Valvopatias Cardíacas

Prévia do material em texto

Valvopatias
Estenose Mitral
(EMD)
Estenose Aórtica
(EAS)
Insuficiência Mitral
(IMS)
Insuficiência Aórtica
(IAD)
SOPR
O
Diastólico Sistólico Sistólico Diastólico
CAUS
AS
Febre reumática crônica Calcificação -
Degeneração
Valva aórtica bicúspide
Reumática
Aguda:
Lesão aguda por
Febre Reumática
Endocardite
Infecciosa
Infarto
Crônica:
Lesão crônica por
Febre Reumática
Prolapso mitral
[Etiologias: primária
e/ou secundária,
sendo os principais
mecanismos: febre
reumática, prolapso
de cúspides,
endocardite
infecciosa, isquêmica
e dilatação
ventricular.]
Doenças Valvar
Aguda: reumática
Crônica: sequela por febre
reumática
Doenças Aorta
Aguda:
Dissecção
Endocardite Infecciosa
Crônica:
Aterosclerose
Sd de Marfan
[Pode ser decorrente de
disfunção primária da
cúspide (75% dos casos),
dilatação do anel aórtico
(arcabouço de sustentação
da valva aórtica) ou
ambos.
A forma aguda é incomum
e, em geral, é a
complicação de dissecção
de aorta, endocardite
infecciosa ou trauma,
evoluindo geralmente para
choque cardiogênico (por
não permitir o
aparecimento de
mecanismos
compensatórios
cardiovasculares), com
necessidade de
intervenção cirúrgica
urgente.
Insuficiência aórtica (IAo)
crônica é a manifestação
habitual da doença. ]
MEC
ANIS
MOS
Sobrecarga pressórica
para o ventrículo direito,
com consequentes
dilatação e falência.
AE pode aumentar
causando sintomas
*Elevação das pressões
venosa e capilar
pulmonar.
Sobrecarga de
pressão (em VE) →
B4
Sobrecarga de
volume do AE.
Regurgitação
VE → AE (vai dilatar)
Sobrecarga de volume do
VE.
Regurgitação
aorta → VE (vai hipertrofiar
- hipertrofia excêntrica)
ACH
ADO
S
ECG:
Indice de Morris - Onda
P negativa
Sinal de dupla onde -
onda P bifásica
Raio X:
Duplo contorno a D
Sinal da bailarina
Aumento do arco médio
à esquerda
Perfil: deslocamento
posterior do esôfago
-Indices que
identifiquem hipertrofia
-Aumento da
amplitude de QRS
- Onda P normal
-Onda T invertida
ECG e RX:
alterações de quando
o AE aumenta
ECO:
fração regurgitante >
ou igual 50% é grave
ECG:
Já vimos pela sobrecarga
Rx:
Já vimos pela sobrecarga
ECO:
fração regurgitante > ou
igual 50% = grave
EXA
ME
FÍSIC
O
-Sopro entre B2 e B1.
-Ruflar diastólico
-Reforço pré – sistólico
Perdido na FA
-Hiperfonese de B1
-Estalido de abertura
-Sopro entre B1 e B2
-Sopro mesosistólico
-B4 (sobrecarga de
pressão).
-Pulso parvus e tardus
. ( baixa amplitude e “
mais tempo de
duração”)
O foco mitral no 5º
EIE - ictus de VE
desviado
O sopro é do tipo
Sistólico
Sopro entre B1 e B2
Sopro em BARRA –
ou holosistólico
B3
Sobrecarga de
volume.
Foco aórtico acessório: 3º
EIC esquerda – é o melhor
lugar para ver sopro nessa
patologia, ele é melhor
audível.
B3 (sobrecarga de volume)
Ictus VE desviado – pq o
VE dilatou
Sopro (proto)diastólico –
mais intenso no início da
diástole
Sopro de austin Flint (EM)
COMPORTAMENTO
VASCULAR – TUDO
PULSA NA INSUF
AÓRTICA –
-Pulso em martelo d’agua –
pulso de Corrigan
-Sinal de quincke –
pulsação do leito ungueal
-Sinal de Muller – pulsação
da úvula do pcte
-Sinal de Musset –
pulsação da cabeça do
pcte
CLÍNI
CA
Dispneia
Congestão pulmonar
ARRITMIAS - FA
ROUQUIDÃO – Sd
Ortner
DISFAGIA
CONGESTÃO
Muitos pacientes com
estenose aórtica (EAo)
importante mantêm-se
assintomáticos por
anos.
Angina - ↑ da
demanda (distúrbio
fibras-vaso)
Síncope - diminui fluxo
Dispneia aos esforços
- IC
Palpitações
taquicárdicas também
podem se manifestar,
representando
arritmias
EAo importante pode
apresentar associação
com doença arterial
coronariana
significativa ao redor
de 40%, fato
importante a ser
considerado no
planejamento
terapêutico.
Aumento do AE
FA
Rouquidão
Disfagia
(igual de estenose
mitral)
IC sistólica
Sobrecarga de
Volume
(quando presentes):
dispneia, tosse,
fadiga, palpitações,
edema periférico.
Angina com
diminuição de FC
Desenvolve IC por
sobrecarga de volume
Dg +
TTO
TTO:
-Profilaxia secundária
-MEV
-Farmacológica (B-bloq,
Na maioria dos casos,
o exame físico é
suficiente para o
correto diagnóstico da
estenose aórtica
(EAo).
Diagnóstico: exame
físico (ausculta
cardíaca),
eletrocardiograma,
radiografia do tórax e
ecocardiograma.
diuréticos,
anticoagulantes se FA)
-Cirúrgico
O ecocardiograma
transtorácico é o
principal exame
complementar para
confirmação
diagnóstica, avaliação
de gravidade
anatômica e
acompanhamento
evolutivo dos
pacientes com EAo. (
se inconclusivo →
cateterismo*)
Na avaliação
ecocardiográfica com
dobutamina, o
aumento da área
valvar de > 0,3 cm2
caracteriza o indivíduo
como portador de
pseudoestenose
aórtica, sendo
necessário buscar
outras causas para o
esclarecimento dos
sintomas. Se o
aumento da área
valvar < 0,2 cm2 ou
até mesmo se houver
diminuição da área,
trata-se de estenose
aórtica verdadeira.
EAo importante
sintomática tem pior
prognóstico, com
sobrevida média
menor que 5 anos,
caso não seja
realizada a troca
valvar.
O tratamento
medicamentoso é
pouco eficaz, sendo
utilizado apenas como
ponte para cirurgia.
O tratamento da
hipertensão arterial
sistêmica em
Tratamento: definitivo
– cirurgia ou
transcateter; paliativo
– vasodilatadores e
diuréticos.
pacientes com EAo
importante é
fundamental,
evitando-se uma
pós-carga adicional ao
ventrículo esquerdo
(VE) já hipertrofiado.
Pacientes com EAo
discreta ou moderada
e disfunção ventricular
esquerda primária
podem apresentar-se
com sintomas de
insuficiência cardíaca
descompensada. Tais
pacientes devem
receber o
tratamento-padrão de
insuficiência cardíaca;
Os pacientes com EAo
moderada e disfunção
ventricular esquerda
devem ser
intensamente
investigados para
diferenciá-los dos
pacientes com EAo
com baixo gradiente
pela disfunção de VE,
que se beneficiam
também de tratamento
cirúrgico;
O tratamento definitivo
é cirúrgico, por meio
da substituição valvar
aórtica.
O tratamento definitivo
é cirúrgico, por meio
da substituição valvar
aórtica.
Outras opções: técnica
percutânea, implante
trasncateter
+INF
O
-Mais prevalente no
sexo feminino.
-Típica sequela valvar
Febre reumática
mantém-se como
importante etiologia da
EAo, frequentemente
-Consiste na principal
causa de doença
cardíaca valvar em
adultos com mais de
-Mais prevalente em
homens idosos.
-Manifestação típica
reumatismal.
-Progressivo aumento
da etiologia
degenerativa.
-Mais prevalente em
países pobres/em
desenvolvimento.
-Manifestação clínica
habitual na gestação
e/ou na terceira a quinta
décadas de vida.
associada à doença
na valva mitral.
Com o envelhecimento
da população, a
etiologia predominante
é a fibrocalcificação
secundária a processo
inflamatório
degenerativo, com
características
similares à
aterosclerose.
O diagnóstico da EAo
baseia-se em exame
físico sugestivo, com
ausculta de sopro
sistólico ejetivo
aórtico, associado à
confirmação
ecocardiográfica.
55 anos nos EUA. isolada em sequela valvar
reumática no sexo
masculino
É possível ocorrer o sopro
de Austin Flint na
insuficiência aórtica grave,
que é um sopro
mesodiastólico mitral que
aparece por compressão
relativa do anel da valva
mitral.
São marcadores de
insuficiência aórtica
anatomicamente
importante:
Frêmito aórtico.
Sopro holodiastólico.
Pressão de pulso alargada.
Sopro de Austin Flint.
A estenose mitral tem como característica a presença do estalido de abertura, um som
seco, curto e de alta frequência causado pela vibração da valva estenótica, audível após a
segunda bulha. Quanto mais grave a estenose, maior a pressão atrial e mais precoce é o
estalido (mais próximo de B2). Vale lembrar que em uma fase muito avançada da doença e
com calcificação importante do aparelho valvar, o estalido de abertura pode ser inaudível.
Na estenose importante, em decorrência do aumento das pressões de enchimento, há
transmissão retrógrada da pressão à circulação pulmonar, levando à hipertensão pulmonar.
Nesse caso, nota-se, propedeuticamente, hiperfonese da segunda bulha. Em fase mais
avançada, haverá repercussão da sobrecarga pressórica no ventrículo direito, o que leva ao
surgimento de insuficiência tricúspide, a qualgera um sopro holossistólico regurgitativo mais
audível em foco tricúspide, durante inspiração profunda. Ainda, em decorrência do aumento
das pressões de enchimento, há remodelamento do átrio esquerdo, favorecendo a presença
de fibrilação atrial e produzindo pulso irregular.
TTO Estenose Aórtica:
TTO Estenose Mitral:
TTO de Insuficiência Aórtica:
Cirúrgico: troca valvar ou implante transcateter
HVE: sistólica x diastólica
Causas crônicas que dificultem esse trabalho e, consequente, demandem mais do
miocárdio, irão gerar um processo de reestruturação cardíaca para vencer a nova
dificuldade (ou seja: irá gerar hipertrofia ventricular).
Dificuldade de saída é o que? É aumento de pós-carga. Pensa em causas rápidas na
cabeça que dificultariam a ejeção do sangue pela contração… talvez uma saída pequena
né? Por exemplo: uma estenose aórtica. Ou quem sabe uma pressão alta no sistema, como
ocorre na HAS?! Sim, essas são as duas principais causas de HVE “sistólica”.
E o que dificultaria o coração de acomodar o volume? Se o coração recebe x, será que ele
facilmente acomodaria 3x? Provavelmente não, né?! A sobrecarga de volume também é
causa de HVE, e o que a causaria? Será que uma válvula que não consegue segurar o
sangue no seu lugar, como na insuficiência aórtica ou mitral? Já captou né? São as duas
principais causas de HVE “diastólica”.
● achados eletrocardiográficos da HVE, mais especificamente o padrão de Strain
Um insight inicial: o padrão de Strain sugere, mas não fecha o diagnóstico
eletrocardiográfico de HVE! Esse diagnóstico é feito através de critérios, e te
antecipo que existem vários. Dentre os mais conhecidos, estão:
Critérios de Sokolow-Lyon;
Critérios de Voltagem de Cornell;
Sistema de Pontuação de Romhilt-Estes.
O padrão de Strain, conforme descrito por Cabrera em 1952, consiste em uma alteração de
repolarização ventricular: a depressão do segmento ST sucedido por ondas T invertidas e
assimétricas. E como você se lembra disso? Lá vem macete mastigado para você: o padrão
de STrAIn é a DEpressão de ST + T Assimétrica e Invertida!
Sopro na Insuficiência aórtica:
Figura 3 Segundo padrão de sopro: sopro prodiastólico, decrescendo, nos focos da base.
Insuficiência Aórtica:
Angina, síncope e dispneia são condições clínicas comuns em um paciente com estenose
aórtica. A assertiva correta sobre a estenose aórtica é:
Alternativas
A) Valva aórtica bicúspide congênita é a mais frequente etiologia de estenose aórtica
em idosos.
B) O teste ergométrico está contraindicado de modo absoluto em pacientes com
estenose aórtica, mesmo os assintomáticos.
C) Os sintomas citados (angina, síncope e dispneia) tornam o paciente com estenose
aórtica grave um candidato à cirurgia de troca valvar, independente da função
ventricular esquerda ser preservada.
D) A ausência de hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma exclui com
segurança a presença de estenose aórtica grave.
E) A função ventricular esquerda deprimida (fração de ejeção < 35%) é uma
contraindicação absoluta à cirurgia nos pacientes com estenose aórtica.
INEP 2016-79 – O médico de um hospital terciário recebeu um homem com 38 anos de
idade, pintor de paredes, transferido de um hospital do interior do estado devido a um
quadro de febre vespertina e dispneia aos médios esforços, quadro que teve início há 20
dias. Nos últimos 5 dias, evoluiu para dispneia de repouso e passou a apresentar edema de
membros inferiores, oligúria e dor em hipocôndrio direito. Antes do quadro atual, o paciente
era hígido, não apresentava comorbidades e não fazia uso de medicamentos ou
substâncias ilícitas. Ao exame físico, observa-se icterícia (+/4+) e palidez cutânea. A
ausculta cardíaca revela sopro sistólico em área mitral com irradiação para a axila, grau III
da escala Levine; pressão arterial = 110 x 70 mmHg; frequência cardíaca = 100 bpm. A
ausculta pulmonar revela estertores crepitantes bilaterais nas bases pulmonares.
Constataram-se linfonodos não palpáveis nas cadeias inguinais e cervicais; baço palpável;
hepatomegalia a 4 dedos do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular; pulsos
simétricos, regulares e presentes em todos os membros; cacifo positivo em membros
inferiores, em regiões maleolares; lesão avermelhada e dolorosa na região palmar
esquerda, com área de 2 cm2. Os exames realizados no hospital de onde o paciente foi
encaminhado mostram os resultados a seguir. Exame de sangue: hemoculturas positivas
para enterococos; hemácias = 4,5 milhões/mm3 (valor de referência: 4,5 a 6,1
milhões/mm3); hemoglobina = 8,0 g/dL (valor de referência: 13,0 a 16,5 g/dL); hematócrito =
32% (valor de referência: 36 a 54%); volume corpuscular médio (VCM) = 80 fL (valor de
referência: 80 a 98 fL); leucócitos = 14.300/mm3 (valor de referência: 3.600 a 11.000/mm3);
neutrófilos/segmentados = 77% (valor de referência: 40 a 70%). Exame de urina simples:
urina sem leucocitúria; com hematúria +/4+; proteína C reativa = 22 mg/dL; ureia = 58
mg/dL (valor de referência: 19 a 49 mg/dL); creatinina = 2,5 mg/dL (valor de referência: 0,7
a 1,2 mg/dL); bilirrubina total = 2,5 mg/dL (valor de referência: 0,3 a 1,2 mg/dL); bilirrubina
indireta = 2,1 mg/dL (valor de referência: até 1,0 mg/dL); bilirrubina direta = 0,40 mg/dL
(valor de referência: até 0,35 mg/dL). Ecocardiograma transtorácico: prolapso mitral
regurgitante. Radiografia do tórax: infiltrado bilateral em ápices pulmonares. Nesse caso, a
conduta indicada é:
INEP 2020-99 – Um homem com 50 anos de idade é internado em hospital terciário para
investigação diagnóstica e tratamento de quadro caracterizado por dispneia aos moderados
esforços. Há relato, ainda, de precordialgia em aperto, com duração de cerca de 5 minutos,
precipitada por esforços e aliviada com o repouso, além da ocorrência de 2 episódios de
síncope nos últimos 12 meses. Ao realizar exame físico, constatou-se que o paciente se
encontra em regular estado geral, corado, acianótico, eupneico, com a cabeceira do leito
elevada a 30 graus. Seu ritmo cardíaco é regular, em 3 tempos, com a presença de 4.a
bulha e a existência de um sopro mesossistólico 3+/6+ mais audível no 2.o espaço
intercostal direito, na borda esternal; os pulsos arteriais são do tipo parvus et tardus. A
ausculta pulmonar apresenta discretos estertores crepitantes em bases. Não há edema de
membros inferiores.
A radiografia de tórax (PA e perfil) mostra leve dilatação da raiz da aorta, área cardíaca
normal e presença de calcificações mitro-aórticas. É solicitado, então, um ecocardiograma
transtorácico que revela área valvar aórtica de 0,9 cm2 (normal: 3 a 4 cm2), sendo o
gradiente ventrículo esquerdo (VE) – aorta de 55 mmHg e velocidade máxima de fluxo
transvalvar de 4,5 metros/segundo (normal = inferior a 2 m/seg); fração de ejeção do VE é
de 52 %.
Frente ao processo de avaliação diagnóstica e ao estabelecimento de plano terapêutico
neste momento, qual é a conduta médica indicada para o paciente e sua justificativa?
A) Indicar início de tratamento farmacológico com diurético de alça, inibidor da enzima
conversora de angiotensina e nitrato, dada a presença de insuficiência cardíaca provocada
pelo aneurisma da aorta torácica ascendente.
B) Solicitar a complementação do ecocardiograma com infusão endovenosa de dobutamina,
em razão da necessidade de melhor definir o comprometimento da função diastólica
causado pela regurgitação valvar aórtica.
C) Proceder cateterismo cardíaco diagnóstico e possivelmente terapêutico, dada a inegável
existência de doença arterial coronariana como causa da angina pectoris estável e
disfunção sistólica do VE.
D) Solicitar avaliação do risco cirúrgico visando à realização de troca valvar aórtica, em
razão da existência de estenose aórtica grave sintomática, com indicação de substituição da
valva afetada.
Com relação às valvopatias, NÃO se pode afirmar que:
A) A principal causa de estenose mitral é a febre reumática, enquanto que na
insuficiência mitral as principais causas são reumática, mixomatosa (prolapso) e
isquêmica. As principaiscausas de insuficiência mitral aguda são: infarto agudo do
miocárdio; doença valvar degenerativa e a endocardite infecciosa.
B) As principais causas de estenose e insuficiência aórtica são lesões degenerativas,
congênitas e reumáticas. As etiologias mais comuns de insuficiência aórtica aguda são:
endocardite infecciosa; dissecção de aorta; traumáticas e iatrogênicas.
C) Na estenose aórtica, nota-se a presença de pulso em martelo d’água e, na ausculta
cardíaca, nota-se sopro diastólico de alta frequência, aspirativo, com configuração em
decrescendo.
D) A dispneia aos esforços geralmente é o sintoma mais frequente e a dor torácica ocorre
em aproximadamente 2/3 dos pacientes com estenose aórtica grave.
Tipo provável de estenose?