Trauma Torácico

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Trauma Torácico
Referência: Guia de Trauma - UNIFESP
Maria Luíza Lacerda - 22/08/22
Introdução
● classificados em:
○ contusões (traumatismos
fechados)
○ ferimentos (traumatismos
abertos)
● anamnese → informações valiosas
sobre o mecanismo de trauma
● médico socorrista deve ter
habilidade para executar os
procedimentos iniciais
○ punção e drenagem pleural
○ intubação orotraqueal
○ cricotireoidostomia e
traqueostomia
● padronização do atendimento aos
pacientes politraumatizados - ATLS
● trauma torácico leva a repercussões
na fase inicial, geralmente em A, B e
C na avaliação
contusões torácicas
● principal causa = acidentes
automobilísticos
Fratura Simples de Costela
● lesão óssea da parede torácica mais
comum
● isolada ou associada a
pneumo/hemotórax
● crianças apresentam menos fraturas
costais (elasticidade dos ossos)
● fraturas dos últimos arcos → lesão
de fígado ou baço
● fraturas dos primeiros arcos →
traumas graves com possíveis lesões
vasculares
● diagnóstico
○ dor
○ possível crepitação à
palpação do ponto fraturado
○ RX = solução de continuidade
na costela (interrupção)
● conduta
○ sedação da dor
○ enfaixamento torácico deve
ser evitado = pouco eficiente e
restringe a mobilização
Fraturas Múltiplas de Costela
● afundamento torácico
● traumatismos mais graves do tórax
● fraturas de 2 ou mais arcos costais
em mais de um local → tórax instável
● perda da rigidez do envoltório ósseo
→ movimento paradoxal do tórax
(parte fraturada se movimenta de
forma diferente do restante)
● contusão pulmonar → insuficiência
respiratória do paciente
● diagnóstico
○ inspeção = movimento
paradoxal do tórax
(abaulamento na expiração e
depressão na inspiração)
○ palpação = crepitação nos
arcos costais à respiração e
dor intensa
○ RX = múltiplas soluções de
continuidade
○ TC = não é essencial, mas pode
revelar intercorrências
pleurais, laceração pulmonar e
pneumomediastino; útil na
avaliação da extensão do
dano parenquimatoso
● conduta
○ sedação da dor = analgésicos
comuns ou anestesia peridural
torácica
○ tórax instável muito evidente →
colocar peso (1 kg) sobre a
região afetada e fixá-lo com
esparadrapo (paliativo)
○ tratar complicações pleurais
(pneumo/hemotórax)
○ sinais de insuficiência
respiratória → intubação e
ventilação mecânica
Fratura do Esterno
● compressão anteroposterior do
tórax (acidentes automobilísticos =
uso de cinto de segurança diminui o
risco)
● pode estar associada à contusão
cardíaca
● diagnóstico
○ dor intensa na parte anterior
○ inspeção = deformidade
transversal do esterno (sinal
do degrau)
○ palpação = crepitação
grosseira
○ RX de tórax em perfil ou
incidência para esterno
● conduta
○ sedação da dor
○ investigação de contusão
cardíaca associada = ausculta,
ECG, enzimas cardíacas, ECO
○ grande deformidade
transversal ou dor intensa →
fixação cirúrgica
● não é emergencial, pode aguardar a
investigação de lesões mais graves
Hemotórax
● sangue na cavidade pleural
● não é lesão extremamente grave,
mas o paciente deve ser
acompanhado como doente de risco
● diagnóstico
○ choque hipovolêmico
○ dispneia (compressão do
pulmão pela massa líquida)
○ propedêutica de derrame
pleural
■ ↓FTV e ↓MV
■ macicez à percussão
○ RX = linha de derrame ou
velamento difuso do hemitórax
● conduta
○ drenagem pleural (indicada em
todos os doentes)
■ 4° ou 5° EIC
■ linha axilar média
■ drenos tubulares de ⅜
de polegada ou 34/36
French (Fr)
○ toracotomia
■ quando houver saída
imediata > 1.500 ml de
sangue na drenagem
pleural
■ quando na evolução, o
sangramento for > 300
ml/h em 2h consecutivas
■ quando mesmo
drenado, o velamento
radiológico se mantém
Pneumotórax
● ar na cavidade pleural →
compressão do parênquima
pulmonar → insuficiência
respiratória
● se houver fístula de parênquima
pulmonar com mecanismo valvulado,
pode se tornar hipertensivo = desvio
do mediastino para o lado
contralateral, torção das veias cavas
e choque
● diagnóstico
○ dispneia
○ abaulamento do hemitórax
afetado
○ hipertimpanismo à percussão
○ ausência ou diminuição do
murmúrio vesicular
○ hipertensivo = sinais de
choque com estase jugular
○ RX = linha de pleura visceral
afastada do gradeado costal
○ punção pleural com seringa
confirma o diagnóstico
● conduta
○ emergência (hipertensivo) =
punção pleural
descompressiva
■ previamente à
drenagem
■ agulha ou cateter de
teflon
■ 2° EIC
■ linha hemiclavicular
■ punção positiva →
drenagem pleural
○ drenagem pleural sob selo
d'água
■ 4° ou 5° EIC
■ linha axilar média
■ dreno tubular
multiperfurado
○ após a drenagem sob selo
d’água, pode aparecer um
borbulhamento pelo dreno em
casos de fístula de
parênquima
■ para espontaneamente
■ para ajudar a fechar a
fístula = aspiração
contínua com pressão
de 10-20 cm de água
■ se persistir por +10 dias,
cirurgia para sutura do
pulmão (toracotomia ou
videoassistida)
● fístula broncopleural com
borbulhamento intenso na
respiração + enfisema subcutâneo +
insuficiência respiratória = ruptura
traqueobrônquica
○ investigação =
fibrobroncoscopia
○ se confirmada, fazer
toracotomia imediata
Síndrome do Desconforto Respiratório
● contusão pulmonar → SDRA
● geralmente associada à contusão
torácica grave do tipo afundamento
torácico
● alterações dependem do edema
intersticial inflamatório
pós-traumático
● sintomas clínicos podem se
manifestar mais tardiamente (12-24h)
● diagnóstico
○ trauma intenso de tórax
○ dispneia progressiva com
início mais tardio
○ gasometria = hipoxemia
progressiva
○ RX = infiltrado alveolar difuso e
zonas de condensação
● conduta
○ restrição hídrica
○ diuréticos
○ antibióticos para possíveis
infecções secundárias
○ fisioterapia respiratória com
sedação da dor
○ ventilação mecânica (casos
graves)
Ruptura Traqueobrônquica
● lesões de traqueia cervical
● lesões de traqueia torácica
● lesões dos brônquios principais
Traqueia Cervical
● trauma direto com contusão
traqueal e ruptura ou hiperextensão
do pescoço (impactos frontais)
● diagnóstico
○ sinais externos de trauma
cervical = escoriações e
hematomas no pescoço
○ cornagem ou voz rouca
○ palpação cervical = crepitação
dos anéis traqueais
○ enfisema subcutâneo cervical
● conduta
○ restabelecer a perviabilidade
das VA = intubação traqueal
ou traqueostomia
○ sutura da lesão
○ ressecção segmentar e
anastomose terminoterminal
(dependendo do grau da
lesão)
Traqueia Torácica ou Brônquios
Principais
● compressão anteroposterior violenta
ou desaceleração súbita (impactos
frontais ou quedas de grandes
alturas)
● locais comuns = carina e brônquio
principal direito
● diagnóstico
○ história de trauma com
desaceleração súbita
○ desconforto respiratório
○ escarro com sangue
○ hemoptise moderada
○ enfisema subcutâneo grande e
disseminado
○ RX = pneumomediastino,
pneumotórax ou atelectasia
total do pulmão
○ fibrobroncoscopia confirma o
diagnóstico
● conduta
○ insuficiência respiratória →
intubação seletiva
contralateral
○ toracotomia para sutura,
broncoplastia ou
traqueoplastia
Hérnia Diafragmática Traumática
● traumas fechados com compressão
torácica ou abdominal
● traumas abertos consequentes a
ferimentos toracoabdominais
● contusão → hérnia diafragmática à
esquerda
● à direita = associada a traumas mais
graves (ruptura hepática ou do átrio
direito) → péssimo prognóstico
● a ruptura pode ser tamponada na
fase aguda, manifestando-se mais
tardiamente → estrangulamento de
vísceras ocas pelo orifício herniário
ou achados radiográficos
● diagnóstico
○ RHA no tórax
○ RX = imagem gasosa na base
do hemitórax esquerdo ou
velamento não característico
○ pode ser confundida com
pneumotórax, cúpula elevada
ou derrame pleural → usar
contraste ou SNG em casos de
dúvida (estômago no tórax)
● conduta
○ sutura do diafragma (sempre)
○ se diagnosticada na fase
aguda → laparotomia
○ se diagnosticada mais
tardiamente e sem sinais de
abdome agudo → toracotomia
(expõe melhor a cúpula
frênica)
Tamponamento Cardíaco
● líquido na cavidade pericárdica →
compressão das câmaras cardíacas
→ restrição diastólicae colapso
circulatório
● contusões = ruptura cardíaca ou
lesão de vasos → tamponamento
● diagnóstico = clínico, exames apenas
comprovam a presença do derrame
○ trauma sobre a região torácica
anterior
○ fácies pletórico
○ estase jugular
○ hipotensão arterial = choque
com pressão venosa alta
○ bulhas cardíacas abafadas
○ pulso paradoxal de Kussmaul =
diminuição da amplitude do
pulso na inspiração profunda
○ ECG = complexos de baixa
voltagem
○ RX = aumento de área cardíaca
○ ECO = derrame pericárdico e
sinais indiretos de
tamponamento (swimming
heart)
○ FAST na emergência
● conduta
○ punção pericárdica pela via
subxifóide = confirma o
diagnóstico
■ ângulo entre o processo
xifóide e o rebordo
costal esquerdo
■ inclinação de 30°
■ monitorização do ritmo
cardíaco
■ extrassístole ventricular
→ contato com o
coração
○ drenagem pericárdica via
subxifóide sob anestesia
○ sangramento pelo dreno e
estado do paciente indicam a
necessidade de toracotomia
ferimentos torácicos
● principais agentes = armas branca e
de fogo
● cateteres e punções → ferimentos
torácicos iatrogênicos
● geralmente resolvidos com
drenagem pleural sob selo d’água
● pode necessitar de diagnóstico
topográfico e abordagem da lesão →
toracotomia exploradora de
urgência/emergência
● feridas cardíacas, da aorta ou do
hilo pulmonar = mais graves
(potencial hemorrágico agudo)
● diagnósticos que devem ser
imediatamente confirmados ou
descartados
○ pneumotórax
○ hemotórax
○ tamponamento cardíaco
Ferida Soprante (pneumotórax aberto)
● perda de substância na parede
torácica → comunicação entre o
meio externo e a cavidade pleural →
pneumotórax imediato, balanço do
mediastino e ar pêndulo →
instabilidade súbita da mecânica
respiratória
● diagnóstico
○ inspeção = lesão na parede
torácica + ruído do ar
entrando e saindo pelo orifício
torácico (inspiração e
expiração)
● conduta
○ oclusão imediata do orifício →
pneumotórax aberto vira
fechado
○ se houver material, realizar um
curativo com a fixação de 3
lados = um aberto funciona
como válvula (ar sai mas não
entra)
○ drenagem pleural por outra
via que não o ferimento
○ ferimento deve ser desbridado
e suturado
Ferimentos do Esôfago Torácico
● dois mecanismos
○ interno, geralmente
iatrogênico = passagem de
sondas, instrumentos para
dilatação ou cauterização
○ ferimentos externos torácicos
= arma de fogo e transfixantes
laterolaterais no tórax
● lesão silenciosa na fase inicial →
nenhum ou poucos sintomas se for
exclusiva de esôfago
● sintomas tardios = mediastinite +
empiema pleural (infecção grave de
difícil controle e solução)
● tratamento definitivo depende da
progressão da infecção
○ fechamento da fístula
esofágica
○ desbridamento
○ esofagectomia com
reconstrução futura
● diagnóstico
○ ferimento transfixante
laterolateral do mediastino
○ dor após manipulação do
lúmen do esôfago (sondas,
cateteres etc.)
○ radiografia contrastada do
esôfago
○ esofagoscopia (diagnóstico
precoce)
○ fase tardia (12-24h) =
mediastinite (dor e febre),
empiema pleural e septicemia
● conduta
○ fase aguda = toracotomia +
sutura da lesão (paciente em
jejum oral por 7 dias no
mínimo → sonda enteral)
○ fase tardia = antibioticoterapia
+ toracotomia →
desbridamento e drenagem