IOT - Intubação Orotraqueal

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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INTRODUÇÃO 
• Via aérea definitiva. 
• Visa proteger e preservar vias aéreas pérvias. 
MODALIDADES 
ELETIVA: 
• Planejada. 
• Objetivo é bem estabelecido. 
• Exemplo: aquela que o anestesista faz antes de 
qualquer cirurgia/procedimento. 
• Planejamento dos equipamentos, técnicas e 
analgesia a serem utilizados. 
SRI – SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO: 
• Método utilizado na emergência e, principalmente, 
na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
• Exemplos: insuficiência respiratória, em que o 
ambu ou a máscara não reinalante são insuficientes; 
desconforto respiratório importante; lesões 
obstrutivas em via aérea superior. 
• Objetivo: Otimizar o procedimento que está 
sendo feito em caráter de urgência. 
INDICAÇÕES 
• Insuficiência Respiratória Aguda (IRA). 
• Oxigenação inadequada. 
• Proteção de via aérea no rebaixamento do nível 
de consciência (RNC). 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS: 
• Glasgow <9. 
Obs: Cenários de Glasgow <9 em que não realiza IOT: 
1. Status neurológico prévio (Alzheimer avançado, 
demência, sequela de AVC); 
2. HGT <70mg/dL (hipoglicemia; pode fazer tríade 
de Whipple – tremores, sudorese e rebaixamento); 
3. Estado pós-ictal. 
• Queimaduras de vias aéreas: Obs. Inalação de 
fumaça pode ser considerada queimadura, 
dependendo do tipo de fumaça. 
• Desaturação <90% ou PO2<60 mmHg refratária 
a FiO2 mínima de 50% e/ou VNI. Importante: 
DPOC tolera até 88% de saturação (tolera entre 
90-92%). 
• Edema agudo de glote. 
INDICAÇÕES RELATIVAS: 
• PCR (na prática, IOT pra todo mundo). 
• Procedimentos anestésicos: ex – cirurgia de 
remoção de vesícula, apêndice. Eletiva. 
• Uso de surfactante: ex – neonato prematuro. 
• Realização de EDA em pacientes rebaixados. 
CONTRAINDICAÇÕES 
PATOLOGIAS GLÓTICAS/SUPRAGLÓTICAS: 
• Trauma de laringe. 
• Ruptura da junção laringotraqueal. 
• Lesões expansivas oclusivas: ex - tumores com 
obstrução completa. 
VIA AÉREA DIFÍCIL 
• 03 tentativas de IOT mal sucedidas OU 
• Mais de 10 minutos tentando realizar IOT. 
❖ Edema de laringe. 
❖ Alterações anatômicas: dificuldade na 
visualização. Relativa. 
❖ Lesões: laringe, abertura glótica. Relativo. 
❖ Grau de habilidade: relativa. 
RECONHECIDA 
A primeira etapa da sequência rápida é a preparação, 
que envolve estudar a via aérea do paciente. 
• Sedação leve. 
• Anestesia tópica. 
• Bloqueios. 
IOT – INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
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NÃO RECONHECIDA 
• Ventilação manual com máscara. 
• Tubo esôfago-traqueal. 
• Máscara laríngea. 
• Cricotireoidostomia: realizada quando mais de 3 
tentativas mal sucedidas por profissional 
experiente OU quando o paciente não consegue 
manter uma boa saturação com a máscara de O2. 
Se falência de via aérea → via aérea cirúrgica: 
• Traqueostomia: feita geralmente. 
• Cricotireoidostomia: tende a se manter por apenas 
2 dias, por conta do risco de edema subglótico. 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 
• Procedimento pré-IOT para facilitar o mesmo. 
• Objetivo: eficácia na primeira passagem; menos 
complicações. 
7 P`S 
1 – PREPARAÇÃO 
• Avaliação da via aérea + plano de abordagem. 
• Preditores: LEMON. 
❖ L → Look externally (impressão geral). 
❖ E → Evaluate (3-3-2 → boca/tireoide 
– mento/hioide – tireoide). 
❖ M → Mallampati: abertura da boca). 
❖ O → Obstructions: voz abafada, salivação 
excessiva, estridor). 
❖ N → Neck mobility: possibilidade de extensão 
cervical). 
MALLAMPATI 
• Mallampati Grau I: visualização dos arcos 
palatinos, palato duro, palato mole, úvula. 
• Mallampati Grau II: parte da úvula. 
• Mallampati Grau III: base da úvula. 
• Mallampati Grau IV: apenas palato duro. 
 
CORMACK-LEHANE 
Laringoscopia – visão da abertura glótica. 
• Cormarck-Lehane Grau I: visualização da 
epiglote e cordas vocais. 
• Cormarck-Lehane Grau II: epiglote e parte das 
cordas vocais. 
• Cormarck-Lehane Grau III: apenas epiglote. 
Não visualiza a abertura glótica. 
• Cormarck-Lehane Grau IV: nem a epiglote dá pra 
ser visualizada direito. 
 
• Monitorização + Oximetria + Acessos venosos 
calibrosos. 
• Capnografia (se disponível). 
• Seleção de equipamentos e fármacos. 
LARINGOSCÓPIO: 
A lâmina do laringoscópio é 
escolhida de acordo com o 
paciente, bem como da 
disponibilidade. Na grande maioria 
dos casos, é utilizada a lâmina 3 (padrão). 
• Retas: pediatria (00,0 e 1) e obesos (3 e 4). 
• Curvas. 
TUBO ENDOTRAQUEAL: 
Varia de acordo com o paciente. 
• Mulher: 7-7,5 mm 
(diâmetro da boca). 
• Homem: 7,5-8,0 mm. 
• DPOC: maior tubo 
possível (8-9,5mm). 
Na prática, utiliza-se a 8,0 para todo mundo, exceto 
quando a pessoa tem <1,50m. 
Regra: tamanho do tubo X 3. Exemplo: Se o tubo for 
número 7, introduz 21 cm. Na prática, é comum inserir 
22 cm em todo mundo. 
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ADJUVANTES (BOUGLE): 
É tipo um guia para a intubação. 
Modo de uso: coloca o 
laringoscópio e passa o bougle. 
Quando ele entra na via aérea, 
é possível sentir as cartilagens e anéis traqueais. Se 
não quiser utilizá-lo de primeira, pode ser considerado 
caso não seja possível fazer a intubação, pois 
aumenta as taxas de sucesso da mesma. 
OUTROS EQUIPAMENTOS: 
• Lubrificante estéril para balão e seringa: 
importante. 
• Equipamento para VA nasal e oral. 
• VA de resgate (combitube, máscara laríngea). 
• Capnógrafo: é o padrão ouro para avaliação da 
posição do tubo. 
• Fixador (tape). 
• Estetoscópio: ausculta. 
• Seringa de 20mL. 
• Monitor: monitorização da FC, PA, saturação e 
eletro – QRS. 
• Ambu: pré-oxigenação e testagem do tubo. Bolsa + 
máscara + balão. 100% de FiO2. 
IMPORTANTE 
❖ Testar luz do laringoscópio e cuff. 
❖ Paramentação: capas, luvas estéreis, máscaras, 
óculos, gorro. N95, face shield e capa impermeável 
em casos de COVID. 
2 - PRÉ-OXIGENAÇÃO 
Aumenta a concentração de O2 dentro dos pulmões. O 
que determina o grau de desaturação (importante ou 
discreta) é o grau de oxigenação e a doença de base. 
• Aumenta segurança do procedimento. 
• Média de 3 a 5 minutos em fonte de alto fluxo. 
O ideal é uma saturação de 94% (DPOC 92%). 
• Posicionar: Trendelenburg reverso 30º: cabeceira 
elevada; cabeça 20º pra cima; manobras para 
patência de VA: Jaw-thrust e Chin-lift. 
 
3 - PRÉ-TRATAMENTO 
• Otimizar medidas para prevenir hipotensão. 
• Reconhecer órgãos vulneráveis que possam 
complicar. 
• Atenção à hipoxemia. 
• Descompressão de pneumotórax. 
4 - PARALISIA COM INDUÇÃO 
• Sedoanalgesia + bloqueio neuromuscular. 
• Meta: alcançar efeitos para realizar IOT em 45-
60 segundos. 
• Provém amnésia e reduz reflexos parassimpáticos. 
ANALGÉSICOS: 
• Fentanil: ampola 50mcg/mL - 3mcg/Kg; opioide 
com potência 100x maior que a morfina. 
❖ Exemplo: paciente 70kg: 70X3mcg → 210 mcg → 
3-4mL. 
❖ IV em bolus lento. Pode diluir. 
❖ Importante: quanto dado em bolus rápido, 
ocasiona rigidez torácica. Para reverter essa 
situação, é preciso fazer bloqueador 
neuromuscular. 
 
• Lidocaína: 1-1,5 mg/Kg. 
SEDATIVOS: 
• Propofol: 10 mg/mL – 1 mg/Kg. 
❖ IV em bolus, sem diluir. 
❖ Dose recreativa: 0,5mg/kg. 
❖ Exemplo: paciente 70 kg: 70X1 → 70mg → 7 mL. 
❖ Características: meia vida curta (cerca de 5 
minutos), tempo de ação rápido, anticonvulsivante 
(neuroproteção), hipnótico e sedativo (gaba 
agonista), amnésico e hipotensor. 
❖ É a droga do neurocrítico (HSA, AVC hemorrágico, 
crise convulsiva, mal epiléptico, TCE grave). 
❖ Não fazer em pacientes hipotensos. 
❖ Se pra indução → acesso periférico. Se infusão 
contínua → acesso central. 
❖ Efeitos: hipotensão, bradipneia, depressão 
respiratória. 
 
 
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• Etomidato: ampola 20mg/10mL - 0,3 mg/kg. 
❖ IV em bolus, sem diluir. 
❖ Inércia hemodinâmica. 
❖ Tempo de ação (20-30 segundos) e meia vida (2 
minutos) mais curtos.❖ É exclusivamente para indução. Não faz 
manutenção. 
 
• Ketamina: 50mg/mL - 1-2 mg/Kg. 
❖ IV em bolus, sem diluir. 
❖ Efeito dissociativo quando usado para 
manutenção (alíquota): logorreia e polilalia. ¨Soro 
da verdade¨. Necessário associar com outro 
sedativo, como propofol (¨Quetafol¨) ou precedex 
(¨Quetadex¨). 
❖ Efeito broncodilatador: ex – DPOC, asma. 
❖ Efeito hipertensivo e taquicárdico. 
❖ Preserva o drive respiratório. 
❖ Contraindicada em pacientes neurocríticos. 
❖ É sedativa e analgésica (associada comumente com 
o fentanil). 
 
• Midazolam 0,1-0,3 mg/kg. 
• Tiopental: 3-5 mg/Kg. 
 
 Apenas indução: Etomidato. 
 Apenas manutenção: midazolam (dormonid). 
 Manutenção e indução: Propofol, ketamina e 
fentanil. 
Lembrete: é possível fazer indução com uma droga e 
manutenção com outra. Logo após a indução começa a 
manutenção. 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: 
O bloqueio faz parte do tripé da intubação, mas não 
é obrigatório. Se não for possível intubar com o 
paciente bloqueado, tem que fazer crico de urgência, 
porque na maioria das vezes não responde bem aos 
antídotos, e demora 20-30 minutos pra passar o efeito. 
Existem 3 classes: 
• 1 - Despolarizantes: 
❖ Succinilcolina: 1,5-2 mg/Kg. 
❖ Principal contraindicação: hipercalemia. Outra: 
hipertermia (febre). 
❖ Reverte, em parte (tempo 15 minutos). 
 
• 2 - Não despolarizantes: 
❖ Rocurônio: 1-1,2 mg/Kg. 50mg IV (dose única)? 
❖ Não tem contraindicações. 
❖ Não reverte (pode reverter com 30 min). 
Uso do BNM: casos de COVID (evitar reflexo de 
tosse), paciente com estômago cheio (evitar reflexo 
de vômito), paciente com resistência após sedativo e 
analgésico. 
• 3 – Infusão contínua (curarizantes). 
❖ As únicas hipóteses de utilização de BNM de rotina 
em infusão contínua são COVID e SARA, sendo o 
Cisatracúrio o único permitido. 
Os BNM são contraindicados de forma absoluta em 
pacientes com via aérea difícil. 
5 – POSICIONAMENTO 
• Profissional se posiciona na cabeceira do leito. 
• Ajustar a cabeceira e a altura do leito. 
• Extensão 
cervical: via aérea mais 
retificada → melhor 
visualização da abertura 
glótica → maior facilidade na passagem do tubo. 
• Sniff position = eixos alinhados. Alinhamento do 
eixo laríngeo com o eixo faríngeo e com o oral. 
 Manobras para 
visualização: BURP; 
Sellick: evitar 
broncoaspiração. 
Importante: em situações de trauma raquimedular 
(TRM) não é pra extender a cabeça do paciente, 
podendo ser feita a manobra jaw thrust 
(deslocamento da mandíbula) para facilitar o acesso a 
corda vocal. 
6 – PASSAGEM DO TUBO 
• Inserção do 
laringoscópio: com a mão 
esquerda. 
• Visualização da 
abertura glótica. 
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• Passagem do tubo: com a mão direita. 
• Insuflar o cuff (deve ser insuflado com pressão 
aproximada de 20-30 cm de água, ou seja, insufla 
10-15 mL de ar em uma seringa de 20mL) + 
retirar fio guia + retirar o laringoscópio. 
• Confirmar posição do tubo: acopla o ambu e 
ausculta (1º - região epigástrica; 2º - pulmonar). A 
confirmação padrão-ouro é feita com o 
capnógrafo. 
TIPOS DE INTUBAÇÃO 
• Ideal: antes da bifurcação da carina, taqueia. 
• Seletivação brônquica: tubo em 1 dos brônquios. 
• Intubação do esôfago: inadequado. 
7 – PÓS-IOT 
• Fixar tubo com 
tapes/esparadrapos. 
• Acoplar ao ventilador. 
• Observar parâmetros: 
hipotensão e queda da saturação 
comuns. 
• Se parâmetros ruins: buscar complicações: 
pneumotórax, ruptura de cuff, interrupção do 
circuito de O2, tampão mucoso, tubo esofágico. 
• Saturação → transporte. 
• pO2/FiO2l → troca gasosa. 
• PCO2 → ventilação. 
CONFIRMAÇÃO DA TÉCNICA: 
1. Ausculta dos campos pulmonares → conectar o 
ambu ao tubo e auscultar: epigástrio, base de HTXs 
e ápices de HTXs. 
2. Radiografia de tórax. 
CAPNOGRAFIA DE CURVAS: 
 
• É o método mais acurado de comprovação de 
intubação correta. 
• Dosagem de CO2 do paciente. Se tiver exalando 
CO2, vai fazer curva (imagem 2), confirmando o 
posicionamento correto. Se estiver no esôfago, o 
gráfico será uma linha (imagem 1). 
MÉTODOS COM MENOS ACURÁCIA: 
• Tubo embaçado: pior método de confirmação. 
• Elevação do tórax a cada insuflação do ambu. 
• Melhora da saturação de O2 pelo oxímetro de 
pulso. 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
• Ar ambiente: FiO2 21%. 
• Cateter nasal: 24-39% (3% por litro, 6L no 
máximo). 
• Máscara de venture: 28-50%. 
• Máscara não reinalante: 86-87% (teoricamente 
100%). 
• Ambu ligado ao fluxo 15l/min: 100%.