Desnutrição Energeticoproteica

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Desnutriçã� Energeticoproteic�
Introdução
Definição - Distúrbio ocasionado pela falta de calorias e proteínas em diferentes
proporções
Forma primária - Resulta da combinação de 3 fatores ambientais:
● Carência nutricional - Macro e micronutrientes
● Condição sanitária precária - Acarreta quadros de diarreia prolongados
● Falta de cuidados infantis - Vacinação e higiene pessoal
Forma secundária - Decorrente de doenças que prejudiquem a absorção de nutrientes ou
que aumentem a demanda metabólica:
● Síndrome disabsortiva
● Malignidade
● Grandes queimados
O período de maior susceptibilidade é da concepção até os 2 anos de vida - Afeta o
crescimento e o desenvolvimento
No período neonatal, a desnutrição se manifesta no nascimento como baixo peso ao nascer
(<2500 g)
Parâmetros que definem desnutrição grave:
● Emagrecimento intenso visível
● Alterações de cabelos
● Hipotonía muscular (especialmente glútea)
● Redução do tecido subcutâneo
● Circunferência braquial <11,5 cm
● Escore Z no gráfico peso x estatura <-3
● Presença de edema nos pés bilateralmente
Epidemiologia
Visão global
● 15% dos nascimentos são de baixo peso (<2500) em países de renda média e baixa
● 16% das crianças abaixo de 5 anos são desnutridas (<2 DP da média)
● As regiões mais afetadas são África e Ásia
● Carencia de micronutrientes - Hipovitaminose (33%), carencia de iodo (29%), zinco
(17%), anemia ferropriva (18%)
Visão nacional
A desnutrição no brasil tem 2 origens no brasil:
● Pessoas miseráveis que não tem demanda material para suprir as necessidades
nutricionais dos filhos
● Pessoas com demanda material suficiente mas que não possuem envolvimento ou
capacidade pessoal histórica de suprir seus filhos - 30% das mães de crianças
desnutridas são obesas e eutróficas
A maior prevalência ocorre após os 2 anos de vida - Devido ao desmame inadequado
A desnutrição geralmente vem acompanhada de condições sanitárias ruins - Parasitoses,
diarreia e infecções
Etiopatogenia
A desnutrição, geralmente, envolve a interação de múltiplos fatores, os quais se somam e
perpetuam o processo:
● Maior demanda metabólica na infância
● Administração de alimentos com baixo teor energéticos, muito diluídos ou com
higiene inadequada
● Baixa disponibilidade de alimentos (falta de recursos financeiros, terras para o
cultivo)
● Infecções virais, bacterianas ou parasitárias - Podem produzir anorexia, prejudicar a
absorção e a utilização dos nutrientes
● Deficiência imunológica - Facilita ainda mais o processo de infecção
● Desastres naturais
● Desestruturação familiar
Fisiopatologia
● Hipoatividade
● Diminui o ganho de peso
● Diminui o ganho de estatura
Alterações hormonais e metabólicas:
● Diminuição da insulina
● Aumento dos hormônios contrarreguladores da insulina (Glucagon, adrenalina e GH)
- Atuam estimulando o catabolismo (lipólise, glicólise e gliconeogênese)
● Apesar do GH estar aumentado, o IGF-1 (somatomedina C) está diminuído no
Kwashiorkor
● Aumento do cortisol (Provocado pelo estresse metabólico e pelas infecções) -
Aumento da glicogenólise e gliconeogênese (consumo de músculo)
● Diminuição de T3 e T4 (diminuição da atividade da 5-monodeiodinase e menor
captação de iodo pela tireóide) - Diminuição da termogênese e do consumo de
oxigênio
Diferenças hormonais nas diferentes formas de DEP (Marasmo e Kwashiorkor) - No marasmo o aumento de
cortisol é mais pronunciado, enquanto que no Kwashiorkor o GH apresenta um aumento mais pronunciado.
Diminuição da atividade da bomba de sódio-potássio
● Célula perde a capacidade de excretar o sódio e importar potássio
● A retenção de sódio dentro da célula provoca hiponatremia e edema celular
● O potássio encontra-se reduzido intra e extracelularmente (hipocalemia)
● Redução do gradiente de sódio transmembrana - Redução da excreção de H+
(acidose intracelular e uma alcalose extracelular)
● Esse desequilíbrio hidroeletrolítico aumenta o nível de cálcio intracelular -
Desencadeando morte celular
● A perda de potássio juntamente com o aumento do cálcio contribuem para a perda
de força contrátil dos miócitos cardíacos na desnutrição grave
Alterações Imunológicas
● Perda da integridade das barreiras epiteliais
● Diminuição de muco e lisozimas
● Diminuição de linfócitos T
● Menor produção de Interleucinas e fatores do complemento
● A imunidade humoral pode estar preservada em quantidade (número de linfócitos B
e imunoglobulinas) mas não em funcionalidade - Não contraindica vacinação
● Deficiência de IgA - Facilita a ocorrência de diarreia e IVAS
● Hipergamaglobulinemia pode ocorrer em resposta infecções repetidas
● Alergias alimentares - A alteração da permeabilidade da mucosa intestinal permite a
entrada de macromoléculas estranhas, induzindo a formação de anticorpos anti
proteínas alimentares
Alterações neurológicas - Déficit no desenvolvimento neuropsicomotor
Alterações gastrointestinais:
● Redução da secreção gástrica, pancreática e biliar
● Diminuição das enzimas digestivas
● Intolerância à lactose - Diminuição da atividade da lactase
● Diminuição da absorção - Lesão da mucosa intestinal (presença de linfócitos,
plasmócitos e alguns eosinófilos)
● Diminuição da peristalse
● Proliferação bacteriana - Desconjugação de ácidos biliares
Alterações cardiovasculares - Diminuição da capacidade contrátil do miocárdio
Alterações renais - Queda na taxa de filtração glomerular, perda na capacidade de
concentração e acidificação da urina (pode haver poliúria e nictúria)
Marasmo
● Déficit de calorias e proteínas
● Mais comum em <1 ano de idade
● Caráter insidioso - Permite que o paciente se adapte ao processo
● Principal causa - Retirada precoce do aleitamento materno e substituição por
fórmulas caloricamente deficientes (geralmente fórmulas muito diluídas para diminuir
os gastos financeiros da família)
● Fatores agravantes - Condições de higiene precárias e não vacinação (leva a
aquisição de infecções gastrointestinais que agravam o processo
● Manifestação:
○ Déficit de peso
○ Déficit de estatura
○ Atrofia muscular
○ Emagrecimento acentuado
○ Redução de tecido subcutâneo (principalmente em nádegas e coxas)- Pele
enrugada e desaparecimento da bola gordurosa de Bichat (facie senil)
○ Apetite preservado
○ Anemia e diarreia
Imagem da esquerda - Criança com marasmo. Imagem da direita - Desaparecimento da bola de Bichat (fácies
senil)
Kwashiorkor
● Déficit de proteínas
● Mais comum entre o segundo e terceiro ano de vida - Conhecida como“doença do
primeiro filho quando nasce o segundo”, já que quando o segundo filho nasce, a
tendência é a mãe privilegiar a amamentação do segundo e deixar de cuidar do
primeiro
● Instalação mais rápida - Não permite a adaptação do paciente
● Manifestação:
○ Edema (Hipoalbuminemia) - Pode acometer todo o corpo, mas é mais
pronunciado nas pernas e nos pés em crianças que deambulam, pode
acometer mãos e face (fácies de lua), e em meninos pode haver edema da
bolsa escrotal.
○ Déficit de peso
○ Déficit de estatura - Menos pronunciado que no marasmo
○ Atrofia muscular - Pode ser mascarada pelo edema
○ Apetite diminuído - Anorexia
○ Apatia e hipoatividade
○ Dermatose em áreas de atrito (Região inguinal e perineal)
○ Flaky paint dermatosis ( áreas hiperpigmentadas que descamam, dando
aspecto de dermatite em escamas)
○ Cabelos quebradiços e com alteração de cor (cabelos pretos se tornam
castanhos ou avermelhados)
○ Sinal da bandeira - Alteração em faixas da cor dos cabelos (resulta de
períodos alternados de pior e melhor nutrição, provocando alterações de
segmentos de cabelo com preservação da normalidade de outros)
○ Fezes liquefeitas, sanguinolentas e com restos alimentares
○ Anemia (deficiência de proteínas, ferro e ácido fólico)
○ Infecções e parasitoses
○ Hepatomegalia por esteatose
● OBS - Existem crianças que apresentam manifestações mistas de Kwashiorkor e
marasmo, denominamos Kwashiorkor-marasmático
Imagem da esquerda - Criança com Kwashiorkor. Imagem da direita - Fleaky paint dermatosis
Achados clínico-laboratoriais que diferenciam o marasmo doKwashiorkor.
Classificação de Mclaren
Recurso utilizado na diferenciação de marasmo e Kwashiorkor com base nos achados
clínico-laboratoriais
Classificação de Mclaren
Avaliação Complementar
● Anemia por deficiência de ferro, ácido fólico, B12, hemólise e linfopenia
● Lipidograma - Diminuição de colesterol e triglicérides
● Hipoglicemia
● Hiponatremia - Apesar do sódio corporal estar aumentado, o intracelular encontra-se
depletado em sódio já que ocorre falha na bomba de sódio-potássio por falta de
energia (sódio encontra-se preso dentro da célula)
● Hipocalemia - Fraquesa muscular, ileo paralítico,alterações no ECG (inversão de
onda T, onda U proeminente, infradesnivelamento de ST, prolongamento de QU,
prolongamento de PR, redução da amplitude do QRS, arritmias ventriculares)
● Hipomagnesemia
● Hipofosfatemia
● Alcalose ou acidose metabólica
● Proteínas séricas - servem como marcadores de nutrição, com base em sua meia
vida pode-se inferir o tempo de duração do processo de desnutrição.
Tratamento
● Fase de estabilização (1 a 7 dias) - Estabilizar e tratar condições que ameaçam a
vida
● Reabilitação (2 a 6 semanas) - Alimentação intensiva para recuperação do peso
perdido
● Acompanhamento (7 a 26 semanas) - Assegurar a continuidade do processo
Fase de Estabilização
Corrigir hipoglicemia
● Solução de glicose a 10% VO/alimentação da criança (criança consciente)
● Soro glicosado a 10% 5mL/kg IV (criança inconsciente)
Corrigir hipotermia (T retal < 35,5 ou T axilar < 35)
● Manter o ambiente aquecido, Uso de cobertores
● Lâmpadas incandescentes
● Técnica do canguru (criança despida em contato com a pele do tórax ou abdome da
mãe cobrindo-se ambas)
● Banhos durante o dia, devendo secar a criança rapidamente.
Desidratação (difícil diferenciar do choque séptico na criança desnutrida)
● Feita com solução Resomal (uma solução com menos sódio, mais potássio e
micronutrientes) 5 mL/kg VO a cada 30 min
● Atentar-se para sinais de sobrecarga cardíaca (aumento da FC, aumento da FR e
ingurgitamento jugular)
● Interromper a reposição quando a criança apresentar - Melhora da letargia e da
taquicardia, sinal da prega menos pronunciado, olhos menos escavados, boca
menos seca, menos sede e com diurese.
● Hidratação IV é reservado para crianças com colapso circulatório (desidratação
grave ou choque séptico)
Tratamento das infecções e parasitoses - Todas as crianças devem ser tratadas como se
tivessem uma infecção, mesmo na ausência de sinais como febre
● Crianças sem sinais de infecção e complicações - Amoxicilina VO 25 mg/kg/dose
a cada 12 horas por 5 dias
● Crianças com sinais de infecção e complicações (choque séptico, hipoglicemia,
hipotermia, infecção cutânea, ITU, infecção respiratória, criança letárgica ou muito
doente) - Ampicilina VO 50 mg/kg IM ou IV a cada 6 horas por 2 dias, seguido de
amoxicilina 25-40 mg/kg a cada 8 horas por 5 dias + Gentamicina 7,5 mg IM ou IV 1
vez ao dia por 7 dias.
Dieta
● Preferir sempre a via oral - Usar sonda apenas quando o paciente não tolerar o
volume oral mínimo
● Volume total (oral + venoso): 120-140 ml/kg/dia.
● Calorias - 80-100 kcal/kg/dia.
● Proteínas - 1-1,5 g/kg/dia
● Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose.
● Fórmulas padronizadas podem ser usadas (F75): 75 kcal/100 ml e 0,9 g de
proteína/100 ml.
● Frequência de cada refeição: inicialmente 2/2h (1º ao 2º dia), depois 3/3h (3º ao 5º
dia) e, finalmente, 4/4h (6º ao 7º dia).
Micronutrientes
● Não repor ferro (o mineral piora o estresse oxidativo e prejudica a recuperação
nessa fase inicial. Além disso, o mineral serve de base para alguns processos
metabólicos de bactérias) - Casos de anemia grave serão tratados com concentrado
de hemaceas (quando a hemoglobina for < 4 mg/dL ou < 6 mg/dL na presença de
sinais de desconforto respiratório)
● Vitamina A - 50 mil UI para menores que 6 meses, 100 mil UI para crianças entre 6
e 12 meses e 200 mil UI para maiores que 12 meses (Repetir essas doses nos dias
2 e 14 em crianças com manifestação de deficiência de vitamina A)
● Ácido fólico - 5 mg VO no primeiro dia, seguido de 1 mg VO por 2 semanas
● Zinco - 2 mg/kg/dia por 2 semanas
● Cobre - 0,2 mg/kg/dia por 2 semanas
Síndrome da Realimentação
● Ocorre na primeira semana de tratamento
● Patogênese - Provocada pela volta da atividade celular, resultando em intensa
captação celular de fosfato, provocando hipofosfatemia
● Manifestações clínicas da hipofosfatemia - Alteração do nível de consciência,
convulsões, fraqueza, rabdomiólise, disfunção de neutrófilos, arritmias e morte
súbita
Fase de Reabilitação
A criança só entra nessa fase quando percebemos a melhora (volta do apetite, edema
diminui e deve estar se alimentando por via oral)
● Dieta - Hipercalórica e hiperproteica (a transição da dieta da fase de estabilização
para a fase de reabilitação deve ser gradual)
○ Fórmula de crescimento rápido (100 kcal/100 ml com 2,9 g proteína/100 ml)
○ Calorias: 150 a 220 calorias/kg/dia
○ Proteínas: 4 a 6 g de proteínas/kg/día.
● Reposição de ferro
Critérios de alta
● Criança - Escore Z peso/estatura ≥ -2 (ou circunferência braquial ≥ 125 mm) +
ausência de edema por 2 semanas + Deficiências de micronutrientes, infecções e
parasitoses já tratadas + deve ser capaz de ingerir quantidade adequada de dieta
● Cuidador - Deve ser capaz de cuidar da criança
Síndrome da Recuperação Nutricional
Ocorre após 20 a 40 dias de tratamento correto, sobretudo no Kwashiorkor, regredindo
após 10 a 12 semanas do início do tratamento. Não se sabe ao certo a patogênese dessas
alterações:
● Hepatomegalia
● Distensão abdominal com ascite e circulação colateral
● Alteração de pele e fâneros - Sudorese em região cefálica, hipertricose, unhas com
desnível transversal, cabelos com pontas mais claras
● Telangiectasias
● Hipergamaglobulinemia
● Eosinofilia
● Aumento da volemia
Referências
Medcurso 2022 - Pediatria - Volume 3