HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
A hemorragia GI alta, aquela proximal ao ligamento de Treitz, é o local mais comum de hemorragia GI aguda. A doença ulcerosa péptica e a hemorragia varicosa são as causas mais comuns. A maior parte da hemorragia GI baixa provém do cólon, com os divertículos e as angiodisplasias constituindo a maior parte dos casos. Em outros casos, a origem no intestino delgado é a causa.
Múltiplos fatores influenciaram a incidência desta doença. O uso expressivo de certas medicações (p. ex. AINEs e inibidores seletivos da recaptação da serotonina) aumentou a prevalência da hemorragia GI, enquanto o uso de inibidores da bomba de prótons e agentes que erradicam a Helicobacter pylori diminuiu a incidência de hemorragia.
A determinação do local do sangramento é importante para orientar as intervenções diagnósticas com um retardo mínimo. Entretanto, as tentativas de localização da origem nunca devem preceder as medidas de reanimação adequadas.
Definição
· Emergência cirúrgica não traumática. 
· Sangramento digestivo decorrente de lesões proximais ao ângulo de Treitz (porção do duodeno que é fixa).
· HAD: Esôfago, estômago e duodeno 85% dos casos de hemorragias digestivas. 
- Doença péptica gastroduodenal.
- Lesão aguda de mucosa gastroduodenal.
- Varizes esofágicas – hipertensão portal. 
Epidemiologia
· 1 a 2% das internações de urgência no Brasil.
· Mortalidade em torno de 10%:
- Comorbidades agravam o prognóstico (Ex.: Insuficiência Cardíaca até 28,4% de mortalidade). 
Quadro Clínico
História clínica – queixa:
· Melena fezes enegrecidas com odor forte e característico. 
· Hematêmese vômitos com sangue vivo. 
· Hematoquezia sangue vivo misturado nas fezes (mais comum na HDB). 
· Enterorragia sangramento em grande volume junto com as fezes. 
- incluir no exame físico o toque retal! 
· Sangramento oculto perda de maneira crônica.
· Uso de AINH ou de anticoagulantes caso o paciente não use é importantes colocar que ele nega o uso. 
· Cirurgias / intervenções prévias.
· Hábitos (etilismo) caracterizar a quantidade. 
· Região endêmica para esquistossomose. 
Critérios clínicos de alto risco para morbi-mortalidade:
· Idade maior que 60 anos.
· Comorbidades associadas Insuficiência cardíaca, Doença renal crônica, Diabetes mellitus, Neoplasias e Insuficiência hepática. 
· Choque ou instabilidade hemodinâmica Necessidade de transfusão sanguínea (Aspiração de sonda nasogástrica com sangue vivo, mas não é mais um consenso). 
· Hematêmese volumosa.
· Enterorragia volumosa.
· Melena persistente.
· Hemorragia digestiva em pacientes internados (principalmente em hospitalizações não relacionadas ao TGI).
· Ressangramento em pacientes já tratados com EDA. 
Conduta inicial nos pacientes com HDA
Conduta inicial – ABCDE:
· Vias aéreas pérvias (A).
· Ventilação adequada (B).
· Restaurar a volemia (C):
· Exame físico: Palidez cutânea / mucosas; Perfusão periférica; Tempo de enchimento capilar/ PA/ FC/ FR; Alteração do nível de consciência; Diurese. 
· Acessos venosos calibrosos (em MMSS): Avaliar necessidade de cristaloide (Ringer Lactato) e hemoderivados (Hb entre 7 e 8 g/dL, idosos ou cardiopatas).
* Distúrbios de coagulação: Plaquetas, Plasma Fresco Vitamina K, Sulfato de Protamina. 
Exames laboratoriais: 
· Hemograma.
· Coagulograma.
· Função renal – Eletrólitos. 
· Tipagem sanguínea.
· Para hepatopatas – função hepática. 
Endoscopia Digestiva Alta:
· Entre 12 – 24 horas de internação, idealmente após estabilização hemodinâmica.
· < 12 horas: persistência de instabilidade hemodinâmica; pacientes de alto risco; hematêmese intra-hospitalar; contraindicação a interrupção de anticoagulantes (ex: prótese mecânica no coração).
· > 24 horas: Preparo com eritromicina (pró-cinético) ou Lavagem gástrica – questionável ?!?!?!
Classificação e causas mais frequentes
HDA NÃO- VARICOSA:
· Úlcera Péptica Hemorrágica:
 Ressangramento = estigmas endoscópicos. 
Second Look = nova endoscopia!
A capacidade de prever a possibilidade de um novo sangramento possibilita a implementação de uma terapia profilática, monitoração mais rigorosa e a detecção mais precoce da hemorragia em pacientes de alto risco. A classificação de Forrest foi desenvolvida em uma tentativa de avaliar esse risco com base nos achados endoscópicos, e para estratificar os pacientes nos grupos de baixo, intermediário e alto risco. 
CONDUTA NA ÚLCERA (IMPORTANTE!):
· Bloqueador da bomba de prótons por via endovenosa (reduz o risco de ressangramento e a necessidade de intervenção cirúrgica).
· Omeprazol 80mg EV em bolus (infusão rápida) + Infusão contínua de 8mg/hora/72h.
· H.pylori.
· Interromper a utilização de AINES e outros medicamentos ulcerogênicos. 
· Indicação cirúrgica:
- SANGRAMENTOS EXSANGUINANTES; 
- INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO; 
- RECORRÊNCIA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO;
- ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS (> 2 cm); 
- ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS: Bulbo duodenal posterior – Gastroduodenal e Pequena curvatura – Gástrica esquerda.
- SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO.
SEGUIMENTO NA ÚLCERA:
· Bloqueador da bomba de prótons por 4 semanas Omeprazol 20mg 12/12 horas.
· Tratamento para o Helicobacter pylori por 7 a 14 dias Amoxicilina 1g 12/12 horas e Claritromicina 500mg 12/12 horas.
· Nova EDA de acordo com a evolução clínica. 
· Síndrome de Mallory-Weiss:
· Hematêmese causada por lacerações longitudinais da mucosa do esôfago distal.
· Vômitos incoercíveis Hiperemese gravídica e Intoxicação alcoólica.
· 90% cessa espontaneamente.
· Medidas iniciais de suporte Hidratação, Anti-eméticos e Bloqueador de bomba de prótons.
· Avaliação endoscópica.
· Tratamento Esclerose, adrenalização, cauterização. 
· Lesão de Dieulafoy: 
· Malformações vasculares.
· Vasos arteriais submucosos presentes no corpo gástrico alto ou na pequena curvatura.
· Fisiopatogenia Erosão superficial do vaso, circundado por mucosa normal; pode ocorrer hemorragia maciça. 
Endoscopia:
· Dificuldades na identificação do local de sangramento: 
1- Paciente pode se apresentar hipotenso e não haver sangramento ativo no momento do exame OU 
2- Sangramento abundante dificultando a visualização.
· Se identificável Métodos combinados de tratamento: heater probe + adrenalização melhores resultados. 
Endoscopia falha em identificar a lesão:
· Arteriografia tronco celíaco para diagnóstico e tentativa de embolização OU
· Tratamento cirúrgico: Ressecção em cunha ou Gastrectomia total. 
· Causas menos frequentes:
· Hemobilia: sangramento das vias biliares para o trato gastrointestinal. 
- Tríade de Sandblom: HDA, dor em cólica em hipocôndrio direito e icterícia. 
- Causas: trauma hepático, procedimentos invasivos sobre fígado e vias biliares. 
- Endoscopia normal.
- Arteriografia: diagnóstico e embolização.
- CPRE: esvaziamento de coágulos na via biliar. 
· Hemosuccus pancreaticus: ruptura de aneurisma ou pseudo-aneurisma da artéria esplênica ou de seus ramos. Clínica: antecedente de pancreatite e hematoquezia. 
· Úlcera de Cameron: erosões ou ulcerações da mucosa gástrica em pacientes com grandes hérnias hiatais. 
· Tumores.
· Ectasia Vascular de Antro Gástrico.
· Fístula Aortoduodenal.
HDA VARICOSA:
· Síndrome de Hipertensão Portal:
· Quando o nível pressórico do sistema porta supera em mais 5mm Hg a pressão da veia cava inferior.
· A hemorragia decorrente da hipertensão portal é geralmente o resultado de sangramento de varizes. Essas veias submucosas dilatadas se desenvolvem em resposta à hipertensão portal, produzindo uma via colateral para a descompressão do sistema porta na circulação venosa sistêmica.
 
· Circulação colateral desvio de sangue.
· Formação de Varizes Gradiente de pressão sistema porta x veia cava inferior > 10mmHg. 
· Risco de sangramento Gradiente de pressão sistema porta x veia cava inferior > 12mmHg.
· Gradiente > 20mmHg risco de sangramento contínuo e risco de insucesso terapêutico. 
Avaliação inicial:
· História: hematêmese e/ou melena.
· Antecedente/hábitos: esquistossomose/ etilismo/outras causas de cirrose.
· Exame físico: buscar estigmas de hepatopatia crônica (ascite, cabeça de medula, sinais de desnutrição crônica).
· Critérios de risco para morbi-mortalidade. 
· Conduta inicial – ABCDE.
· Atenção ao nível de consciência! 
· Em comparação com sangramento não varicoso, a hemorragia varicosa está associada ao aumento do risco de ressangramento, maior necessidade de transfusões, maior permanência hospitalar e mortalidade aumentada. A hemorragia varicosa frequentemente é volumosa, acompanhada por hematêmese e instabilidade hemodinâmica.
· CUIDADO PACIENTES COM MAIOR GRAVIDADE!!!!! Indicação de internação em UTI.
Conduta (IMPORTANTE):
· Endoscopia Digestiva Alta (precoce < 12h).
· Terapia farmacológica Cirróticos – antibiótico profilático (7 a 14 dias): Ciprofloxacino, Ceftriaxona.
· Drogas que promovam vasoconstrição esplâncnica (2 a 5 dias) Vasopressina (associada a nitroglicerina), Somatostatina, Octreotíde, Terlipressina. 
· Endoscopia Digestiva Alta Varizes de esôfago:
1 - Ligadura elástica (90% sucesso) ou 
2 – Escleroterapia - injeção de etanolamina. 
· Endoscopia Digestiva Alta Varizes de fundo gástrico Escleroterapia - injeção de cianoacrilato.
Balão de Sengstaken-Blackmore:
· Indicação:
- Sangramento volumoso com grave instabilidade;
- Ressangramento pós-tratamento endoscópico; 
- Indisponibilidade de tratamento endoscópico.
· Sonda com dois balões Esofágico e Gástrico.
· Complicações (20 a 30%) Pneumonia por aspiração; Laceração esofágica; Perfuração esofágica.
· Tempo ideal de permanência: 12 – 24h.
Conduta – Refratariedade:
· Descompressão Portal de Emergência TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) através da veia hepática perfura o parênquima hepático gerando um caminho alternativo. 
Seguimento:
Medicamentoso:
· Beta bloqueador não seletivo (Propranolol, Nadolol) ou Nitrato (caso o paciente tenha asma).
· Bloqueador da bomba de prótons por 4 semanas Omeprazol 20mg 12/12 horas e Sucralfato.
· EDA: Ligadura elástica programada.
· TIPS ou descompressão cirúrgica dependendo da reserva hepática. 
· Paciente esquistossomótico Além das medidas clínicas, indicação de tratamento cirúrgico; Derivação portal seletiva (anastomose espleno-renal); Desconexão azigoportal + esplenectomia (DAPE). 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C