RESUMO SOBRE MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

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RESUMO SOBRE MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
É definida como uma ativação elétrica do tecido atrial desordenado. 
Esse ritmo é caracterizado por ativação e ausência de ondas p e intervalos RR irregularmente irregulares. 
É chamada de sintomática quando persiste por pelo menos 30 segundos ou a duração completa de uma folha de ECG acompanhada de sintomas.
Mecanismos:
- Atividade automática rápida com origem em áreas de transição entre o tecido muscular atrial e das veias pulmonares, sensível ao aumento do tono autonômico que age como iniciador e sustentador da arritmia.
- Múltiplas áreas com reentrada anatômica, envolvendo áreas de fibrose, ou funcional, em que os períodos refratários dos átrios são encurtados.
- Os átrios sofrem alterações nas estruturas anatômica e eletrofisiológica, com encurtamento dos períodos refratários, aumento das áreas de fibrose, e diminuição da complacência atrial levando a mais crises de FA.
Fatores predisponentes para FA:
- Fatores não cardiovasculares (CV): infecção, apneia obstrutiva do sono, cirurgia e doença aguda.
- Fatores de risco CV: sexo masculino, idade, obesidade, HAS, ICC, doença cardíaca valvar, DM, e doença vascular.
Quadro clínico: Em até 90% dos episódios de FA os pacientes podem ser assintomáticos. O principal sintoma são as palpitações taquicárdicas. Outros sintomas: dispneia, fadiga, tontura, angina ou sintomas de descompensação de IC. 
A FA aguda pode ser associada com instabilidade hemodinâmica se a resposta ventricular for muito rápida; os pacientes podem apresentar-se com quadro de síncope ou pré-síncope. Sinais e sintomas de alarme incluem: alta frequência cardíaca, hipotensão, isquemia, edema agudo de pulmão ou evidência de pré-excitação.
Classificação temporal:
FA inicial – primeira detecção sintomática ou não da FA.
FA crônica – paroxística, persistente e permanente.
Paroxística: Geralmente se resolve espontaneamente em 48 h. Alguns episódios podem durar até 7 dias. Pode ou não ser recorrente.
Persistente: episódios duram > 7 dias incluindo episódios interrompidos por cardioversão elétrica (CVE) ou química para retorno do ritmo sinusal.
Permanente: quando a CVE não foi eficaz ou a decisão foi de não reverter (idosos, assintomáticos cuja resposta ventricular esteja adequada ou ate baixa com átrio esquerdo aumentado e função ventricular esquerda preservada).
Exames complementares: PRINCIPAL É O ECG.
Achados ECG: consiste em QRS estreito, R-R irregular, ausência de onda P e tremor da linha de base;
OUTROS EXAMES A SOLICITAR NA EMERGÊNCIA: 
Hemograma: p/ avaliar a presença de anemia e infecção, que são potenciais fatores precipitantes.
TSH: principalmente nos pacientes com sinais ou sintomas de hipertireoidismo (agitação e sudorese), pode ocorrer também sem sintomas óbvios. Hipotireoidismo aumenta o risco de FA.
Ureia e creatinina: importante p/ verificar consequenciasda FA como baixo débito cardíaco, levando a disfunção renal e verificar possibilidade de anticoagulação. Clearance de creatinina < 30 mL/minuto têm contraindicação ao uso de dabigatrana e edoxabana e se < 15 mL/minuto é contraindicado uso de rivaroxabana e apixabana.
Sódio, potássio, cálcio e magnésio: O principal é o postássio que pode predispor a FA. Os outros dependem das circunstâncias clínicas.
Troponinas: os pacientes podem ter associação de isquemia miocárdica.
BNP: indicada se os pacientes apresentam sintomas de IC, tem implicação prognóstica.
Radiografia de tórax: avaliar presença de edema pulmonar, infecção pulmonar associada e outros achados.
Ecocardiograma (não obrigatório para o manejo no DE): avaliar tamanho do átrio esquerdo, função ventricular, presença de trombos.
Coagulograma: necessário se indicada anticoagulação, principalmente se uso de heparina convencional ou varfarina.
MANEJO DA FA:
1ª ANTICOAGULAÇÃO - NO CONTEXTO DA CARDIOVERSÃO
Considerar o tempo da arritmia:
Se FA ≥ 48 horas, recomenda-se pelo menos três semanas de anticoagulação após cardioversão ou ecocardiografia transesofágica para assegurar ausência de trombos atriais. 
Se FA < 48 horas, avalia-se o risco usando o escore CHA2DS2-VASc.
Um escore CHA2DS2-VASc maior ou igual a 1 em homens ou maior ou igual a 2 em mulheres indica anticoagulação* por pelo menos quatro semanas após a cardioversão.
* Se a anticoagulação for realizada com antagonista da vitamina K – varfarina –, o alvo de INR é entre 2 e 3. O exame deve ser semanal no início, depois mensal quando o INR estiver estável. Já os novos anticoagulantes orais não há necessidade de controlar o efeito sobre o fator Xa. No entanto, deve-se controlar a função renal de acordo com características do paciente, ou seja, pacientes jovens podem ter controles infrequentes, enquanto que pacientes idosos poderão necessitar de controles trimestrais ou até mensais.
 - Inibidores do fator Xa: rivaroXabana, ApiXaban.
 - Inibidor direto da trombina: dabigratan
CHA2DS2-VASc de 0: anticoagular com heparina (durante a conversão), sem necessidade de anticoagulação subsequente.
Obs: pacientes com estenose mitral moderada ou grave ou aqueles com prótese valvar mecânica = VARFARINA.
Contraindicações absolutas a anticoagulantes orais: Sangramento ativo grave; Plaquetopenia (< 50.000 plaquetas/µL); Anemia grave em investigação; Sangramento de alto risco recente (por exemplo: sangramento intracraniano).
CONTROLE DE SINTOMAS
- Controle de frequência cardíaca: é fundamental para aliviar sintomas relacionados à FA e está sempre indicado. Alvo entre 90 – 110bpm. FC menor somente se o paciente permanecer sintomático. É importante identificar causas que possam estar provocando a taquicardia (Ex: anemia, desidratação, infecção, sepse, hipoxemia, tireotoxicose, dor e febre). O tratamento dessas causas contribui com a controle da frequência cardíaca.
Escolha do medicamento: BB e BCC não diidropiridínicos, são escolhas de primeira linha.
- O esmolol tem meia-vida muito curta, neste caso se a hemodinâmica do paciente responder adversamente basta suspender a infusão. Os BCC não são recomendados em pacientes com FEVE abaixo de 40%.
- A digoxina fica reservada aos pacientes com disfunção miocárdica.
- Em pacientes críticos, com instabilidade hemodinâmica ou com disfunção de ventrículo esquerdo a opção que existe é a amiodarona endovenosa, embora exista o risco de conversão para o ritmo sinusal.
- Na FA com pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White) não usar digoxina, betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio. Essas medicações bloqueiam mais a condução pelo nó AV do que pelo feixe acessório, trazendo o risco de condução de frequência muito alta pelo feixe acessório e evolução para fibrilação ventricular. Se isso ocorrer, deve-se proceder imediatamente com a desfibrilação cardíaca.
- Controle de ritmo: O controle de ritmo se refere à restauração do ritmo sinusal. O benefício desta modalidade terapêutica é que em pacientes com ritmo sinusal mantido não terão necessidade de controlar a frequência cardíaca ou de anticoagular. Em pacientes com primeiro episódio de FA deve-se considerar pelo menos uma vez a conversão para ritmo sinusal, exceto em pacientes muito idosos e assintomáticos, ou aqueles com múltiplas comorbidades.
MEDICAÇÕES MAIS UTILIZADAS NO MANEJO DA FA (ANTICOAGULANTES, CONTROLE DE FREQUÊNCIA E RITMO):
Cardioversão: A cardioversão de emergência é indicada na presença de instabilidade clínica definida por presença de isquemia coronariana secundária a FA, descompensação de insuficiência cardíaca com edema agudo de pulmão ou hipoperfusão tecidual. A cardioversão elétrica é preferida nesse caso por ser mais efetiva e resultar em restauração imediata do ritmo sinusal.
Cardioversão farmacológica: Em pacientes sem doença cardíaca estrutural, a estratégia “pill in the pocket” com medicações orais é uma boa opção. Entre possíveis opções temos a propafenona e o flecainide. A cardioversão química endovenosa tem como opções fleicainida, ibutilide, propafenona, vernacalant e amiodarona. 
Em pacientes com disfunção cardíaca significativa, a amiodarona é a medicaçãode escolha em doses similares às utilizadas para controle da FC. Outra opção para pacientes com disfunção cardíaca moderada a leve ou síndrome coronariana aguda é o vernacalant, que é uma nova classe de fármacos antiarrítmicos com propriedades seletivas atriais por bloqueio de corrente de potássio que é expressa principalmente nos átrios. Uma metanálise mostrou que o vernacalant leva a cardioversão em média em 11 minutos com uma taxa de sucesso de 53%. Essa mesma metanálise mostra que em 24 horas o placebo tem uma taxa de sucesso de 30% com tempo médio de 565, o flecainide (EV) 72% com tempo médio de 52 minutos, a amiodarona (EV) 77% com tempo médio de 600 minutos e a propafenona (VO) 89% com tempo médio de 279 minutos.
MEDICAÇÕES ANTIARRÍTMICAS PARA CARDIOVERSÃO FARMACOLÓGICA:
Cardioversão elétrica sincronizada direta: é um modo rápido e efetivo de converter o ritmo de FA para ritmo sinusal. O procedimento pode ser realizado com segurança com sedação usualmente com midazolam ou propofol. O uso de cardioversores bifásicos é mais eficaz que os cardioversores monofásicos. O uso prévio de outros antiarrítmicos antes da cardioversão elétrica aumenta a chance de sucesso da cardioversão elétrica. Pode-se considerar bolus de magnésio (1-2 g) antes de cardioversão, com alguns estudos demonstrando aumento da taxa de sucesso na cardioversão com essa estratégia. 
Deve-se lembrar que:
- Quanto mais tempo em ritmo de FA, maior a chance de falha da cardioversão ou de recorrência.
- O risco de embolização sistêmica é baixo quando a duração da FA é menor que 48 horas e sem cardiopatia estrutural.
- Nos casos de FA com mais de 48 horas ou indeterminados pode-se aguardar período de anticoagulação de 3 semanas ou excluir a presença de trombo com ecocardiografia transesofágica.
- Aparelho bifásico: recomendação de energia de choques sucessiva de 120 J → 200 J → 200 J.
- Aparelho monofásico: 200 J → 300 J → 360 J.
RECORRÊNCIA DE FA PÓS CARDIOVERSÃO: Caso isso aconteça, mesmo que tenha sido considerado uma emergência, é necessário tentar otimizar as condições clínicas do paciente. Deve-se considerar se o paciente necessita de volume, transfusão de sangue, controle de temperatura, controle de dor. Betabloqueador, amiodarona, magnésio são medicações que aumentam a taxa de sucesso de manutenção de ritmo sinusal após cardioversão. Considere começar uma dessas medicações e tentar nova cardioversão elétrica após 15-20 minutos.
Referência: 
VELASCO, Irineu T.; NETO, Rodrigo Antonio B.; SOUZA, Heraldo Possolo D.; et ai. Medicina de emergência: abordagem prática . Editora Manole, 2022.