Prévia do material em texto
Valvopatias Estenose Mitral (EMD) Estenose Aórtica (EAS) Insuficiência Mitral (IMS) Insuficiência Aórtica (IAD) SOPR O Diastólico Sistólico Sistólico Diastólico CAUS AS Febre reumática crônica Calcificação - Degeneração Valva aórtica bicúspide Reumática Aguda: Lesão aguda por Febre Reumática Endocardite Infecciosa Infarto Crônica: Lesão crônica por Febre Reumática Prolapso mitral [Etiologias: primária e/ou secundária, sendo os principais mecanismos: febre reumática, prolapso de cúspides, endocardite infecciosa, isquêmica e dilatação ventricular.] Doenças Valvar Aguda: reumática Crônica: sequela por febre reumática Doenças Aorta Aguda: Dissecção Endocardite Infecciosa Crônica: Aterosclerose Sd de Marfan [Pode ser decorrente de disfunção primária da cúspide (75% dos casos), dilatação do anel aórtico (arcabouço de sustentação da valva aórtica) ou ambos. A forma aguda é incomum e, em geral, é a complicação de dissecção de aorta, endocardite infecciosa ou trauma, evoluindo geralmente para choque cardiogênico (por não permitir o aparecimento de mecanismos compensatórios cardiovasculares), com necessidade de intervenção cirúrgica urgente. Insuficiência aórtica (IAo) crônica é a manifestação habitual da doença. ] MEC ANIS MOS Sobrecarga pressórica para o ventrículo direito, com consequentes dilatação e falência. AE pode aumentar causando sintomas *Elevação das pressões venosa e capilar pulmonar. Sobrecarga de pressão (em VE) → B4 Sobrecarga de volume do AE. Regurgitação VE → AE (vai dilatar) Sobrecarga de volume do VE. Regurgitação aorta → VE (vai hipertrofiar - hipertrofia excêntrica) ACH ADO S ECG: Indice de Morris - Onda P negativa Sinal de dupla onde - onda P bifásica Raio X: Duplo contorno a D Sinal da bailarina Aumento do arco médio à esquerda Perfil: deslocamento posterior do esôfago -Indices que identifiquem hipertrofia -Aumento da amplitude de QRS - Onda P normal -Onda T invertida ECG e RX: alterações de quando o AE aumenta ECO: fração regurgitante > ou igual 50% é grave ECG: Já vimos pela sobrecarga Rx: Já vimos pela sobrecarga ECO: fração regurgitante > ou igual 50% = grave EXA ME FÍSIC O -Sopro entre B2 e B1. -Ruflar diastólico -Reforço pré – sistólico Perdido na FA -Hiperfonese de B1 -Estalido de abertura -Sopro entre B1 e B2 -Sopro mesosistólico -B4 (sobrecarga de pressão). -Pulso parvus e tardus . ( baixa amplitude e “ mais tempo de duração”) O foco mitral no 5º EIE - ictus de VE desviado O sopro é do tipo Sistólico Sopro entre B1 e B2 Sopro em BARRA – ou holosistólico B3 Sobrecarga de volume. Foco aórtico acessório: 3º EIC esquerda – é o melhor lugar para ver sopro nessa patologia, ele é melhor audível. B3 (sobrecarga de volume) Ictus VE desviado – pq o VE dilatou Sopro (proto)diastólico – mais intenso no início da diástole Sopro de austin Flint (EM) COMPORTAMENTO VASCULAR – TUDO PULSA NA INSUF AÓRTICA – -Pulso em martelo d’agua – pulso de Corrigan -Sinal de quincke – pulsação do leito ungueal -Sinal de Muller – pulsação da úvula do pcte -Sinal de Musset – pulsação da cabeça do pcte CLÍNI CA Dispneia Congestão pulmonar ARRITMIAS - FA ROUQUIDÃO – Sd Ortner DISFAGIA CONGESTÃO Muitos pacientes com estenose aórtica (EAo) importante mantêm-se assintomáticos por anos. Angina - ↑ da demanda (distúrbio fibras-vaso) Síncope - diminui fluxo Dispneia aos esforços - IC Palpitações taquicárdicas também podem se manifestar, representando arritmias EAo importante pode apresentar associação com doença arterial coronariana significativa ao redor de 40%, fato importante a ser considerado no planejamento terapêutico. Aumento do AE FA Rouquidão Disfagia (igual de estenose mitral) IC sistólica Sobrecarga de Volume (quando presentes): dispneia, tosse, fadiga, palpitações, edema periférico. Angina com diminuição de FC Desenvolve IC por sobrecarga de volume Dg + TTO TTO: -Profilaxia secundária -MEV -Farmacológica (B-bloq, Na maioria dos casos, o exame físico é suficiente para o correto diagnóstico da estenose aórtica (EAo). Diagnóstico: exame físico (ausculta cardíaca), eletrocardiograma, radiografia do tórax e ecocardiograma. diuréticos, anticoagulantes se FA) -Cirúrgico O ecocardiograma transtorácico é o principal exame complementar para confirmação diagnóstica, avaliação de gravidade anatômica e acompanhamento evolutivo dos pacientes com EAo. ( se inconclusivo → cateterismo*) Na avaliação ecocardiográfica com dobutamina, o aumento da área valvar de > 0,3 cm2 caracteriza o indivíduo como portador de pseudoestenose aórtica, sendo necessário buscar outras causas para o esclarecimento dos sintomas. Se o aumento da área valvar < 0,2 cm2 ou até mesmo se houver diminuição da área, trata-se de estenose aórtica verdadeira. EAo importante sintomática tem pior prognóstico, com sobrevida média menor que 5 anos, caso não seja realizada a troca valvar. O tratamento medicamentoso é pouco eficaz, sendo utilizado apenas como ponte para cirurgia. O tratamento da hipertensão arterial sistêmica em Tratamento: definitivo – cirurgia ou transcateter; paliativo – vasodilatadores e diuréticos. pacientes com EAo importante é fundamental, evitando-se uma pós-carga adicional ao ventrículo esquerdo (VE) já hipertrofiado. Pacientes com EAo discreta ou moderada e disfunção ventricular esquerda primária podem apresentar-se com sintomas de insuficiência cardíaca descompensada. Tais pacientes devem receber o tratamento-padrão de insuficiência cardíaca; Os pacientes com EAo moderada e disfunção ventricular esquerda devem ser intensamente investigados para diferenciá-los dos pacientes com EAo com baixo gradiente pela disfunção de VE, que se beneficiam também de tratamento cirúrgico; O tratamento definitivo é cirúrgico, por meio da substituição valvar aórtica. O tratamento definitivo é cirúrgico, por meio da substituição valvar aórtica. Outras opções: técnica percutânea, implante trasncateter +INF O -Mais prevalente no sexo feminino. -Típica sequela valvar Febre reumática mantém-se como importante etiologia da EAo, frequentemente -Consiste na principal causa de doença cardíaca valvar em adultos com mais de -Mais prevalente em homens idosos. -Manifestação típica reumatismal. -Progressivo aumento da etiologia degenerativa. -Mais prevalente em países pobres/em desenvolvimento. -Manifestação clínica habitual na gestação e/ou na terceira a quinta décadas de vida. associada à doença na valva mitral. Com o envelhecimento da população, a etiologia predominante é a fibrocalcificação secundária a processo inflamatório degenerativo, com características similares à aterosclerose. O diagnóstico da EAo baseia-se em exame físico sugestivo, com ausculta de sopro sistólico ejetivo aórtico, associado à confirmação ecocardiográfica. 55 anos nos EUA. isolada em sequela valvar reumática no sexo masculino É possível ocorrer o sopro de Austin Flint na insuficiência aórtica grave, que é um sopro mesodiastólico mitral que aparece por compressão relativa do anel da valva mitral. São marcadores de insuficiência aórtica anatomicamente importante: Frêmito aórtico. Sopro holodiastólico. Pressão de pulso alargada. Sopro de Austin Flint. A estenose mitral tem como característica a presença do estalido de abertura, um som seco, curto e de alta frequência causado pela vibração da valva estenótica, audível após a segunda bulha. Quanto mais grave a estenose, maior a pressão atrial e mais precoce é o estalido (mais próximo de B2). Vale lembrar que em uma fase muito avançada da doença e com calcificação importante do aparelho valvar, o estalido de abertura pode ser inaudível. Na estenose importante, em decorrência do aumento das pressões de enchimento, há transmissão retrógrada da pressão à circulação pulmonar, levando à hipertensão pulmonar. Nesse caso, nota-se, propedeuticamente, hiperfonese da segunda bulha. Em fase mais avançada, haverá repercussão da sobrecarga pressórica no ventrículo direito, o que leva ao surgimento de insuficiência tricúspide, a qualgera um sopro holossistólico regurgitativo mais audível em foco tricúspide, durante inspiração profunda. Ainda, em decorrência do aumento das pressões de enchimento, há remodelamento do átrio esquerdo, favorecendo a presença de fibrilação atrial e produzindo pulso irregular. TTO Estenose Aórtica: TTO Estenose Mitral: TTO de Insuficiência Aórtica: Cirúrgico: troca valvar ou implante transcateter HVE: sistólica x diastólica Causas crônicas que dificultem esse trabalho e, consequente, demandem mais do miocárdio, irão gerar um processo de reestruturação cardíaca para vencer a nova dificuldade (ou seja: irá gerar hipertrofia ventricular). Dificuldade de saída é o que? É aumento de pós-carga. Pensa em causas rápidas na cabeça que dificultariam a ejeção do sangue pela contração… talvez uma saída pequena né? Por exemplo: uma estenose aórtica. Ou quem sabe uma pressão alta no sistema, como ocorre na HAS?! Sim, essas são as duas principais causas de HVE “sistólica”. E o que dificultaria o coração de acomodar o volume? Se o coração recebe x, será que ele facilmente acomodaria 3x? Provavelmente não, né?! A sobrecarga de volume também é causa de HVE, e o que a causaria? Será que uma válvula que não consegue segurar o sangue no seu lugar, como na insuficiência aórtica ou mitral? Já captou né? São as duas principais causas de HVE “diastólica”. ● achados eletrocardiográficos da HVE, mais especificamente o padrão de Strain Um insight inicial: o padrão de Strain sugere, mas não fecha o diagnóstico eletrocardiográfico de HVE! Esse diagnóstico é feito através de critérios, e te antecipo que existem vários. Dentre os mais conhecidos, estão: Critérios de Sokolow-Lyon; Critérios de Voltagem de Cornell; Sistema de Pontuação de Romhilt-Estes. O padrão de Strain, conforme descrito por Cabrera em 1952, consiste em uma alteração de repolarização ventricular: a depressão do segmento ST sucedido por ondas T invertidas e assimétricas. E como você se lembra disso? Lá vem macete mastigado para você: o padrão de STrAIn é a DEpressão de ST + T Assimétrica e Invertida! Sopro na Insuficiência aórtica: Figura 3 Segundo padrão de sopro: sopro prodiastólico, decrescendo, nos focos da base. Insuficiência Aórtica: Angina, síncope e dispneia são condições clínicas comuns em um paciente com estenose aórtica. A assertiva correta sobre a estenose aórtica é: Alternativas A) Valva aórtica bicúspide congênita é a mais frequente etiologia de estenose aórtica em idosos. B) O teste ergométrico está contraindicado de modo absoluto em pacientes com estenose aórtica, mesmo os assintomáticos. C) Os sintomas citados (angina, síncope e dispneia) tornam o paciente com estenose aórtica grave um candidato à cirurgia de troca valvar, independente da função ventricular esquerda ser preservada. D) A ausência de hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma exclui com segurança a presença de estenose aórtica grave. E) A função ventricular esquerda deprimida (fração de ejeção < 35%) é uma contraindicação absoluta à cirurgia nos pacientes com estenose aórtica. INEP 2016-79 – O médico de um hospital terciário recebeu um homem com 38 anos de idade, pintor de paredes, transferido de um hospital do interior do estado devido a um quadro de febre vespertina e dispneia aos médios esforços, quadro que teve início há 20 dias. Nos últimos 5 dias, evoluiu para dispneia de repouso e passou a apresentar edema de membros inferiores, oligúria e dor em hipocôndrio direito. Antes do quadro atual, o paciente era hígido, não apresentava comorbidades e não fazia uso de medicamentos ou substâncias ilícitas. Ao exame físico, observa-se icterícia (+/4+) e palidez cutânea. A ausculta cardíaca revela sopro sistólico em área mitral com irradiação para a axila, grau III da escala Levine; pressão arterial = 110 x 70 mmHg; frequência cardíaca = 100 bpm. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes bilaterais nas bases pulmonares. Constataram-se linfonodos não palpáveis nas cadeias inguinais e cervicais; baço palpável; hepatomegalia a 4 dedos do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular; pulsos simétricos, regulares e presentes em todos os membros; cacifo positivo em membros inferiores, em regiões maleolares; lesão avermelhada e dolorosa na região palmar esquerda, com área de 2 cm2. Os exames realizados no hospital de onde o paciente foi encaminhado mostram os resultados a seguir. Exame de sangue: hemoculturas positivas para enterococos; hemácias = 4,5 milhões/mm3 (valor de referência: 4,5 a 6,1 milhões/mm3); hemoglobina = 8,0 g/dL (valor de referência: 13,0 a 16,5 g/dL); hematócrito = 32% (valor de referência: 36 a 54%); volume corpuscular médio (VCM) = 80 fL (valor de referência: 80 a 98 fL); leucócitos = 14.300/mm3 (valor de referência: 3.600 a 11.000/mm3); neutrófilos/segmentados = 77% (valor de referência: 40 a 70%). Exame de urina simples: urina sem leucocitúria; com hematúria +/4+; proteína C reativa = 22 mg/dL; ureia = 58 mg/dL (valor de referência: 19 a 49 mg/dL); creatinina = 2,5 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,2 mg/dL); bilirrubina total = 2,5 mg/dL (valor de referência: 0,3 a 1,2 mg/dL); bilirrubina indireta = 2,1 mg/dL (valor de referência: até 1,0 mg/dL); bilirrubina direta = 0,40 mg/dL (valor de referência: até 0,35 mg/dL). Ecocardiograma transtorácico: prolapso mitral regurgitante. Radiografia do tórax: infiltrado bilateral em ápices pulmonares. Nesse caso, a conduta indicada é: INEP 2020-99 – Um homem com 50 anos de idade é internado em hospital terciário para investigação diagnóstica e tratamento de quadro caracterizado por dispneia aos moderados esforços. Há relato, ainda, de precordialgia em aperto, com duração de cerca de 5 minutos, precipitada por esforços e aliviada com o repouso, além da ocorrência de 2 episódios de síncope nos últimos 12 meses. Ao realizar exame físico, constatou-se que o paciente se encontra em regular estado geral, corado, acianótico, eupneico, com a cabeceira do leito elevada a 30 graus. Seu ritmo cardíaco é regular, em 3 tempos, com a presença de 4.a bulha e a existência de um sopro mesossistólico 3+/6+ mais audível no 2.o espaço intercostal direito, na borda esternal; os pulsos arteriais são do tipo parvus et tardus. A ausculta pulmonar apresenta discretos estertores crepitantes em bases. Não há edema de membros inferiores. A radiografia de tórax (PA e perfil) mostra leve dilatação da raiz da aorta, área cardíaca normal e presença de calcificações mitro-aórticas. É solicitado, então, um ecocardiograma transtorácico que revela área valvar aórtica de 0,9 cm2 (normal: 3 a 4 cm2), sendo o gradiente ventrículo esquerdo (VE) – aorta de 55 mmHg e velocidade máxima de fluxo transvalvar de 4,5 metros/segundo (normal = inferior a 2 m/seg); fração de ejeção do VE é de 52 %. Frente ao processo de avaliação diagnóstica e ao estabelecimento de plano terapêutico neste momento, qual é a conduta médica indicada para o paciente e sua justificativa? A) Indicar início de tratamento farmacológico com diurético de alça, inibidor da enzima conversora de angiotensina e nitrato, dada a presença de insuficiência cardíaca provocada pelo aneurisma da aorta torácica ascendente. B) Solicitar a complementação do ecocardiograma com infusão endovenosa de dobutamina, em razão da necessidade de melhor definir o comprometimento da função diastólica causado pela regurgitação valvar aórtica. C) Proceder cateterismo cardíaco diagnóstico e possivelmente terapêutico, dada a inegável existência de doença arterial coronariana como causa da angina pectoris estável e disfunção sistólica do VE. D) Solicitar avaliação do risco cirúrgico visando à realização de troca valvar aórtica, em razão da existência de estenose aórtica grave sintomática, com indicação de substituição da valva afetada. Com relação às valvopatias, NÃO se pode afirmar que: A) A principal causa de estenose mitral é a febre reumática, enquanto que na insuficiência mitral as principais causas são reumática, mixomatosa (prolapso) e isquêmica. As principaiscausas de insuficiência mitral aguda são: infarto agudo do miocárdio; doença valvar degenerativa e a endocardite infecciosa. B) As principais causas de estenose e insuficiência aórtica são lesões degenerativas, congênitas e reumáticas. As etiologias mais comuns de insuficiência aórtica aguda são: endocardite infecciosa; dissecção de aorta; traumáticas e iatrogênicas. C) Na estenose aórtica, nota-se a presença de pulso em martelo d’água e, na ausculta cardíaca, nota-se sopro diastólico de alta frequência, aspirativo, com configuração em decrescendo. D) A dispneia aos esforços geralmente é o sintoma mais frequente e a dor torácica ocorre em aproximadamente 2/3 dos pacientes com estenose aórtica grave. Tipo provável de estenose?