Artrite Gotosa - Gota

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Introdução
Doença decorrente da deposição de cristais de urato monossódico nas articulações
O urato passa a se depositar quando seus níveis plasmáticos atingem o limiar de
solubilidade (> 7 mg/dL)
OBS - Nem todo paciente com hiperuricemia apresenta gota (hiperuricemia
assintomática)
A articulação mais acometida é a metatarsofalangiana - Já que a temperatura mais baixa
na região dos pés diminui a solubilidade do ácido úrico
Fatores de Risco
● Sexo masculino
● 40-50 anos (nas mulheres manifesta-se após a menopausa, já que os estrógenos
inibem a reabsorção tubular de ácido úrico)
● Uso de tiazídicos
● Obesidade
● Síndrome metabólica
● HAS
● Insuficiência renal
● História familiar
Origem da Hiperuricemia
● Excesso na produção de ácido úrico - O ácido úrico é produzido a partir do
metabolismo das purinas, por intermédio da xantina oxidase (enzima que é inibida
pelo alopurinol)
● Falha na eliminação de ácido úrico
Causas de hiperuricemia primária:
● Problema na eliminação renal (90%)
● Superprodução endógena (10%)
● Casos hereditários
○ Em casos raros a hiperprodução pode ser causada por um distúrbio
enzimático hereditário
○ Deficiência parcial de hipoxantina-guanina-fosforribosil transferase (HGPRT),
enzima encarregada da reciclagem de purinas, e a hiperatividade parcial da
pirofosfatorribosil sintetase (PRPP).
○ Devendo-se suspeitar em pacientes que adquirem gota no início da vida
adulta com múltiplos episódios de nefrolitíase por ácido úrico.
○ Síndrome de Lesch-Nyhan - Doença do cromossomo X que causada pela
deficiência total da hipoxantina-guanina-fosforribosil transferase (HGPRT),
gerando retardo mental, espasticidade, coreoatetose e comportamento de
automutilação
● Causas de hiperuricemia secundária:
○ Álcool - Estimula a produção de lactato a partir de piruvato, o lactato por sua
vez, estimula a proteína URACH, a qual atua reabsorvendo o urato no túbulo
proximal. Aumenta a degradação de ATP no hepatócito, aumentando a
produção de ácido úrico. A cerveja em específico, possui grandes
quantidades de purinas, o que pode contribuir também.
○ Obesidade - Reduz a excreção urinária de ácido úrico por mecanismos
ainda desconhecidos
○ Diuréticos (principalmente os tiazídicos e os diuréticos de alça) - Aumentam
a reabsorção tubular de ácido úrico induzida pela hipovolemia.
○ Hipertensão arterial
○ Hipertrigliceridemia - Aumento da síntese de ácido úrico a partir do acetato
oriundo da quebra dos triglicerídeos
○ Síndrome metabólica - A resistência à insulina induz uma maior reabsorção
tubular de ácido úrico. Além disso, pacientes com síndrome metabólica tem
dificuldade na alcalinização da urina, facilitando o desenvolvimento de
nefrolitíase por ácido úrico.
○ Outras - Dieta rica em purinas,drogas (ácido nicotínico, AAS em baixas
doses, etambutol, pirazinamida, ciclosporina e citotóxicos), Neoplasias
mieloproliferativas e linfoproliferativas, anemias hemolíticas, psoríase,
doença de Paget do osso, insuficiência renal crônica, intoxicação por
chumbo, acidose com anion gap elevado (os ânions competem com o urato
pela secreção tubular), pré-eclâmpsia, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo,
sarcoidose, beriliose.
Manifestação Clínica
Caracteriza-se por 4 etapas:
● Hiperuricemia assintomática
● Artrite gotosa aguda
● Gota intercrítica
● Gota tofosa crônica
Obs - A nefrolitíase pode se apresentar em qualquer uma das fases, exceto na
hiperuricemia assintomática
Hiperuricemia Assintomática
Aumento dos níveis séricos de ácido úrico sem que haja sintomas agudos ou
crônicos
O grau e a duração da hiperuricemia estão altamente relacionados ao risco de adquirir a
doença sintomática (artrite gotosa ou nefrolitíase)
Artrite Gotosa Aguda
Resulta da fagocitose dos cristais de urato monossódico pelos leucócitos no espaço
sinovial, induzindo uma resposta inflamatória.
Manifestação:
● Inicialmente, ocorre monoartrite (80%) com sinais francos de inflamação articular
● A medida que evolui a tendência é o quadro se tornar oligo ou poliarticular,
podendo haver febre (20% dos pacientes abrem o quadro com essas
manifestações)
● Leucocitose com desvio a esquerda (pode ser confundido com artrite séptica)
● A crise é autolimitada, durando geralmente de 3 a 10 dias
● A localização mais típica é a primeira articulação metatarsofalangeana no grande
artelho, denominada podagra (90%)
● Em pacientes com osteoartrose (idosos) é comum o acometimento das mãos
(nódulos de Heberden e Bouchard)
Podagra
● Depois do grande artelho, os principais locais acometidos são: Metatarsos,
tornozelo, calcanhares, joelhos, punhos, dedos e cotovelos
● Fatores desencadeantes - Traumatismos, libação alcoólica ou drogas,
pós-operatório e medicamentos.
Período Intercrítico
Período assintomático entre as crises
A duração do período intercrítico é variável, sendo que alguns pacientes podem até não ter
novas crises
Com a evolução da doença, a tendência é o período intercrítico ser cada vez menor, ou
seja, as crises se tornam mais frequentes e duradouras, podendo deixar um
comprometimento residual permanente
Gota Tofosa Crônica
A hiperuricemia não tratada ocasiona a deposição de urato monossódico em outros
locais, bem como cartilagens, tendões e partes moles (tofos gotosos)
Os tofos gotosos são envoltos por tecido granulomatoso e podem sofrer ulceração,
liberando material de aspecto calcário e pastoso
Esses tofos também podem se depositar em órgãos, bem como rins (nefropatia crônica
por urato)
Tofos gotosos no pavilhão auricular externo (local mais comum) e dedos
Nefrolitíase por Ácido Úrico
Manifesta-se em cerca de 20% dos pacientes com gota
Nesse caso, os cristais são de ácido úrico e não de urato monossódico
A urina ácida induz a conversão do urato (forma ionizada) em ácido úrico (forma não
ionizada)
Os principais fatores que contribuem para a formação desses cálculos são:
● pH urinário < 5,5
● Aumento na eliminação urinária de ácido úrico (> 800 mg/dia para homens e
>750 mg)dia para mulheres)
Esses cálculos podem ser puros (radiotransparentes) ou mistos, com a periferia composta
de oxalato de cálcio (radiopacos)
Diagnóstico
Clínica - Suspeitar em todo paciente com monoartrite aguda, sobretudo em articulações
distais dos membros inferiores
Artrocentese:
● Pesquisa de cristais de urato - Cristais em forma de bastonete ou agulha com
birrefringência negativa
● Gram e cultura - Serve para afastar artrite piogênica
● OBS - A ausência dos cristais não exclui a hipótese de gota (5% dos pacientes
podem não apresentar)
Cristais com birrefringência negativa
Na impossibilidade de realizar artrocentese, o paciente é considerado altamente provável
para gota quando possui:
● Clínica compatível
● Hiperuricemia
● Resposta significativa a administração de colchicina
Achados radiológicos:
● Na crise aguda o único achado é aumento de partes moles
● Mas na gota tofosa crônica o aspecto radiológico é mais exuberante
○ Tofos articulares ou justarticulares
○ Erosão em saca-bocado (mordida)
○ Erosão com margens escleróticas e proeminências ósseas (sinal de
martel)
Aspecto radiológico da gota tofosa crônica
Tratamento
Tem como objetivo:
● Interromper a crise
● Prevenir recidivas e complicações
● Prevenir cálculos renais
● Combater os fatores agravantes e desencadeantes (obesidade, hipertrigliceridemia,
HAS, álcool)
Tratamento da Crise
Nessa fase do tratamento não se deve buscar reduzir a hiperuricemia, pois pode agravar
o quadro.Devemos buscar apenas controlar a crise.
AINEs - Primeira linha
● Indometacina (mais frequentemente utilizado) - 75 mg VO (dose inicial) + 50 mg a
cada 6 horas (por 2 dias ou até o alívio da dor) + 25 mg a cada 8 horas (por 2 dias
após a remissão da inflamação)
● Não usar AAS - Pode aumentar o ácido úrico
Colchicina - Segunda linha
● Mecanismo de ação - Inibidos dos microtubulos (paralisa o leucócito sinovial,
impedindo a fagocitose dos cristais de urato)
● Era primeira linha, mas tornou-se segunda linha por conta dos seu perfil de efeitos
adversos (efeitos gastrointestinais, máabsorção, gastroenterite hemorrágica e
mielotoxicidade)
● Esquema tradicional - 1 mg VO (dose inicial) + 0,5 mg a cada 2 horas (até que haja
melhora, aparecimento de efeitos adversos gastrointestinais ou acúmulo de dose
máxima de 8 mg)
● Esquema menos agressivo - 0,5-1 mg VO 3-4 vezes ao dia
● Esquema IV - 1 a 2 mg IV podendo ser repetida após 6 horas (dose máxima de 4
mg/dia)
Corticoides intra-articulares - Terceira linha
● Triamcinolona 20-40 mg
Corticóides sistêmicos - Quarta linha
● Prednisona 40-60 mg/dia, com desmame em 7-14 dias
Anakinra - Imunobiológico inibidor da IL-1 reservado para pacientes refratários às outras
terapias
Profilaxia das Crises
● Colchicina 1 mg/dia
● Emagrecimento no caso de obesos
● Eliminação dos fatores predisponentes - Álcool e alimentação rica em purinas
● Tratamento contra hiperuricemia
Prevenção das Complicações da Gota Crônica
Consiste na redução da uricemia, busca-se manter o ácido úrico abaixo de 7 mg/dL
(meta ideal < 5 a 6 mg/dL)
Nessa fase do tratamento, as variações nos níveis de ácido úrico podem precipitar uma
nova crise - por isso é importante instituir a profilaxia para novas crises antes de tratar a
hiperuricemia
Existem 2 maneiras de reduzir a concentração sérica de ácido úrico:
● Redução da síntese - Alopurinol
● Estimular a excreção - Uricosúricos
OBS - Em casos raros de difícil controle, pode ser necessário associar as 2 medicações
(alopurinol + uricosúricos)
Uricosúricos
Usados apenas nos casos em que a hiperuricemia é provocada pela redução da
excreção de urato (90% dos casos)
Exemplos - Probenecida, sulfimpirazona e benzbromarona
Esses medicamentos podem precipitar a nefrolitíase (aumento da excreção do ácido
úrico pode precipitar a sua deposição nas vias urinárias), por isso, é prudente instituir
algumas estratégias de prevenção:
● Iniciar com doses mais baixas
● Aumento da ingestão hídrica
● Uso de citrato de potássio para alcalinizar a urina
● Uso de acetazolamida
Alopurinol
Age inibindo a xantina oxidase, diminuindo a síntese de ácido úrico
Efeitos adversos (mais comum em usuários de hidroclorotiazida e alérgicos a penicilinas e
amoxicilina)- Febre, exantemas, necrólise tóxica da epiderme, aplasia de medula, vasculite
e síndrome da hipersensibilidade ao alopurinol (nefrite intersticial + hepatite granulomatosa)
Indicação para a preferência do alopurinol em relação aos uricosúricos:
● Eliminação urinária de ácido úrico acima de 800 mg/dia (ou 600 mg/dia nos
pacientes que estão fazendo dieta pobre em purinas)
● Comprometimento renal
● Nefrolitíase por ácido úrico
● Intolerância ou ineficácia dos uricosúricos
Tratamento da Hiperuricemia Assintomática
Só é indicado em 3 situações:
● Acido urico > 9 mg/dL
● Excreção urinária > 1100 mg/dia
● Prevenção da síndrome da lise tumoral em pacientes que irão receber
quimioterapia
Referência
Medcurso 2022 - Reumatologia - Volume 3