Doenças refrativas ou ametropias

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1 Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2022.1 
Doenças refrativas / ametropias 
VISÃO 
 Mais nobre sentido 
 80% da percepção 
 Maior interação com o meio ambiente 
 Maior responsável pela segurança 
 Maior complexidade neural 
 
ÓPTICA OCULAR 
AVALIAÇÃO DA VISÃO NORMAL: 
 ACUIDADE VISUAL → Teste de Snell 
− Visão normal – o paciente enxerga a 20 pés o 
que deve ser visto a 20 pés 
 AMPLITUDE DO CAMPO VISUAL → Teste de 
confrontação visual 
− Horizontal – cerca de 180° 
− Vertical – cerca de 120° 
 
Porção nasal → Faz alusão ao espaço entre o campo de 
visão em direção ao nariz. Limite normal de visão é 60 graus 
(eixo horizontal). 
Porção temporal → Faz alusão ao espaço entre o campo de 
visão em direção ao ouvido. Limite normal de 100 graus 
(eixo horizontal). 
Porção superior → Espaço entre o centro do campo de 
visão e a parte superior. Limite normal de visão é 60 graus 
(eixo vertical). 
Porção inferior → Espaço do centro do campo de visão e a 
parte inferior. Limite normal de visão é 75 graus (eixo 
vertical). 
 SENSIBILIDADE A CONTRASTES → Teste de 
sensibilidade ao contraste – avalia a qualidade da 
visão do paciente em diferentes níveis de 
iluminação ou contraste mediante a projeção de 
imagens 
 
 VISÃO DE CORES → Teste de Ishihara 
 
 VISÃO TRIDIMENSIONAL → Característica de maior 
complexidade do ser humano. Para que esteja 
normal, precisa da visão de contrastes e amplitude 
do campo visual minimamente adequados e 
sincronizados com a interpretação cortical da 
imagem 
O OLHO E A CÂMERA 
As câmeras fotográficas foram construídas a partir do estudo 
anatômico dos olhos. 
 
 
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O OLHO HUMANO 
Formado por: 
 CONJUNTO DE LENTES → CRISTALINO e CÓRNEA 
são as LENTES CONVERGENTES – convergência dos 
raios, ajuda a focar a imagem na retina e dá mais 
nitidez à imagem 
− CÓRNEA = 2/3 da potência de convergência 
− CRISTALINO = 1/3 da potência 
 ÍRIS → Corresponde ao diafragma das câmeras, 
com a função de LIMITAR A QUANTIDADE DE LUZ 
que chega na retina 
 PUPILA → Abertura central por onde passa a luz. 
Sua musculatura relaxa e contrai para que a 
imagem seja focada na retina 
 RETINA → TRANSFORMA o ESTÍMULO LUMINOSO 
recebido em ESTÍMULO NERVOSO para que ele 
seja guiado pelo nervo óptico 
ATENÇÃO! Olho EMÉTROPE ⇢ Olho com visão fisiológica 
NORMAL. EMETROPIA é o ESTADO NORMAL DO PODER DE 
REFRAÇÃO de um olho – este paciente tem a VISÃO 
NORMAL. 
PROCESSO DE ACOMODAÇÃO VISUAL 
Quando observamos objetos que estão longe, os nossos 
olhos não precisam fazer nenhum esforço para obter uma 
imagem nítida. O foco da visão está na posição certa, que é 
a FÓVEA – região da mácula de maior sensibilidade visual. 
Entretanto, quando nos aproximamos dos objetos, a 
imagem de aproxima do foco e acaba “passando” da retina. 
Para que a gente consiga manter uma boa nitidez visual, o 
olho realiza o processo de ACOMODAÇÃO. 
ACOMODAÇÃO VISUAL: 
→ Processo automático realizado pelo olho para 
MANTER O FOCO DA IMAGEM 
→ Contração do músculo ciliar relaxa as fibras do 
cristalino, modificando sua forma, o tornando MAIS 
CONVERGENTE, tornando a visão para longe mais 
nítida 
→ Músculo CONTRAÍDO → Ligamento relaxado → 
Visão de PERTO = CRISTALINO MAIS CONVERGENTE 
→ Músculo RELAXADO → Ligamento tenso → Visão 
para LONGE 
 
AMETROPIAS OU 
DOENÇAS REFRATIVAS 
 
1. HIPERMETROPIA (CID – H520) 
2. MIOPIA (CID – H521) 
3. ASTIGMATISMO (CID H522) 
4. PRESBIOPIA (CID H523) 
 
CEGUEIRA E BAIXA VISUAL (OMS) 
Globalmente, pelo menos 2,2 bilhões de pessoas têm uma 
deficiência visual ou cegueira, das quais pelo menos 1 
bilhão tem uma deficiência visual que poderia ter sido 
evitada ou ainda não foi tratada. 
Este 1 bilhão inclui pessoas com doenças refrativas/ 
ametropias não tratadas, sendo a PRESBIOPIA responsável 
por 826 milhões e as demais, que são os distúrbios para 
longe não corrigidos, por 123,7 milhões, catarata (65,2 
milhões), glaucoma (6,9 milhões), opacidade da córnea (4,2 
milhões), retinopatia diabética (3 milhões) e tracoma (2 
milhões). 
 
 
PRESBIOPIA 
 Causada pela PERDA PROGRESSIVA DA 
ACOMODAÇÃO VISUAL → FIBROSE DO 
CRISTALINO 
 Leva a um COMPROMETIMENTO DA VISÃO DE 
PERTO 
 Doença natural que atinge 100% da população 
 Início dos sintomas ENTRE 40 E 53 ANOS 
 
 
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HIPERMETROPIA 
 Foco ATRÁS da retina 
 São OLHOS DE DIÂMETROS MENORES 
Quando jovem, o indivíduo consegue enxergar por causa da 
CAPACIDADE ACOMODATIVA DA VISÃO. Mas, com o 
envelhecimento e fibrose do cristalino, há perda da 
acomodação e os sintomas começam a aparecer. 
 Leva a um DÉFICIT VISUAL PARA PERTO e, com a 
evolução, para LONGE E PERTO, mas é mais 
significativa para perto 
 O paciente se torna muito dependente dos óculos 
 
 
HIPERMETROPIA NO JOVEM - Consegue focar a imagem graças à 
ACOMODAÇÃO VISUAL 
MIOPIA 
 Foco NA FRENTE da retina 
 São OLHOS DE MAIOR DIÂMETRO 
 O grau da miopia costuma aumentar até os 18 anos 
→ Por causa do crescimento normal do olho. 
Entretanto, após os 18 anos o grau ainda pode 
aumentar. Delimita a idade mínima 18 anos porque 
é a base para estabilização do grau da maior parte 
da população. 
 BOA VISÃO PARA PERTO e RUIM PARA LONGE 
 
EPIDEMIOLOGIA 
→ AUMENTO GALOPANTE – Estamos vivendo uma 
epidemia de miopia 
→ Estima-se que 50% da população chinesa seja 
míope em 2050 
→ Acredita-se que esse aumento está associado ao 
USO DE TELAS e EXCESSO DE EXPOSIÇÃO À LUZ 
TRATAMENTO DA MIOPIA POR USO EXCESSIVO DE TELAS E 
EXPOSIÇÃO À LUZ: RESTRITIVO → RESTRIÇÃO DE TELAS e uso 
de COLÍRIO DE ATROPINA (0,01 a 0,02% diariamente) para 
tentar minimizar a evolução da miopia nas crianças. 
ASTIGMATISMO 
 Foco ESPALHADO em QUALQUER PONTO do globo 
ocular 
 A CÓRNEA É OVALADA 
 DÉFICIT VISUAL PARA LONGE E PERTO 
 PODE ESTAR RELACIONADA COM CERATOCONE → 
Córnea com formato de cone – deformação 
progressiva da curvatura da córnea 
 
 
Os raios são "focados" em diferentes lugares por causa das diferenças de 
curvatura do cristalino. A visão é bastante turva. 
 
 
 
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Observar que o foco da visão é distribuído em diferentes 
pontos. Quanto maior o astigmatismo, maior é a diferença 
de formação do foco. 
 
ATENÇÃO! O ASTIGMATISMO pode estar ASSOCIADO a 
TODOS OS TIPOS DE AMETROPIAS poque é uma alteração 
do formato da córnea e não tem nenhuma relação com o 
diâmetro do globo ocular. Logo, pode-se ter miopia + 
astigmatismo, por exemplo. 
 
TRATAMENTO DAS 
AMETROPIAS 
 
1) ÓCULOS → Mono, bi ou multifocais 
2) LENTES DE CONTATO 
3) CORREÇÕES REFRATIVAS A LASER 
4) IMPLANTES DE LENTES OCULARES 
 
ÓCULOS 
Mono, bi ou multifocais 
Lentes bifocais estão em desuso – as pessoas têm 
preferência pelas multifocais 
 
MIOPIA → LENTE DIVERGENTE (joga o foco da imagem 
para trás para que ele ocorra na retina) 
HIPERMETROPIA → LENTE CONVERGENTE (a lente vai 
puxar o foco para frente – vai “convergir” os raios) 
ASTIGMATISMO → LENTE TÓRICA/CILÍNDRICA (é mais ou 
menos curva de acordo com o meridiano; é muito 
importante fazer uma boa avaliação do eixo de cada 
paciente para que a lente seja bem adaptada) 
LENTE DE CONTATO 
 É um ANTEPARO colocado SOBRE A CÓRNEA 
 Pode ter PODER REFRATIVO, CONVERGENTE, 
DIVERGENTE E TÓRICO → Pode ser utilizada em 
todas as ametropias 
 Existe diversos modelos 
 Entretanto, é um CORPO ESTRANHO em contato 
com o epitélio e causa TRAUMA CONTÍNUO e pode 
trazer inúmeras complicações 
 “Intolerância a lente de contato” – SÍNDROME DO 
OLHO SECO 
 É necessário um uso responsável, comedido e 
LIMITADO – não pode substituir completamente os 
óculos. O paciente pode fazer uso das lentes de 
contato em alguns momentos e até que ele possa 
ser operado definitivamente. 
 COMPLICAÇÃO DO USO DE LENTE DE CONTATO→ 
ÚLCERA DE CÓRNEA (trauma contínuo) 
ATENÇÃO! O paciente pode ser operado quando atinge a 
ESTABILIDADE REFRATIVA. 
ESTABILIDADE REFRATIVA 
A maior parte dos indivíduos têm maiores alterações 
refrativas até os 18 a 20 anos. Depois, ocorre a 
ESTABILIDADE RELATIVA. O grau ainda pode mudar, mas não 
será tanto quanto durante a infância e adolescência. O olho 
para de crescer. 
NÃO EXISTE DE FORMA ALGUMA A ESTABILIZAÇÃO 
ABSOLUTA 
CIRURGIA REFRATIVA 
É uma ESPECIALIDADE DA OFTALMOLOGIA. 
 Apenas para pacientes A PARTIR DE 18 ANOS – 
idade que o grau estabiliza 
 Atualmente existem 04 técnicas a laser 
− PRK 
− Lasik 
− Femtolasik 
− SMILE 
 Implante de ICL em jovens → Implante de lente 
intraoculares 
 
 
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 Cirurgia de catarata → A correção da ametropia 
pode ser feita junto com a cirurgia de catarata 
ATENÇÃO! CIRURGIA REFRATIVA A LASER ALTERA A 
CÓRNEA. Portanto, CIRURGIAS A LASER NÃO TÊM 
NENHUMA RELAÇÃO COM PROBLEMAS NA RETINA – logo, 
descolamento de retina não é complicação de cirurgia 
refrativa a laser. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS A LASER 
1) PRK 
É o mais simples. 
O tratamento é na SUPERFÍCIE OCULAR. 
TÉCNICA CIRÚRGICA: remoção do epitélio da córnea e 
aplicação do laser na superfície (estroma) da córnea. Depois, 
coloca uma lente de contato (LC) para proteção enquanto o 
tecido cicatriza. 
→ Consiste na remoção da camada mais superficial da 
córnea (estroma) e subsequente aplicação dos 
feixes de laser. 
 
 Causa uma QUEIMADURA SUPERFICIAL na 
SUPERFÍCIE DO OLHO para a correção do grau 
 A lente de contato (LC) de proteção é retirada após 
1 semana 
 A correção do grau só será percebida após 1 mês 
da cirurgia 
 PÓS-OPERATÓRIO: 
− Inflamação 
− Dor 
− Visão turva 
 É um procedimento mais antigo. Portanto, há maior 
risco de COMPLICAÇÕES: 
− Infecções 
− Haze → Formação de queloide 
− Olho seco → Por causa da queimadura da 
superfície nervosa e déficit da lubrificação 
ocular normal 
2) LASIK 
TÉCNICA CIRÚRGICA: incisão com bisturi na íris para retirada 
do “flap/filamento”. Depois, raspa o olho para retirar 
qualquer líquido que possa interferir na potência do laser. 
Aplicação do laser diretamente abaixo do filamento e 
reposição do flap posteriormente. 
 
→ Consiste na criação de uma lamela (flap) para 
posterior aplicação do laser na parte central da 
córnea 
→ Como a superfície da córnea não recebeu a 
radiação, o pós-operatório é mais tranquilo, 
menos doloroso 
→ Ainda utilizada no Brasil, mas já banido em outros 
países 
− O corte é mecânico, então existe maior risco, 
mas ainda assim a incidência de complicações 
é muito baixa (1/600). Entretanto, este risco 
NÃO EXISTE NAS OUTRAS TÉCNICAS – por isso 
acabou entrando em desuso em países ricos. 
→ Também causa maior ENFRAQUECIMENTO DA 
CÓRNEA, maior risco de ECTASIA (perda da 
resistência da córnea por perda da resistência – “é 
um ceratocone iatrogênico”) 
FEMTOLASIK 
Amplamente utilizada nos países mais ricos. 
TÉCNICA CIRÚRGICA: Laser de microssegundos que causa 
bolhas uma ao lado da outra e possibilita a retirada da 
superfície da córnea, eliminando o risco de acidentes com o 
corte da córnea. Assim, se obtém a separação (delaminação) 
do tecido para obtenção do flap. O flap é levantado e o laser 
é aplicado para correção da ametropia. Depois, o flap é 
reposicionado. 
VANTAGENS → RÁPIDA RECUPERAÇÃO + NÃO HÁ RISCO 
DO USO DE LÂMINAS = ALTO NÍVEL DE SEGURANÇA 
 
 
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MELHOR TÉCNICA PARA CORREÇÃO DE HIPERMETROPIA 
COM OU SEM ASTIGMATISMO 
ATENÇÃO! NENHUMA TÉCNICA CIRÚRGICA PRECISA DE 
SUTURA, mas também NÃO SE TEM CICATRIZAÇÃO TOTAL 
– ocorre uma cicatrização superficial rápida. Por isso, a 
espessura da córnea determina se pode ou não operar o 
paciente. 
FEMTOLASIK 
→ GRANDE AVANÇO 
→ Mesmos benefícios da técnica LASIK, mas SEM O 
RISCO DO CORTE MANUAL 
→ Trouxe MAIOR PRECISÃO DA ESPESSURA DO 
CORTE que a técnica manual poderia causar → A 
ESPESSURA DO CORTE É PRECISA e pré-
determinada 
SMILE 
Técnica exclusiva desenvolvida pela Zeiss. Atualmente é a 
técnica mais recente de cirurgias corretivas. 
O laser de femtosegundos é aplicado em mais anteriormente 
e posteriormente, obtendo um corte anteroposterior para 
liberar o centro da lentícula. O tecido é levantado SEM 
RETIRAR TECIDO. A extração é feita por uma incisão 
pequena, fazendo apenas uma microabertura na superfície 
pela qual a lentícula será retirada. 
TÉCNICA CIRÚRGICA: aplicação do laser de femtosegundos em 
duas profundidades, obtendo uma incisão anteroposterior, 
promovendo a separação de um filamento no centro da 
córnea que é feito com a espessura ideal para cada paciente 
(calculado pela própria máquina). A lentícula é retirada e o 
grau é corrigido. Logo, não tem aplicação de laser 
diretamente na córnea. O laser é utilizado para realizar a 
incisão e retirar a quantidade de tecido necessário para 
correção do grau do paciente. 
 VANTAGENS: 
− MÍNIMO RISCO DE SÍNDROME DO OLHO SECO 
porque preserva a periferia da córnea, 
mantendo as suas terminações nervosas, que 
são intimamente relacionadas com a 
lubrificação ocular 
− PRESERVAÇÃO ESTRUTURAL DA CÓRNEA → 
Preservação das fibras resistentes 
DISTRIBUIÇÃO DE FIBRAS DA CÓRNEA 
CORTE HISTOLÓGICO DA CÓRNEA 
 
Quanto mais anterior o estroma, MAIOR A QUANTIDADE 
DE FIBRAS RESISTENTES. Ou seja, a porção mais resistente 
da córnea é a anterior. 
A partir disso, pode-se entender o avanço da técnica SMILE. 
Na primeira técnica, com a aplicação do laser diretamente 
na córnea, se perde muito das fibras anteriores e, 
consequentemente, a resistência da córnea. 
Com o SMILE, se PRESERVA AS FIBRAS MAIS RESISTENTES 
DA CÓRNEA e MELHORA A BIOMECÂNICA EM 28%. 
Além disso, também MELHORA O RETORNO DA 
SENSIBILIDADE CORNEANA. 
TODA A DECISÃO CIRÚRGICA LEVA EM CONSIDERAÇÃO A 
ESPESSURA DA CÓRNEA para ver o quanto pode ser retirado 
e consequentemente corrigido. 
 
E QUANDO NÃO É POSSÍVEL FAZER CIRURGIA A 
LASER? 
Antes de indicar uma cirurgia a laser, o especialista faz uma 
AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DA CÓRNEA. Portanto, a 
indicação de qualquer procedimento ocular a LASER 
depende do GRAU DO PACIENTE E A ESPESSURA DA 
CÓRNEA para ver se a correção do grau será satisfatória a 
partir da retirada do tecido corneano sem que ela perca a 
sua conformação estrutura. 
 
 
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ENTÃO, 
→ GRAU MUITO ALTO com ESPESSURA DA CÓRNEA 
MUITO FINA → NÃO FAZ LASER (iria afinar ainda 
mais a córnea) 
→ Presença de CERATOCONE 
→ Presença de QUALQUER OUTRA 
CONTRAINDICAÇÃO de tratamento a laser 
Utiliza-se o IMPLANTE DE LENTE FÁCICA DE CÂMARA 
POSTERIOR. 
IMPLANTE DE LENTE ICL: IMPLANTE DE LENTE 
FLÁCIDA DE CÂMARA POSTERIOR 
 Implante de lente ultrafina ENTRE A PUPILA E O 
CRISTALINO com o grau exato de cada olho 
(*consegue corrigir até 20 graus de miopia – logo, 
corrige situações extremas) 
 Dificilmente causa complicações 
 É REVERSÍVEL → SEMPRE retira a lente quando vai 
fazer cirurgia de catarata 
 Recuperação rápida e segura 
Entra dobradinha e vai se abrindo. É feita uma pequena 
incisão e depois se injeta um gel para manter o espaço pérvio 
e introduz a lente. 
A lente é introduzida no olho e se apoia na periferia. 
 
 VANTAGEM: 
− É uma cirurgia REVERSÍVEL – a lente pode ser 
removida. 
É uma ÓTIMA OPÇÃO para pacientes JOVENS, SEM 
CATARATA e em SITUAÇÕES EXTREMAS (graus altos). 
→ É uma tecnologia não tão recente – Mais de 30 anos 
→ Já foram feitos mais de 1,4 milhões de implantes em 
todo o mundo 
ATENÇÃO! É A CORREÇÃO QUE FORNECE MELHOR 
QUALIDADE VISUAL. 
CORREÇÃO DA MIOPIA NA CIRURGIA DE CATARATA 
A cirurgia de catarata também corrige doenças refrativas. 
 
AVALIAÇÃO DE AMETROPIAS EM CRIANÇAS 
É muito importante além do teste do olhinho, levar a criançapara a primeira consulta quando ela começa a ler. Uma 
criança pode ter um olho emetrope e o outro com 5 graus de 
miopia – se esta alteração não for diagnosticada e corrigida, 
ela pode desenvolver AMBLIOPIA, que é o déficit do 
desenvolvimento do olho com a ametropia porque o cérebro 
não vai “valorizar” as imagens que ele gera. Se a criança 
desenvolver ambliopia, não existem muitas opções 
terapêuticas, por isso a prevenção se torna ainda mais 
importante. 
 PRIMEIRA CONSULTA → O melhor momento para 
avaliar a visão da criança é quando ela começa a ler 
 As crianças tendem a tentar se adaptar à ametropia 
e não reclamam 
 É muito importante porque a criança pode 
desenvolver AMBLIOPIA → Falta do 
desenvolvimento sensorial de um dos olhos por 
falta de estímulo. Geralmente ocorre em crianças 
com uma diferença de graus muito grande entre os 
olhos sem correção. 
 
AMBLIOPIA 
INFÂNCIA E JUVENTUDE 
→ ACOMPANHAMENTO OFTALMOLÓGICO A CADA 
2-3 ANOS 
→ Atenção a MUDANÇA DE GRAU ABRUPTA e 
COCEIRA → PODE SER CERATOCONE 
 
 
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