Problema 11 - Hepatites virais

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Carla Bertelli – 4° Período 
– Revisar a morfofisiologia do fígado 
– Compreender a etiologia, vias de transmissão, classificação, 
período de incubação, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações 
clínicas e diagnóstico das hepatites virais 
– Entender os aspectos microbiológicos e sorológicos dos vírus 
causadores das hepatites virais 
 
O í é a glândula mais pesada do corpo. O fígado 
encontra-se inferiormente ao diafragma e ocupa a maior 
parte do hipocôndrio direito e parte das regiões 
epigástricas da cavidade abdominopélvica. Ele é 
totalmente recoberto por peritônio visceral e é 
completamente coberto por uma camada de tecido 
conjuntivo denso irregular. Anatomicamente é dividido 
em lobo hepático direito grande e um lobo hepático 
esquerdo menor. O ligamento falciforme se estende da 
face inferior do diafragma entre os dois lobos principais 
do fígado até o seu aspecto superior, ajudando a 
suspender o fígado na cavidade abdominal. Na margem 
livre do ligamento falciforme está o 
um remanescente da veia umbilical do feto; este cordão 
fibroso se estende do fígado ao umbigo. Os 
á direito e esquerdo são extensões estreitas do 
peritônio parietal que suspendem o fígado do diafragma. 
Histologia – Composto por hepatócitos, canalículos de bile 
e sinusoides hepáticos, que juntos com o ducto biliar, um 
ramo da artéria hepática e um ramo da veia hepática são 
chamados de tríade protal. 
• ó – São as principais células funcionais do 
fígado, realizam funções metabólicas, secretoras e 
endócrinas. Formam arranjos tridimensionais 
complexos chamados de lâminas hepáticas. As 
lâminas hepáticas são placas de hepatócitos de uma 
célula de espessura limitada em ambos os lados por 
espaços vasculares revestidos por células endoteliais 
chamados sinusoides hepáticos. Os sulcos nas 
membranas celulares entre hepatócitos vizinhos 
fornecem espaços para os canalículos. 
 
• í - Os canalículos de bile são 
pequenos ductos entre os hepatócitos que coletam 
a bile produzida pelos hepatócitos. Dos canalículos de 
bile, a bile passa para os dúctulos biliares e, em 
seguida, para os ductos biliares. – aí vai para o ducto 
hepático comum e depois ducto colédoco 
 
• á - São capilares sanguíneos 
altamente permeáveis entre fileiras de hepatócitos 
que recebem sangue oxigenado de ramos da artéria 
hepática e sangue venoso rico em nutrientes de 
ramos da veia porta do fígado 
 
 
 
Os hepatócitos, o sistema de ductos biliares e os 
sinusoides hepáticos podem ser organizados em 
unidades anatômicas e funcionais de três maneiras 
diferentes: 
 
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• ó á . De acordo com este modelo, cada 
lóbulo hepático tem o formato de um hexágono. No 
seu centro está a veia central, e irradiando para fora 
dele estão fileiras de hepatócitos e sinusoides 
hepáticos 
 
• ó Este modelo enfatiza a função 
exócrina do fígado, isto é, a secreção biliar. Por 
conseguinte, o ducto biliar de uma tríade portal é 
considerado o centro do lóbulo portal. O lóbulo portal 
tem uma forma triangular e é definido por três linhas 
retas imaginárias que ligam três veias centrais que 
estão mais próximas à tríade portal 
 
• Á á . Nos últimos anos, a unidade estrutural 
e funcional preferida do fígado é o ácino hepático. 
Cada ácino hepático é uma massa ligeiramente oval 
que inclui partes de dois lóbulos hepáticos vizinhos. O 
eixo curto do ácino hepático é definido por ramos 
da tríade portal – ramos da artéria hepática, veia e 
ductos biliares – que correm ao longo da margem 
dos lóbulos hepáticos. O eixo longo do ácino é 
definido por duas linhas curvas imaginárias, que ligam 
duas veias centrais mais próximas ao eixo curto. Os 
hepatócitos do ácino hepático estão dispostos em 
três zonas ao redor do eixo curto, sem fronteiras 
nítidas entre eles 
 
As células na zona 1 são as mais próximas aos ramos da 
tríade portal e as primeiras a receber oxigênio, nutrientes 
e toxinas 
As células da zona 3 são as mais distantes dos ramos da 
tríade portal e são as últimas a mostrar os efeitos da 
obstrução biliar ou exposição a toxinas 
As células da zona 2 têm características estruturais e 
funcionais intermediárias entre as células das zonas 1 e 3. 
 
Funções do Fígado 
Os hepatócitos secretam diariamente de 800 a 1.000 
mℓ de um líquido amarelo, marrom ou verde-oliva. 
Ele tem um pH entre 7,6 e 8,6 e é constituído 
principalmente por água, sais biliares, colesterol, um 
fosfolipídio chamado lecitina, pigmentos biliares e vários 
íons. 
O principal pigmento biliar é a . A fagocitose 
dos eritrócitos envelhecidos libera ferro, globina e 
bilirrubina (derivada do heme). O ferro e a globina são 
reciclados; a bilirrubina é secretada na bile e, por fim, é 
decomposta no intestino. Um de seus produtos de 
degradação – a estercobilina– dá às fezes a sua 
coloração marrom normal. 
A bile é parcialmente um produto de excreção e 
parcialmente uma secreção digestória. Os sais biliares, 
que são sais de sódio e sais de potássio dos ácidos biliares 
(principalmente ácidos quenodesoxicólico e cólico), 
desempenham um papel na çã , a 
fragmentação de grandes glóbulos lipídicos em uma 
suspensão de pequenos glóbulos lipídicos. Os pequenos 
glóbulos lipídicos apresentam uma área de superfície 
muito grande que possibilita que a lipase pancreática 
realize mais rapidamente a digestão dos triglicerídios. Os 
sais biliares também ajudam na absorção de lipídios após 
a sua digestão. 
Além de secretar bile, que é necessária para a absorção 
das gorduras dietéticas, o fígado desempenha outras 
funções vitais: 
. O fígado é especialmente 
importante na manutenção de um nível normal de 
glicose no sangue. Quando a glicose no sangue está 
baixa, o fígado cliva o glicogênio em glicose e libera 
glicose para a corrente sanguínea. O fígado também 
pode converter determinados aminoácidos e o ácido 
láctico em glicose, e pode converter outros açúcares, 
como a frutose e a galactose, em glicose. Quando a 
glicemia está elevada, como ocorre logo depois de uma 
refeição, o fígado converte a glicose em glicogênio e 
triglicerídios para armazenamento 
í . Os hepatócitos armazenam 
alguns triglicerídios; clivam ácidos graxos para gerar ATP; 
sintetizam lipoproteínas, que transportam ácidos graxos, 
triglicerídios e colesterol de e para as células do corpo; 
sintetizam colesterol; e utilizam o colesterol para produzir 
sais biliares 
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í . Os 
hepatócitos desaminam (removem o grupo amino, NH2) 
dos aminoácidos, de modo que eles possam ser utilizados 
para a produção de ATP ou ser convertidos em 
carboidratos ou gorduras. A amônia (NH3) resultante é 
então convertida em ureia, que é muito menos tóxica e 
é excretada na urina. Os hepatócitos também sintetizam 
a maior parte das proteínas plasmáticas, como a 
alfaglobulina e betaglobulina, a albumina, a protrombina e 
o fibrinogênio 
çã . Conforme observado 
anteriormente, a bilirrubina, derivada do grupo heme de 
eritrócitos envelhecidos, é absorvida pelo fígado a partir 
do sangue e secretada na bile. A maior parte da bilirrubina 
da bile é metabolizada no intestino delgado por bactérias 
e eliminada nas fezes 
çã A pele, o fígado e os rins 
participam na síntese da forma ativa da vitamina D. 
TORTORA, G. J., & DERRICKSON, Bryan. (2019). Princípios de 
Anatomia e Fisiologia (14°). Guanabara Koogan. 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/97885277288
67/epubcfi/6/2[%3Bvnd.vst.idref%3Dcover]!/4/2/2%4051:14 
 
Em primeiro lugar, “hepatite” é o nome de cada um dos 
vírus hepatotrópicos (hepatites A, B, C, D, e E) que possui 
uma afinidade específica para o fígado. Em segundo lugar, 
“hepatite” corresponde aos padrões histológicos de lesão 
hepática, tanto aguda como crônica (dependendo do 
vírus específico), que são observados nos fígados 
infectados por vírus hepatotrópicos. 
Hepatite é o conjunto de lesões necróticas e inflamatóriasque acometem o fígado de modo difuso, com 
distribuição heterogênea, e se expressam clinicamente 
por icterícia, colúria, acolia fecal, astenia e outras 
manifestações sistêmicas. São provocadas sobretudo por 
vírus, agressões químicas (álcool, transtornos metabólicos 
e drogas/medicamentos) e distúrbios autoimunes. As 
hepatites mais importantes são as causadas pelos 
chamados vírus hepatotrópicos, ou seja, aqueles que 
infectam somente as células hepáticas. Todas as formas 
de hepatite compartilham padrões semelhantes de lesão 
Ela pode ser classificada em (de pouco tempo) ou 
ô (com duração de pelo menos 6 meses). 
 a hepatite aguda mostra congestão, edema e 
pequenas depressões na superfície externa e pode apresentar 
volume aumentado. Já na hepatite crônica o fígado pode 
apresentar nódulos de regeneração hepatocelular circunscritos por 
cicatrização 
 a hepatite aguda apresenta menos inflamação e 
mais morte de hepatócitos do que a hepatite crônica. Na hepatite 
aguda, muitos hepatócitos apresentam balonização (degeneração 
hidrópica), alteração de membranas levando a fusão de hepatócitos, 
resultando em bi ou trinucleação. Também é possível visualizar 
hepatócitos apoptóticos, que se apresentam como células 
retraídas, eosinofílicas e com núcleos fragmentados. Outra 
consequência da hepatite aguda é o acúmulo de bilirrubina dentro 
dos hepatócitos (colestase intrahepatocítica), pois a célula se 
torna incapaz de excretar a bilirrubina que conjuga. 
A característica histológica da hepatite crônica é a infiltração 
mononuclear portal. Um indicador da progressão do dano hepático 
é a hepatite de interface, representada por apoptose de hepatócitos 
da placa limitante lobular mediada por linfócitos TCD8+, também 
conhecido como necrose em saca-bocado. O que caracteriza a 
hepatite crônica progressiva é a cicatriz fibrosa. No início, 
apenas os canais portais exibem fibrose, mas em casos mais graves 
faixas de densa cicatriz fibrótica estendem-se entre os canais portais 
levando ao desenvolvimento de cirrose. 
Uma vez infectado por um ou mais dos vírus 
hepatotrópicos (A, B, D, C, E) o indivíduo pode ter as 
seguintes formas de apresentação: (1) infecção 
assintomática; (2) hepatite aguda (ictérica ou anictérica); 
(3) hepatite fulminante; (4) hepatite crônica; (5) portador 
assintomático. 
 
Hepatite aguda pode ser esporádica ou epidêmica, 
transmitida por via fecal-oral (VHA, VHE) ou parenteral 
(VHB, VHC, VHD). O quadro clínico inclui manifestações 
gerais como anorexia, náuseas e colúria; icterícia 
distingue as formas ictéricas das anictéricas; os casos 
mais graves ou fulminantes estão sempre entre as 
primeiras. Na maioria dos pacientes, a infecção aguda 
pelos vírus das hepatites é clinicamente assintomática. 
ã r – Aceita-se que a magnitude 
da lesão celular, nas hepatites agudas, dependa da carga 
viral e da capacidade de multiplicação do agente viral. Por 
sua vez, tem importância a resposta despertada pelo 
hospedeiro, classificada como: 
1 – Não Específica – Depende da participação de 
interferon, complemento e linfócito NK; 
2 – De células Killer, como neutrófilos e macrófagos, os 
quais requerem anticorpos para sua atuação; 
3 – Especificidade exercida pelos linfócitos T citotóxicos 
(CTC) 
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Esses mecanismos atuam visando eliminar o agente viral, 
precipitando a lise celular. Quando essas respostas se 
revelam eficientes e precoces, propiciam a cura 
sorológica e restituição total do parênquima, não 
facilitando a instalação de estado de portador da doença 
hepática. Além desses efeitos, o vírus pode lesar a célula 
do hospedeiro ao interferir diretamente com o seu 
maquinismo, ou exercer toxicidade a partir de seus 
produtos. 
Na hepatite por vírus A, a lesão do hepatócito 
provavelmente decorre de uma citotoxicidade mediata 
por células imunocompetentes. Uma resposta imune 
exagerada pode gerar a hepatite fulminante. 
Na hepatite por vírus B, o dano maior é causado pela 
reação do hospedeiro. A resposta imunológica é mediada 
por células e dirigida contra o antígeno core, que se 
expressa na superfície do hepatócito. A reação elimina o 
antígeno e o hepatócito. No estado sadio, a resposta 
imunológica é inadequada e há tolerância ao vírus. Esse 
estado de tolerância pode ser ultrapassado a qualquer 
momento, com a emergência de clones de células T 
reativas levando à inflamação e à necrose celular. 
É possível que outros fatores intervenham, como lesão 
celular por citocinas. Na hepatite por vírus C, o 
mecanismo de lesão celular não é bem entendido, mas 
acredita-se que também seja imunológico. Não se sabe 
se o vírus é citopático. É possível, ademais, que uma 
exagerada variação de proteínas do envelope viral facilite 
uma evasão à resposta imunológica do hospedeiro, 
levando à persistência da infecção pelo vírus C. 
Aspectos Anatomopatológicos – A hepatite aguda viral é 
uma doença difusa necroinflamatória do fígado que, em 
geral, evolui com menos de 6 meses de duração. Pode 
ser histologicamente não distinguível da hepatite crônica, 
o que torna o tempo da doença um critério diferenciador 
muito importante, além de que as maiores modificações 
são lobulares e não de espaços portais. Caracteriza-se 
por comprometimento panlobular, acentuada celularidade 
e pleomorfismo de hepatócitos e necroses focais. 
Degeneração e eosinofilia ou corpos apoptóticos e 
balonizado nos hepatócitos levam à necrose lítica. 
A regeneração traduz-se pela presença de mitose e ou 
multinucleação dos hepatócitos, com variações de 
tamanho, forma e qualidade da coloração dos hepatócitos. 
O infiltrado inflamatório é constituído por células 
sinusoidais ativadas, sobretudo de Kupferr, enquanto nos 
espaços portais predominam linfócitos, plasmócitos e 
eosinófilos, com poucos neutrófilos. Casos mais graves 
traduzem-se por necrose multilobular, em ponte ou 
submaciça. Colestase citoplasmática ou intracanalicular faz 
parte do quadro. 
ó
ó ó – Os marcadores virais 
constituem a chave mais importante para o diagnóstico 
das hepatites. 
O anti-VHA é um indicador de hepatite aguda por vírus 
A. Aparece precocemente e persiste de 3 a 6 meses. O 
anti-VHA IgG é marcador de infecção passada, 
prestando-se mais para inquéritos epidemiológicos. 
O antígeno de superfície do vírus B (AgHBs) 
corresponde à proteína do envelope do vírus B. Indica 
infecção aguda ou crônica. Quando desaparece do soro, 
significa clareamento viral. 
O anti-HBc, ou AcHBc (anticorpo anticore do vírus B), é 
uma proteína que circunda o DNA do vírus B. Por sua 
vez, é cercado pelo AgHBs na partícula viral completa, 
ou partícula de Dane. Há 3 formas: IgG, a IgM total. A 
positividade da total indica contato presente ou passado 
com o vírus B. A IgM indica infecção aguda ou reativação 
do vírus na dependência de imunossupressão. Pode 
positivar-se também no curso da hepatite crônica, 
significando uma reagudização. O anti-HBc IgC representa 
infecção passada, ou quando associada ao AgHBs, sinaliza 
estado de portador crônico. O antígeno ‘’c’’, AgHBc não 
é secretado no soro. 
• í ‘’ ’’ í
 – O antígeno ‘’e’’ faz parte do core viral e indica 
replicação. Pode ser detectado na hepatite aguda e 
na replicação viral no curso de hepatite crônica. 
Quando presente em doente crônico e associado ao 
AgHBs, ajuda a indicar tratamento antiviral. Seu 
anticorpo surge quando há resolução da hepatite 
aguda, ou quando cessa a fase replicativa em 
hepatite crônica. O AcHBs, ou anti-HBs, é o anticorpo 
contra o antígeno de superfície do vírus B. É um 
anticorpo neutralizador e indica infecção jugulada, ou 
resulta da vacinação contra hepatite B bem sucedida. 
• í – Indica presença do vírus 
B. Pouco sensível. 
• çã – Utilizam técnicas e 
determinam partes específicas do DNA do genoma 
do vírus B. Excelentes para distinguir uma fase 
replicativa danão replicativa. 
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• – São testes muito mais sensíveis do 
que os anteriores e indicam replicação viral. 
• – São extremamente 
sensíveis para detectar o DNA do vírus. Essa elevada 
sensibilidade acaba por tornar esses testes pouco 
confiáveis em separar estados replicativos e não 
replicativos. Utiliza-se teste ELISA (Hepatite C), teste 
recombinante RIBA, bDNA quantitativo para RNA do 
vírus C, PCR. 
Hepatite D é diagnosticado por teste ELISA – IgM 
(fase aguda) IgG (infecção crônica). 
Hepatite E é pesquisada por testes ELISA. 
 
 – Os vírus A, B, C, D, E costumam 
apresentar o mesmo curso clínico, que se traduz pelo 
aparecimento de mal-estar geral, náuseas, vômitos, 
anorexia, artralgia e febrícula. Icterícia colestática faz parte 
do quadro, acompanhando-se de colúria, acolia fecal e 
prurido, mais comum entre os idosos. Essa forma de 
apresentação mostra-se mais leve na C e mais florida na 
A e na B, sendo as manifestações extra-hepáticas mais 
comuns nesses dois tipos. Predomina, no entanto, a 
evolução assintomática, expressa algumas vezes apenas 
por manifestações gastrintestinais sutis, em geral não 
valorizadas. A recuperação se processa entre 2 e 8 
semanas. A evolução para a cronicidade traduz-se pela 
ausência de sinais e sintomas típicos, caracterizados 
apenas pela persistente elevação dos níveis séricos de 
aminotransferases e expressão sorológica típica. 
Nas fases iniciais, além da icterícia, notam-se outros sinais, 
hepatomegalia dolorosa e eventualmente esplenomegalia. 
Necrose maciça ou submaciça revela-se por colestase 
acentuada, distúrbios da coagulação e da consciência, 
insuficiência renal, pré-coma e coma hepático, sinais de 
exaustão funcional do parênquima hepático, definido 
como hepatite aguda fulminante. A hepatite A costuma 
evoluir rapidamente na criança, mas pode demorar a 
resolver no adulto (hepatite aguda prolongada). 
As hepatites B, C e D podem cronificar, mas a por vírus 
A nunca faz. O vírus E manifesta-se, sobretudo, em 
epidemias, mais comumente em países em 
desenvolvimento. O curso clínico assemelha-se ao da 
hepatite A. É responsável por elevada mortalidade entre 
as gravidas, sobretudo aquelas que estão no terceiro 
trimestre da gestação. O diagnóstico é comprovado pela 
presença de anti-VHE IgM (e IgG para fins 
epidemiológicos) e teste de hibridização para o VHE RNA. 
A persistência de inflamação (hepatite) associada a níveis 
séricos elevados de aminotransferases por mais de 6 
meses constitui uma hepatite crônica (HC). Nas HC virais, 
persistem também por mais de 6 meses os marcadores 
séricos indicativos de replicação viral. Hepatites crônicas 
podem ser causadas por vírus das hepatites B, C e delta, 
havendo evidências recentes de que a hepatite E possa 
cronificar em pacientes imunossuprimidos. 
Autoimunidade, uso de fármacos e doenças metabólicas 
(p. ex., doença de Wilson) mostram lesões que também 
preenchem os critérios de HC, restando ainda alguns 
casos em que a causa não é identificada. 
Como nem sempre é possível informação precisa sobre 
o início da doença, que muitas vezes é oligo ou mesmo 
assintomática, o parâmetro básico para o diagnóstico de 
uma hepatite crônica é o anatomopatológico. O emprego 
de técnicas não invasivas para estimar a “rigidez” do 
fígado, mediante elastografia isolada ou acoplada à 
ultrassonografia, contribui para estabelecer o 
estadiamento, complementa o estudo anatomopatológico 
e auxilia no monitoramento da resposta terapêutica. O 
também auspicioso avanço no conhecimento dos 
mecanismos moleculares das hepatites permite hoje 
classificação centrada na etiologia do processo, enquanto 
a integração morfológico-molecular traz informações 
valiosas sobre a história natural e eficácia do tratamento. 
Clinicamente, hepatite crônica pode ser sintomática ou 
não. Na forma sintomática, os pacientes apresentam 
cansaço, redução do apetite e, às vezes, icterícia. Cerca 
de um terço dos pacientes com hepatite crônica pelo 
VHC desenvolvem crioglubulinemia. Laboratorialmente, 
há redução na atividade de protrombina e elevação de 
aminotransferases. 
 
çã í
O vírus da hepatite B (VHB) é um hepadnavírus, circular, 
envelopado, que replica via RNA, usando transcriptase 
reversa. A infecção crônica induzida por esse agente 
atinge 400 mi- lhões de pessoas em todo o mundo, 
predominando, sobretu- do, entre habitantes da Ásia e 
África, onde a transmissão se processa mais 
frequentemente por via vertical (materno-fetal), mas, 
também, horizontal, comportamento observado entre 
crianças, adolescentes e adultos. As vias clássicas de 
infecção pelo VHB relacionam-se ao contato com sangue 
infectado ou secreções corpóreas. Nessas condições, o 
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agente penetra o corpo via mucosas ou soluções de 
continuidade cuta ̂neas, vias abertas, como consequência 
do uso de agulhas, ou de seringas contaminadas, ou via 
oral. A detecção do antígeno de superfície (AgHBs) no 
sangue pode ocorrer em 4-10 semanas pós-contato. A 
transmissão sexual se mostra prevalente, predominando 
entre homossexuais masculinos, mas, também, 
identificada entre heterossexuais. Por sua vez, a via 
perinatal mostra-se responsável por 90% dos casos de 
mães que são AgHBe positivos, mas essa via de 
contaminação pode se dar durante o parto, ou no 
período pós-natal, pelo contato estreito materno-recém 
nato. Essa evolução também se identifica entre crianças 
e adolescentes, via escovas de dentes ou barbeadores e 
mesmo brinquedos contaminados 
í – 60 a 70% dos infectados pelo VHB 
não manifestam quadro clínico bem definido, evoluindo 
de forma subclínica. Cerca de 5-10% destes envolvem 
infecção crônica, traduzida pela persistência sérica do 
AgHBs, bem como de outros marcadores virais, tais 
como AgHBc e AgHBe, ou DNA VHB identificados no 
sangue e também no fígado. Nesses pacientes, persistem 
soro, pelo menos por 6 meses, esses produtos virais. 
Não raro, alguns são anti-AgHBe e DNA VHB positivos, 
traduc ̧ão da presença de um vírus que sofre mutações, 
que ocorrem nos genes precoce, assim como na região 
promotora do core, além do gene tirosina – metionina – 
aspartato – aspartato (muta- ção YMDD). Nessa fase 
crônica, são comuns níveis séricos elevados de alanina-
aminotransferase (ALT) e gamaglutamil- transferase 
(GGT), bem como são normais as concentrações das 
globulinas, de bilirrubina total e sua fração direta, da al- 
bumina e a atividade de protrombina. Na maioria das 
vezes, os pacientes referem sintomas inespecíficos, tais 
como dor abdominal, digestão lenta, flatulência, anorexia, 
náuseas e fa- diga fácil. Não se identificam sinais físicos, 
tais como aranhas vasculares, palma hepática, icterícia ou 
ginecomastia, e, ex- cepcionalmente, exibem hepato 
e/ou esplenomegalia. Pode, no entanto, haver 
manifestações extra-hepáticas da doença, como artralgia, 
púrpura de Henoch-Schönlein, glomerulo- nefrite, 
derrame pleural, pericardite, edema angioneurótico e 
anemia aplástica. Cerca de 10% apresentam cura 
sorológica esponta ̂nea, permanecendo alguns com o 
AgHBs, tornando- se anti-AgHBe e anti-AgHBc IgG 
positivos. 
é - Essencialmente, aceita-se 
que, diante da presença do VHB, disparem-se duas 
respostas a partir do sistema imunológico dos portadores. 
A mais importante delas é a destruição das cé- lulas 
albergadoras do vírus, via apoptose. A outra vertente se 
baseia no reconhecimento dessas células, promovendo-
se seu clareamento a partir de linfócitos T citotóxicos 
competentes. Uma terceira perspectiva se relaciona com 
o efeito citoprotetor exercido a partir de 
hiperexpressões de fatores de crescimento epidérmico 
(EGF) e dos hepatócitos (HGF), na busca de ativar fatores 
de regeneração. No entanto, pode ocorrer escape dos 
hepatócitos infectados, mediado pela molécula de adesão 
CD95, contribuindo para instalação deum fenótipo de 
resistência. A ineficácia nessa atuação exercida pelos 
mecanismos corpó- reos de defesa gera quatro fases 
cronológicas, típicas da infecção crônica pelo VHB, 
baseadas no comportamento do AgHBe/ anti-AgHBe, 
nível de replicação viral e valores séricos de alani- na-
aminotransferase. Essas fases incluem imunetolera ̂ncia, 
imuneclareamento, baixa ou ausência de replicação (fase 
inativa do portador) e, finalmente, de reativação. A 
duração dessas fases é extraordinariamente variável e 
grandemente influenciada pela inter-relação vírus-
hospedeiro, correlacionando-se morbidade e mortalidade 
com esses aspectos. Esse comportamento tam- bém se 
correlaciona com o poder de ataque exercido por células 
T dependentes, ou independentes, voltado contra o 
AgHBc. Na dependência desse processo, emergem 
mutações, comporta- mento que se traduz por 
positividade do AgHBe, DNA VHB e 
hipertransaminasemia, gerando lesões histológicas típicas. 
Assim é que a maioria dos pacientes com hepatite 
crônica pelo VHB entra em uma fase inativa, gerando o 
AgHBe que é clarea- do, ocorrendo seroconversão para 
anti-AgHBe, com nível baixo ou indetectável do DNA 
VHB. Nesses, mostra-se baixo o risco de progressão para 
doença hepática grave e de evolução para o carcinoma 
hepatocelular, com risco de que aqueles imunode- 
primidos possam cursar com reativação da doença. Os 
pacientes são mais propensos ao desenvolvimento de 
formas mais gra- ves quando infectados na infa ̂ncia ou 
adolescência, sobretudo aqueles do sexo masculino que 
cursam com AgHBe positivo, com títulos elevados do 
DNA VHB, ou que se encontram coin- fectados pelos 
vírus das hepatites D e C, ou pelo HIV 
Ultimamente, aceita-se que a infecção persistente pelo 
vírus da hepatite B relaciona-se ao comportamento de 
fatores gené- ticos do hospedeiro. O alicerce clínico 
dessa hipótese se baseia na comprovação de que são 
pacientes do sexo masculino, e pa- rentes em primeiro 
grau das mulheres infectadas, que exibem maior chance 
de desenvolver sequelas crônicas, tais como cirrose e 
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carcinoma hepatocelular. A relação com esse 
comportamen- to foi inicialmente atribuída a variantes 
genéticas em genes do complexo maior de 
histocompatibilidade (MHC), aos genes não MHC, 
codificadores do fator α de necrose tumoral, e ao 
receptor 1 estrogênico 
 
çã í
Este agente se comporta como um vírus defeituoso que 
re- quer a função auxiliadora do VHB, ou de outro 
hepadnavírus, atuando como auxiliador, uma exigência 
para que se processe sua secreção e disponibilidade. 
Apresenta-se como um vírus de genoma RNA, de fita 
única, tendo seu envelope envolvido por outro 
proveniente do VHB e de algumas de suas proteínas. É 
endêmico na bacia Mediterra ̂nea, afetando 
principalmente crianças e adultos jovens. Mostra-se 
prevalente também em algumas regiões da América do 
Sul, como no Brasil, sobretu- do no delta do Rio Purus e 
na Colômbia, restrito, portanto, à Amazônia Ocidental. 
Nessas regiões subtropicais, permanece e se comporta 
como um reservatório importante, comporta- mento 
relacionado com ausência de programas de vacinação 
anti-VHB, com a principal rota de transmissão ocorrendo 
por via inaparente, ou percuta ̂nea. Esse comportamento 
leva a que 5% daqueles portadores do VHB o sejam 
também do VHD, chegando a cerca de 15 milhões de 
pessoas no mundo porta- dores desses dois agentes. 
Também se mostra prevalente no leste europeu e norte 
da África. 
é - A patogênese do processo 
de lesão hepatocelular induzida pelo VHD se relaciona 
com o efeito lesivo despertado por linfócitos T 
citotóxicos, os quais atuam ao reconhecer antí- genos de 
histocompatibilidade classe I, o que acontece mais 
frequentemente sobre hepatócitos albergadores do 
AgHBe, cujo clareamento depende dos níveis elevados 
de interleucina 12. Esses acontecimentos cursam com 
níveis séricos elevados de alanina-aminotransferase, cujo 
comportamento evolutivo depende também da 
participação lesiva exercida a partir das atuações do fator 
α de necrose tumoral e do interferon γ. Essa evolução, 
no entanto, apenas ocorre quando a carga do VHB se 
mostra elevada, o que se expressa sorologicamente por 
ele- vados níveis séricos de DNA VHB. Isso também 
sucede ao nível intra-hepático. 
Com a associação VHB/VHD, o espectro da doença 
estende- se desde portadores assintomáticos até 
doentes que apresen- tam forma grave de hepatite, 
cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Na maioria das 
vezes, cursa de forma aguda benigna e autolimitada. Por 
sua vez, naqueles com mutações do gene S, bem como 
acontece em ratos transgênicos, a agressão hepato- 
celular gera hepatócitos com aspecto em vidro fosco, 
encerran- do gotículas de gordura que envolvem o 
núcleo, sendo essas formações denominadas células em 
mórula. 
í – Varia desde o estágio de portador 
crônico assintomático até aquele em que cursa para 
doença progressiva. Em outros, pode se manifestar sob 
forma aguda benigna ou assumir um aspecto avassalador 
de hepatite fulminante. Essa última evo- lução se observa 
na coinfecção, quando ambos os agentes são inoculados 
no mesmo momento, ou na superinfecção (quando o 
VHD é inoculado naqueles já com doença hepática 
crônica causada pelo VHB). 
Importante ressaltar que, nos indivíduos que fazem uso 
de drogas injetáveis, a infecção pode ter curso bifásico, 
dependen- te do estado de coinfecção, estes com risco 
maior de evolução para doença crônica, ocorrendo 
inexorável e progressiva insu- ficiência hepatocitária 
ó - Baseiam-se no emprego de 
método de radioimunoensaio, tendo um comportamento 
típico expresso pela presença de: 1. anti-VHD IgM 
transitório e de apresentação retardada ocor- rendo no 
curso de hepatite aguda autolimitada, com a persis- tência 
se correlacionando com nível de replicação e gravidade 
da doença hepática; 2. altos títulos de anti-VHD IgG estão 
pre- sentes na forma crônica; 3. aqueles coinfectados 
com VHB na doença aguda cursam com anti-AgHBc IgM 
e, quando existe superinfecção, são elevados os valores 
de RNA VHD, com su- pressão de marcadores de 
replicação do VHB, inclusive sendo anti-AgHBc IgM 
negativos. 
 
çã í
Estima-se que no mundo existam cerca de 180 milhões 
de indivíduos cronicamente infectados pelo VHC, 
constituindo problema significativo de saúde pública, 
sobretudo para habi- tantes dos países ocidentais. O 
agente responsável é um RNA vírus, cujo genoma é 
composto por 10.000 nucleotídeos em ex- tensão, com 
uma única abertura de leitura codificada por uma proteína 
 Carla Bertelli – 4° Período 
maior, clivada em outras menores, por proteases virais e 
do próprio hospedeiro, as quais constituem a própria 
estru- tura do vírus (proteínas estruturais do core E1 e 
E2), comple- tada pelo maquinário replicativo desse 
agente, as proteínas não estruturais NS2, NS3, NS4, NS5. 
A última dessas é responsável pela sua migração 
transmembrana, penetração hepatocitária e ligação aos 
ribossomos, replicando através de uma enzima de- 
pendente de RNA polimerase. 
A presença desse agente nos hepatócitos dispara uma 
série de eventos intracelulares, modulados via receptores 
específicos, resultando em produção aumentada de 
interferon α e β, me- diadores da resposta antiviral 
despertada no hospedeiro. São essas duas moléculas que 
ativam transdutores de sinais pela via Janus-cinase, 
ativando também a transcrição em células infectadas e 
não infectadas, essas limitadoras da disseminação célula a 
célula, com uma poliproteína ácida composta de 3.000 
aminoácidos, passando a ser processada por proteases 
virais e do próprio hospedeiro. Produzem-se assim dez 
diferentes po- lipeptídios, tendo a serina NS3 papel 
essencial na replicação, ao mesmo tempo em que se 
envolve na evasãoda resposta exercida pelo hospedeiro, 
levando à persistência da infecção viral. 
Também desse processo de replicação participa uma 
en- zima, RNA polimerase, codificada pelo gene NS5B, 
pronto a evoluir sob forma mutante. Variabilidade nessa 
sequência gera, pelo menos, 6 diferentes genótipos 
predominando no Brasil, no Japão e na Austrália, os 1, 2 
e 3 na África, o 4 no Egito e o 6 no Oriente Médio. São 
todos hepatotróficos, replicando em primatas não 
humanos e entre os humanos, não sendo citopá- ticos 
diretos, porém com a lesão hepatocelular, como vimos 
anteriormente, sendo imunemediada via linfócitos T-
helper (CD4) e T citotóxicos que se envolvem no 
reconhecimento de antígenos virais dispostos em 
superfícies celulares, atuando em conjunto com 
proteínas do complexo MHC classe 1. 
í – A infecção aguda pelo VHC, na 
maioria das vezes, cursa as- sintomática e sem precipitar 
o aparecimento da icterícia. Cerca de 50-80% desses 
pacientes, no entanto, evoluem para hepatite crônica, 
metade dos quais não manifesta sintomas, enquanto os 
outros apresentam sintomas inespecíficos, tais como 
aste- nia, mal-estar geral ou náuseas. Esses terão um 
curso clínico e história natural típicos, 
ó - A doença revela-se 
bioquimicamente por elevação persistente e flutuante 
dos níveis séricos de ALT e AST. Diante da suspeita 
clínica, se pesquisa no sangue a presença do anti-VHC. 
Positiva implica a busca de identificação do RNA VHC 
(técnica PCR), seguida da determinação da carga viral e 
do genótipo, sobretudo quando se busca iniciar o 
tratamento específico para tais pacientes. Complementa-
se esse início se valendo da biópsia hepática com 
finalidade de: 1. avaliar o grau das lesões necroin- 
flamatórias (AO-3); 2. estadiar a fibrose (FO-4); 3. 
identificar cofatores que contribuem para evolução 
crônica, tais como, sinais de doença hepática alcoólica ou 
de esteato-hepatite não alcoólica e sobrecarga de ferro, 
definidos se valendo do escore METAVIR. Mais 
recentemente, tem sido proposto avaliá-los usando o 
método de elastrografia por impulsos (FicroScan), com a 
elasticidade hepática sendo mensurada por ondas ul- 
trassonográficas. Ressalte-se que o estudo histológico 
possibi- lita identificar ainda agressão de ductos biliares e 
existência de agregados linfocitários e folículos linfoides, 
além de esteatose macro e microvesicular, além de ser 
possível, em futuro pró- ximo, definir a expressão de 
certos genes ou do micro-RNA, abrindo-se perspectiva 
para definir, valendo-se desses marca- dores, a previsão 
sobre resposta ao tratamento com interferon peguilado 
e ribavirina. 
 
çã í
Neste território, parece interessante fazer um relato 
histó- rico. Este vírus foi identificado em 1955, a partir da 
injeção do sangue de um cirurgião em um sagui. As 
iniciais do cirurgião, GB, foram usadas para a 
denominação do agente. Em 1995, cientistas dos 
Laboratórios Abbott, retomando estudos inicia- dos na 
década de 1960 por Deinhardt, valendo-se de um soro 
daquele cirurgião GB, clonaram e sequenciaram dois 
vírus, de- nominados, então, GBV-A e GBV-B. O primeiro, 
quando in- jetado, infectava pequenos saguis, mas não 
causava hepatite. Por sua vez, o segundo provocava 
hepatite aguda autolimitada naqueles primatas. Nenhum 
deles, no entanto, foi encontra- do ulteriormente em 
outros seres humanos, permanecendo ainda inexplicável 
de que forma o cirurgião se infectou com eles. Logo em 
seguida, outro vírus foi descoberto e isolado em 
indivíduos com comportamento de alto risco para 
hepatite, valendo-se da técnica de PCR por transcrição 
reversa, logo de- signado de GBV-C. 
Concomitantemente, em outro laboratório, foi descrito 
um quarto agente, isolado de pacientes portado- res de 
hepatite não A-E, nomeado HGV. Subsequentemente, 
 Carla Bertelli – 4° Período 
comprovou-se que tanto este quanto o GBV-C eram 
variantes de um mesmo vírus, rarissimamente 
encontrando-se associados a hepatite. Apesar dessa 
comprovação, cerca de 10 a 20% dos pacientes com 
hepatite não A-E estão infectados pelo GBV-C/ HGV, 
responsável por pequena, porém distinta, proporção de 
casos de hepatites pós-transfusionais, causando doença 
hepá- tica aguda leve, gerando discreta elevação dos 
níveis séricos de aminotransferases. Forma mais 
agressiva verifica-se entre he- modialisados, e a sua 
presença tendo sido descrita em 6% dos pacientes com 
hepatite crônica anteriormente definida como 
criptogênica e, em alguns japoneses, evoluindo como 
forma fulminante da doença. 
 
O vírus da hepatite A (VHA) é um vírus de RNA da família 
de enterovírus que provoca hepatite que, após curto 
período de incubação (2 a 6 semanas), apresenta-se 
como doença benigna que não se cronifica e que 
raramente tem curso fulminante. A transmissão do vírus 
se faz pela ingestão de água e alimentos contaminados. 
O VHA pode causar surtos epidêmicos em certas 
comunidades (creches, escolas) ou em populações 
servidas por água contaminada. Em adultos, a 
sintomatologia é mais exuberante do que em crianças; 
apenas 10% dos pacientes infectados apresentam 
manifestações clínicas. 
O diagnóstico etiológico de hepatite A é feito por 
identificação de anticorpos ou detecção do RNA viral. 
RNA viral pode ser detectado no soro, no fígado e nas 
fezes; nestas, é utilizado ocasionalmente na prática como 
marcador de persistência de infecção ativa nas formas 
prolongadas da doença. Anticorpos da classe IgM 
aparecem no início da sintomatologia e desaparecem no 
primeiro ano de doença. Anticorpos protetores anti-VHA 
da classe IgG surgem algumas semanas após a infecção 
e permanecem indefinidamente. Reação positiva para IgG 
e negativa para IgM corresponde a estado imune ao VHA. 
 
O vírus da hepatite B (VHB) é o único vírus de DNA 
causador de hepatite na espécie humana. Sua 
transmissão se dá pelas vias parenteral, sexual e vertical 
(mãe-filho). O vírus é transmitido sobretudo através de 
soluções de continuidade da pele ou de mucosas em 
pessoas em contato próximo, pelo compartilhamento de 
agulhas, seringas ou outros instrumentos e por relações 
sexuais desprotegidas 
Hepatite B surge após longo período de incubação (4 a 
26 semanas). Além de hepatite aguda e formas 
fulminantes, o VHB causa hepatite crônica, cirrose e, 
através desta, ou diretamente, contribui para surgimento 
do carcinoma hepatocelular. A infecção pelo VHB pode 
ser assintomática, com produção de anti-HBs (anticorpo 
protetor); sua expressão morfológica é variável, desde 
fígados histologicamente normais (portador são) até 
cirrose. A prevalência da infecção pelo VHB varia 
bastante em diferentes regiões, sendo mais elevada na 
Ásia e na África. 
O genoma do VHB codifica várias proteínas, como o 
AgHBs, que é um antígeno de superfície e o marcador 
mais comum de infecção viral. O anti-HBs é um anticorpo 
protetor contra nova infecção e se forma também após 
vacinação, quando é o único marcador detectável do 
VHB 
O antígeno do core do VHB (AgHBc) é de detecção 
difícil no soro e, portanto, pouco usado como marcador 
laboratorial. O anticorpo anti-HBc é um bom marcador no 
rastreamento da infecção pelo VHB, já que expressa tão 
somente a memória imunitária de contato prévio com o 
vírus, sendo encontrado em indivíduos positivos tanto 
para o AgHBs como para o anti-HBs 
O AgHBe, outro antígeno do vírus, é marcador de 
replicação viral, sendo que o anti-HBe sinaliza a parada de 
tal replicação. No entanto, é possível encontrar níveis 
elevados de DNA viral na presença de anti-HBe, o que 
traduz o surgimento de mutantes do vírus 
Os marcadores do VHB podem ser detectados também 
por imuno-histoquímica. O AgHBs localiza-se no 
citoplasma de hepatócitos, podendo tomá-lo 
inteiramente, parcialmente ou ter distribuição 
predominantemente submembranosa ou perinuclear. O 
AgHBc é identificado sobretudo no núcleo de 
hepatócitos; nocitoplasma, é visto em casos de máxima 
replicação viral, como em fígados transplantados ou em 
pacientes imunodeficientes. Na hepatite aguda, como as 
células infectadas são eliminadas por mecanismos 
imunitários, tais marcadores são negativos; aparecem na 
fase crônica, quando indicam cronificação de hepatite 
com vários meses de duração. 
 Carla Bertelli – 4° Período 
O vírus da hepatite delta (VHD), mutante de viroides 
vegetais, depende do envoltório do vírus B para sua 
replicação e expressão. VHD e VHB podem ser 
transmitidos concomitantemente a indivíduos suscetíveis 
(coinfecção) ou o VHD pode superinfectar um portador 
doente ou assintomático do VHB. 
Exceto em transplantados, a associação com o VHD 
agrava a hepatite B, tanto na fase aguda como na crônica. 
O marcador sorológico mais utilizado na infecção pelo 
VHD é o anticorpo antidelta (anti-HD). Tal como o anti-
HBc, o anti-HD representa expressão de memória 
imunitária, estando presente em indivíduos com infecção 
atual pelo complexo VHB/VHD ou naqueles imunizados 
naturalmente e portadores do anticorpo protetor para 
ambos os vírus (anti-HBs). 
A quantificação do anti-HD tem valor para se distinguirem 
formas agudas e crônicas; na fase crônica, encontram-se 
títulos mais elevados do anticorpo. Anti-HD do tipo IgM 
aparece na fase aguda da infecção. O vírus pode ser 
monitorado também por detecção do seu RNA no soro. 
O melhor marcador de infecção pelo VHD é a 
identificação imuno-histoquímica do antígeno delta 
(AgHD) no núcleo de hepatócitos, nas formas agudas e 
crônicas. Infecção pelo VHD é mais comum em certas 
regiões do mundo, como Amazônia, Itália, África e 
Oriente Médio. 
 
O vírus da hepatite C (VHC) é hoje a principal causa de 
hepatite crônica no mundo todo. No Brasil, a prevalência 
de hepatite crônica pelo VHC é de 1,5 a 2,0%. A 
transmissão do vírus se faz essencialmente pela via 
parenteral, variando o período de incubação de 15 a 150 
dias 
O VHC, um vírus de RNA da família dos flavivírus, é muito 
instável, por causa da baixa fidelidade de sua RNA 
polimerase. Por isso mesmo, com frequência surgem 
tipos e subtipos virais diferentes, o que traz implicações 
importantes: (a) infecção por um tipo viral não confere 
proteção contra outro tipo; (b) a variedade genômica do 
vírus dificulta o desenvolvimento de vacinas. 
No soro de indivíduos infectados pelo VHC, encontram-
se anticorpos anti-VHC dirigidos contra proteínas virais. 
Sua presença não discrimina fases agudas ou crônicas. 
Assim, a caracterização de infecção ativa pelo VHC é 
feita pela detecção e, eventualmente, pela quantificação 
do RNA viral no soro por PCR. Não existe método imuno-
histoquímico para identificar o VHC no parênquima 
hepático. 
 
Assim como ocorre na hepatite A, o vírus da hepatite E 
(VHE) causa, após curto período de incubação (em 
média 6 semanas), doença geralmente benigna que 
habitualmente não se cronifica. Difere da hepatite A, 
porém, porque o grupo etário mais acometido é de 
adolescentes. O vírus é transmitido por alimentos 
(sobretudo carne de porco) ou por transfusão sanguínea. 
A doença é particularmente grave em mulheres grávidas. 
O VHE é vírus de RNA do grupo do calicevírus, sendo 
seu marcador de maior importância o anticorpo anti-HE. 
O AgHE pode ser identificado nas fases iniciais da doença 
no soro, no parênquima hepático, na bile e nas fezes. 
Diante das condições sanitárias de muitas cidades 
brasileiras, é surpreendente a escassez de relatos de 
surtos de tal infecção no Brasil. Os achados histológicos 
de hepatite E aguda compreendem, em geral, formas 
leves a moderadas de hepatite lobular, com acúmulo de 
pigmento biliar em hepatócitos e em canalículos biliares. 
A presença de polimorfonucleares no infiltrado lobular ou 
portal também difere do habitual predomínio de linfócitos 
nas demais hepatites virais. Estudos franceses e alemães 
relatam casos mais graves com necrose hepatocelular 
confluente e formas colangíticas. 
 
Dani, Renato e Maria do Carmo Friche Passos. 
Gastroenterologia Essencial, 4ª edição . Disponível em: 
Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2011. 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia . Disponível em: Minha 
Biblioteca, (10ª edição). Grupo GEN, 2021.