapentina é um análogo estrutural do GABA. A dose inicial é de 300 mg três vezes ao dia, podendo ser aumentado para 1.200-3.600 mg/dia. Topiramato pode ser eficaz numa dose média de 300 mg/dia com eficácia de aproximadamente 30% no tremor com vários efeitos colaterias como perda de peso, parestesias, distúrbios cognitivos, além de risco aumentado de cálculo renal. O benzodiazepínico mais estudado é o alprazolam nas doses iniciais de 0,25 mg/dia até 3 mg/dia e clonazepam pode melhorar o tremor de ação puro. Levetiracetam não tem ação na redução do tremor e não deveria ser considerado e há evidência insuficiente para o uso ou não de pregabalina, zonisamida ou clozapina no tratamento do TE.
Toxina botulínica tipo A: eficácia (nível C), pode ser opção no tremor cefálico que não responde ao tratamento medicamentoso. 
Tratamento cirúrgico: pode ser indicado para pacientes que persistem com tremor incapacitante mesmo que o tratamento farmacológico de escolha para essa condição seja pela não resposta aos efeitos colaterais das medicações. Para os pacientes que se enquadram nessas condições há duas opções de tratamento cirúrgico que incluem a abordagem por talamotomia e a estimulação cerebral profunda (DBS), sendo ambos efetivos na supressão do tremor.
Doença de Parkinson (DP): A DP geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se instala antes dos 40 anos (cerca de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara). Na etiologia da DP interagem de forma complexa fatores genéticos, ambientais e o próprio envelhecimento. Em cerca de 10% a 15% dos casos a moléstia é de natureza genética, sendo que mais de 20 loci já foram identificados. As formas genéticas da doença, geralmente, são de início mais precoce. Do ponto de vista fisiopatológico, a expressão motora da DP é decorrente de uma deficiência na transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal decorrente do processo degenerativo acometendo os neurônios mesencefálicos nigrais.
As manifestações motoras da DP decorrem principalmente da perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra. A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina. Manifestações não motoras da doença tais como hiposmia, constipação intestinal, depressão e transtorno comportamental da fase REM (rapid eye movement) do sono, podem estar presentes anos antes do surgimento das alterações motoras. 
QUADRO CLÍNICO 
Manifestações motoras: Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via dopaminérgica nigroestriatal. Na DP, ainda que o quadro clínico seja dominado pelas manifestações motoras representadas pela síndrome parkinsoniana, alterações não motoras, algumas já mencionadas, estão presentes e decorrem em grande parte do envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da base. O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e apresenta-se com quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. 
A bradicinesia ou acinesia é caracterizada essencialmente por lentidão e redução da amplitude de movimentos voluntários e automáticos. Esse tipo de transtorno motor pode englobar ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade para realizar atos motores simultâneos. 
A bradicinesia manifesta-se na área cranial por redução da expressividade facial (hipomimia). A bradicinesia associada à rigidez acometendo a região oral, faríngea e laríngea acarreta a redução da deglutição automática da saliva, levando a acúmulo da mesma na cavidade bucal e perda pela comissura labial (sialorreia), disfagia e disartrofonia. Esta última é caracterizada por comprometimento da fonação e da articulação das palavras, configurando um tipo de disartrofonia denominada hipocinética na qual sobressaem: redução do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro; perda da capacidade de inflexão da voz, que se torna monótona; e distúrbios do ritmo, que podem consistir em episódios de hesitação inicial e cadência lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou acelerações involuntárias (fenômeno semelhante à aceleração involuntária da marcha). 
Nos membros, a bradicinesia manifesta-se claramente e pode ser testada por meio de movimentos repetitivos dos dedos (finger tapping), das mãos e dos pés. Em tarefas do cotidiano compromete a destreza dos movimentos necessários para vestir-se e cuidados com higiene. Outra alteração típica do parkinsonismo determinada pela bradicinesia é a redução do tamanho da letra (micrografia), podendo desfigurar a assinatura. Outras tarefas motoras finas como digitação e manejo do mouse podem ser afetadas. 
A repercussão da bradicinesia sobre a marcha determina a redução da amplitude dos passos e/ou arrastar os pés e a perda dos movimentos associados dos membros superiores caracterizando a marcha “em bloco”. 
Outras alterações da marcha eventualmente presentes na síndrome parkinsoniana são a festinação, o bloqueio da marcha (freezing), e a cinesia paradoxal. 
A festinação, é caracterizada por uma aceleração involuntária da marcha, com inclinação para a frente, como se o paciente estivesse buscando seu centro de gravidade, às vezes levando a quedas. 
O bloqueio de marcha (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar a marcha, caracterizando-se como uma hesitação no seu início ou de uma frenação súbita da marcha, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em movimento. O bloqueio de marcha pode surgir quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situação de tensão emocional pode desencadear o fenômeno. Determinados estímulos sensoriais ou motores podem contornar essa dificuldade, e alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizam-no para controlar o fenômeno. Esse tipo de alteração da marcha é incomum nos primeiros anos de evolução da DP mas tende a surgir com a progressão da mesma, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora. O bloqueio de marcha não costuma responder bem à reposição dopaminérgica o que sugere a participação de outros circuitos e neurotransmissores na gênese deste fenômeno.
Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode ocorrer na DP, ou seja, melhora abrupta e de curta duração do desempenho motor na marcha, quando sob forte emoção. Este fenômeno é conhecido como cinesia paradoxal. 
O bloqueio da marcha e a cinesia paradoxal, diversamente da bradicinesia, que é consequente ao déficit dopaminérgico, podem estar relacionadas com as oscilações de atividade noradrenérgica e/ou colinérgica. 
A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente na síndrome parkinsoniana. Trata-se da hipertonia denominada plástica. A resistência à movimentação do membro afetado pode ser contínua ou intermitente, sendo que esta configura o fenômeno da “roda denteada”. Outra característica da hipertonia plástica é o acometimento preferencial da musculatura flexora, determinando alterações típicas da postura, com anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros (postura simiesca). Outro aspecto semiológico relacionado com a hipertonia plástica é a exacerbação dos reflexos tônicos segmentares (reflexo local de postura). Esse fenômeno pode ser mais facilmente observado quando o examinador faz a flexão dorsal do pé do paciente. Essa movimentação passiva desencadeia uma contração prolongada dos músculos envolvidos levando à persistência dessa postura por algum tempo. 
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforço mental e em situações de tensão emocional e diminuindo com a movimentação voluntária do segmentoafetado e desaparecendo com o sono. A frequência varia de quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos, configurando a alternância entre pronação e supinação ou flexão e extensão dos dedos. Na fisiopatologia do tremor parkinsoniano além da participação da disfunção da via dopaminérgica nigroestriatal parece haver também o envolvimento do circuito cerebelo-tálamo-cortical. 
A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de readaptação postural, evidenciando-se em mudanças bruscas de direção durante a marcha. Esse distúrbio que não é comum em fases iniciais de evolução da DP, posteriormente pode agravar-se e determinar quedas frequentes. A presença de instabilidade postural em fase precoce da DP é um elemento contra o diagnóstico da DP e sugere uma das formas de parkinsonismo atípico (paralisia supranuclear progressiva). Pode ser avaliada pelo pull test que o examinador puxa pelos ombros o paciente bruscamente para trás. A resposta é anormal se o paciente dá mais que duas passadas para trás para reequilibrar-se. Evidências indicam que a instabilidade postural na DP esteja relacionada com as alterações na circuitaria envolvendo núcleos da base e o núcleo pedunculopontino na transição pontomesencefálica. Esse núcleo essencialmente colinérgico tem sido também implicado em transtornos da marcha nos pacientes com DP, especialmente no freezing da marcha. 
Blefaroespasmo espontâneo ou provocado pela pesquisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP (sinal de Myerson) é comum em várias formas de parkinsonismo, notadamente no pós-encefalítico. A limitação da convergência ocular é uma anormalidade frequentemente observada na DP, assim como a paresia do olhar vertical para cima.
Manifestações não motoras: As manifestações não motoras na DP podem ser agrupadas em quatro tipos: as neuropsiquiátricas, as autonômicas, os distúrbios do sono e outras. 
Entre as manifestações neuropsiquiátricas as mais relevantes são a depressão e o declínio cognitivo, mas ansiedade e apatia também podem estar presentes. 
As alterações cognitivas em fases iniciais da moléstia, quando presentes, geralmente são discretas (distúrbios visuoespaciais) e sem repercussão significativa sobre o desempenho cognitivo. Entretanto, em cerca de 20% a 40% dos casos, em fases adiantadas da evolução da doença podem instalar-se alterações cognitivas graves, configurando um quadro demencial. Critérios específicos para a caracterização da demência da DP e mesmo de transtorno cognitivo leve nesta doença foram propostos pela Movement Disorders Society. 
A depressão é considerada o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na DP. Sua prevalência varia nos diferentes estudos, porém, situa-se em torno de 40% em pesquisas que utilizaram escalas de avaliação mais adequadas como as de Beck e de Hamilton. 
Os principais fatores associados a depressão na DP são: sexo feminino, maior incapacidade motora, flutuações motoras mais intensas, presença de disfunções cognitivas e autonômicas e insônia ou sonolência diurna. Estes fatores estão associados de forma independente a escores mais elevados da escala de depressão de Beck (Beck depression inventory). 
A depressão na DP manifesta-se com algumas características comuns na depressão primária não relacionada com a DP, tais como: tristeza, pessimismo, alterações somáticas (perda de apetite, alteração de peso, fadiga e distúrbios do sono), perda de autoestima e ansiedade. Entretanto, sintomas como sentimento de culpa, autocrítica excessiva, sensação de ruína e impotência, alucinações e delírios, comuns na depressão primária, são raros na depressão em pacientes com DP. Em pacientes com DP, embora ideação suicida não seja incomum, a taxa de suicídio é muito mais baixa (suicídios são raros) do que na depressão primária. 
Cerca de metade dos pacientes deprimidos com DP enquadram-se nos critérios de depressão maior, enquanto a outra metade apresenta distimia ou depressão leve a moderada. 
Existem evidências de que a depressão seja resultante de anormalidades bioquímicas presentes na DP e não apenas um processo reativo a uma enfermidade crônica. Essas evidências incluem a eventual precedência cronológica da depressão em relação aos sintomas motores, maior prevalência de depressão na DP em relação a outras doenças que trazem incapacidade motora comparável (condições ortopédicas e reumatológicas) e ainda por se apresentar com características clínicas peculiares, acima mencionadas. 
Os principais sistemas de neurotransmissores envolvidos na depressão da DP são: o dopaminérgico (projeções meso- corticolímbicas), serotoninérgico (núcleos da raphe do tronco cerebral) e o noradrenérgico (locus ceruleus). 
A ansiedade é uma manifestação psiquiátrica comum na DP e é devida em parte à incapacidade física trazida pela doença e, em casos avançados, à imprevisibilidade de resposta à medicação. É fato bastante conhecido que a ansiedade é um fator precipitante de piora das manifestações motoras da DP. Os tipos mais comuns de transtornos de ansiedade na DP são: crises de pânico (geralmente ocorrendo em estados off), transtorno de ansiedade generalizado e fobias simples e social. A ansiedade pode ainda ser decorrente da depressão presente na DP. 
Apatia pode ser definida como falta de motivação manifestada por redução de comportamentos dirigidos a determinado objetivo e redução do engajamento emocional. Está associada a comprometimento social e funcional e redução na qualidade de vida. Pode ocorrer como parte de outra condição (principalmente depressão e demência) ou como síndrome isolada. Na DP, a presença de apatia é frequente e vários estudos sugerem associação entre essa condição e disfunção executiva. Aproximadamente um terço dos pacientes com DP são diagnosticados com apatia. Entretanto, quando pacientes com depressão e/ou demência são excluídos a frequência de apatia é de apenas 10%. 
Entre as alterações autonômicas, as mais relevantes são: as gastrointestinais, a hipotensão postural e a disfunção vesical, mas podem estar presentes ainda seborreia, disfunção erétil e alterações da termorregulação. 
Neste grupo de manifestações não motoras as mais frequentes são as gastrointestinais entre as quais estão: a obstipação intestinal (a mais comum e mais precoce), a disfagia e a gastroparesia. A sialorreia, assim como a disfagia, relacionam-se com alterações do complexo mecanismo de deglutição sobre o qual interferem, a bradicinesia, a rigidez e as disfunções autonômicas. 
Os principais transtornos do ciclo sono-vigília estão representados na Figura 34.2. Os transtornos noturnos estão presentes em cerca de 20% a 40% dos pacientes com DP enquanto a sonolência diurna afeta cerca de 30% dos pacientes.
Entre as outras manifestações não motoras da DP estão a redução do olfato (hiposmia), a fadiga e a dor (esta geralmente secundária às alterações motoras). A hiposmia está presente em cerca de 80%-90% dos pacientes com DP e pode ser um dado clínico útil para, em casos de dúvida diagnóstica, distinguir a DP do tremor essencial ou de certas formas de parkinsonismo degenerativo (paralisia supranuclear progressiva e degeneração corticobasal), condições nas quais o olfato está usualmente preservado.
Transtornos do ciclo sono-vigília na doença de Parkinson. Assinalados em vermelho estão os transtornos primariamente decorrentes das alterações neurobiológicas da doença de Parkinson. 
O diagnóstico da DP é fundamentado em dados clínicos e os exames complementares têm como maior finalidade descartar condições que podem ser confundidas.
O diagnóstico da DP envolve três passos:
TREMOR POR PARKINSONISMO E POR TREMOR ESSENCIAL
Tremor parkinsoniano: O tremor de repouso, estático ou não intencional é mais frequente em doenças dos núcleos da base e vias extrapiramidais. O tremor mais característico desse tipo é observado na DP e nas várias síndromes parkinsonianas. O tremor é lento, grosseiro e composto. A frequência pode variar de 2 a 6 Hz, com média de 4 a 5 Hz. O movimento da mão é caracterizado por contração alternadade agonistas e antagonistas, com participação de músculos flexores, extensores, abdutores e adutores dos dedos e do polegar, junto com movimentos do carpo e do braço, entre eles flexão, extensão, pronação e supinação. Em consequência disso há um movimento repetitivo do polegar nos dois primeiros dedos, além do movimento do carpo, com o clássico movimento de “rolar pílulas ou contar dinheiro”. O tremor é relativamente rítmico, presente em repouso, e pode haver inibição temporária pelo movimento. Pode desaparecer enquanto o membro se ocupa de uma atividade voluntária. Por causa da alternância uniforme dos movimentos a intervalos regulares, às vezes é denominado tremor alternante. A princípio o tremor pode ser unilateral; pode até mesmo começar em um único dedo, mas acaba por se tornar bilateral na maioria dos casos. Desaparece durante o sono e é intensificado por estimulação emocional, fadiga e ansiedade. Um tremor semelhante ao do parkinsonismo também pode ocorrer em outras síndromes extrapiramidais.
Tremor essencial: O TE é o mais comum dos distúrbios de movimento. A frequência é maior e a amplitude é menor do que a do tremor da DP. A causa e a fisiopatologia ainda são obscuras. O TE pode ser uma forma de tremor fisiológico intensificado, mas dados recentes sugerem anormalidade cerebelar. Em uma série de necropsia com 33 casos, a maioria dos encéfalos apresentava alterações patológicas no cerebelo sem corpos de Lewy, entre elas a diminuição das células de Purkinje, torpedos das células de Purkinje, heterotopias de células de Purkinje e dilatações dendríticas. Muitas vezes, o TE é familiar. A prevalência de TE aumenta com a idade, podendo surgir entre a segunda e a sexta década de vida e tendendo a avançar lentamente. O TE é um tremor postural e de ação que tende a afetar as mãos, a cabeça e a voz. É agravado pela ansiedade. O movimento da cabeça pode ser anteroposterior (afirmativo, sim-sim) ou lateral (negativo, não-não). O tremor senil é o TE durante a senescência com história familiar negativa. Um problema comum é diferenciar entre o tremor da DP inicial e o TE. O tremor da DP é mais evidente em repouso, enquanto o TE ocorre ao se manter uma postura durante longo período, como as mãos estendidas, ou durante a ação. O tremor parkinsoniano pode persistir com as mãos estendidas, mas costuma diminuir, ao menos momentaneamente, quando o paciente faz um movimento deliberado; enquanto o TE costuma se agravar com qualquer tentativa de ação precisa. O paciente com TE pode ter grande dificuldade para beber água de um copo, mas o paciente com DP consegue fazer isso sem derramar uma gota. A cabeça e a voz são acometidas com frequência no TE, mas apenas raramente na DP, embora o tremor na DP possa acometer os lábios e a mandíbula. O álcool e os betabloqueadores costumam melhorar o TE, mas não têm efeito sobre o tremor parkinsoniano. Alguns pacientes considerados portadores de TE acabam por desenvolver DP.
6 – Explicar a ação dos medicamentos utilizados para o tratamento do Parkinson, bem como os fármacos, drogas ou agentes químicos que provocam parkinsonismo secundário.
WHALEN, Karen. Farmacologia ilustrada. 6. Porto Alegre ArtMed 2016 1
Lu, BPHFFHBFEPVPJ Guia de Neurologia . Editora Manole, 2011. 
DP – Etiologia: A causa da é desconhecida para a maioria dos pacientes. A doença está relacionada com a degeneração de neurônios dopaminérgicos na substância negra com consequente redução das ações da dopamina no corpo estriado – parte do sistema de gânglios basais que estão envolvidos no controle motor.
1. Substância negra: parte do sistema extrapiramidal, é a origem dos neurônios dopaminérgicos que terminam no neoestriado (representados em vermelho na Fig. 8.4). Cada neurônio dopaminérgico faz milhares de contatos sinápticos no interior do neoestriado e, assim, modula a atividade de um grande número de células. Essas projeções dopaminérgicas da substância negra disparam tonicamente, e não em resposta a um movimento muscular ou impulso sensorial específicos. Assim, o sistema dopaminérgico parece servir como uma influência tônica, contínua na atividade motora, em vez de participar em movimentos específicos.
2. Neoestriado: Normalmente está conectado à substância negra por neurônios (representados em laranja na Fig. 8.4) que secretam GABA nas suas terminações. Por sua vez, células da substância negra enviam neurônios de volta ao neoestriado, secretando o transmissor inibitório dopamina nas suas terminações. Essas vias mutuamente inibitórias em geral mantêm um grau de inibição de ambas as áreas. Na DP, a destruição das células na substância negra resultam na degeneração dos terminais nervosos que secretam dopamina no neoestriado. Assim, a influência inibitória normal da dopamina nos neurônios colinérgicos no neoestriado diminui significativamente, resultando em superprodução ou hiperatividade relativa da ACh pelos neurônios estimulantes (mostrados em verde na Fig. 8.4). Isso inicia uma sequência de sinais anormais, resultando na perda do controle do movimento muscular.
3. Parkinsonismo secundário: Fármacos como os fenotiazínicos e o haloperidol, cuja principal ação farmacológica é o bloqueio de receptores da dopamina no cérebro, podem produzir sintomas de parkinsonismo (também denominado de pseudoparkinsonismo). Esses fármacos devem ser usados com cautela em pacientes com DP.
Estratégia de tratamento: Além da abundância em neurônios dopaminérgicos inibitórios, o neoestriado também é rico em neurônios colinérgicos excitatórios que se opõem à ação da dopamina (Fig. 8.4). Vários dos sintomas da DP refletem um desequilíbrio entre os neurônios colinérgicos excitatórios e o número muito diminuído de neurônios dopaminérgicos inibitórios. O tratamento é direcionado ao restabelecimento da dopamina nos gânglios basais e à antagonização do efeito excitatório dos neurônios colinérgicos, restabelecendo, assim, o equilíbrio normal entre dopamina e ACh.
Fármacos usados na DP - visam manter constantes os níveis de dopamina no SNC. Esses fármacos oferecem alívio temporário dos sintomas, mas não interrompem nem revertem a degeneração neuronal causada pela doença.
Levodopa e carbidopa: A levodopa é um precursor metabólico da dopamina (Fig. 8.5). Ela restabelece a neurotransmissão dopaminérgica no neoestriado, aumentando a síntese de dopamina nos neurônios ainda ativos da substância negra. No início da doença, o número de neurônios dopaminérgicos residual na substância negra (geralmente cerca de 20% do normal) é adequado para a conversão da levodopa à dopamina. Assim, nesses pacientes, a resposta à Ievodopa é consistente, e o paciente raramente se queixa de que os efeitos do fármaco desvanecem. Infelizmente, com o tempo, o número de neurônios diminui, e poucas células são capazes de converter a levodopa exógena à dopamina. Em consequência, desenvolvem-se flutuações no controle motor. O alívio oferecido pela levodopa é meramente sintomático e dura somente o tempo que o fármaco fica presente no organismo. Os efeitos da levodopa no SNC podem ser potencializados pela coadministração de carbidopa, um inibidor da dopamina-descarboxilase que não atravessa a BHE.
Mecanismo de ação:
Levodopa: A dopamina não atravessa a BHE, mas seu precursor imediato, a levodopa, é transportado ativamente para o SNC e transformado em dopamina. A levodopa precisa ser administrada com a carbidopa. Sem carbidopa, muito do fármaco é descarboxilado a dopamina na periferia, resultando em náusea, êmese, arritmias e hipotensão.
Carbidopa: É um inibidor da dopamina-descarboxilase, diminui a biotransformação da levodopa na periferia, aumentando, assim, a disponibilidade de levodopa no SNC. Além disso, ela diminui a dose de levodopa necessária em 4 a 5X e, consequentemente, diminui a gravidade dos efeitos adversos resultantes da dopamina formada na periferia.
Usos terapêuticos: Levodopa + carbidopa é umregime medicamentoso eficaz no tto da DP. Reduz a rigidez, os tremores e outros sintomas do parkinsonismo. Em cerca de dois terços dos pacientes, esta associação reduz substancialmente a gravidade dos sintomas nos primeiros anos de uso. Em geral, os pacientes experimentam diminuição da resposta durante o terceiro ao quinto ano de tratamento. A retirada do fármaco deve ser gradual.
Absorção e biotransformação: A levodopa é absorvida rapidamente no intestino delgado (quando em jejum). A levodopa tem uma meia-vida extremamente curta (1-2 h), o que causa flutuação nos níveis plasmáticos. Isso pode provocar flutuações na resposta motora, que se correlaciona, em geral, com a concentração de levodopa no plasma ou se origina do fenômeno “liga-desliga”, mais desagradável, no qual as flutuações motoras não se relacionam com os níveis plasmáticos de modo simples. As flutuações motoras fazem o paciente perder subitamente a mobilidade normal e apresentar tremores, cãibras e imobilidade. A ingestão de refeições ricas em proteínas, interferem no transporte de levodopa ao SNC. Assim, a levodopa deve ser ingerida em jejum, geralmente 30 minutos antes da refeição.
Efeitos adversos:
- Periféricos: Anorexia, náusea e êmese ocorrem devido à estimulação da zona disparadora química. Taquicardia e ESV resultam da ação da dopamina no coração. Pode ocorrer hipotensão. A ação adrenérgica na íris causa midríase. Em alguns indivíduos, observam-se discrasias sanguíneas e reação positiva ao teste de Coombs. A saliva e a urina apresentam coloração marrom, devido ao pigmento melanina produzido pela oxidação da catecolamina.
- SNC: Podem ocorrer alucinações visuais e auditivas e movimentos involuntários anormais (discinesia). Esses efeitos são opostos aos sintomas da DP e refletem a hiperatividade da dopamina nos gânglios basais. A levodopa também pode causar alteração do humor, depressão, psicose e ansiedade.
Interações: A piridoxina (vitamina B6) aumenta a hidrólise periférica da levodopa e diminui sua eficácia. A administração concomitante de levodopa e um IMAO não seletivo, como a fenelzina, pode causar crise hipertensiva causada pelo aumento da produção de catecolaminas. Essa associação é contraindicada. Em vários pacientes psicóticos, a levodopa agrava os sintomas, provavelmente pelo aumento de catecolaminas centrais. Pacientes cardíacos devem ser monitorados cuidadosamente, devido ao possível desenvolvimento de arritmias. Em geral, fármacos APs são contraindicados na DP, pois podem bloquear os receptores da dopamina e aumentar os sintomas parkinsonianos. Contudo, dosagens baixas de APs atípicos são empregados algumas vezes para tratar sintomas psicóticos induzidos pela levodopa.
Selegilina e rasagilina: Selegilina, também denominada deprenila, inibe seletivamente a MAO tipo B (metaboliza a DA) em dose baixa ou moderada. Ela não inibe a MAO tipo A (metaboliza a NA e a 5-HT), exceto em dosagem acima da recomendada, quando perde a seletividade. A selegilina aumenta os níveis de dopamina no cérebro, diminuindo o metabolismo da dopamina. Se a selegilina é administrada com levodopa, ela aumenta as ações da levodopa e reduz substancialmente a dose necessária. Diferente dos IMAOs não seletivos, a selegilina, nas doses recomendadas, tem baixo potencial de causar crises hipertensivas. Contudo, o fármaco perde sua seletividade em dosagens altas, quando há risco de hipertensão grave. A selegilina é biotransformada em metanfetamina e anfetamina, cujas propriedades estimulantes podem causar insônia se o fármaco for administrado depois do meio da tarde. Rasagilina é um inibidor irreversível e seletivo da MAO cerebral tipo B. Os fármacos usados na DP têm cinco vezes a potência da selegilina. Ao contrário da selegilina, a rasagilina não é biotransformada em substância tipo anfetamina.
Inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT): Normalmente, a metilação da levodopa pela COMT, resultando em 3-O-metildopa, é uma via menor na sua biotransformação. Contudo, quando a atividade periférica da dopamina descarboxilase é inibida pela carbidopa, forma-se uma quantidade significativa de 3-O-metildopa que compete com a levodopa pelo transporte ativo para o SNC. Entacapona e tolcapona inibem a COMT seletiva e reversivelmente. A inibição da COMT por entacapona ou tolcapona reduz a concentração de 3-O-metildopa no plasma, aumenta a captação central de levodopa e eleva as concentrações cerebrais de dopamina. Os dois fármacos diminuem os sintomas de desvanecimento vistos em pacientes que recebem levodopa + carbidopa e diferem primariamente nos perfis farmacocinéticos e nos efeitos adversos.
Farmacocinética: A absorção de entacapona e tolcapona por via oral ocorre de forma fácil e não é influenciada pela alimentação. Eles são extensamente ligados à albumina com volume de distribuição limitado. A tolcapona tem duração de ação relativamente longa (provavelmente devido à sua afinidade pela enzima) comparada com a entacapona, que requer dosagens mais frequentes. Ambas são extensamente biotransformadas e eliminadas nas fezes e na urina. A dosagem deve ser ajustada em pacientes com cirrose moderada ou grave.
EA: Entacapona e tolcapona apresentam EA que são observados em pacientes que recebem levodopa + carbidopa, incluindo diarreia, hipotensão postural, náusea, anorexia, discinesias, alucinações e distúrbios do sono. Mais gravemente, o uso de tolcapona está associado com necrose hepática fulminante. Por isso, ela deve ser usada junto com monitoração da função hepática apropriada – apenas em pacientes nos quais outras possibilidades falharam. A entacapona não apresenta essa toxicidade e substituiu amplamente a tolcapona.
Agonistas de receptor de dopamina: Este grupo de compostos antiparkinsonianos inclui a bromocriptina, um derivado do ergot (Ergot é o nome popular do fungo esporão-do-centeio (Claviceps purpurea) que contamina cereais) e os fármacos não derivados do ergot, ropinirol, pramipexol, rotigotina e o mais novo, apomorfina. Esses fármacos têm duração de ação mais longa do que a levodopa e são eficazes em pacientes que apresentam flutuações em respostas à levodopa. O tratamento inicial com esses fármacos está associado com menos risco de desenvolver discinesias e flutuações motoras em comparação com pacientes tratados desde o início com levodopa. Bromocriptina, pramipexol e ropinirol são eficazes em pacientes com DP complicada por flutuações motoras e discinesias. Contudo, são ineficazes em pacientes que não mostraram resposta terapêutica à levodopa. A apomorfina é um agonista dopaminérgico injetável usado em estágios graves e avançados da doença, para suplementar medicações orais. Os EA graves limitam a utilidade dos agonistas da dopamina (hipotensão, náusea, confusão, alucinações e sedação).
Bromocriptina: As ações são similares às da levodopa, exceto que alucinações, confusão, delírio, náusea e hipotensão ortostática são mais comuns, e a discinesia é menos proeminente. Em doença psiquiátrica, a bromocriptina pode piorar as condições mentais. Ela deve ser usada com cautela em pacientes com anamnese de IM ou DVP. Como a bromocriptina é um derivado do ergot, ela tem potencial de causar fibrose pulmonar e retroperitoneal.
Apomorfina, pramipexol, ropinirol e rotigotina: Esses fármacos são agonistas dopaminérgicos não ergot, aprovados para o tratamento da DP. Pramipexol e ropinirol são ativos por via oral. Apomorfina e rotigotina estão disponíveis para via injetável e sistemas transdermais, respectivamente. Apomorfina é usada no manejo agudo da hipomotilidade off na DP avançada. A rotigotina é administrada uma vez ao dia como um adesivo transdérmico que assegura níveis de fármaco por 24h. Esses fármacos aliviam a deficiência motora em pacientes que nunca usaram levodopa e também naqueles com DP avançada sob tratamento com levodopa.