Auditoria Hospitalar 2

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1. 
A operação de prestação de serviços de saúde é complexa e onerosa, sendo necessária a 
adoção de instrumentos de gestão que coíbam o desperdício e direcionem os 
prestadores de serviço a melhorarem continuamente o atendimento ao paciente. Sobre 
a definição das glosas no contexto da saúde privada, assinale a alternativa correta a 
seguir. 
 
A glosa é considerada um artifício ilegal pela Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS), sendo vetada sua prática no Brasil. 
 
A glosa é a recusa, total ou parcial, da operadora em relação ao pagamento de uma 
conta hospitalar com a solicitação de uma explicação. 
 (Alternativa correta) 
 
As glosas se aplicam quando o prestador de serviço de saúde comete falhas burocráticas 
na emissão da fatura, sendo vedada a prática de glosas técnicas. 
 
A glosa consiste na negativa emitida pelo auditor externo do plano de saúde, que impede a 
liberação da guia de autorização para realização do atendimento. 
2. 
O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) recebeu uma denúncia de que 
o Hospital Federal C estava negando atendimentos e, por vezes, com total precariedade 
dos serviços, faltando insumos, medicamentos, profissionais e comida para os pacientes 
internados. Qual alternativa representa as classificações de auditorias possíveis para o 
presente caso? 
 
Auditoria de gestão, ordinária e privada. 
 
Auditoria de gestão, extraordinária e pública. 
 (Alternativa correta) 
 
Auditoria operativa, extraordinária e privada. 
 
Auditoria analítica, extraordinária e privada. 
3. 
O avanço da tecnologia trouxe muitos desafios para a sociedade, especialmente no que 
diz respeito à segurança e à privacidade de dados, o que deu origem recentemente à Lei 
Geral de Proteção de Dados (LGPD). Nesse sentido, o prontuário eletrônico, cada vez 
mais popular nas instituições de saúde, tem o dever de cumprir as normas e as regras 
que visam a proteger as informações pessoais dos pacientes. Sobre a Lei Geral de 
Proteção de Dados (LGPD), preencha as lacunas com V (verdadeiro) ou F (falso) e 
assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) Tem como um dos principais 
objetivos promover maior autonomia e propriedade ao titular dos dados. ( ) Estabelece 
que a utilização dos dados deve ser para propósitos legítimos, explícitos e informados. 
( ) Não permite a transferência de dados a terceiros. ( ) Backup e certificados digitais 
são exemplos de mecanismos que visam à proteção de dados. 
 
V - V - F - F. 
 
V - F - F - V. 
 
F - V - V - V. 
 
V - V - F - V. 
 (Alternativa correta) 
4. 
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), divulgada 
pela Associação Médica Brasileira (AMB), é uma referência comumente utilizada no 
mercado de saúde suplementar brasileiro na definição dos serviços médicos e Serviços 
Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADT). Nesse contexto, avalie as afirmativas a 
seguir sobre a CBHPM: I – O critério denominado porte contempla elementos como: 
complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento 
exigido. 
II – Os custos que compõem a UCO estão relacionados aos procedimentos médicos e às 
despesas administrativas de cada instituição (departamento financeiro, RH, recepção, 
etc.). 
III – A UCO pode ser composta pelos seguintes custos: depreciação dos equipamentos, 
despesas com manutenção, aluguel e folha de pagamento. 
IV – A CBHPM visa estabelecer um preço superior para os honorários médicos, a fim de 
aumentar a rentabilidade das instituições prestadoras de serviços hospitalares. 
V – A pontuação estabelecida para o item porte conta com quatorze (14) portes e três (3) 
subportes (A, B e C). Estão corretas as afirmativas: 
 
I, III e V. 
 (Alternativa correta) 
 
I e IV. 
 
I, II e III. 
 
II, III e IV. 
5. 
As glosas técnicas são mais complexas de serem analisadas e recursadas, pois são 
contestações ligadas aos cuidados prestados aos pacientes pelos profissionais de saúde. 
Além disso, compete ao setor comercial garantir que todos os serviços prestados são 
contemplados no contrato e de forma apropriada. Sobre as glosas técnicas, analise as 
alternativas a seguir e assinale a alternativa correta. 
 
Para evitar glosas técnicas, o prestador de serviço deve negar o cuidado ao paciente, 
impedindo seu acesso a medicamentos de alto custo, por exemplo, já que não é possível 
reaver posteriormente o valor pelos serviços prestados. 
 
Caso um paciente tenha condições clínicas de realizar o seu tratamento na enfermaria e 
não houver leitos disponíveis, ele pode continuar na UTI, cuja diária é mais cara, sem que 
haja o risco da glosa. 
 
É recomendável que os profissionais assistenciais conheçam as regras das 
operadoras de planos de saúde e tenham bom relacionamento com médicos e 
enfermeiros auditores, de maneira que a glosa técnica seja evitada. 
 (Alternativa correta) 
 
É recomendável que as glosas técnicas sejam analisadas unilateralmente por 
colaboradores administrativos, já que a mão de obra especializada, como médicos e 
enfermeiros, deve dedicar seu tempo à assistência ao paciente. 
6. 
A referência para a definição dos preços dos serviços médicos e assistenciais está 
prevista em tabelas referenciais, como a Classificação Brasileira Hierarquizada de 
Procedimentos Médicos (CBHPM), divulgada pela Associação Médica Brasileira (AMB). 
Também são utilizadas outras tabelas e manuais para a cobrança dos serviços de saúde. 
Nesse sentido, avalie as afirmativas a seguir sobre as tabelas referenciais: I – Os valores 
dos honorários médicos e dos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADT) 
estão descritos na tabela CBHPM. 
II – Os valores de referência para os preços dos medicamentos constam na tabela 
Brasíndice. 
III – A tabela CBHPM não prevê um número de auxiliares e insumos para realização dos 
procedimentos, diferentemente da tabela AMB. 
IV – Os pacotes de serviços, diárias e demais taxas hospitalares estão previstas na tabela 
Simpro. 
V – Os materiais de alto custo não estão previstos nas tabelas referenciais, pois são 
adquiridos mediante negociação entre os prestadores de serviços e os fornecedores. 
Estão corretas as afirmativas: 
 
I, II e III. 
 
II, III e V. 
 
I, II e V. 
 (Alternativa correta) 
 
I, III e IV. 
7. 
A palavra auditoria, originada de audit, do latim, foi adotada historicamente com o 
intuito de promover a confiança nos negócios e, consequentemente, conquistar os 
investidores. Esse conceito inicial ainda é impresso na auditoria, mas sofreu o 
acréscimo de outras aplicabilidades. Portanto, qual alternativa representa o conceito 
que abrange auditoria em saúde, considerando todas as suas possibilidades? 
 
A auditoria em saúde compreende todas as premissas da auditoria contábil, ou seja, o 
controle, a fiscalização, a sistematização e a observação de práticas, os registros contábil e 
financeiros, assim como os resultados destes decorrentes, visando a encontrar desvios, 
perdas e danos ao patrimônio. Porém não admite qualquer especificidade relacionada à 
prestação de serviços de saúde. 
 
A auditoria em saúde terá como premissa todos os conceitos da auditoria contábil, 
acrescida das particularidades dos serviços de saúde, como o atendimento às 
normas e às legislações de saúde. Poderá também lançar mão de métodos que se 
adaptam às características dos serviços de saúde, com base em determinantes 
preestabelecidos para confecção de relatório e parecer que vise a propor adequações 
e à melhoria também na qualidade. 
 (Alternativa correta) 
 
A auditoria em saúde nada mais é do que a conferência de documentos médicos e de 
saúde, seguindo os padrões da auditoria contábil, mas com adequações para os serviços 
de saúde, sem que haja necessidade de atendimento às normas e às legislações vigentes, 
pois toda unidade de saúde sabe as normas e as legislações que deve seguir. A essas 
questões assistenciais,caberiam outras fiscalizações que não envolvem a auditoria em 
saúde. 
 
A auditoria em saúde prevê garantir a conferência, a fiscalização e o exame de arquivos 
sem levar em consideração as normas e as legislações vigentes em saúde, pois sua única 
intenção é a contábil, tanto interna quanto externa. Seguindo ainda os padrões da 
auditoria contábil, não cabe à auditoria em saúde seguir a orientação de determinantes 
preestabelecidos e próprios da auditoria em saúde, pois os quesitos são o mesmos desde 
a origem da auditoria. 
8. 
O gestor do Hospital B contrata um serviço de auditoria para auditar as áreas médicas e 
de enfermagem com finalidade de obter informações, objetivando iniciar um processo 
de certificação. Ao final da auditoria, ele recebe um parecer com os apontamentos a 
seguir. Desafios: 
- os profissionais de saúde não atendem às regulamentações previstas voltadas 
à assistência; 
- os profissionais de saúde usam de forma exagerada medicamentos em relação aos 
tratamentos utilizados; 
- os profissionais solicitam medicamentos e demais insumos à farmácia do hospital, mas 
não os utilizam; 
- os profissionais de saúde não registram todos os procedimentos realizados; 
- os valores recebidos pelos planos estão inferiores aos que realmente são gastos. Com 
base no que foi encontrado, é correto afirmar que a auditoria se classifica em: 
 
interna; de qualidade; contábil e operativa; concorrente e ordinária. 
 
externa, contábil e operativa; retrospectiva; ordinária. 
 
externa; de qualidade; contábil e analítica; concorrente; extraordinária. 
 (Alternativa correta) 
 
externa; de qualidade; contábil e analítica; retrospectiva; extraordinária. 
9. 
O SUS (Sistema Único de Saúde) é um dos mais completos sistemas de saúde do mundo. 
Uma de suas características é o acesso gratuito a uma série de serviços, tais 
como atendimento hospitalar, vacinas, controle de medicamentos, entre outros. Dada a 
sua amplitude e necessidade de regulação de operação, faz-se necessária a aplicação de 
glosas no âmbito da saúde. Sobre a aplicação das glosas no SUS, analise as proposições 
abaixo e, em seguida, assinale a alternativa que corresponde às corretas. I - As glosas 
são aplicadas no SUS quando há evidência de mau uso do dinheiro público na assistência 
à saúde, sendo necessária comprovação por meio de documentos como prontuário do 
paciente e o registro do auditor. II - As glosas do SUS se referem aos procedimentos em 
que haja comprovação do desperdício do dinheiro público. Dessa forma, problemas 
éticos evidenciados como má-fé e ilegalidade não configuram glosas. III - Caso seja 
evidenciado que o mau uso do dinheiro público na saúde foi realizado com má-fé e 
processos ilícitos, além das glosas ao prestador de serviço, o Ministério Público pode 
punir os profissionais responsáveis pela inconformidade e respectivo gestor. 
 
Apenas II. 
 
Apenas I e III. 
 (Alternativa correta) 
 
Apenas I. 
 
Apenas III. 
10. O processo de auditoria tem formas de ser realizado. Dois métodos abordados foram 
em caráter preventivo e analítico: um ocorre antes que a despesa ocorra; o outro, 
depois do acontecimento despesa. Considerando essa afirmação, marque a questão que 
se refere à ação de auditoria preventiva e analítica normalmente realizada. 
 
Atendimento da legislação pertinente e preenchimento de documentos. 
 
Liberação de exames e comparação de indicadores. 
 (Alternativa correta) 
 
Gerenciamento de recursos e cobrança das equipes de trabalho. 
 
Cumprimento de regras e treinamento de equipes. 
 
A atividade de recurso de glosas é uma etapa importante para o prestador de serviço, 
pois é possível recuperar os valores não pagos pelas operadoras e obter processos 
operacionais eficientes. Analise o cenário a seguir e faça o que se pede. Ao analisar o 
demonstrativo de contas médicas do mês de janeiro, Júlio, analista de recurso de glosas, 
identificou a recorrência de glosa nas diárias com o motivo “Permanência hospitalar 
incompatível com a evolução clínica”. Ao verificar o processo, o analista percebeu que os 
médicos estavam demorando a realizar as visitas para dar alta aos pacientes, fazendo 
com que a última diária fosse glosada. Nesse contexto, assinale a alternativa correta. 
 
Compete ao setor comercial negociar com a operadora um tempo maior de internação, já 
que existe demora do médico na realização da visita de alta. Essa alteração contratual 
beneficiará a operadora e o prestador do serviço. 
 
O analista de recurso deve contestar a glosa da diária, justificando que os médicos têm 
muitos afazeres e que é normal a demora de liberação da alta. Assim, é provável que a 
operadora anule a glosa e efetue o pagamento. 
 
Compete ao analista de recurso de glosas realizar a análise dos demonstrativos de 
pagamento e contestar os valores, sendo-lhes vedado sugerir melhorias nos processos 
atuais da instituição. 
 
O analista de recurso de glosa deverá apontar em seus relatórios o impacto 
financeiro das glosas com o motivo “Permanência hospitalar incompatível com a 
evolução clínica”, recomendando melhorias na rotina de visita de alta pelos médicos 
assistenciais. 
 (Alternativa correta) 
2. 
O gestor do Hospital B contrata um serviço de auditoria para auditar as áreas médicas e 
de enfermagem com finalidade de obter informações, objetivando iniciar um processo 
de certificação. Ao final da auditoria, ele recebe um parecer com os apontamentos a 
seguir. Desafios: 
- os profissionais de saúde não atendem às regulamentações previstas voltadas 
à assistência; 
- os profissionais de saúde usam de forma exagerada medicamentos em relação aos 
tratamentos utilizados; 
- os profissionais solicitam medicamentos e demais insumos à farmácia do hospital, mas 
não os utilizam; 
- os profissionais de saúde não registram todos os procedimentos realizados; 
- os valores recebidos pelos planos estão inferiores aos que realmente são gastos. Com 
base no que foi encontrado, é correto afirmar que a auditoria se classifica em: 
 
externa; de qualidade; contábil e analítica; retrospectiva; extraordinária. 
 
externa, contábil e operativa; retrospectiva; ordinária. 
 
interna; de qualidade; contábil e operativa; concorrente e ordinária. 
 
externa; de qualidade; contábil e analítica; concorrente; extraordinária. 
 (Alternativa correta) 
3. Uma das metodologias mais usuais para a realização de auditoria é a análise de 
contas. Essa técnica traz diversos benefícios à operadora de plano de saúde. Com isso, 
torna-se uma atividade indispensável no cotidiano das instituições, haja vista que 
aumentar o desempenho é um objetivo de todas empresas que estão em funcionamento 
no segmento de saúde. Marque V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas nas 
afirmações em relação aos benefícios que a análise de contas agrega ao ambiente das 
operadoras de planos de saúde. ( ) Aumento de rentabilidade e correção de anomalias 
com custos. ( ) Identificação de custos ocultos e desempenho da operadora. ( ) Aumento 
de rentabilidade e identificação de custos ocultos. ( ) Comparação entre operadoras e 
aumento da competitividade no setor. 
 
V - F - V - F. 
 (Alternativa correta) 
 
V - F - F - F. 
 
F - F - V - V. 
 
V - V - V - F. 
4. Quando a operadora de plano de saúde decide realizar uma auditoria, o profissional 
responsável pelos trabalhos pode encontrar custos ocultos agregados ao processo, que 
devem ser eliminados. Assim ocorre uma redução de custos, ou seja, a partir do 
momento da eliminação da despesa desnecessária, o trabalho será realizado com a 
mesma qualidade, porém a instituição gastará menos recursos financeiros. Qual das 
alternativas sinaliza um efeito importante que será sentido pela operadora depois que a 
redução de custos for realizada? 
 
Austeridade na política de endividamento. 
 
Redução da liquidez seca. 
 
Retração do payback descontado. 
 
Diminuição das despesas operacionais.(Alternativa correta) 
5. As atividades desempenhadas pelas operadoras de planos de saúde são 
regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estão descritas na 
Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 
Considerando o exposto na Lei 9.656/1998 sobre as atividades desempenhadas pelas 
operadoras de planos de saúde, analise as assertivas a seguir: I – Atendimento por 
profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos pelo beneficiário. 
II – Prestação continuada de serviços, desconsiderando a cobertura de custos 
assistenciais. 
III – Pagamento integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, 
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do 
consumidor. 
IV – Visa a assistência médica, hospitalar e odontológica. 
V – Cobertura de custos assistenciais apenas a preço preestabelecido. Estão corretas as 
assertivas: 
 
 II, III e V. 
 
I e III. 
 
I, III e IV. 
 (Alternativa correta) 
 
I, II e III. 
6. Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentar o mercado de 
saúde no Brasil. Essa é uma tarefa difícil de ser realizada, tanto pela natureza do 
trabalho quanto pela quantidade de instituições de saúde que precisam ser fiscalizadas. 
Tendo em vista a característica da situação, a ANS busca, permanentemente, facilitar 
seu processo de regulação. De acordo com essa afirmação, assinale a questão que 
demonstra uma facilitação do processo de fiscalização da ANS. 
 
Exclusão da operadora de plano de saúde que tem número reduzido de usuários. 
 
Padronização da apresentação das normas contábeis das operadoras de planos de 
saúde. 
 (Alternativa correta) 
 
Acesso ao Sistema de Saúde Suplementar apenas para grandes operadoras de planos de 
saúde. 
 
As operadoras de planos de saúde que têm fluxo de caixa superavitário são aprovadas 
automaticamente. 
7. 
A operação de prestação de serviços de saúde é complexa e onerosa, sendo necessária a 
adoção de instrumentos de gestão que coíbam o desperdício e direcionem os 
prestadores de serviço a melhorarem continuamente o atendimento ao paciente. Sobre 
a definição das glosas no contexto da saúde privada, assinale a alternativa correta a 
seguir. 
 
A glosa é a recusa, total ou parcial, da operadora em relação ao pagamento de uma 
conta hospitalar com a solicitação de uma explicação. 
 (Alternativa correta) 
 
A glosa consiste na negativa emitida pelo auditor externo do plano de saúde, que impede a 
liberação da guia de autorização para realização do atendimento. 
 
As glosas se aplicam quando o prestador de serviço de saúde comete falhas burocráticas 
na emissão da fatura, sendo vedada a prática de glosas técnicas. 
 
A glosa é considerada um artifício ilegal pela Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS), sendo vetada sua prática no Brasil. 
8. 
A definição do faturamento (preço) inerente a um determinado procedimento, que será 
cobrado da operadora de plano de saúde pelo estabelecimento prestador do 
serviço, deve considerar uma tabela referencial e seus critérios. Dessa forma, indique o 
valor a ser faturado em decorrência da realização do procedimento descrito a seguir, 
considerando os dados fornecidos: Procedimento: Laparoscopia. 
Código: 4.02.01.16-3. 
Porte: 5B. 
Custo Operacional: R$ 30,410. Valores de Referência: 
UCO: R$ 21,07. 
Porte 5B: R$ 938,98. 
 
R$ 1.579,72. 
 (Alternativa correta) 
 
R$ 1.376,45. 
 
R$ 1.200,91. 
 
R$ 950,42. 
9. O ato de promover trabalhos de auditoria interna trará à instituição de saúde uma 
série de benefícios que são importantes na rotina de qualquer ambiente empresarial, 
porém a implantação desse serviço não é tão simples. Alguns pré-requisitos precisam 
ser atendidos. Partindo da premissa de que essa informação é verídica, escolha a 
alternativa que trata de uma necessidade que precisa ser contemplada antes da 
implantação da auditoria interna. 
 
Demonstração da capacidade econômico-financeira. 
 
Registro no Conselho Federal de Medicina. 
 
Bons processos de controles internos. 
 (Alternativa correta) 
 
Descrição detalhada e completa dos serviços. 
10. 
O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) recebeu uma denúncia de que 
o Hospital Federal C estava negando atendimentos e, por vezes, com total precariedade 
dos serviços, faltando insumos, medicamentos, profissionais e comida para os pacientes 
internados. Qual alternativa representa as classificações de auditorias possíveis para o 
presente caso? 
 
Auditoria de gestão, ordinária e privada. 
 
Auditoria analítica, extraordinária e privada. 
 
Auditoria operativa, extraordinária e privada. 
 
Auditoria de gestão, extraordinária e pública. 
 (Alternativa correta)