Hemorragia gastrointestinal

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Hemorragi� gastrointestina� agud�
Hemorragia digestiva alta
Toda hemorragia acima do ângulo de Treitz →
ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal
(junção que é responsável por fixar o intestino).
Procedimento simples para confirmar diagnóstico é
a colocação de sonda nasogástrica se sair sangue
vermelho ou aparência de borra de café é HDA
(Hemorragia Digestiva Alta), mas esse
procedimento é sensível e não é específico, sendo
necessário a realização de endoscopia precoce.
Alta taxa de morte entre idosos hospitalizados
com sepse.
Intervenções cirúrgicas vêm diminuindo
progressivamente;
80% dos casos de sangramento agudo são HDA
20 % HDB (Hemorragia Digestiva Baixa)→ são
raras as complicações, mais comum em idosos
Localização: Altas → doença ulcerosa péptica e
varizes esofágicas devidas à hipertensão portal
Moléstia diverticular do cólon é a grande maioria
das baixas em adultos , menos de 5% no delgado;
Hemorragia devido à hemorroidas é extremamente
comum devido a fissura anal, consideradas a
parte.
Criança → mais comum de HDB é divertículo de
Meckel.
Avaliação inicial
Via aérea pérvia, pulso, PA, a última coisa a se
alterar é a lucidez, histórico clínico e do
sangramento (ritmicidade, periodicidade), sua
magnitude e frequência.
Úlcera: dói quando tem fome, a pessoa come a dor
passa, volta novamente quando sente fome e
tem-se o clocking que é quando o paciente
desperta durante a noite devido a dor epigástrica.
O diagnóstico é clínico!!
Acesso venoso periférico bilateral - sonda
nasogástrica, sonda vesical
Choque hemorrágico é quando perde mais de
40% do volume sanguíneo
Embotamento mental (última coisa que se altera no
choque), PA sistólica menor que 90 mmHg em
decúbito dorsal, agitação, mucosas descoradas ,
FC maior que 100 bpm
Cuidado na avaliação da FC de idosos com
betabloqueadores
Hematócrito e hemoglobina podem ser enganosos
nas primeiras horas.
2 acessos grossos venosos periféricos e iniciar
infusão rápida de soro fisiológico ou Ringer lactato.
OBS: Não começa dando sangue, só se a
hemorragia for extremamente grave e/ou
maciça ( adm sangue total previamente
aquecido), dá-se em vários casos, concentrado/
papa de hemácias.
Tratamento
● Endoscópico
● Angiografia
● Cirurgias
● Farmacologia
Fatores de risco
>60 Anos de idade
Doenças comórbidas: Insuficiência renal, doença
hepática, insuficiência respiratória, doença
cardíaca, Magnitude da hemorragia: Pressão
arterial sistólica <100 mm Hg na apresentação
Necessidade de transfusão: hemorragia
persistente ou recorrente, início da hemorragia
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durante a hospitalização, necessidade de
operação.
Epistaxe pode se confundir muito com Hemorragia
digestiva.
Anamnese e exame físico
Hematêmese, melena, enterorragia e
hematoquesia.
A primeira porção intraperitoneal do duodeno é
mais propensa a úlceras;
Antecedentes de: uso de medicações como
salicilatos, drogas anti-inflamatórias, doença
ulcerosa péptica, refluxo gastroesofágico, doença
hepática avançada, de doença diverticular do colo,
alterações do hábito intestinal. Vômitos
incoercíveis (Sd. de Mallory Weiss)
Exame físico: Sangue deglutido ( epistaxe), sinais
de insuficiência hepática (icterícia, ascite)
Hepatoesplenomegalia, massa palpável.
Etiologias e terapêutica
Doença ulcerosa péptica: 40% dos casos de
HDA. A hemorragia mais significativa ocorre
quando úlceras duodenais ou gástricas penetram
ramos da artéria gastroduodenal ou artéria gástrica
esquerda, respectivamente.
Tratamento com IBP (Inibidores de bomba
de prótons), tratar e erradicar H. Pylori. TTo
endoscópico: injeção de epinefrina, sondas
térmicas e coagulação e aplicação de grampos
sobre o vaso responsável pelo sangramento.
Gastrite hemorrágica de estresse: aparecimento
de erosões superficiais múltiplas de todo o
estômago, mais comumente na região do corpo
gástrico.
Síndrome de Mallory-Weiss: lacerações mucosas
e submucosas que ocorrem próximas à junção
esofagogástrica. Essas lesões geralmente se
desenvolvem em pacientes alcoólatras após um
período de náuseas e vômitos intensos e seguidos
de consumo excessivo de álcool, mas podem
ocorrer em qualquer paciente que tem uma história
de vômitos repetidos;
Hemorragia devida a esofagite de refluxo ou
úlcera de Barrett: secundária ao contato repetido
da mucosa esofágica com secreções ácidas
gástricas que leva à doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) que é uma resposta
inflamatória, que pode resultar em perda
sanguínea crônica. TTo: base de supressores da
secreção ácida
Lesão de Dieulafoy: malformação arteriovenosa
ao longo da curvatura menor do estômago, a até 6
cm da junção esofagogástrica, embora também
possam ocorrer em outros pontos no trato GI ,
ruptura de vasos calibrosos (1-3 mm) encontrados
na submucosa do estômago. TTo endoscópico.
Hipertensão portal
HDA: mais frequente em casos de cirrose;
Sangramento decorre de varizes
gastroesofágicas.
Mais comuns no esofago distal, mas pode
ocorrer no estômago e plexo hemorroidal do
reto;
Tto: Hemorragia maciça: Tamponamento com
balão → Balão de Sengstaken Blakmore ou
cateter Minnesota (aspirar as secreções
deglutidas): : tratamento inicial da hemorragia por
hipertensão portal (varizes sangrantes), comprime
as varizes e para a hemorragia.
O balão gástrico é insuflado e tracionado contra a
junção esofagogástrica. Caso essa manobra não
seja suficiente para controlar a hemorragia, o balão
esofagiano é também insuflado, comprimindo o
plexo venoso entre eles.
Auxiliar no tratamento: O octreotide é um
análogo da somatostatina que inibe a secreção de
alguns hormônios hipofisários e gastrointestinais,
aumentando a resistência arteriolar esplâncnica,
diminuindo o fluxo gastrointestinal e, por
consequência, o fluxo linfático
Shunt venoso porto sistêmico leva a encefalopatia
amoniacal e/ou recidiva de HP a longo prazo.
Colocação de TIPS (cateter via transjugular interna
até o nível dos ramos portais intra-hepáticos).
REX shunt feito enxerto da mesentérica superior e
o ramo esquerdo da veia porta → degeneração
cavernomatosa da veia porta por causa do cateter
dentro da veia umbilical deixado por muito tempo.
Hemobilia: trauma hepático com sangramento
pelo colédoco.
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A farmacoterapia é primariamente indicada; no
entanto, quando isso falhar, a descompressão
portal por meio de uma TIPS ou derivação cirúrgica
é recomendada;
Úlcera de parede posterior do duodeno: HDA,
grave, alta mortalidade;
HDB (Hemorragia digestiva baixa):
Em mais de 95% dos pacientes com sangramento
GI baixo, a fonte da hemorragia é o cólon
Diagnóstico
Hematoquezia e enterorragia, ou melena.
Grave como na doença diverticular em idosos ou
insignificante como em uma fissura anal.
Colonoscopia= fundamental no esclarecimento do
diagnóstico, porém nas hemorragias maciças é
obscuro o diagnóstico.
Endoscopia por cápsula: pouco acessível, ideal
para sangramentos obscuros oriundos do intestino
delgado.
Invaginação intestinal: o intestino entra dele
mesmo, fezes em geleia de morango ou framboesa
→ realização obrigatória do toque retal.
Na população pediátrica, intussuscepção é a
causa mais comumente responsável, enquanto
o divertículo de Meckel deve ser considerado
no diagnóstico diferencial no adulto jovem
No Divertículo de Meckel pode-se confirmar por
exame cintilográfico com tecnécio radioativo.
Diagnóstico diferencial
Sangramento colônico: doença diverticular,
isquemia, doença anorretal, neoplasias, colite
infecciosa, pós-polipectomia, doença intestinal
inflamatória, angiodisplasia, colite/proticte por
irradiação, outras, desconhecidas
Sangramento do intestino delgado:
angiodisplasias, erosões ou úlceras (K+, AINES),
doença de Chron, Irradiação, divertículo de
meckel, neoplasias, fístula aortoentérica;
Primeiro passo no diagnóstico: excluir a ocorrência
de sangramento anorretal por meio de um exame
de toque retal e anuscopia ou sigmoidoscopia.
Eliminar fonte de GI alta.
Possibilidades diagnósticas e tratamento.
•Exame anorretal com toque retal e anuscopia.
•Retoscopia
•Colonoscopia ( se o sangramento não for
maciço.)
•Enterotomia e enteroscopia intraoperatória.•Enteroscopia por cápsula
•Angiografia
•Cintilografia com tecnécio radioativo.
•Tratamento:
•A principio controle da hemorragia
•Se vultosa enterectomia ou colectomia.
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