Lombalgia: Causas e Sintomas

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Lombalgia
A coluna vertebral é constituída pela superposição de uma série de vértebras. Ao todo são 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. As vértebras sacrais e as coccígeas são fundidas em peça única.
A coluna é dividida em compartimentos:
• Anterior: formado por corpo vertebral e discos intervertebrais. O disco é formado pelo núcleo pulposo (central) e pelo anel fibroso (periférico).
• Médio: formado pelo canal medular.
• Posterior: formado pelas articulações que ligam as vértebras.
Unidade funcional vertebral (UFV): consiste em duas vértebras adjacentes com o disco interposto e toda as estruturas associadas (articulações, cápsulas, ligamentos, músculos, vasos e nervos). A UFV forma um complexo triarticular com uma articulação cartilaginosa anteriormente (disco intervertebral) e duas articulações sinoviais posteriormente (articulações facetarias).
A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas normais: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacral, que são vistas com o paciente de perfil. As curvaturas proporcionam flexibilidade adicional à coluna vertebral e absorção de choque.
LOMBALGIA
Definições
Lombalgia: é o termo usado para descrever a dor referida na região inferior do dorso, geralmente causada por disfunções originadas na coluna vertebral lombossacra.
Ciatalgia: é a dor no membro inferior, resultante de
irritação do nervo isquiático, cuja causa mais frequente é a irritação de uma raiz nervosa (por exemplo por uma hérnia discal).
Lombociatalgia: definida pela lombalgia acompanhada de ciatalgia.
Epidemiologia
A lombalgia acomete 80% da população mundial, mas frequentemente é transitória e autolimitada. 
A mais alta prevalência está no grupo etário de 45 a 64 anos 
Afeta mais mulheres.
2a causa de dor e 1a causa trabalhista
Fatores de risco
• Estresse
• Tabagismo
• Obesidade
• Má postura
• Ocupacionais: atividades laborais que envolvem movimentos repetitivos de levantamento de peso e ficar muito tempo sentado
• Gestação
Classificação
A lombalgia pode ser classificada quanto à duração em:
• Aguda: até 4 semanas
• Subaguda: até 12 semanas
• Crônica: mais que 12 semanas
Fisiopatologia
A dor lombar pode ter como origem:
• Disco intervertebral: É o local mais comum. Está
associado com a degeneração, denominado espondilose, que tem como principais fatores a genética e traumatismo repetitivo.
• Articulações facetárias: É o segundo local mais comum de lombalgia. As alterações envolvem hipertrofia sinovial e capsular, formação de tecidos
cicatriciais, desgaste articular facetário e esclerose do osso adjacente.
• Músculos lombares: Apresentam terminações nervosas denominadas fusos musculares que são estimuladas pelo sistema nervoso simpático. Em situações de hiperatividade simpática como na ansiedade crônica, os fusos entram em espasmos, levando a tensão muscular, com formação de nódulos que desencadeiam dor.
• Articulação sacroilíaca: Está associada a insuficiência dos ligamentos sacroiliacos, principalmente durante ou após a gravidez.
Etiologia
A identificação exata da causa do sintoma é conseguida em poucos pacientes.
• Fatores mecânicos: espondilose, ósteo-artrose, hérnia de disco, discopatia, lesão discal interna, espondilólise, espondilolistese, hipotonia muscular,
instabilidade vertebral, sobrecarga postural crônica, trauma (fraturas, luxações, contusões e distensões), afecções congênitas (escoliose grave, agenesia dos processos articulares).
• Fatores não mecânicos:
− Inflamatórios: artrite reumatóide, espondilite anquilosante.
− Infecciosos: osteomielite, tuberculose, infecção por fungos.
− Metabólicos: osteoporose, diabetes.
− Neoplásicos: metástases, mieloma múltiplo, osteoma osteoide, osteoblastoma, neurinoma, hemangioma.
− Viscerais: doenças gastrintestinais e urogenitais, infecções pélvicas, doenças da próstata.
− Vasculares: aneurisma de aorta abdominal.
− Psicossociais: ansiedade crônica, estados depressivos, histeria, simulação.
Diagnóstico
O diagnóstico geralmente é clínico pela associação de história clínica e exame físico.
• História Clínica: Permite identificar na maioria das vezes a categoria de causa do paciente:
− Dor mecânica: é característica dos processos mecânicos e caracteriza-se principalmente pelo alívio com o repouso e agravamento com a movimentação.
− Dor não mecânica: não é aliviada pelo repouso, podendo ter várias causas (inflamatória, infecciosa, visceral, neoplásica, etc).
**Os sinais de alerta para a possibilidade de doença neoplásica ou infecciosa são:
− Dor que acorda o paciente à noite
− Febre inexplicável
− Emagrecimento sem causa
− História de doença neoplásica em outros locais (pulmão, mama, próstata)
− Idade inferior a 20 anos e superior a 70 anos
− Sinais de síndrome da cauda equina (incontinência urinária, incontinência intestinal, anestesia em sela, paresia ou parestesia de membros inferiores)
− Déficit neurológico progressivo
***RED
· Febre, calafrios, perda de peso, alteração neurológica, dor não responsiva a tratamento, extremos de idade, imunocomprometido, traumas
***YELLOW
· Alteração psicossocial, diminuição do estado geral
• Exame Físico
− Inspeção da coluna: avalia-se assimetria, deformidades, cicatrizes, curvaturas.
− Inspeção da marcha: avalia-se capacidade de deambular com ou sem apoio, marcha antálgica, marcha claudicante, incapacidade de deambular na ponta do pé (lesão em S1) ou incapacidade de deambular com o calcanhar (lesão em L5).
− Déficit neurológico: permite a identificação da lesão neurológica e é realizado por meio da avaliação da sensibilidade, da motricidade e dos reflexos. As principais raízes nervosas que se associam com lombociatalgia são L4, L5 e S1 e, portanto, devem ser investigadas.
✓ Compressão de L4: menor força muscular para inversão do pé, altera sensibilidade em região medial do pé e altera reflexo patelar.
✓ Compressão de L5: menor força muscular para elevação do hálux, altera sensibilidade de região dorsal do pé.
✓ Compressão de S1: menor força para eversão do pé, altera sensibilidade de região dorsal do pé e altera reflexo aquileu.
− Teste de Lasegue: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flexiona o quadril com o joelho em flexão. Mantendo o quadril flexionado, então estende o joelho. Se houver dor irradiada no trajeto do nervo ciático entre 30 e 70° o teste é positivo, indicando irritação radicular lombar.
• Exames complementares: As radiografias estão indicadas se houver persistência dos sintomas por mais de quatro semanas e existência dos sinais de alerta. Entretanto, se o exame radiológico for negativo e ainda estiverem presentes os sinais de alerta, são recomendados outros exames (tomografia, ressonância, cintilografia).
− Radiografia: pode revelar fraturas e tumores.
· >60% vem normal
− Tomografia: útil para avaliar lesões envolvendo as estruturas ósseas, como tumores ósseos, estenose do canal lombar e alterações ósseas degenerativas.
− Ressonância: útil para avaliar lesões envolvendo as partes moles da coluna, como hérnia de disco.
Tratamento
· Tratamento Clínico:
• Fase aguda:
− Repouso
− Medidas físicas: aplicação de calor para relaxamento muscular ou frio para reduzir processo inflamatório.
− Tratamento medicamentoso: analgésico, AINE. Em casos de sintomas muito intensos, podem ser administrados corticoides (deve-se evitar uso prolongado), opioides e relaxantes musculares.
• Fase crônica:
− Tratamento medicamentoso: analgésico, AINE,
antidepressivo tricíclico (amtriptilina), relaxante muscular (ciclobenzaprina).
− Fisioterapia para fortalecimento muscular.
Tratamento Cirúrgico: Indicado se houver falha no
tratamento clínico e quando o fator causal identificado é passível de solução cirúrgica.
· HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
Definição: Definida como a passagem anormal do núcleo pulposo para fora de seu sítio normal.
Classificação
A herniação discal pode ser:
• Protusa: o tecido discal estende-se focalmente além do espaço discal, mantendo a base maior que o comprimento do tecido deslocado.
• Extrusa: o comprimentodo tecido discal deslocado é maior que sua base e, em geral, atravessa todas as camadas do ânulo fibroso.
• Sequestrada: há perda da continuidade do tecido
deslocado do seu disco de origem.
Epidemiologia
Acomete indivíduos em qualquer idade, mas tem pico de incidência entre os 35 e 45 anos, sendo os discos dos níveis L5-S1 e L4-L5 os mais afetados.
Fatores de risco
• Tabagismo
• Sedentarismo
• Profissão de motorista
Fisiopatologia
O deslocamento do núcleo pulposo é geralmente
precedido por alterações degenerativas no interior do disco. A degeneração do disco inicia-se após a 2o década de vida, levando a diminuição do espaço discal com consequente sobrecarga nas articulações facetárias, o que resulta em desgaste da cartilagem articular, formação de osteófitos, hipertrofia capsulo-ligamentar e instabilidade. Esses fatores levam a inflamação e compressão de estruturas nervosas, ocasionando a dor.
A dor pode ser causada pela compressão mecânica direta sobre a raiz nervosa, inflamação induzida por produtos liberados do núcleo pulposo degenerado, reação autoimune e, possivelmente, por outros fatores bioquímicos e vasculares.
Diagnóstico
Quadro clínico: O sintoma mais frequente é a ciatalgia, ou seja, a dor de padrão radicular irradiada para o membro inferior, que geralmente apresenta curso de curta duração. A lombalgia pode preceder a ciatalgia por até 10 anos.
• A escoliose antálgica pode ser observada nos episódios agudos e é decorrente do espasmo muscular de defesa e o desvio geralmente é para o lado da ciatalgia.
• Síndrome da Cauda Equina: É uma manifestação
rara, porém séria. Causada por hérnia volumosa que comprime várias raízes da cauda equina.
Caracteriza-se por dor lombar ou perianal aguda acompanhada de distúrbios esfincterianos, anestesia em sela e paresia ou plegia dos membros inferiores.
O exame físico revela contratura da musculatura paravertebral e limitação da amplitude de movimento da coluna lombo- sacra, particularmente da flexão.
Exame Físico:
• O teste de Lasegue é positivo em 98% dos pacientes com hérnia discal.
• Exame neurológico: pesquisa de sensibilidade, reflexos e força muscular auxilia na determinação da raiz acometida, sendo que as principais são L4, L5 e S1.
Exames complementares: São úteis para confirmação diagnóstica, avaliação da localização e do grau de compressão de tecido neural.
• Radiografia simples da coluna lombo-sacra: Indicada para excluir outras doenças que podem causar lombociatalgia, como tumores, infecções, alterações degenerativas, e também na documentação de alterações anatômicas.
• Ressonância: É o exame padrão-ouro para diagnosticar a hérnia de disco. Permite a visualização em detalhes da alteração na anatômica da coluna vertebral e da compressão sobre as estruturas neurais. Os achados somente têm valor na presença de dados clínicos compatíveis.
• Tomografia: Inferior à ressonância quanto a demonstração de partes moles. Mostra a anatomia
óssea com mais clareza.
• Eletroneuromiografia de membros inferiores: Útil na determinação da lesão de uma raiz nervosa do nível afetado e do tempo de lesão (se aguda ou crônica), mas não é específica para neuropatia compressiva por hérnia de disco.
Tratamento
Tratamento Clínico: Objetiva o alívio da dor, preservação da função e o retorno precoce às atividades normais. Consiste em repouso, medicações e medidas físicas.
Tratamento cirúrgico: Indicado no caso de falha do
tratamento conservador por mais de 6 meses, síndrome da cauda equina (urgência) e listese traumática.
· ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR
Definição
É um estreitamento do canal vertebral lombar que causa lombociatalgia.
Etiologia
Pode ser adquirida (doenças degenerativas, traumatismo, cirurgia na coluna vertebral, distúrbios metabólicos ou endócrinos) ou congênita.
Quadro clínico
Geralmente é assintomático. 
Claudicação neurogênica é o sintoma usual, que consiste em dor nas costas e nádegas ou nas pernas, induzida pela marcha ou pela posição ereta e aliviada na posição sentada. 
Fraqueza focal, perda sensorial ou alterações dos reflexos podem ocorrer quando associada a radiculopatia.
Tratamento
O conservador consiste em AINE, programas de exercícios e tratamento sintomático dos episódios de dor aguda. A cirurgia deve ser considerada quando o tratamento clínico não alivia os sintomas.