Gota - Artrite Gotosa - Resumo

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GOTA - RESUMO
PERGUNTAS
- Qual a influência do consumo de cerveja e de carne para o quadro de Paulo?
(Ver relação com outras bebidas alcoólicas)
As purinas da dieta são geralmente convertidas em ácido úrico pelas células da mucosa
intestinal.
A maior parte do ácido úrico entra no sangue e é excretada pela urina. Por essa razão,
indivíduos com tendência a desenvolver gota devem ser cautelosos quanto ao
consumo de alimentos que contenham altas quantidades de ácidos nucléicos, como
miúdos de animais, anchovas, sard inhas ou leguminosas, como o feijão. O restante das
purinas da dieta é metabolizado pela flora intestinal.)
aumento da degradação do nucleotídeo purina, como se vê com o uso abusivo de
álcool
- O que é gota e o que a causa?
A gota (doença articular) é causada pela deposição de cristais de urato, os quais são
ingeridos por fagócitos e ativam o inflamossomo, resultando na produção de IL-1 e
inflamação aguda.
Gota é uma artrite progressiva que começa como uma monoartrite ou oligoartrite
intermitente nas extremidades inferiores e pode progredir durante anos ou décadas
para uma poliartrite debilitante, crônica e destrutiva envolvendo qualquer articulação
periférica do corpo. Também considerado na definição da gota está o espectro das
condições clínicas resultantes da deposição de cristais de UMS nos tecidos subcutâneos
e rins, que se manifestam como depósitos tofáceos, celulite inflamatória, nefropatia de
urato e cálculos renais.
Simplificando, hiperuricemia ocorre quando a produção de urato não é equilibrada
pela excreção renal. Em 90% de todos os pacientes com gota, a causa deste
desequilíbrio é menor excreção renal. Os restantes 10% dos casos de gota são causados
por superprodução de purina ou uma combinação de superprodução e menor
excreção.
- Quais são as manifestações clínicas de gota?
Características Clínicas
Quatro estágios são classicamente reconhecidos: (1) hiperuricemia assintomática, (2)
artrite gotosa aguda, (3) gota “intercrítica” e (4) gota tofácea crônica.
A hiperuricemia assintomática aparece ao redor da puberdade em homens e após a
menopausa em mulheres.
Após um longo intervalo de anos, a artrite aguda aparece na forma de início súbito,
dor articular excruciante associada a eritema localizado e calor; sintomas
constitucionais são incomuns, exceto, possivelmente, febre moderada. A vasta maioria
dos primeiros ataques é monoarticular; 50% ocorrem na primeira articulação
metatarsofalângica (do dedão do pé) e 90% no dorso do pé, tornozelo, calcanhar ou
punho.
Caso não seja tratada, a artrite gotosa aguda pode durar horas a semanas, mas
gradualmente se resolve e o paciente entra em um período intercrítico assintomático.
Na ausência de terapia apropriada, os ataques recorrem a intervalos mais curtos e
frequentemente se tornam poliarticulares. Finalmente, após uma década ou mais, os
sintomas falham em se resolver completamente após cada ataque, e a doença
progride para gota tofácea crônica. Nesse estágio, as radiografias mostram uma
característica erosão óssea justa-articular causada pelos depósitos de cristais e pela
perda do espaço articular. A progressão leva a uma severa doença incapacitante.
As manifestações renais da gota podem aparecer como cólicas renais associadas à
passagem de cascalho e cálculos, e podem evoluir para nefropatia gotosa crônica.
Cerca de 20% das pessoas com gota crônica morrem de insuficiência renal.
- Qual o metabolismo do acido úrico (formação, transporte, degradação e
excreção) e qual sua relação com a gota?
O ácido úrico é o produto final do catabolismo de purinas; consequentemente, a
síntese de uratos aumentada tipicamente reflete alguma anormalidade na produção de
nucleotídeos à base de purinas. A síntese de nucleotídeos com bases purínicas
envolve duas vias diferentes, porém interligadas: as vias de novo e de salvamento.
A síntese de nucleotídeos com bases purínicas envolve duas vias diferentes, porém
interligadas: as vias de novo e de salvamento.
A via de novo está envolvida na síntese de nucleotídeos com bases purínicas a partir de
precursores não purínicos.
A via de salvamento está envolvida na síntese de nucleotídeos com bases purínicas a
partir de bases purínicas livres, derivadas da ingesta dietária e através do catabolismo
de ácidos nucleicos e de nucleotídeos com bases purínicas.
O ácido úrico circulante é livremente filtrado pelo glomérulo e virtualmente
reabsorvido por completo nos túbulos proximais do rim. Pequena fração do ácido úrico
reabsorvido é subsequentemente secretada pelo néfron distal e excretada na urina.
Qualquer que seja a causa, os níveis aumentados de ácido úrico no sangue e em
outros líquidos corporais (p. ex., no líquido sinovial) levam à precipitação de cristais
de urato monossódico, o que leva a uma cadeia de eventos que culmina na injúria
articular. Os cristais de urato são considerados ativadores diretos do sistema
complemento, levando à produção de mediadores quimiotáticos e pró-inflamatórios.
Os cristais são fagocitados por macrófagos e estimula a produção da citocina IL-1 que
é um mediador da inflamação e causa acúmulo local de neutrófilos e macrófagos nas
articulações e membranas sinoviais. Essas células se tornam ativadas, levando à
liberação de uma variedade de mediadores adicionais. Os neutrófilos ativados liberam
enzimas lisossômicas destrutivas. As citocinas também podem ativar as células
sinoviais e as células cartilaginosas a liberar proteases (p. ex., colagenase) que
exacerbam a injúria tecidual. A resultante artrite aguda diminui de intensidade em
dias a semanas, mesmo se não tratada. Ataques repetidos, entretanto, podem levar a
uma lesão permanente vista na artrite tofácea crônica
- Qual a relação da cólica nefrética com as dores articulares de Paulo?
As manifestações renais da gota podem aparecer como cólicas renais associadas à
passagem de cascalho e cálculos, e podem evoluir para nefropatia gotosa crônica.
Cerca de 20% das pessoas com gota crônica morrem de insuficiência renal.
A nefropatia gotosa se refere a complicações renais associadas à deposição de uratos,
formando de forma variável tofos medulares, precipitações intratubulares ou cristais
de ácido úrico livres e cálculos renais.
principal causa é o aumento da concentração urinária dos constituintes do cálculo,
que excede sua solubilidade na urina (supersaturação)
Pequenos cálculos podem passar pelo ureter, onde comumente se alojam, produzindo
dor intensa típica conhecida como cólica renal ou ureteral, caracterizada por
paroxismos de dor no flanco com irradiação para a virilha. Frequentemente nesse
momento há hematúria macroscópica. O significado clínico dos cálculos reside na sua
capacidade de obstruir o fluxo de urina ou produzir trauma suficiente para causar
ulceração e hemorragia. Em ambos os casos, isso predispõe ao surgimento de
infecções bacterianas.
- Qual a razão do pedido dos exames descritos no caso de Paulo?
Raio x, exame de urina, ultrassonografia de abdome e hemograma
Exames laboratoriais
O nível sérico de ácido úrico é o principal parâmetro laboratorial para o
acompanhamento de um paciente com gota. Outros exames, porém, também devem
ser solicitados para avaliação de possíveis comorbidades existentes e para vigilância
dos eventuais efeitos colaterais das medicações utilizadas.
Além do ácido úrico, devem ser periodicamente avaliados: creatinina, glicemia,
lipidograma, hemograma e hepatograma.
Durante a crise aguda, costuma haver leucocitose, elevação da velocidade de
hemossedimentação (VHS) e da proteína C-reativa (PCR).
Antes de iniciar-se o tratamento uricorredutor, deve-se também solicitar uma
uricosúria de 24 horas, para determinar se o paciente é hipoexcretor, hiperprodutor ou
ambos e, assim, escolher, de forma mais racional, a melhor medicação a ser
empregada.
Durante a crise aguda, o líquido sinovial tem padrão inflamatório (amarelo, turvo,
viscosidade baixa, 20.000 a 100.000 leucócitos/mm3, com > 50% polimorfonucleares-
PMN) ou mesmo séptico (purulento, viscosidade baixa, > 80.000 leucócitos, com > 75%
PMN). E interessante notar que, mesmo no período intercrítico, o LS costuma mostrar
algumas alterações, como discreta redução da viscosidade e alterações da celularidade
(aumento no número total de leucócitos e na porcentagem de PMN).
Diagnóstico por imagem
Durante uma crise aguda de gota, a radiografia simples pode revelar apenas um
aumento inespecífico de partes moles. Na fase crônica da doença, depósitos tofáceos
intraósseos podem causar erosões ósseas e articulares características (Figura 4A). A
doença não tratada pode apresentar grande destruição e deformação osteoarticulares.
A radiografia de abdomem pode ser utilizada para achar cálculos renais formados a
partir da deposição de cristais de urato monossódico
Ultrassonografia
Os depósitos de cristais de UMS podem ser visualizados na superfície das cartilagens
hialinas, formando um “duplo contorno” articular o que é bastante sugestivo de gota.
Também podem ser visualizados pela USG os depósitos tofáceos e as erosões típicas.
Não se sabe, no entanto, quanto tempo de hiperuricemia é necessário para haver
deposição de cristal detectável ao US ou quanto tempo leva para a extinção dessas
imagens após a correção da uricemia.
- Qual a atividade e funcionamento do alopurinol?
Alopurinol é um fármaco uricostático, a abordagem mais amplamente utilizada.
Funciona inibindo a enzima xantina oxidase para evitar a formação de urato. Essa
classe de medicamentos é eficaz tanto em superprodutores quanto em hipoexcretores
de ácido úrico
O tratamento com alopurinol inibe a xantina-oxidase, resultando em um acúmulo de
hipoxantina e xantina compostos mais solúveis que o ácido úrico.
PRPP IMP Inosina Hipoxantina Xantina Ácido Úrico
AMP Adenosina Inosina
AMP IMP
GMP Guanosina Guanina Hipoxantina
O alopurinol é um substrato da xantina-oxidase, que o converte em oxipurinol
(aloxantina). O oxipurinol inativa a forma reduzida da enzima permanecendo
fortemente ligado ao seu sítio ativo. Quando a xantina-oxidase é inibida, os produtos
de excreção do metabolismo das purinas são xantina e hipoxantina, que são mais
hidrossolúveis que o ácido úrico e apresentam menor probabilidade de formar
depósitos de cristais.