Hematopoiese e Componentes Sanguíneos

Prévia do material em texto

Hematopoiese 1
Hematopoiese
Tags Hematologia
Componentes Celulares do Sangue
Para realizarmos a coleta do sangue, temos um túbulo (tampa roxa) específico com 
anticoagulante (EDTA). 
As células estão todas misturadas e se deixarmos o túbulo em repouso ou 
centrifuga-lo, ocorre uma separação dos componentes sanguíneos: eritrócitos (45% 
do total), leucócitos (menos de 1%) e plasma (55%).
Se pegarmos uma ponta de sangue e coloca-lo na lamina para realizarmos um 
esfregaço, poderemos ver a morfologia celular ao microscópio (isso seria uma 
hematoscopia)
Hematopoiese 2
Esfregaço Sanguíneo periférico
Permite verificar a forma dos componentes do sangue
No esfregaço sanguíneo temos uma predominancia de glóbulos vermelhos 
(hemácias), que são anucleadas, homogeneas (bem semelhantes), discoides e 
com uma palidez central que não ocupa mais que 1/3 das hemácias.
O responsável pela coloração é a hemoglobina, que é transportada pelas 
hemácias, levando oxigenio aos tecidos.
Além disso, no esfregaço, iremos observar: Glóbulos brancos (polimorfonucleares), 
que são heterogeneos na morfologia e função. Podem ser mononucleares 
(linfócitos e monócitos) ou polimorfonucleares.
Hematopoiese 3
Polimorfonucleares (BEN): Diferem de acordo com oq existe no citoplasma
Eosinófilo: Cora com eosina
Basófilo: Cora em azul (granulos basofílicos)
Neutrófilos: Não coram com eosina nem com corante basófilo, pois seu 
citoplasma é neutro.
Células Tronco
Todas as células que aparecem no sangue periférico na hematoscopia são 
provenientes de uma célula tronco hematopoiética, que são células capazes de se 
diferenciar em qualquer outra célula. Essas células tronco tem 2 características 
importantes:
Capacidade de autoreplicação (mantém constante a quantidade dessas células 
no organismo)
Capacidade de diferenciação em progenitor mieloide (megacariócitos, 
mastócitos, erirócito e mieloblasto, que dara origem ao basófilo, eosinófilo e 
monócito) e linfoide (que vai dar origem a um linfócito pequeno, que irá sofrer 
maturação no timo e se diferenciar em linfócito T, ja o linfócito B irá sofrer 
maturação na própria medula óssea).
Hematopoiese 4
Nota 1: Vida média
Hemácias: 120 dias (as hemácias com defeito são retiradas antes de 120 dias)
Plaquetas: 7-10 dias
Granulócitos e monócitos: 6-8 horas (o hemograma da manha ja é diferente do da 
tarde).
Nota 2: Desvio para a esquerda
Ocorre quando há a formação de formas jovens na periferia (há maior produção 
das formas jovens e as formas velhas vao sendo “gastas”, se tornando menor em 
proporção).
Hematopoiese, período fetal e pós natal
Inicialmente a hematopoiese se inicia no período embrionário após 30 dias, através 
do saco vitelínico. Posteriormente, quem assume essa função no período fetal é o 
fígado (só volta a produzir células sanguíneas em condições patológicas). A 
Hematopoiese 5
medula começa a produção no período fetal e após o nascimento essa função é 
exclusiva da medula óssea.
Em uma criança (até 10 anos), todos os ossos são capazes de produzir células 
sanguíneas. Depois da puberdade, ocorre uma restrição da hematopoiese aos 
ossos chatos (pelve, vértebras, esterno) e a epífise óssea. A outra parte dos ossos 
vai sendo substituída pela medula amarela (gordura).
No adulto, para estudo das células, coletamos no osso ilíaco (bacia) ou esterno 
(manúbrio) e na criança a nível tibial.
Hematopoiese 6
Produção das Hemácias (Eritropoiese)
Quando as células tronco sofrem o processo de diferenciação, elas perdem essa 
auto-renovação. Para que aconteça a diferenciação, devemos ter um ambiente 
propício, como: estroma, interleucinas e etc.
A eritropoetina é um hormonio produzido pelos rins, que estimula a produção de 
hemácias quando em situações de hipóxia. Além disso, temos a trombopoetina, 
que estimula a produção das plaquetas e também os fatores de crescimento dos 
monócitos e granulócitos (GM-CSF)
Diariamente, a medula tem a capacidade de produção de trilhões de células, 
portanto, para um indivíduo fazer anemia, é porque o estímulo foi muito persistente, 
pois nossa capacidade de renovação celular é mto grande (por isso é importante 
saber a meia vida das células).
Temos um precursos eritrocítico (também é megacariócito), na medula óssea passa 
por várias etapas de maturação, formando as hemácias.
Hematopoiese 7
Nota: De cima para baixo, vai diminuindo o RNA e aumentando a hemoglobina
Esse é o processo que ocorre na medula, da esquerda para a direita.
Podemos observas que o núcleo vai se alterando e a cromatina ficando mais 
densa, portanto o RNA vai reduzindo sua produção, até chegar na hemácia que 
Hematopoiese 8
não ha mais nada. Além disso, do proeritroblasto ao reticulócito ha um aumento 
gradativo da síntese de hemoglobina.
Para a hemácia permanecer viável na circulação, ela não pode sofrer nenhuma 
agressão (ela não tem núcleo, por isso nao tem capacidade de produzir nada) e 
completar sua meia vida de 120 dias.
Fatores necessários para a Eritropoiese eficiente
CTH = Célula tronco hematopoetica
Reticulócitos
São hemácias jovens
Corresponde até 2% de todas as células vermelhas (não ta incluido no hemograma 
completo, tem que pedir a parte)
São resíduos de RNA
Servem para avaliar a função da medula óssea
No exame pode vir: Excesso de policromazia, que indica a presença de 
reticulócitos/células jovens
Hematopoiese 9
Redução da Eritropoese
Hipóxia: Redução de oxigenio nos tecidos —> células peritubulares do cortex renal 
entendem que o organismo esta precisando de mais produção de hemoglobina —> 
rim libera a eritropoetina (através das células justaglomerulares) —> chega na 
medula óssea —> estimula a produção de hemácias
Devemos lembrar que nem toda hipóxia indica que há pouca hemoglobina, por 
ex: DPOC, em que há uma alteração da vnetilação/perfusão, o sangue é pouco 
oxigenado e quando chega nos rins, este libera a EPO, que irá produzir mais 
hemácias. A consequencia é a poliglobulina (excesso de produção de células 
sanguíneas)
O paciente com DPOC é hipoxemico cronico (policitemia)
Paciente com Doença renal cronica tem a produção de EPO prejudicada, o que 
gera uma anemia.
Hemácia
Após 120 dias é fagocitada, principalmente por células do baço, onde é quebrada, 
liberando seu principal componente que é a hemoglobina
A HB é constituida em:
Hematopoiese 10
Ferro: Vai para a medula óssea para produção de novas hemácias ou para 
estoque, sendo que a proteína de transporte do ferro é a TRANSFERRINA
Globina: Vai para o pool de aminoácido, onde serão reabsorvidas
Porção Heme: Convertida em Bilirrivertina —> Convertida em bilirrubina 
indireta —> se liga a albumina (pois é lipossolúvel), sendo transportada para o 
fígado —> Conjugação para bilirrubina direta no hepatócito, através da ação da 
enzima GLUCONIL TRANSFERASE —> Eliminação da BD nas fezes como 
urobilinogenio fecal, parte dela é reabsorvida e eliminada na urina como 
urobilinogenio urinário.
Nota: Indivíduos que possuem deficiencia desse enzima congenita 
(glucoronil transferase) sofrem com síndrome de Gilbert, caracterizada por 
ictericia episódica, principalmente quando há alguma infecção. Portanto, a 
BI aumentada pode ser excesso de destruição de hemácias, levando a 
icterícia por anemia hemolítica. Porém, ode acontecer dos reticulócitos 
estarem normais, sem anemia e ter um problema na conjugação
O que foi descrito acima é um processo fisiológico que ocorre a cada 120 
dias. Se tivermos uma grande agressão desse eitrócito, esse processo 
será exacerbado: Aumento da ferritina e da BI, gerando icterícia.
Hematopoiese 11
Anemias
Voce é procurado por uma paciente de 26 anos na UBS que refere cansaço nos últimos 
meses. Ela acha que pode estar com anemia e queria fazer alguns exames. Quer 
saber oq pode ser feito.
Importante: Anemia é sinal de doença e a causa deve sempre ser investigada.
O que perguntar na anamnese?
Anemia prévia? (saber se é um quadro cronico ou agudo)
Há quanto tempo? Recente x longa data? Importante para diferenciarse é 
adquirida ou hereditária.
Origem (país ou etnia): Talassemia (origem mediterranea), anemia falciforme 
(africa)
Sangramentos exteriorizados (fezes, urina, trato respiratório, 
menstruação/hipermenorreia)
Cirurgias (bariátricas- problema de absorção)
Hematopoiese 12
Etilismo (alcool compete com o ácido fólico ou provoca úlceras gástricas)
Dieta (anemia ferroptiva em crianças, veganismo)
História ocupacional (trabalhos que podem ocasionar anemias, como o benzeno)
Uso de drogas intravenosas (HIV, HCV)
Dor óssea - expansão da medula (leucemias ou invasão medular) ou lesões líticas 
(mieloma múltiplo, metástase).
Exame físico
Coiloníquo: Unha concava, sugestiva de anemia ferropriva
Queilite angular: Ferida no angulo labial, sugestivo de anemias carenciais
Glossite atrófica: Ausencia de papilas, características de anemias carenciais. 
QUando está bem hiperdemiada, lembra mais deficiencia de b12.
Hematopoiese 13
Espleno e adenomegalias
Petéquias
Icterícia
Hematopoiese 14
Exames complementares
Qual exame solicitar?
R: Hemograma completo, contagem de reticulócitos, avaliação do esfregaço 
sanguíneo.
De maneira geral, para a OMS, os valores de referencia de anemia são:
HB menor que 12 no sexo feminino e 13 no masculino
Hematopoiese 15
Regra: Hematócrito = 3xHB
Classificação fisiopatológica das anemias
Falta de produção (hipoproliferativa) - Reticulócitos reduzidos
O principal marcador desse tipo de anemia são os reticulócitos baixos. Pode 
ocorrer por diversas causas:
Carencia de nutrientes como ferro (fundamental na spintese de hemoglobina), 
b12 e ácido fólico (essenciais para o DNA celular)
Falta de eritropoetina (como na DRC)
Invasão da medula óssea (leucemias, mielomas, metástase), prejudicando a 
produção de células hematopoiéticas
Redução de tecido eritropoiético (pode ser causado por medicamentos, 
infecções, toxinas, radiação)
Excesso de destruição (Hiperproliferativas) - Reticulócitos 
aumentados
Nesse caso a medula está produzindo normalmente, entretanto, há um exceso da 
destruição de hemácias, havendo aumento do estímulo da medula para a produção 
(ela tenta compensar)
O principal marcador desse tipo de anemia são os reticulócitos elevados, sendo 
que iso pode ocorrer para compensar a destruição.
Pode ocorrer por diversas causas:
Defeitos do eritrócito: São alterações intrínsecas das hemácias que fazem com 
que sua sobrevida seja reduzida. EX: anemia falciforme
Agressão ao eritrócito: Ocorre quando há algum fator extrínseco destruindo as 
hemácias. EX: Doença hemolítica do recém nascido, em que a criança recebe 
da mãe os anticorpos contra as suas próprias hemácias, levando a destruição.
Doença da membrana das hemácias: talassemia, hemoglobinopatias, 
hemoglobiúria paroxística noturna.
Parasitas: Malária, venenos e toxinas
Hematopoiese 16
Traumas: Microangiopatias
Imunes: Auto-anticorpos
Perda Hemorrágica
Hemorragias agudas: Ocorre em pacientes que tem um sangramento agudo, como 
um trauma, uma úlcera gástrica que se rompe e etc. Nesse caso ocorre um 
aumento de reticulócitos, porém, não ocorre um pico como na anemia por 
destruição, demorando em torno de 2 dias para elevar.
Hemorragias cronicas: São sangramentos cronicos que ocorrem por ex devido um 
excesso de menstruação, ocasionando deficiencia de ferro, um dos principais 
componentes necessários para a produção de hemácias. Dessa forma, os 
reticulócitos estarão reduzidos.
Esses pacientes cronicos não tem muito prejuízo funcional, conseguem realizar 
suas atividades, pois ficam bem adaptados. As vezes, queixam-se de dores de 
cabeça, cansaço e etc.
Classificação Morfológica das anemias
Anisocitose
Consiste na alteração do tamanho da hemácia.
Macrocítica: VCM>100, tendo como principal exemplo a anemia megaloblástica 
(deficiencia de b12 e ácido fólico)
Hematopoiese 17
Microcítica: VCM<80, tendo como principal exemplo a anemia ferropriva. Podemos 
observar um aumento de espaço na região central das hemácias (>1/3), além 
disso, ela está hipocromica (menor síntese de hemoglobina). Para a hemácia 
manter seu conteúdo normal, ela reduz de tamanho.
VCM (volume corpuscular médio): Variação de 80 a 100 é o padrão de hemácia 
normal. Isso fala a favor de anemias relacionadas a doenças cronicas, como 
neoplasias, doença renal, hipotireoidismo e etc.
Nota: VCM = HTC (hematócrito)x10/htm (n de hemácias)
Nota 2: RDW é a distribuição das hemácias (se estiver alterado temos hemácias de 
tamnhos diferentes, que é a anisocitose)
Nota 3: Desvio para a esquerda + granulações tóxicas = infecção
Poiquilocitose
Macrovalócitos: Encontrados na anemia megaloblastica
Drepanócitos (hemacias em formato de foice): típicas da anemia falciforme
Hematopoiese 18
Microesferócitos: Encontrados na esferocitose hereditária e em algumas anemias 
hemolíticas autoimunes
Esquizócitos: Hemacias fragmentadas, típicas das anemias hemolíticas 
microangiopáticas
Equinócitos Hemacias crenadas, típicas da uremia
Dacriócitos: Hemácias em lágrima, característica de hematopoese extramedular, 
ocorre na mielofibrose
Codócitos: Hemácias em alvo, encontradas nas talassemias
Eliptócitos: Hemácias ovais Típicas de eliptocitose hereditária, mas podem ser 
encontradas tbm em menor numero nas anemias carenciais, talaessemia.
Estomatócitos: Eritrócitos com halo central semelhante a uma boca de peixe
Hemácias mordidas: Características da deficiencia de G6PD
Nota:
Alteração do tamanho das hemácias = Anisocitose
Alteração da forma = Poiquilocitose
Exames laboratoriais na investigação inicial da anemia
Hemograma
Hematopoiese 19
Auxilia na classificação morfológica da anemia e na avaliação dos outros 
componentes sanguíneos
O hemograma é constituído de série vermelha, branca e plaquetas.
-Série vermelha - Indice hematimétrico
Hematócrito: Baixo de 40% anemia e acima de 50 policitemia
Hematopoiese 20
HCM: Determina se a anemia é normo, hipo ou hipercromica
CHCM: Determina se a anemia é normo ou hipocromica.
RDW: Avalia a anisocitose (tamanho das hemácias). Deve estar entre 10-14%, 
quando acima é muito provável que seja uma anemia carencial (acima de 14 temos 
hemácias de tamanhos diferentes). Ele indica a distribuição das hemácias de 
acordo com o seu tamanho, ou seja, se elas estão todas com o mesmo tamanho ou 
se está variando muito.
Relação VCM e RDW:
Anemia microcítica com RDW alto, tem como causa principal a anemia 
ferropriva
Anemia microcítica com RDW normal: Embora as hemácias sejam pequenas, 
elas são todas do mesmo tamanho, sendo comum na talassemia heterozigótica 
ou doenças cronicas.
Anemia normocrítica e RDW alto
Hematopoiese 21
Anemia macrocítica e RDW alto: Presente em anemia por carencia mista (b12 
e ácido fólico), as hemácias ficam com tamanhos diferentes (anisocitose). 
Também é comum umVCM muito aumentado e RDW acima de 14,5 em anemia
megalobástica.
-Série Branca:
Analisando os leucócitos, temos os: Segmentados, linfócitos, monócitos, eosinófilos 
e basófilos
O valor de referencia pode ser considerado de 3500-11000. Como essas células 
variam muito, não é necessário decorar os valores de referencia de cada uma, pois 
o laboratório sempre disponibiliza.
É importante olhar a contagem relativa (%) dessas células, levando sempre em 
conta que os neutrófilos (40-75%) e segmentados (35-72%) são os leucócitos em 
maior quantidade e os basófilos são encontrados em menor quantidade (1%). O 
total sempre deve dar 100%
-Plaquetas:
Hematopoiese 22
O seu valor de referencia varia entre 140000-400000. Abaixo desse valor há risco de 
hemorragias e acima dele de fenomenos tromboembólicos.
Contagem de reticulócitos
Avalia função medular, sendo importante na classificação funcional (se produz bem 
eritrócitos e de forma adequada), portanto é um marcador de eritropoese eficaz.
Considera-se abaixo de 0,5% reticulopenia e acima de 2 reticulocitose. Uma 
contagem baixa fala a favor de anemia por baixa produção e uma alta em favor de 
excesso de produção de células.
Esse exame não fazparte do hemograma, devendo ser solicitado a parte.
Toda vez que se tem aumento do npumero de reticulócitos, deve-se calcular o 
índice de reticulócitos corrigidos (IRC), a fim de se saber se estamos diante de uma 
anemia hiperproliferativa verdadeira ou não. Para isso, utiliza-se a fórmula IRC = 
RetxHtm (hemácias). O valor normal do IRC é de 40000-100000.
Ex: 2 milhões, Ret: 5% (pensa-se inicialmente que é uma anemia 
hiperproliferativa). Irc = 5% de 2 milhões = 100000, ou seja, o número absoluto 
de reticulócitos está normal, não sendo uma anemia hiperproliferativa.
Hiperproliferativa: Reticulócitos acima de 100000 ou IRC acima de 2% 
Hipoproliferativa: Reticulócitos abaixo de 100 ou IRC abaixo de 2%
Abordagem Diagnóstica das anemias
Anamnese
Níveis de hemoglobina (marcador mais preciso)
Porcentagem e número absoluto dos reticulócitos
índices hematimétricos
Observar morfologia das hemácias
Exames específicos:
Perfil do ferro, b12 e folatos
Eletroforese de hemoglobina
Hematopoiese 23
Mielograma de hemoglobina
Abordagem anemia microcítica + hipocromicas
Como a causa mais comum é a anemia ferropriva, devemos analisar se reserva de 
ferro está reduzida, se tevir com ferritina baixa fechamos o diagnóstico de anemia 
ferropriva
Porém, se a reserva de ferro (ferritina) não estiver alterada, devemos pensar em 
outras causas, como talassemias, anemias de doença cronica
Anemias Normocíticas e normocromicas
Devemos analisar a contagem dos reticulócitos. Se estiverem aumentados, é 
indicativo de sangramento ou hemólise.
Se não estiverem aumentados —> a medula não esta produzindo se maneira 
adequada, porém não é carencial (pois reticulócitos está normal) —> Displasia da 
medula, infiltração. Nesses casos devemos solicitar estudo da medula (mielograma 
ou biópsia) para definir o diagnóstico
Anemia macrocítica
Se os reticulócitos estiverem aumentados, pensar em hemorragia ou anemia 
hemolítica
Se os reticulócitos estiverem normais e a medula megaloblástica, pensar 
primeiramente em anemia megaloblástica, pois é a principal causa de anemia 
macrocítica. Se for megaloblástica, pesquisar a causa (deficiencia de b12? drogas 
indutoras?)
Se os retifulócitos estiverem normais e a medula não megaloblástica, não é anemia 
megaloblástica. Pensar em outras causas como hipotireoidismo, doença hepática, 
hipoplasia de medula.
Caso clínico 1
Voce é procurado por uma paciente de 26 anos na UBS que refere cansaço nos 
últimos meses. Ela acha que pode estar com anemia e queria fazer alguns exames. 
Hematopoiese 24
Quer saber oq pode ser feito.
Diante da paciente que relata anemia, devemos ter em mente que anemia não 
é um diagnóstico, ela é um sinal de que algo está errado e devemos sempre 
investigar a causa. 
Quais exames solicitar?
Hemograma (análise funcional, para ver se é normo/micro/macrocítica)
Contagem de reticulócitos (avalia a função da medula, se a anemia é hiper ou 
hipoproliferativa)
Cinética do ferro (pois apresenta uma hipermenorreia, com perda cronica de 
sangue, que esfolia o ferro. Lembrar que não temos mecanismos de esfoliação 
de ferro, ou o paciente está sangrando, como emcasos de úlcera, cancer, 
hemorroida ou tem deficiencia de absorção, como na cirurgia bariátrica, doença 
celíaca e em alterações genéticas)
Resultado dos exames:
Hematopoiese 25
Normal:
Alterado:
Hematopoiese 26
Série vermelha: Anisocitoae acentuada com predomínio de microfuros; hipocromia 
acentuada. Poiquilocitose acentuada com em algo.
Série branca: Sem anormalidade morfológicas. Série plaquetário também sem 
anormalidades morfológicas.
Nota: Podemos observar grandes espaços dentro das hemácias, oq indica que estão 
pequenas.
Interpretação:
Tem anemia pois a Hb está menor que 12
Vcm abaixo de 80, então é microcitica 
Rdw acima de 14, então tem anisocitose 
Índice de reticulócito normais, então não é hiper/hipoproliferativa (esperado em 
anemias ferroprivas)
HCM e CHCM reduzidos, indicando que é hipocromica (deficiência de 
hemoglobina)
Nota: As causas mais comuns de anemias microciticas sao
Ferropriva (mais comum)
Talassemia heterozigoticas 
Anemia de doença crônica 
Cideroblastica 
Hematopoiese 27
CONCLUINDO:
Trata-se de uma anemia microcitica, hipocromica, com anisocitose. Provavelmente 
é uma anemia ferropriva, devido ao relato da paciente de menstruação em grande 
quantidade e anemia há pouco tempo, não sendo um padrão de doença 
hereditária. Entretanto, outras causas devem ser investigadas. 
A anemia ferropriva é causada por deficiência de ferro, dificultando a produção de 
hemácias, entretanto, os reticulócito estarão próximos do normal nesse tipo é não 
reduzidos como esperado.
Caso clínico 2
Uma mulher de 38 anos procura atendimento com queixa de fraqueza, desânimo e 
inapetência há 6 meses, com piora progressiva, mas nega outras queixas.
Ao exame físico, a Pa era de 100x70n fc de 82 e descorada (2+/4+)
Exames laboratoriais:
Hb 9
Ht 27%
Vcm 77
Hcm 22
Ferro sérico 32, sendo o normal de 50-150 (não é mto bom para o diagnóstico de 
anemia, pois uma infecção pode reduzir seus valores, sendo o ideal olhar a 
ferritina)
TIBIC 400
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA E CAUSA:
Microcitica (Vcm abaixo de 80)
Hipocromica (hcm abaixo de 27)
Ferro sérico abaixo do limite inferior, indicando deficiência de ferro
Hematopoiese 28
A classificação morfológica seria: Anemia hipocromica microcitica por deficiência 
de ferro.
NOTA: VGM = VCM (o mesmo serve para HGM e CHGM)