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AN02FREV001/REV 3.0 1 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E AVALAIÇÃO NUTRICIONAL Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 3.0 2 CURSO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 3.0 3 MÓDULO II 5 INTRODUÇÃO Avaliação nutricional é um procedimento técnico-científico que busca interpretar o estado nutricional de indivíduos ou grupos populacionais, a partir da análise de informações acerca da condição dietética, clínica, bioquímica, antropométrica e funcional (SOARES, 2007). O objetivo da avaliação nutricional em indivíduos hospitalizados é o de determinar a condição de nutrição no momento da admissão e, com isso, impedir ou retardar a evolução de uma condição de má- nutrição para auxiliar na resposta terapêutica. Como malnutrição entendemos qualquer situação em que o equilíbrio orgânico-nutricional está afetado (oferta inadequada de calorias e nutrientes, absorção ou utilização incorreta e eliminação de resíduos insuficientes ou ineficientes), sendo desnutrição e obesidade os extremos dessa condição, mas não podemos esquecer as inúmeras variações de uma situação de malnutrição, em indivíduos distintos e impostas por diferentes situações. Assim, a avaliação do estado nutricional deve ser feita utilizando-se critérios, métodos e equipamentos adequados e ser adaptada às diferentes condições individuais e clínicas. Segundo a Associação Americana de Saúde Pública apud (ROSA, 2008), estado nutricional “é a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pelo somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”. O interesse em se conhecer o estado nutricional da população hospitalar reside no fato de que, principalmente, a desnutrição agrega complicações à situação clínica desses indivíduos, retardando a melhora ou até contribuindo para um mau prognóstico e até óbito, sendo as principais: maior número de episódios infecciosos, tempo de internação prolongado (aumentando gastos hospitalares e diminuindo a oferta de leitos), pior resposta aos tratamentos e aumento na morbimortalidade. AN02FREV001/REV 3.0 4 Indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição apresentam 3,8 vezes maior probabilidade de morte que aqueles sem risco nutricional (MEDEIROS; MARQUES, 2007). Ainda segundo esses autores a desnutrição proteico-calórica pode ocorrer em 19% a 80% dos pacientes hospitalizados, em diversas condições de doença. Para Carvalho e Sales (1992), a desnutrição é um estado dinâmico que inclui desde simples desequilíbrios da ingestão em relação às necessidades até profundas alterações funcionais e estruturais de órgãos, tecidos e sistemas. Esses autores mencionam que a definição de desnutrição gera conflitos, pois pacientes com exames normais podem estar em plena evolução para a desnutrição grave e, por outro lado, indivíduos com exames alterados, mas com o fator desencadeante da malnutrição, controlado e tratado e, em realimentação, estão em plena evolução para a recuperação nutricional. Em geral, um processo de desnutrição começa quando ocorrem uma ou mais dessas condições: ingestão de calorias e nutrientes insuficientes para atender as necessidades orgânicas diárias, aumento das necessidades diárias e utilização incorreta. No início do processo não existem modificações na composição corporal, apenas alterações funcionais, nem sempre detectáveis pelos exames convencionais. Se a situação persiste por tempo prolongado ou há estresse associado, ocorre uma debilitação orgânica, em que os indicadores bioquímicos e, eventualmente, os antropométricos tornam-se anormais. As alterações metabólicas impostas pela desnutrição comprometem as reservas corporais de energia e afetam significativamente a massa magra e reserva muscular. Mais tardiamente, se o processo não for interrompido e corrigido, o organismo torna-se incapaz de manter sua homeostase, resultando, definitivamente, na elevação dos índices de morbimortalidade. No Brasil, os dados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri), estudo multicêntrico, realizado em 1996, com 4.000 pacientes internados na rede pública hospitalar de 12 estados brasileiros e do Distrito Federal, mostraram que 48,1% dos pacientes hospitalizados estavam desnutridos, sendo 12,6% com desnutrição grave e 35,5% com desnutrição moderada (CORREIA; CAIAFFA; WAITZBERG, 1998). Além disso, o estudo constatou que a desnutrição piora significativamente com a progressão do tempo de internação e se dá por vários motivos, tais como: dor, ansiedade, ambiente e rotina diferente, mudanças AN02FREV001/REV 3.0 5 alimentares, uso e interação de tratamentos agressivos/invasivos e medicamentos e também desatenção da equipe de saúde com o estado nutricional dos pacientes (MEDEIROS; MARQUES, 2007; ROSA, 2008). Por todo o exposto anteriormente, a avaliação do estado nutricional em indivíduos hospitalizados torna-se fundamental para identificar distúrbios nutricionais a fim de possibilitar uma intervenção nutricional adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. 6 ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL O estado nutricional é um dos componentes da condição de saúde do indivíduo e é influenciado pelo consumo e utilização de nutrientes e pelas necessidades individuais, sendo identificado pela correlação de informações obtidas a partir dos exames clínicos, dietéticos, físicos, bioquímicos e antropométricos (BORGES, et al., 2007). Um adequado estado nutricional permite manter a composição corporal e as funções celulares do organismo. Dessa forma, alterações no estado nutricional, por carência ou excesso, correlacionam-se intimamente com o surgimento de diversas doenças, como também, com a piora de patologias já existentes. As mudanças no estado nutricional de um indivíduo precisam ser muito bem identificadas para que sejam adotadas medidas corretas de intervenção nutricional. Para tal, utilizam-se diferentes métodos de avaliação do estado nutricional, objetivos e subjetivos, recomendando-se uma combinação entre os dois tipos, para uma avaliação mais completa e, consequentemente, maiores chances de realizar uma intervenção alimentar satisfatória. O diagnóstico nutricional resulta da análise final de todos os métodos adotados de avaliação do estado nutricional e requer do avaliador conhecimento das vantagens e desvantagens de todos os procedimentos empregados, bem como adequação dos mesmos ao indivíduo ou grupo avaliado (gestante, criança, idoso, etc). O diagnóstico nutricional é de competência e responsabilidade do nutricionista, AN02FREV001/REV 3.0 6 devendo ser constantemente revisto durante o período de internação, principalmente em indivíduos críticos e/ou com muitas patologias associadas e os pertencentes aos grupos mais vulneráveis, como crianças e idosos. 7 TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAÇÃO NUTRICIONALCOMPLETA E MONITORAMENTO NUTRICIONAL Existem diferentes modalidades de operacionalização da avaliação nutricional, podendo ser realizada por inquéritos, vigilância, rastreamento, avaliação completa e monitoramento (SOARES, 2007). A escolha da forma de avaliação depende dos recursos humanos e materiais disponíveis e também dos objetivos pretendidos pela instituição. Em ambiente hospitalar recomenda-se a realização da triagem nutricional para identificação dos pacientes de risco nutricional, avaliação nutricional completa dos pacientes diagnosticados como desnutridos e monitoramento nutricional das intervenções dietéticas adotadas. Por definição, triagem ou rastreamento nutricional, é o processo de identificação das características que se sabe estarem associadas a problemas dietéticos ou nutricionais e consiste na realização de inquérito simples, direcionado ao paciente ou aos seus familiares, com o intuito de identificar o risco nutricional (DIAS; ALVES, 2009). Risco nutricional diz respeito à probabilidade de deterioração do estado nutricional em decorrência dos requerimentos nutricionais aumentados pelo estresse metabólico da doença em curso (BARENDREGT et al., 2008). Para Longo e Navarro (2002), os pacientes que apresentam dois ou mais fatores de risco nutricional são candidatos à avaliação nutricional completa. Como fatores de risco nutricional essas autoras citam: a) Peso - Insuficiente: < 80% do peso habitual. - Perda involuntária de peso: 10% do peso habitual nos últimos 6 meses. AN02FREV001/REV 3.0 7 b) Valores laboratoriais alterados: - Albumina sérica: < 3,5g/dL. - Contagem total de linfócitos: < 1.500/mm3. c) Mudanças dietéticas: redução significativa da ingestão alimentar (< 60% das necessidades diárias) durante 7 dias ou mais. d) Presença de patologia catabólica: - Perdas prolongadas de nutrientes em razão de: fístulas, má-absorção, hemodiálise, abscessos, síndrome do intestino curto. - Aumento das necessidades metabólicas devido: queimaduras extensas, cirurgias importantes recentes, infecções, traumatismos, uso de drogas catabólicas. - Doença prolongada: > 3 semanas. - Outras alterações clínicas: desnutrição preexistente, neoplasia e tratamento antineoplásico, doenças gastrointestinais, demora na cicatrização, presença de úlceras de pressão. A triagem nutricional deve ser uma tarefa simples e rápida, passível de ser executada por profissionais capacitados para tal, no momento da admissão do paciente ou até 48 horas da aceitação hospitalar; pois após este período as próprias alterações impostas pelo tratamento clínico (jejuns, exames, cirurgias, suportes invasivos como sondas, cateteres, etc) associadas a mudanças dietéticas e ambientais, passam a interferir no estado nutricional. A maioria das ferramentas de rastreamento nutricional contempla quatro questões básicas: história recente de perda de peso sem intenção, ingestão alimentar recente, índice de massa corporal e gravidade da doença. A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), recomendou, em 2002, que para rastreamento nutricional em indivíduos adultos hospitalizados fosse aplicado o instrumento intitulado Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) ou Rastreamento de Risco Nutricional (KONDRUP et al., 2002). AN02FREV001/REV 3.0 8 O mesmo tem como vantagens: poder ser aplicado em qualquer indivíduo adulto independente da doença ou da idade, não agregar custo adicional ao serviço e ser utilizado por diferentes profissionais. Os pacientes identificados na categoria de risco nutricional, a partir da triagem nutricional, devem ser submetidos à avaliação nutricional completa para classificar seu estado nutricional e fazer a intervenção dietética mais adequada. A avaliação nutricional completa identifica o estado nutricional do paciente, mas vai além; detecta a gravidade dos estados de desnutrição e permite a coleta de informações que auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para Soares (2007) a avaliação nutricional completa inclui, na maioria das vezes, a obtenção das seguintes informações: Dados demográficos: sexo idade, endereço, ocupação e renda. Dados da história clínica: doenças, sintomas gastrointestinais, presença de febre, tabagismo ou etilismo, perda ou ganho de peso, uso de medicamentos e suplementos, nível de atividade física, estado psicossocial. Dados da história alimentar: recordatório alimentar habitual, registro e frequência alimentar. Dados da ingestão alimentar: mudanças alimentares e dietéticas recentes? O que mudou? Há intolerâncias? Efeitos adversos? Alergias? Apetite? Dados do exame físico: antropometria, sinais físicos de alterações nutricionais, saúde bucal. Dados sobre a capacidade funcional: autocuidado e atividades diárias. Dados laboratoriais: hemograma completo, proteínas plasmáticas, ureia urinária, creatinina sérica e urinária, glicose e lipídios séricos, ácido úrico, sensibilidade cutânea, etc. O monitoramento nutricional envolve os mesmos parâmetros utilizados no rastreamento e na avaliação completa e consiste no acompanhamento da evolução dos dados nutricionais coletados com o intuito de manter o tratamento quando tiver obtendo êxito e rever condutas quando se identificarem involuções ou falhas no tratamento. AN02FREV001/REV 3.0 9 8 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Os objetivos da avaliação nutricional compreendem: identificar pacientes com risco aumentado para complicações associadas ao estado nutricional, fornecer subsídios para determinação e implementação do cuidado nutricional e monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica. A realização da avaliação nutricional envolve uma série de indicadores, os quais, quando avaliados em conjunto, diagnosticam e categorizam processos de malnutrição. Não há um único método, disponível atualmente, que seja, ao mesmo tempo, sensível e específico o suficiente na detecção dessas alterações. Mesmo que houvesse um método “padrão-ouro”, as condições clínicas que ocorrem durante a hospitalização podem alterar significativamente os dados utilizados na avaliação nutricional, reforçando-se mais uma vez a necessidade de se utilizar o maior número possível de parâmetros subjetivos e objetivos na avaliação nutricional em ambiente hospitalar em virtude das condições específicas desse local. De acordo com Bastos et al., (2008), os métodos de avaliação nutricional podem ser divididos em: não convencionais e convencionais. Os métodos não convencionais são, geralmente, mais sensíveis em detectar o estado nutricional do que os convencionais, entretanto, utilizam equipamentos de alto custo e possuem dificuldades técnicas para sua execução, ficando, seu uso, destinado a centros de pesquisa. Incluem: provas funcionais para avaliar a capacidade funcional e a imunidade celular, densitometria computadorizada, pesagem hidrostática ou hidrodensitometria, análise da ativação de nêutrons in vivo, ressonância magnética, isótopos marcados pela medição da água corporal total, estudos de excreção de metabólitos. Literatura pertinente a esses métodos já está disponível e acessível, inclusive em livros de nutrição, onde se encontram detalhes sobre os métodos, vantagens e desvantagens no uso. Os métodos convencionais são aqueles usados habitualmente e que apresentam utilização validada tanto na prática clínica quanto em estudos epidemiológicos. Apresentam as seguintes vantagens: praticidade, custo aceitável e são precisos em identificar o estado nutricional do indivíduo. São apontados como métodos convencionais: AN02FREV001/REV 3.0 10 a) HistóriaClínica e Nutricional; b) Exame Físico (detectar sinais de carências nutricionais); c) Antropometria: peso, altura, combinações de altura e peso, medidas de dobras cutâneas, circunferências corporais, largura óssea, compleição física; d) Exames Laboratoriais: hematócrito, hemoglobina, linfócitos totais, proteínas séricas, índice creatinina-altura, colesterol sérico, balanço nitrogenado; e) Índices Prognósticos; f) Impedância Bioelétrica. A discussão que se segue mostrará os métodos convencionais que são utilizados com maior frequência em ambiente hospitalar; destacando-se que a escolha do método depende de condições estruturais (disponibilidade de recursos humanos e materiais) e, principalmente, das condições em que se encontra o indivíduo hospitalizado (se está totalmente acamado, se deambula, se consegue sentar-se, se está consciente e orientado, etc). 9 HISTÓRIA CLÍNICA A história clínica ou anamnese clínica na avaliação nutricional é direcionada para a identificação de uma nutrição insuficiente ou inadequada. Algumas questões podem ser respondidas pelo paciente ou acompanhante e, outras, podem ser colhidas diretamente do prontuário sem a necessidade de sobrecarregar o paciente com perguntas já respondidas anteriormente a outros profissionais. Sob o aspecto nutricional os pontos mais relevantes a serem considerados durante a anamnese clínica são (AUGUSTO, 2002, ACUÑA; CRUZ, 2004, BORGES et al., 2007): a) História de perda ou ganho de peso recente: é uma das variáveis mais avaliadas. Qualquer perda de peso, não intencional, maior que 10%, é considerada significativa. Investiga-se também como ocorreu a perda ou ganho, se de forma contínua ou com recuperações, associada a sintomas gastrointestinais ou uso de AN02FREV001/REV 3.0 11 medicamentos, bem como a situação mais recente do processo (as duas últimas semanas anteriores à internação). b) Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia (ausência de apetite), hiporexia (redução do apetite), hiperexia (aumento do apetite), disgeusia (alterações do paladar), disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose, dor retroesternal associada à pirose, dispepsia (má-digestão), náusea, vômitos, diarreia, constipação, flatulência (excesso de gases no trato gastrointestinal), eructação (eliminação de gases pelo trato gastrointestinal alto), meteorismo (eliminação de gases pelo trato gastrointestinal baixo). Além desses aspectos, convém avaliar a situação da cavidade oral e suas estruturas, uma vez que também fazem parte do aparelho digestivo os dentes, a língua, os palatos e a mucosa oral. c) Alterações do padrão alimentar: investiga-se a duração da mudança e o tipo de mudança alimentar (se na quantidade, qualidade dos alimentos ou em ambas). Por exemplo, o paciente pode relatar que nos últimos dias antes da internação não fazia mais refeições sólidas, tolerando melhor apenas refeições pastosas e apresentando aversão à carne bovina. d) Uso de medicamentos que podem afetar o estado nutricional interferindo na absorção e utilização dos nutrientes como: furosemida, hidroclorotiazida, digitálicos (reduzem o apetite), ácido acetilsalicílico, anfetaminas (alteram ou diminuem o paladar), anti-histamínicos, corticosteroides, psicotrópicos (aumentam o apetite), anticoncepcionais orais, suplementos de ferro e vitamina C (alteram a absorção de outros nutrientes). e) Antecedentes médicos pessoais e familiares: presença de doenças crônicas, internações e/ou cirurgias prévias e motivo e investigação do caráter hereditário e genético da(s) patologia(s). Com relação aos antecedentes familiares sugere-se indagar apenas as condições de saúde de parentes de primeiro grau (pais, irmãos e avós). f) Aspectos da história social, econômica e cultural: alguns dados sobre estes questionamentos podem interferir na adesão ao tratamento como ocupação, AN02FREV001/REV 3.0 12 escolaridade, estado civil, religião, condições de moradia, renda familiar e/ou individual, presença de etilismo, tabagismo e/ou uso de substâncias ilícitas. Os pontos acima descritos estão em uma ordem de apresentação puramente didática, ficando a critério do profissional elaborar seus formulários a partir das questões que considerar mais relevantes, de acordo com os casos atendidos. Também é importante ressaltar que durante a entrevista o roteiro de perguntas não deve seguir uma rotina sequencial rígida, podendo o nutricionista concluir a entrevista em outros momentos durante o acompanhamento, pois algumas vezes não é possível colher todas as informações necessárias no primeiro atendimento, por vários motivos como: a recusa do paciente por cansaço, sonolência, etc, procedimentos de urgência a serem executados imediatamente, horário para realização de exames, etc. 10 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL As alterações da capacidade funcional são os sinais mais precoces da desnutrição e ocorrem muito antes das mudanças na composição corporal (TEIXEIRA, 2003). Esta avaliação identifica modificações funcionais que ocorrem associadas às alterações antropométricas e dietéticas. Segundo Duarte e Castellani (2002), “a perda de peso sem modificação funcional representa um melhor prognóstico nutricional”. Caso o paciente refira que modificou suas atividades diárias, em casa e/ou no trabalho, deve-se avaliar o tempo da alteração e o grau de redução na atividade física diária. Independente do nível da atividade, o importante é descartar se as alterações não estão relacionadas a enfermidades do aparelho locomotor e do sistema nervoso central e periférico. Existem métodos objetivos de avaliação funcional, usados em pesquisas, e que apresentam resultados promissores que indicam seu uso como indicadores do estado nutricional. O desenvolvimento desses testes está ligado ao fato de que o enfraquecimento muscular é um efeito direto da desnutrição e que a recuperação AN02FREV001/REV 3.0 13 das alterações funcionais ocorre antes mesmo da recuperação na composição corporal, sendo usado como um indicador precoce de recobramento nutricional (TEIXEIRA, 2003, SOBREIRO, et al., 2004). Ressalta-se que são testes que não fazem parte das rotinas clínicas na maioria dos serviços hospitalares brasileiros. São eles: Teste de Força Muscular Involuntária ou Grip Strength, Teste de Força Muscular Voluntária ou Handgrip Strength e Testes de Função Muscular Respiratória. A avaliação subjetiva da capacidade funcional pode integrar a história clínica do paciente, sendo esta a forma de avaliação funcional mais usada na prática clínica hospitalar. Deve-se dar atenção especial às seguintes condições: Presença de cansaço fácil e redução da resistência ao exercício físico nas atividades diárias que requerem esforço muscular como subir escadas, andar grandes distâncias, correr rapidamente por curto tempo, etc. Verificar dificuldades de cicatrização. Observar como se dá a locomoção do indivíduo pelo quarto hospitalar (se rápida, com agilidade, com dificuldade, “arrastada”, com necessidade de apoio, etc). Avaliar a força como ele aperta o indicador e o dedo médio do examinador quando solicitado; que o faça fortemente por 10 segundos, ou mesmo avaliar a força do aperto de mão. Solicitar que o paciente sopre uma tira de papel para mantê-la cerca de 10 cm dos lábios. Observar o fôlego do paciente durante a conversação, em repouso e ao realizar as refeições. Uma piora funcional grave é observada quando essas atividades são feitas com dificuldade ou não são feitas. Não se esquecer de associar essas condições à idade, sexo, hábitos corporais e presençade enfermidades motoras, musculares, nervosas ou respiratórias. AN02FREV001/REV 3.0 14 11 EXAME FÍSICO NUTRICIONAL Para Bento et al. (2008), o exame físico geral é parte integrante da avaliação do estado nutricional e se aplica para identificar sinais e sintomas clínicos de malnutrição, principalmente desnutrição. O contato inicial com o paciente hospitalizado é feito por meio do exame físico e em alguns momentos será o único elemento a ser usado na avaliação nutricional desses indivíduos. Destaca-se que para a realização do exame físico é necessário o uso das seguintes técnicas: inspeção, palpação e ausculta. Na inspeção usam-se os sentidos da visão, olfato e audição para observação da cor, formato, textura e tamanho das estruturas corporais. A palpação complementa a inspeção e também verifica, pelo exame táctil, pulsações e vibrações nas estruturas corporais. Por fim, os “sons” corporais podem ser auscultados com, ou sem, o uso do estetoscópio. É necessário treinamento e experiência clínica para avaliação física correta. Quando se direcionam alguns aspectos do exame físico para identificar sinais de carências nutricionais específicas chama-se exame físico nutricional. Esta avaliação busca perceber sinais de depleção das reservas corporais de tecido subcutâneo (adiposo e muscular), sinais sugestivos de hipoalbuminemia (presença de edema e ascite) e alterações estruturais da pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas. A avaliação das reservas adiposas subcutâneas pode se iniciar pelo exame do tríceps, subescapular e tórax, por serem regiões onde essas perdas são mais perceptíveis (TEIXEIRA, 2003). Para avaliação da redução de tecido muscular pode- se examinar a região do deltoide, temporal, masseter, quadríceps e panturrilha. Convém ressaltar que o repouso prolongado leva à atrofia muscular (ACUÑA; CRUZ, 2004). A pesquisa de edema se faz com uma pressão suave e contínua do polegar ou dos dedos indicador e médio na região a ser examinada; na qual a presença de edema é verificada quando, após esta pressão, ao retirar o dedo, fica uma depressão no tecido que demora voltar ao normal, chamado de Teste do Cacifo ou Sinal de Godet (DUARTE; CASTELLANI, 2002). A presença de edema nutricional pode ser examinada na região sacral e nos tornozelos, devendo seguir a pesquisa AN02FREV001/REV 3.0 15 do edema por toda a perna para identificar até onde vai o edema (fazer bilateralmente). Quando o edema é generalizado (corpo inteiro) é chamado de anasarca. 12 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) É um método simples, prático, fácil, de baixo custo, não invasivo, de boa reprodutibilidade e confiabilidade, tendo sido desenvolvido por Detsky et al. (1987) apud Duarte e Castellani (2002) para avaliar pacientes cirúrgicos em período pós- operatório e, segundo tais autores, foi o melhor índice de prognóstico para complicações infecciosas pós-operatórias em comparação com outros métodos de avaliação nutricional (albumina sérica, avaliação antropométrica e índice creatinina- altura). Quando realizada por um examinador bem treinado propicia o diagnóstico de pacientes desnutridos com base em dados coletados a partir de sua história clínica e exame físico. Para Rosa (2008), a ASG “seria um instrumento tanto para o prognóstico quanto para o diagnóstico nutricional”. A ASG contempla os seguintes pontos (KAMIMURA et al., 2002, BORGES et al., 2007, ROSA, 2008): Alterações no peso corporal: considera-se o percentual de perda de peso e relaciona-se com o tempo de perda. Modificações na ingestão alimentar: pode ser quantitativa ou qualitativa e avalia-se o tipo e duração da modificação, bem como se descarta qualquer intencionalidade. Presença de sinais e sintomas gastrointestinais: consideram-se essas alterações significativas quando ocorrem diariamente por mais de duas semanas. Capacidade funcional: relata alterações na duração e intensidade das atividades diárias. Demanda metabólica resultante de doença catabólica (queimadura, sepse, neoplasia, etc). AN02FREV001/REV 3.0 16 A avaliação subjetiva global tem sido amplamente estudada e, atualmente, encontram-se adaptações validadas para atender situações clínicas diversas como nefropatias, oncologia, hepatopatia, HIV/AIDS e pacientes geriátricos. 13 ANTROPOMETRIA A antropometria é uma técnica desenvolvida por antropologistas no final do século XIX, usando medidas simples para quantificar diferenças na forma humana. É um método não invasivo, simples, preciso, de grande acurácia e universalmente aplicável, disponível para avaliar o tamanho, proporções e composição do corpo humano e que utiliza equipamentos de baixo custo, portáteis e duráveis. Apesar de todas essas vantagens ainda é um método relativamente insensível, pois não detecta alterações nutricionais agudas e as deficiências de nutrientes específicos (TEIXEIRA, 2003, ROSA; PALMA, 2008). Fazem parte da avaliação antropométrica os seguintes itens: a) Peso Corporal É um padrão antropométrico global. É a soma de todos os compartimentos corporais e é o parâmetro mais adotado na prática clínica. O peso deve ser aferido em uma balança calibrada com o paciente de pé, descalço, após urinar e, de preferência, em jejum. Entretanto, segundo Barendregt et al. (2008), nem todo paciente internado é pesado, devido à ausência de equipamentos, incapacidade do paciente em deambular e até mesmo negligência ou indiferença da equipe de saúde. Estes mesmos autores referem que o peso é indispensável sempre que se deseja estimar o gasto energético, a prescrição nutricional e a dosagem de medicamentos. Na prática clínica podemos obter três diferentes tipos de peso: peso atual, peso habitual ou usual e peso ideal ou desejável. Peso atual se refere ao peso obtido no momento da avaliação nutricional em balança calibrada, plataforma ou mecânica. O peso habitual ou usual é aquele peso referido pelo paciente como sendo o peso médio mantido por ele (investigar quando e como foi obtido este peso e há quanto tempo), sendo usado como referência na avaliação de mudanças AN02FREV001/REV 3.0 17 recentes de peso. Já o peso ideal ou desejável é aquele obtido através de diversos cálculos, sendo mais comum e prático o cálculo desse peso através da relação inversa do índice de massa corporal (IMC), onde: PESO IDEAL OU DESEJÁVEL = IMC DESEJADO X ALTURA (m2) FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. O peso teórico ou ideal também pode ser calculado considerando-se o sexo, biótipo e altura (cm). Para tal o paciente deve ser classificado em brevilíneo (tórax largo e membros curtos), normolíneo (harmônico entre o tamanho do tórax e dos membros) e longilíneo (apresenta musculatura e tecido subcutâneo escasso, sendo, em geral, alto e esguio) (DUARTE; CASTELLANI, 2002). Abaixo encontramos a tabela para cálculo do peso teórico segundo biótipo. BIOTIPO HOMENS (VARIAÇÃO PESO) MULHERES (VARIAÇÃO PESO) Brevilíneo h-100 até (h-100)-5% (h-100)-5% até (h-100)-10% Normolíneo (h-100)-5% até (h-100)-10% (h-100)-10% até (h-100)-15% Longilíneo (h-100)-10% até (h-100)-15% (h-100)-15% até (h-100)-20% FONTE: Augusto, 2002. Onde h = altura (cm). Diante da incapacidade de se obter o peso atual do paciente hospitalizado pode-se recorrer à estimativa de peso atual, considerando que o indivíduo possa, pelo menos, sentar-se, pois serão necessárias algumas medidas para se incluir na fórmula descrita abaixo: Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69] Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35] FONTE: Chumlea, 1985apud Kamimura et al., 2002. Onde: CP – circunferência da panturrilha AJ – altura do joelho CB – circunferência do braço PCSE – prega cutânea subescapular Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o cálculo para conhecer a adequação de peso do paciente. Esta adequação mostrará o quanto AN02FREV001/REV 3.0 18 adequado ou inadequado o peso atual do indivíduo está em relação ao que deveria ser (ideal ou desejável). A fórmula para o cálculo da adequação de peso e o valor de referência mais utilizado está logo abaixo. Adequação do peso (%) = peso atual x 100 / peso ideal ADEQUAÇÃO DO PESO (%) ESTADO NUTRICIONAL 70 Desnutrição grave 70,1 - 80 Desnutrição moderada 80,1 - 90 Desnutrição leve 90,1 – 110 Eutrofia 110,1 - 120 Sobrepeso 120 Obesidade FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002. Quando o resultado da adequação de peso for < 95% e > 115%, pode-se corrigir o peso para a determinação das necessidades energéticas. Esta correção é chamada peso corrigido ou peso ajustado. Obtém-se através da seguinte fórmula: Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual FONTE: Kamimura et al., 2002. Em pacientes amputados deve-se corrigir o peso ideal a partir da subtração do peso da extremidade amputada, seguindo-se os cálculos abaixo: MEMBRO AMPUTADO PROPORÇÃO DE PESO (%) Mão 0.8 Antebraço 2.3 Braço até ombro 6.6 Pé 1.7 Perna abaixo do joelho 7.0 Perna acima do joelho 11.0 Perna inteira 18.6 AN02FREV001/REV 3.0 19 FONTE: Winkler; Lysen, 1993; Pronsky, 1997, apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. Obs: Para amputações bilaterais as porcentagens dobram. Peso Ideal de Amputados = (100% ‐ % segmento amputado) / 100 x peso ideal IMC de Amputados = peso corrigido(kg) / altura (m2) (1 - % amputação) A perda involuntária de peso constitui uma importante informação para avaliar a gravidade da situação clínica e nutricional do paciente, em virtude de sua elevada correlação com a mortalidade. Assim, também podemos verificar se a variação de peso (redução) encontrada no indivíduo hospitalizado foi significativa em relação ao tempo que ocorreu. A fórmula para cálculo do percentual de perda de peso e sua significância com relação ao tempo estão abaixo e esta avaliação é chamada de mudança de peso ou mudança ponderal relacionada ao tempo. Perda de peso (%) = (peso habitual – peso atual) / peso habitual x 100 Tempo Perda Significativa de Peso (%) Perda Grave de Peso (%) 1 semana 1 – 2 > 2 1 mês 5 > 5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 FONTE: Blackburn; Bistrian, 1977 apud Kamimura et al., 2002. Outra dificuldade técnica em se obter o peso de pacientes hospitalizados diz respeito aos indivíduos que apresentam retenção hídrica (edema e/ou ascite), pois “mascara” o peso real. Para determinação do “peso seco”, em indivíduos com retenção de líquidos, podemos lançar mão de uma das estimativas de redução desse líquido do peso atual obtido. AN02FREV001/REV 3.0 20 EDEMA EXCESSO DE PESO HÍDRICO + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 – 4 kg +++ Base da coxa 5 – 6 kg ++++ Anasarca 10 –12 kg FONTE: Martins; Cardoso, 2000. GRAU DE ASCITE PESO ASCÍTICO EDEMA PERIFÉRICO Leve 2,2 kg 1.0 kg Moderada 6.0 kg 5.0 kg Grave 14.0 kg 10.0 kg FONTE: James, 1989 apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. b) Altura Representa o maior indicador do tamanho corporal e do comprimento dos ossos. Adultos geralmente são medidos em pé utilizando-se um antropômetro; onde o indivíduo deve ficar em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo. De acordo com Acuña e Cruz (2004), quando a altura não pode ser medida, por dificuldade do paciente permanecer em pé ou devido sérios problemas de coluna; no adulto jovem, pode ser realizada a medida da envergadura dos braços ou extensão dos braços ou “medida da braçada” (os braços ficam estendidos formando um ângulo de 90° com o corpo e mede-se a distância entre os dedos médios das mãos) que equivale à estimativa da altura do indivíduo. Para simplificar esta técnica pode-se medir apenas a meia envergadura, que consiste em aferir com fita métrica inelástica a extensão do osso esterno à ponta do dedo médio da mão estendida de qualquer um dos membros superiores. O valor obtido é multiplicado por 2 e têm-se a estimativa de altura do indivíduo. Já em idosos recomenda-se a medida da altura do joelho como forma de estimar a altura desses pacientes sem as interferências típicas do envelhecimento (curvatura da coluna afeta a medida de altura). O resultado é acrescentado à fórmula abaixo, considerando-se o sexo e a idade. AN02FREV001/REV 3.0 21 Homens = [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)] Mulheres = [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)] FONTE: Chumlea, et al. (1985) apud Kamimura et al. (2002). c) Combinações entre peso e altura São as variáveis antropométricas mais utilizadas em estudos epidemiológicos, mas suas combinações não distinguem adiposidade de massa muscular e edema. A combinação mais usada é o índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet. Sua utilização na prática clínica foi proposta há mais de três décadas, sendo recomendada por diversos autores como o melhor indicador de massa corporal no adulto. Sua principal desvantagem está relacionada à ineficiência do método em determinar a composição corporal, assim indivíduos com mais massa muscular podem ser erroneamente considerados com excesso de peso, visto que o tecido muscular é mais pesado que o adiposo. Por isso, recomenda-se que na prática clínica haja outros critérios de avaliação nutricional associados ao resultado do IMC. Destaca-se que existem valores diferenciados de IMC para crianças, adolescentes e idosos, mas devido a outras particularidades na avaliação e atendimento nutricional de grupos específicos neste texto apresentaremos apenas os valores para adultos, inclusive de outros parâmetros antropométricos e de composição corporal. Índice de Massa Corporal (IMC): Fórmula e Valores de Referência para Adultos. Peso Atual (kg) / Altura (m2) IMC (kg/m2) - ADULTOS CLASSIFICAÇÃO < 16 Magreza grau III 16,0 – 16,9 Magreza grau II 17,0 – 18,4 Magreza grau I 18,5 – 24,9 Eutrofia 25,0 – 29,9 Sobrepeso ou Pré-Obeso 30,0 – 34,9 Obesidade grau I 35,0 – 39,9 Obesidade grau II 40,0 Obesidade grau III AN02FREV001/REV 3.0 22 FONTE: Organização Mundial de Saúde (1998) apud Kamimura et al. (2002). Na avaliação nutricional as medidas antropométricas são usadas, basicamente, de duas formas: comparadas com valores de referência dos estudos publicados ou comparadas a uma medida inicial de uma série de medidas do mesmo indivíduo a partir de três medidas seriadas anormais. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1966, publicou uma sequência de normatizações técnicas de medidas antropométricas e sugere que sejam elaborados e adotados padrões locais para cada população, tendo em vista as diversas influências genéticas e ambientais sobre a composição corporal (TEIXEIRA, 2003). 14 COMPOSIÇÃO CORPORAL Avaliando a composição corporal é possível identificar riscos à saúde relacionados à perda de massa magra e ao excesso ou escassez de gordura corpórea em indivíduos hospitalizados (KAMIMURA, SAMPAIO, CUPPARI, 2009). A perda de gordura por inanição não é tão grave quanto à perda de proteínas corporais, mas é um importanteindício de ingestão alimentar insuficiente. Sabe-se que o excesso de gordura corporal correlaciona-se com um risco aumentado para desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas (diabetes mellitus, dislipidemias, etc). Segundo Acuña e Cruz (2004), a gordura subcutânea representa 50% da gordura armazenada no corpo e pode refletir o conteúdo de gordura corporal total com boa acurácia. Existem atualmente muitas técnicas para aferição dos compartimentos corpóreos, mas algumas ainda são de uso restrito pelo seu alto custo e manuseio especializado. Na prática clínica os mais usados são as medidas da dobras cutâneas e a verificação das circunferências corporais. A medida das dobras ou pregas cutâneas oferece duas vantagens: fornece de maneira relativamente simples e, não invasiva, a estimativa da gordura corporal e caracteriza a forma como essa gordura está distribuída. Na prática clínica as dobras AN02FREV001/REV 3.0 23 mais utilizadas são: tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. Discorreremos um pouco mais sobre essas dobras logo abaixo, entretanto as técnicas de aferição de dobras e circunferências podem ser encontradas em livros de nutrição, nos capítulos de avaliação nutricional. Dobras Cutâneas a) Dobra Cutânea Tricipital (DCT): é a mais utilizada na prática clínica, pois se considera que a região do tríceps seja a mais representativa da camada subcutânea de gordura. Serve para avaliar a reserva de gordura corpórea. Pode ser avaliada de forma isolada ou em combinação com a circunferência do braço (CB) para obtenção da área de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB) e circunferência muscular do braço (CMB). Essas últimas medidas serão tratadas adiante. O resultado isolado da DCT pode ser comparado segundo as referências abaixo (na literatura pertinente existem outras citações que podem ser utilizadas conforme a necessidade de cada serviço). Adequação da DCT (%) = DCT obtida (mm) / DCT referência x 100 Padrão de referência simplificado para DCT HOMEM MULHER 12,5 mm 16,5 mm FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002. Classificação do estado nutricional de acordo com prega cutânea triciptal. PCT D. Grave D. Moderada D. Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade < 70% 70–80% 80–90% 90–110% 110–120% > 120% FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002. AN02FREV001/REV 3.0 24 Localização do Ponto Anatômico para Medida da Dobra Cutânea Tricipital. FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. b) Dobra Cutânea Bicipital (DCB): o resultado (valor obtido) é utilizado em fórmulas de predição da gordura corporal. Não existem valores de referência isolados para esta dobra. Localização do Ponto Anatômico para Medida da DCB. FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. c) Dobra Cutânea Subescapular (DCSE): é uma dobra preditora da gordura corporal total quando utilizada em combinação com outras dobras Localização do Ponto Anatômico para Medida da DCS. AN02FREV001/REV 3.0 25 FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. d) Dobra Cutânea Suprailíaca (DCSI): normalmente é usada como indicador do percentual de gordura corporal. Localização do Ponto Anatômico para Medida da DCS. FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. O somatório dos resultados das dobras cutâneas é utilizado para estimar o percentual de gordura corpórea, sendo que a tabela proposta por Durnin e Womersley (1974) apud Kamimura; Sampaio e Cuppari (2009), o faz de forma simples e rápida, sem uso de fórmulas. As dobras mais utilizadas neste somatório são DCT, DCB, DCSE e DCSI. A partir do valor encontrado nessa tabela compara- se com os valores de referência abaixo. AN02FREV001/REV 3.0 26 Valores de referência para percentuais de gordura corporal GORDURA CORPORAL (%) HOMENS MULHERES Risco de doenças associadas à desnutrição 5 8 Abaixo da média 6 - 14 9 – 22 Média 15 23 Acima da média 16 - 24 24 – 31 Risco de doenças associadas à obesidade 25 32 FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. Para desenvolver habilidade como avaliador de dobras cutâneas é preciso prática e aplicação adequada das técnicas padronizadas, além de uso de equipamentos devidamente calibrados. Circunferências ou Perímetros Corporais À medida que se torna necessária uma avaliação nutricional mais completa, dados adicionais devem ser obtidos. Neste caso, as circunferências corporais, que são afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho ósseo, são utilizadas na prática clínica, pois podem indicar o estado nutricional e o padrão de gordura corporal. As mais usadas na rotina clínica são: a circunferência do braço (CB), área de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB), circunferência muscular do braço (CMB), circunferência da panturrilha (CP), circunferência da cintura (CC) e circunferência do quadril (CQ). a) Circunferência do Braço (CB): representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e adiposo do braço. É muito utilizada na prática clínica, tanto a medida isolada, quanto em combinação com o valor de PCT para diagnosticar alterações da massa muscular corporal total. Existem outros padrões de referência para esta medida isolada, mas abaixo apresentaremos a faixa simplificada de normalidade para CB e o padrão de referência mais utilizado. AN02FREV001/REV 3.0 27 Adequação da CB (%) = CB obtida (cm)/CB referência 50 x 100 Faixa de Referência Simplificada para CB HOMEM MULHER 29,5 cm 28,5 cm FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002. Classificação do estado nutricional de acordo com circunferência do braço. CB Desnutrição Grave Desnutrição Moderada Desnutrição Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade < 70% 70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120% FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002. Localização do Ponto Anatômico para Medida da CB. FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. b) Circunferência Muscular do Braço (CMB): é a medida que avalia o compartimento de reserva do tecido muscular, entretanto não há correção da área óssea. É obtida a partir dos valores de PCT e CB a serem lançados na fórmula abaixo, que em seguida, apresenta os padrões de referência desta medida. AN02FREV001/REV 3.0 28 CMB (cm) = CB (cm) - X [PCT (mm) 10] Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) / CMB percentil 50 x 100 Faixa de Normalidade Simplificada para CMB HOMEM MULHER 25,3 cm 23,2 cm FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002. Classificação do estado nutricional de acordo com CMB. CMB Desnutrição Grave Desnutrição Moderada Desnutrição Leve Eutrofia < 70% 70 – 80% 80 – 90% > 90% FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002. c) Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc): determina a reserva de tecido muscular, corrigindo a área óssea. É encontrada através de fórmulas específicas para cada sexo. Homem: AMBc (cm2) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 10 4 Mulher: AMBc (cm2) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 6,5 4 FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. d) Área de Gordura do Braço (AGB): identifica a reserva adiposa e aponta o excesso, ou não, de gordura corporal. Obtida pela fórmula abaixo: AGB (cm2) = CMB (cm) x PCT (mm) 10 - x PCT (mm) 102 2 4 FONTE: Kamimura, Sampaioe Cuppari, 2009. AN02FREV001/REV 3.0 29 Os valores desses indicadores (AMBc e AGB) podem ser confrontados com valores específicos para sexo e idade, preconizados por Frisancho (1981) apud Kamimura, Sampaio e Cuppari (2009), e interpretados segundo a tabela abaixo: Guia para interpretação dos percentis de AMBc e AGB. PERCENTIL TECIDO ADIPOSO TECIDO MUSCULAR < 5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva 5 a 15 Abaixo da média Abaixo da média 16 a 85 Média Média 86 a 95 Acima da média Acima da média 95 Excesso de gordura Excesso de gordura FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. e) Circunferência da Panturrilha (CP): é a medida mais sensível para medir a massa muscular, além de seu valor ser usado para cálculo de estimativa de altura e peso. Não há um padrão de referência que indique valor normal, acima ou abaixo para a panturrilha. O que se recomenda é que esta medida pode ser usada para acompanhamento nutricional (verificar ganho ou perda de reserva muscular). Localização do Ponto Anatômico para Medida da CP. FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. AN02FREV001/REV 3.0 30 f) Circunferências da Cintura e do Quadril: a relação das medidas da cintura e quadril, relação cintura quadril (RCQ), é a medida de adiposidade mais frequentemente utilizada e está fortemente associada à gordura visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal. Prediz o risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos como diabetes mellitus, dislipidemias, hiperuricemia, etc. É obtida através da fórmula abaixo: RCQ = circunferência da cintura / circunferência do quadril RISCO AUMENTADO HOMENS MULHERES > 1,0 > 0,8 > 0,95 > 0,85 FONTE: Kamimura et al., 2002. Pode-se usar o valor isolado da medida da circunferência da cintura (alguns autores a chamam, neste caso, de circunferência abdominal), para inferir sobre o risco aumentado de complicações metabólicas associadas à obesidade. Estudos recentes têm apontado que a medida isolada da CC ou CA independe da altura e correlaciona-se fortemente com o IMC (KAMIMURA, et al., 2002). Os pontos de corte são mostrados abaixo, mas Kamimura, Sampaio e Cuppari (2009) chamam atenção para a realização de estudos na nossa população, separando por sexo e idade, pois esses valores provêm de um estudo feito com população holandesa. Normal Risco Moderado Alto Risco Homem < 94 94 – 102 cm > 102 cm Mulher < 80 80 - 88 cm > 88 cm FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009. AN02FREV001/REV 3.0 31 Localização Anatômica para Medida da CC e CQ. FONTE: www.spnutric.com. Acesso em 15 de setembro 2009. 15 CONSUMO ALIMENTAR E HISTÓRIA DIETÉTICA A investigação da história alimentar, prévia à hospitalização, é um importante instrumento de avaliação da condição nutricional na prática clínica. A partir deste conhecimento é possível relacionar a dieta do paciente ao seu estado nutricional e às doenças apresentadas e, com isso, identificar os indivíduos em risco nutricional ou já em situação de malnutrição (escassez e/ou excesso de calorias e nutrientes), além de, também, podermos conhecer o hábito alimentar para adequá-lo às condições dietéticas exigidas durante a hospitalização e fornecermos subsídios importantes para elaboração da orientação de alta nutricional. Os métodos utilizados para a avaliação do consumo alimentar são chamados de inquéritos dietéticos ou alimentares, podendo sua aplicação ser feita mediante entrevista pessoal ou ser autoadministrada. Em ambiente hospitalar convém o nutricionista realizar a entrevista, pois o paciente, pela sua condição clínica, pode não está apto a responder questionários investigativos. Os inquéritos alimentares podem ser retrospectivos (registram informações de um passado imediato ou de longo prazo) e prospectivos (registram a informação presente) e sua escolha depende das condições clínicas em que o paciente se encontra, bem como dos objetivos do atendimento nutricional (JUZWIAK, 2007). Apresentaremos as principais características dos inquéritos alimentares mais usados AN02FREV001/REV 3.0 32 na prática clínica (KAMIMURA; SAMPAIO; CUPPARI, 2009, PEREIRA; UEHARA, 2008; JUZWIAK, 2007): a) Anamnese ou História Alimentar Normalmente é utilizada na primeira consulta com o objetivo de obter informações sobre os hábitos alimentares atuais e passados. Inclui informações similares às obtidas pelo recordatório de 24 horas e frequência alimentar. Exige um entrevistador altamente treinado, preferencialmente o nutricionista. Investiga-se sobre: tratamento dietético anterior, uso de moderadores do apetite e/ou suplementos nutricionais, presença de intolerâncias, aversões e tabus alimentares, situação do apetite, características das refeições consumidas (número, frequência, horário e local de realização). b) Recordatório de 24 Horas (R24h) Obtém informações sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos no período anterior de 24 horas. É utilizado para avaliar a dieta atual, mas a ingestão prévia pode ter sido atípica (feriado, final de semana, aniversário, festa, etc). Os autores alertam que esse método só representará a dieta habitual se for aplicado de forma seriada e em dias não consecutivos (preferencialmente dois dias de semana e um de fim de semana). Assim, em ambiente hospitalar, tem um uso restrito devido às limitações do próprio método. c) Questionário de Frequência Alimentar (QFA) Consiste em uma lista definida de alimentos ou grupos alimentares para os quais o entrevistado indica a frequência de consumo em um período de tempo determinado (diário, semanal, quinzenal, mensal ou anual). A lista de alimentos pode ser previamente elaborada de acordo com o objetivo do atendimento e contendo fontes alimentares de nutrientes específicos que se deseja investigar (ex: carnes são boas fontes de ferro tipo heme e o paciente apresenta anemia ferropriva e relata consumir carne apenas 1 vez/semana). Este método possui a capacidade de caracterizar a dieta habitual e captar as mudanças recentes. É um instrumento adequado para verificar o consumo pregresso. AN02FREV001/REV 3.0 33 d) Diário ou Registro Alimentar Consiste no registro diário de todos os alimentos e bebidas ingeridas ao longo do dia, feito pelo próprio paciente ou seu acompanhante, durante um período determinado (1 a 7 dias). Considera-se adequado um período de 3 dias alternados. Como esse método exige a participação ativa do paciente é possível que em ambiente hospitalar sua utilização também seja limitada, mas é um método importante para avaliar a aceitação da dieta hospitalar. Na aplicação de qualquer um desses métodos é importante que o nutricionista não induza o paciente nas suas respostas, podendo seguir as recomendações propostas por Juzwiak (2007): Evitar questionar sobre um determinado alimento; Não demonstrar surpresa, aprovação ou desagrado diante do que o paciente expor; Abordar com detalhes sobre a forma de preparo dos alimentos; Questionar sobre o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas e alimentos “extras” ou guloseimas, bem como uso de suplementos nutricionais. 16 EXAMES BIOQUÍMICOS Os exames bioquímicos são medidas objetivas do estado nutricional e são usados para detectar deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica. Têm a vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo (ACUÑA; CRUZ, 2004). Algumas desvantagens limitam o uso desses indicadores na avaliação do estado nutricionalcomo: utilização de alguns medicamentos, condições ambientais, estado fisiológico, presença de estresse, injúria ou inflamação. Sua interpretação deve ser feita com cautela, particularmente em doenças hepáticas, renal e câncer. Ressalta-se que dosagens sanguíneas de componentes nutricionais específicos (vitaminas, cálcio, ferro, etc) apresentam indicação específica e não são considerados métodos convencionais. Descreveremos alguns AN02FREV001/REV 3.0 34 dos exames bioquímicos mais utilizados na prática clínica (ACUÑA; CRUZ, 2004, OLIVEIRA, 2007, COSTA, 2008). a) Albumina Sérica: proteína plasmática de importância significativa, pois mantém a pressão oncótica do plasma, transporta elementos pelo sangue (cálcio, ácidos graxos de cadeia longa, medicamentos, hormônios, etc). A redução dos níveis séricos de albumina é comum em pessoas com desnutrição calórico-proteica e está associada a prognóstico ruim. É um marcador tardio de desnutrição, pois sua meia-vida é longa (17 a 19 dias). Apesar das limitações, continua sendo um bom método para determinar risco de morbimortalidade. O uso dos parâmetros bioquímicos para avaliar o estado nutricional de um indivíduo, de forma isolada, não é recomendado, pois também se correlacionam com a(s) doença(s) e podem gerar confusão no momento do diagnóstico nutricional. Portanto, devem ser usados em conjunto com os parâmetros antropométricos e de consumo alimentar para auxiliarem no diagnóstico e monitoramento nutricional. Os valores de referência para albumina sérica estão no quadro abaixo. NORMAL DEPLEÇÃO LEVE DEPLEÇÃO MODERADA DEPLEÇÃO GRAVE ALBUMINA (g/dL) 4 a 6 2,8 a 3,5 2,1 a 2,7 < 2,1 FONTE: Oliveira, 2007. b) Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria: avalia a competência imunológica, indicando as condições de defesa celular do organismo. À medida que a desnutrição progride a imunidade celular e humoral decresce. A utilização deste teste deve ser avaliada com critério, pois há situações patológicas crônicas, e mesmo agudas (câncer, doença renal, etc) que levam à deficiência imunológica a despeito da condição nutricional. CTL = % linfócitos x leucócitos/100 FONTE: Kamimura, Sampaio, Cuppari, 2009. AN02FREV001/REV 3.0 35 Resultados (referência) - Depleção Leve: 1.200-2.000/ mm3 Depleção Moderada: 800-1.199/mm3 Depleção Grave: < 800/mm3 c) Índice Creatinina-Altura (ICA): é um método que avalia a massa muscular corporal, baseando-se no fato de que 98% da creatinina estão localizadas nos músculos (ACUÑA; CRUZ, 2004). É calculada a partir da dosagem da creatinina na urina de 24 horas (deve ser rigorosamente coletada), portanto fica impossibilitada sua realização em pacientes com insuficiência renal ou em uso de diuréticos. O cálculo e o padrão de referência adotada estão logo abaixo. ICA(%) = creatinina urinária 24 horas (mg)/creatinina urinária ideal (mg) x 100 % ICA CLASSIFICAÇÃO NUTICIONAL > 90% Normal 80-90% Desnutrição Leve 60-80% Desnutrição Moderada < 60% Desnutrição Grave FONTE: Blackburn, 1979 apud Kamimura et al., 2002. d) Colesterol Sérico: valores de colesterol sérico abaixo de 150mg/dL têm sido apontados como um importante índice prognóstico em desnutrição, com detecção de aumento da mortalidade e tempo de permanência hospitalar. Níveis elevados são fatores de risco para doenças cardiovasculares. Existem vários outros exames bioquímicos que podem ser utilizados na identificação do estado nutricional de indivíduos hospitalizados, entretanto, na rotina diária os exames acima citados fazem parte da rotina de pedidos médicos de exames, ficando a critério do nutricionista e do médico a realização de outros exames para auxiliar na determinação do diagnóstico nutricional. Algumas considerações finais são necessárias para complementar todo o exposto anteriormente: AN02FREV001/REV 3.0 36 A avaliação do estado nutricional de um indivíduo engloba vários métodos e técnicas que precisam ser revisados e treinados para seu aperfeiçoamento, a fim de garantir boa acurácia na tomada das medidas. Os equipamentos usados para obtenção das medidas passam por manutenção constante e devem ser bem manuseados para evitar descalibração. Os diferentes grupos etários (crianças, adolescentes, adultos, idosos, gestantes, etc) têm diferentes padrões. Os indicadores a serem padronizados pela instituição hospitalar devem ser escolhidos com relação à disponibilidade financeira, material e humana, procurando- se selecionar indicadores de diferentes abrangências (antropométricos, bioquímicos, etc). Para maior fidedignidade das informações o indivíduo responsável pela obtenção dos dados deve ser adequadamente treinado e constantemente capacitado. A avaliação nutricional deve ser feita com periodicidade definida em curto intervalo de tempo. Para adultos: controle antropométrico 2-3 vezes/semana e bioquímicos na admissão e alta; para crianças: controle antropométrico semanal (com exceção do peso que deve ser diário) e bioquímico com maior frequência que adultos. A avaliação do estado nutricional, qualquer que seja o método e o grupo etário ou situação de injúria, deve ser realizada no máximo até 48 horas da admissão hospitalar. -------------------- FIM DO MÓDULO ---------------------
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