Imaginologia óssea

Prévia do material em texto

1 Louyse Jerônimo de Morais 
Imaginologia óssea 
Referência: aula do prof. Ricardo Barros 
Objetivos 
• Conhecer imagens analógicas e digitais 
• Conceitos básicos sobre imagens digitais: matriz 
[pixel vs. voxel], DICOM, PACS 
• Noções sobre janela de visualização 
Um paciente chega no seu consultório com uma 
lesão na perda, qual a sua conduta? O exame que se pede 
é radiografia de tíbia, não se fala “raio-x de perna”. 
Como se obtém o exame radiográfico radiológico? 
Por meio de uma película contendo sais de prata. 
A menor parte da imagem é o cristal de prata. Esse cristal, 
se interagir com o raio-x, é queimado por ele, tornando a 
imagem escura. Contudo, também pode ocorrer de não 
interagir ou interagir pouco, mas isso vai depender da 
estrutura do corpo no qual o raio atravessa. 
Qual é a estrutura que reflete mais e refrata 
menos? O osso, que é mais denso. Dessa forma, os sais de 
prata que passam por ele são muito pouco queimados. Por 
outro lado, a estrutura que refrata mais e quase não 
reflete é o ar, presente no pulmão. 
O pixel da imagem analógica é o cristal de prata. 
Na imagem digital, temos um chassi cheio de pixels 
eletrônicos, que vão ser sensibilizados ou não pelo raio-x. 
Quanto mais captar, mais escurece, quanto menos captar, 
mais claro fica. 
 
Wilhelm Conrad Rontgen: descobriu o raio-x em 1895. 
Métodos radiológicos 
• Radiografias [RX]: usa raio-x. 
• Ultrassonografia [USG]: energia sonora. 
• Tomografia computadorizada [TC]: raio-x. 
• Ressonância nuclear magnética [RNM]: energia de 
campo magnético. 
• Medicina nuclear [MN] ou cintilografia: a partícula 
é injetada no sangue. Tem uma sonda que capta a 
radioatividade dessas partículas. Então, onde tem 
sangue capta mais, onde não tem, não capta. Uma 
doença que tem muito sangue é o tumor. Uma 
osteomielite tem pouco sangue, porque é um 
abscesso ósseo, então vai ter a captação em volta 
apenas. 
Exame de imagem 
A energia interage com o corpo, é captada e 
transformada em luz [imagem]. As imagens mostram 
essencialmente a anatomia do indivíduo. O exame é 
analisado e laudado. O laudo, por sua vez, só pode ser 
dado pelo radiologista. Na ortopedia, raramente se 
necessita disso. 
Estrutura do laudo 
• Técnica 
• Cabeçalho: identificação do paciente 
• Descrição 
• Conclusão 
• Resumo [opcional] 
Tudo isso precisa ser transformado em energia 
luminosa, para que se possa formar uma imagem. É 
preciso ter algum aparelho para isso, seja filme, chassi 
eletrônico ou sonda que capta energia radioativa. 
As imagens, principalmente a radiográfica, são 
boas para estudar a anatomia, mas não são boas para 
estudar função. Para estudar função, podemos usar alguns 
artifícios que facilitam, mas basicamente esses exames 
veem a anatomia. 
Tipos de imagem 
• Analógica: radiografia convencional [filme 
fotográfico, Chassi/écran, revelação] 
• Digital: radiografia digital/TC/RM/US/MN 
[impressão [filme ou papel], gravação. 
Tudo o que é negro no exame radiológico é 
chamado de hipertransparente. O branco é chamado de 
hipotransparente. 
A vantagem do digital é que se pode gravar a 
imagem e enviar para qualquer lugar. No analógico, isso 
não era possível, porque tinha que revelar o filme e etc. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
Essa radiografia digital, que pode ser um arquivo 
digital gravado, pode ser impressa também, tanto em 
filme quanto em papel. A diferença é que na analógica é 
revelado, na digital é impresso com um filme especial ou 
papel. Então, existe exame digital em filme sim. 
 
Imagem de RNM da coluna lombossacra: ao pegar uma 
área e aumentar, vemos que o pixel é um quadrado. 
Como melhorar a qualidade da imagem? 
Aumentando o número de pixels e/ou diminuindo o 
tamanho do pixel. Isso é chamado de matriz, que é 
formada por um conjunto de pixels. 
Escala de cinza 
O olho humano não vê todas as tonalidades de 
cinza. 
 
As imagens digitais são matrizes. Cada pixel da 
imagem representa um voxel no tecido. 
 
Em imagens médicas, o padrão é o DICOM [digital 
imaging and communication in medicine/ .dcm]. 
• Visualizadores ou viewers: tem vários tipos, pois 
várias empresas desenvolvem. Quando se recebe 
o exame, seja em filme, em papel ou em uma 
mídia digital [CD/DVD], já vem com o viewer que 
permite a visualização daquele exame. 
• PACS: Picture archiving and communications 
system. Quando manda para algum lugar, manda 
um pacote de imagens e não apenas uma. 
Contraste 
 
Acima, temos uma imagem em preto e branco e 
outra em tons de cinza. A imagem mais nítida é a que está 
em tons de cinza, porque ela tem mais contraste. 
Unidade de Hounsfield [UH] 
 
TC de tórax – janela de pulmão vs. partes moles 
O exame tomográfico e, principalmente, o exame 
de RNM consegue identificar nuances de cinza parecidas 
para a gente. Quando tem derrame pleural, não se sabe se 
é sangue ou pus. Se na pelve, pode ser até urina. Como 
fazia antigamente? Pegava uma agulha e puncionava para 
ver o que era. Hoje em dia, uma TC ou RNM sabe 
exatamente a tonalidade de cinza do sangue, da urina, do 
pus e da serosa, porque o W e o L é diferente para cada 
tipo de substância. 
O software sabe qual é a tonalidade de cinza do 
pulmão, por isso podemos pedir exame nessa janela, que 
apaga tudo e deixa só a tonalidade de cinza do órgão que 
se quer estudar. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Tonalidade de cinza em UH por estrutura 
Métodos de apoio diagnóstico 
• Um exame de imagem é necessário? Na 
traumatologia, sempre vai ser. 
• Qual a mudança na conduta será adotada de 
acordo com o resultado do exame? Justificar os 
exames mais trabalhosos. 
• Qual exame de imagem? 
o Para ver osso, TC é melhor, para ver 
ligamentos e tendões, é melhor a RNM. 
Sempre se basear na especificidade do 
exame. 
Indicação do exame 
É uma balança que, de um lado, tem a 
sensibilidade [se vai dar a resposta que se quer ter] e do 
outro tem disponibilidade, custo, paciente, conduta, risco. 
Espectro eletromagnético 
 
No meio está a luz visível, que é a luz branca. 
Acima dela, radiação ionizante, abaixo, radiação não 
ionizante. Dentro do espectro de luz visível, temos 
infravermelha e ultravioleta. 
A diferença das não ionizantes é que elas 
apresentam grande comprimento de onda e frequência 
pequena. O contrário ocorre nas ionizantes. 
O problema da radiação ionizante é que ela 
interage com o corpo humano. 
• Efeitos: causa ruptura das ligações nas moléculas 
[DNA], afeta células somáticas e germinativas, 
efeitos são acumulados por toda a vida do 
indivíduo, são transmitidos pelos genes [as 
mutações]. 
Uma vez que se toma radiação, a mutação que 
ocorre em consequência dela fica no corpo pelo resto da 
vida. 
Radioproteção 
• Princípio da justificação: só se autoriza a 
realização do exame de imagem se houver 
suficiente benefício para o indivíduo exposto ou 
para a sociedade, de forma a compensar o 
detrimento que se possa causar. 
• Princípio da otimização [ALARA]: aparelho bem 
calibrado, usar apenas a radiação necessária. 
• Princípio da limitação de dose individual: não 
deixar o paciente se expor a mais radiação do que 
o necessário. 
o Sistemas de blindagem: paredes 
chumbadas/aventais de chumbo / óculos 
plumbíferos etc. 
o Fatores de radioproteção: tempo, 
distância. Quanto mais distante da fonte 
de radiação menos ela afeta, quanto 
menos tempo de exposição menos mal 
ela faz. 
o Projetos: área livre, área controlada. 
Qual a diferença de área livre para controlada? Na 
livre, o local que é feito o exame fica fora do ambiente 
hospitalar ou da clínica – só vai para lá se for para fazer o 
exame. Já a área controlada é quando fica dentro do 
ambiente hospitalar ou da clínica, mas existe um sistema 
de circulação que não passe por aquela área ou diminua 
muito. 
Radiografia 
• Radiografia simples 
• Planigrafia: isso não existe mais. 
• Radiografia contrastada:bário, iodo. 
Para vísceras ocas, é extracorpóreo, o que temos 
lá é ar. Um artifício usado é o contraste à base de bário. Se 
for interno, como no caso do exame contrastado do 
aparelho urinário, usa o contraste iodado. Sempre ter 
cuidado com as pessoas com alergia à iodo. 
Meios de contraste radiológico 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
• Bário 
o Meio externo = tubo digestivo 
• Iodo 
o Meio interno = urinários, fistulografias, 
angiografias mielograma, tomografia 
computadorizada etc. 
o Risco de reação alérgica 
Vantagens e desvantagens da radiografia 
• Vantagens: custo baixo, grande disponibilidade, 
dano conhecido. 
• Desvantagens: radiação ionizante, baixo 
contraste, sobreposição. 
Diferenças entre raio-x e a luz 
• Raio-x: atravessa o corpo humano, não é visível, 
ionizante, muito atenuada pelo ar. 
• Luz: corpo humano opaco, visível, não ionizante, 
pouco atenuada pelo ar. 
Tubo de raios-X 
 
O aparelho emite elétrons, que se chocam contra 
a parte positiva. Esse choque emite a radiação X, que é 
divergente. Se a parte do exame próxima ao filme estiver 
longe da fonte, o tamanho da imagem fica mais próximo 
do objeto. Se aproximar da fonte e afastar do filme, 
amplifica a imagem. 
Dentro da ampola, temos vácuo. A lâmina de vidro 
na entrada da ampola protege contra a entrada de ar. 
• Feixe de raios-x: divergente. 
Geometria da formação das imagens 
• O feixe de raio-x é cônico. 
• Distância foco-filme 
o Maior: raios + paralelos menos penumbra 
o Menor: raios = divergentes mais 
penumbra 
• Distância objeto-filme 
o Quanto mais próximo do filme ou écran, 
menos ampliação [ex.: PA de tórax] 
o Quanto mais afastado mais ampliação e 
penumbra. 
Técnica radiológica 
 
Densidades radiológicas 
• Cálcio 
• Água 
• Gordura 
• Ar 
Contraste significa diferença. Quanto mais 
diferente um ponto da imagem do meio que o cerca, mais 
fácil de identificar sua presença. Por exemplo, é mais fácil 
identificar um ponto preto em uma folha de papel branca 
do que em uma folha cinza escura. Já em uma folha preta, 
não é possível visualiza-lo. Com isso, podemos inferir que 
o contraste ótimo depende da distribuição adequada dos 
tons de cinza na imagem. Nosso olho tem uma capacidade 
limitada de identificar tons de cinza entre o branco e o 
preto [16 a 32 tons]. 
Essa é a maior limitação das radiografias, uma vez 
que a distribuição das densidades do corpo humano não 
favorece a formação de imagens. Poucas estruturas 
apresentam uma densidade bem alta [os ossos têm 
densidade de metal, por conta do alto teor de cálcio] e 
poucas estruturas têm densidade muito baixa [como o ar, 
que está no pulmão e nos tubos digestivos]. 
A grande maioria dos nossos órgãos apresenta 
uma densidade semelhante à do órgão vizinho, pois 
apresentam densidade próxima à da água. Para o nosso 
olho, isso é visto no mesmo tom de cinza [chamamos de 
“densidade de partes moles”]. 
 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
Por conta disso, a radiografia é muito boa para 
estudar ossos e ar, presente nos pulmões, pois tais 
estruturas contrastam com as regiões vizinhas. Por outro 
lado, regiões como abdome e encéfalo têm péssimo 
contraste natural e são muito mal estudados pelas 
radiografias. 
 
Resolução espacial [RE] 
A resolução espacial se trata da capacidade de 
individualizar dois pontos da imagem. Na prática, a 
resolução espacial vai depender do meio onde a imagem 
está registrada. Se for um filme, depende da quantidade e 
tamanho dos grãos de prata, que formam a parte sensível 
deste filme. Nas imagens digitais, a RE depende do 
tamanho da matriz. Dessa forma, quanto mais pontinhos 
na matriz, mais RE. 
Outra fonte importante de perda de RE nas 
radiografias é a sobreposição, pois estruturas 
tridimensionais serão representadas em um filme plano. 
Ou seja, cada ponto da imagem representa muitos pontos 
do corpo humano atravessado pelo raio. Para reduzir este 
problema, temos que estudar cada região com, pelo 
menos duas incidências perpendiculares [frente e perfil]. 
• Obter pelo menos duas radiografias em planos 
perpendiculares [frente-perfil-oblíquas] 
• Imagens em corte: quem faz isso é a tomografia. 
 
Se você olhasse a radiografia acima só de frente, talvez a 
tumoração passasse despercebida. 
Estrutura da radiografia 
• Identificação: sempre fica no lado superior direito 
do examinado ou superior esquerdo do 
examinador. Em decúbito lateral, a identificação 
vai para a parte inferior. 
 
Incidências 
O nome da incidência é dado pela direção do raio 
– primeiro o nome da entrada e depois o da saída. Ou seja, 
anteroposterior significa que o raio entra pela frente e sai 
atrás do segmento estudado. Em geral, o perfil é feito 
indiferentemente do lado de entrada e saída do raio. 
Oblíqua direita significa que o raio se dirige da 
direita para sair pela esquerda. Por sua vez, craniocaudal 
denomina a incidência em que o raio entra superiormente 
e sai inferiormente. 
Incidências de rotina 
• Coluna - AP e perfil [oblíquas e dinâmicas] 
• Bacia - AP [Alar e obturatriz] 
• Clavícula - AP [AP verdadeiro] 
• Ombro - AP [AP verdadeiro, axilar, axial da 
escápula, transtorácica]. 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
• Braço, cotovelo, antebraço e punho - AP e perfil 
• Mão – AP, oblíqua [perfil, escafoide]. O perfil não 
é para ver osso, pode ser para ver uma perfuração 
de objeto estranho; não é rotina. No que se refere 
ao osso escafoide, em cirurgia de trauma, pode 
não se ver a fratura. Se suspeitar, trata como se 
fosse [espera uns 15 dias, pois o foco da fratura, 
se houver, vai ser reabsorvido, então aumenta o 
espaço, se não ver, é porque não tem]. 
• Quadril – AP e perfil 
• Coxa, joelho, perna, tornozelo – AP e perfil 
• Pé – AP, oblíqua [perfil, axial do calcâneo].