Cap_livroAvaliação comportamental do processamento auditivo1

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Zanchetta,	S.	Avaliação	comportamental	do	processamento	auditivo	(central).	In:	Marchesan,	I	
Q;	Silva,	H	J;	Tomé,	M	C.	Tratado	das	especialidades	em	fonoaudiologia.	Ed.	Roca,	pg.	941.	
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Avaliação comportamental do processamento auditivo (central) 
INTRODUÇÃO 
O objetivo de presente capítulo é posicionar o leitor ao atual estado da 
arte sobre a avaliação comportamental do processamento auditivo (APA(C)). A 
leitura e informações sobre os testes disponíveis no Brasil para uso, assim 
como, seus dados normativos podem ser obtido em obras nacionais1. 
A Academia Brasileira de Audiologia e ou a Sociedade Brasileira de 
Fonoaudiologia não possuem, até o presente momento, um documento que 
norteiem os clínicos quanto à APA(C). Contudo, existe a preconização que a 
atuação profissional deve ser pautada em evidências, e há trabalhos que 
fornecem evidências para a clínica da APA(C). 
O exercício da audiologia clínica possui como principal objetivo a 
promoção, prevenção, avaliação, diagnóstico e (Re)Habilitação dos Distúrbios 
da Audição. As perdas auditivas representam a maior parte destes distúrbios, 
no entanto, o Espectro da Neuropatia Auditiva e a Desordem do 
Processamento Auditivo (Central) (DPA(C)) também fazem parte da clínica 
Fonoaudiológica. É necessário que o profissional tenha conhecimento para a 
avaliação e diagnóstico dos Distúrbios da Audição, ou pelo menos, para 
identificação de seus sinais e sintomas para o encaminhamento apropriado. É 
importante ressaltar que as perdas auditivas, o espectro da neuropatia auditiva 
e a DPA(C) podem acometer sujeitos em qualquer faixa etária e acarretam 
prejuízos na percepção dos sinais acústicos, inclusive a fala, que determina 
pior desempenho nas situações de comunicação oral. 
É possível identificar que o sistema auditivo, periférico e central, na 
presença de ondas sonoras atua sobre as mesmas de duas formas distintas. A 
Sthella Zanchetta
Atualmente o termo mais
 utilizado é
 Transtorno do 
processamento auditivo TPA
	
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primeira diz respeito ao “ouvir”, que está relacionado a sensitividade auditiva, 
ou seja, a acuidade, é involuntária. A segunda diz respeito ao “escutar”, esta 
está vinculada a evolução humana e relacionada com a recepção e 
processamento das informações acústicas, é uma função consciente, assim, é 
intencional e apreendida. 
 O interesse em conhecer como “escutamos”, ou seja, identificar quais 
são as estruturas neurais que atuam sobre o processamento das informações 
acústicas, neste momento como impulsos elétricos, é antiga e sempre esteve 
presente na pesquisa e na clínica audiológica 2,3. É importante ressaltar que a 
relação entre ouvir e escutar é interdependente, uma vez que que o SNAC 
preserva as características do sinal acústico, codificadas pela cóclea, por todos 
os relés sinápticos até o córtex4,5. 
 A APA(C) é reconhecida como um procedimento realizado pelo 
profissional fonoaudiólogo, com habilidades e competências específicas a esta 
finalidade6. Desta forma, o profissional especialista em audiologia que atua 
nesta área deve ter um conhecimento aprofundado e adicional sobre a 
neurofisiologia do sistema nervoso central, como um todo, da fundamentação 
teórica envolvida em cada um dos testes e do domínio das técnicas para sua 
execução. Estes requisitos fornecem confiabilidade na interpretação individual 
de cada um dos testes, assim como, à análise conjunta dos mesmos, na 
tentativa de identificar quais os mecanismos envolvidos no DPA(C)6, uma vez 
que é referenciado que o mesmo se apresenta de forma heterogênea7,8. 
Em virtude dessa diversidade de manifestações, sinais e sintomas, idade 
e características populacionais surgem algumas propostas para auxiliar na 
distinção de fatores etiológicos dentro do espectro da DPA(C)9. Atenta-se para 
	
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o fato que essa categorização não é universal, mas se mostra útil na clínica, 
principalmente na interlocução entre profissionais, fonoaudiólogos ou não. A 
sugestão é: 
§ DPA(C) do desenvolvimento, presente na população infantil com 
sensitividade normal (ausência de perda auditiva) e não são 
identificados fatores de risco para sua ocorrência. Este tipo pode 
persistir até a fase adulta. 
§ DPA(C) adquirido, ocorre quando são identificadas intercorrências, em 
qualquer período de vida do sujeito, que podem desencadear o distúrbio, 
como por exemplo, traumas no sistema nervoso central, processos 
infecciosos etc... 
§ DPA(C) secundário, são os casos onde a presença da DPA(C) ocorre 
concomitante ou como resultado do comprometimento, temporário ou 
não, do sistema auditivo periférico, como por exemplo, a perda auditiva 
condutiva flutuante, decorrente da afecção da orelha média. 
 
O USO DE MATERIAIS PARA APA(C) 
Existe atualmente a preconização que a APA(C) deve ser realizada por 
meio de testes padronizados, realizados em audiômetros e em cabina 
acústica6. Contudo, existem algumas novas propostas que fogem desta 
sugestão10,11 e apenas nos próximos anos, com o desdobramento de mais 
trabalhos científicos será certificado à aplicabilidade clínica das mesmas. 
Ainda, é pertinente lembrar que no Brasil existe a proposta da Avaliação 
Simplificada do Processamento Auditivo1, que não requer qualquer tipo de 
equipamentos eletrônicos. 
Sthella Zanchetta
Essa proposta é da BSA, mas a AAA ainda não considera o TPA na presença de PA 
	
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A ESCOLHA DOS TESTES 
Esta etapa pode ser considerada como um desafio, uma vez que não há 
um teste padrão ouro para a identificação do DPA(C). A avaliação deve ser 
composta de testes verbais e não verbais, incluindo os aspectos temporais6, e 
devem avaliar as diferentes categorias que compõe processamento auditivo, 
que são identificados hoje em Processamento Temporal, Escuta Dicótica, 
Percepção de Fala com Baixa Redundância e Interação Binaural 6,12. 
Entre os requisitos que devem influenciar a escolha dos testes estão a 
sensibilidade e especificidade dos mesmos. O profissional clínico, com 
especialidade em audiologia, deve sempre trabalhar com testes que 
apresentem alta sensibilidade para identificar disfunções no SNAC, testes que 
identificam o maior número possível de sujeitos com DPA(C). Contudo, apenas 
a sensibilidade não é suficiente para “validar” um teste, ele também deve 
apresentar uma boa especificidade, ou seja, não identificar erroneamente 
alguém com DPA(C), quando na verdade o sujeito não possui a condição. 
 Outro requisito é o conhecimento do avaliador sobre o teste. É 
imprescindível que ao escolher um teste o profissional tenha pleno domínio 
sobre o mesmo, que deve incluir: os aspectos neurofisiológicos, redundâncias 
intrínsecas envolvidas na realização do teste; aspectos técnicos referentes ao 
manuseio junto ao audiômetro, e como as pessoas avaliadas se comportam 
durante o teste, sem e com DPA(C). Este último aspecto é importante para 
identificar comportamentos/ respostas não auditivas e ou até mesmo um 
problema técnico momentâneo do equipamento. Assim, é recomendado ao 
clínico que antes do uso em rotina clínica diagnóstica, ele tenha manuseado o 
teste em um número considerável de sujeitos. 
	
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OS PROCESSOS AUDITIVOSInteração Binaural 
 São três os relés sinápticos que recebem neurônios procedentes das 
duas cócleas, complexo olivar superior e os núcleos do leminisco lateral e 
colículo inferior. Nessas três estruturas ocorrem o “cruzamento” dos neurônios 
procedentes das orelhas direita e esquerda, que permitem a análise de 
determinadas características acústicas e que é denominada de interação 
binaural. Uma das funções mais conhecidas deste mecanismo é a identificação 
da fonte sonora no plano espacial, denominada de localização sonora. 
Atualmente existem dois testes para a avaliação deste processo, o 
Masking Level Difference (MLD) e Teste de Fusão Binaural. Uma revisão 
detalhada dos componentes neurais e dos testes pode ser encontrada na 
literatura13. 
 O MLD é um teste não verbal que possui uma versão comercial, mas 
ainda não possui dados de referência para população brasileira, por isso, sua 
aplicação e interpretação devem ser realizados com cautela. Os audiômetros 
de diagnósticos usualmente possuem a opção deste teste, mas o MLD 
somente deve ser realizado com os fones em mesma fase. 
 O TFB1 é um teste verbal, com valores de referência estabelecidos. 
 Os testes de interação binaural são descritos como sensíveis para 
identificação de disfunções em nível de tronco encefálico1,13. 
Escuta Dicótica 
O teste dicótico (TD) envolve a apresentação de dois diferentes 
estímulos de forma simultânea, um em cada orelha. Usualmente os TD avaliam 
	
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as habilidades de integração e separação binaural14, contudo é necessária 
atenção ao fato que diferentes autores, baseando-se em diferentes 
pressupostos possuem denominações distintas para o que seja integração e 
separação binaural. Aqui é adotado a nômina que define como integração 
binaural a atividade do sujeito, sob teste, em manter a atenção aos estímulos 
sonoros procedentes das duas orelhas em conjunto; desta forma, a separação 
binaural é a habilidade do sujeito em teste responder apenas aos estímulos 
apresentados em uma orelha, ignorando assim os procedentes da orelha 
oposta1. 
Dentre os TD, especificamente os verbais, por exemplo, teste dicótico de 
dígitos e ou teste dicótico consoante vogal, avaliam e fornecem informações 
valiosas sobre um dos mecanismos mais marcantes da fisiologia do sistema 
nervoso auditivo central (SNAC), denominado de vantagem da orelha direita 
(VOD)3. Sob escuta dicótica verbal em condição de integração binaural, 
sujeitos sem DPA(C) e destros apresentam maior número de acertos da orelha 
direita em relação à orelha esquerda, esse achado é denominado VOD. A 
explicação para essa VOD, em sujeitos destros, é atribuída a característica do 
hemisfério esquerdo ser primordialmente responsável pelo processamento de 
estímulos linguísticos. Desta forma, os estímulos procedentes da cóclea direita 
seguem diretamente em direção ao hemisfério responsável pelo 
processamento deste som. Por sua vez, os sons apresentados e procedentes 
da orelha esquerda cruzam em direção ao hemisfério direito, mas para que 
sejam “analisados” é necessário que eles sejam enviados ao hemisférico 
esquerda, via corpo caloso, portanto um caminho mais longo. Embora este 
fenômeno tenha sido descrito há mais de 50 anos, este marcador tem sido 
	
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corroborado por estudos recentes, incluindo a ressonância magnética 
funcional15. 
Outra associação usualmente feita aos testes dicóticos verbais é que 
eles são sensíveis para a identificação de disfunções corticais, mais 
comumente com escores inferiores na orelha contra-lateral ao hemisfério 
comprometido. No Brasil, atenta-se ao fato que o dicótico de dígitos a partir dos 
nove anos de idade não mais evidencia a VOD1. 
Percepção de Fala em Escuta Monótica de Baixa Redundância 
Os testes incluídos nesta categoria são fundamentados na interação 
entre as redundâncias extrínsecas e as intrínsecas para que haja 
processamento correto da mensagem. 
Entende-se por redundância extrínsecas as numerosas pistas que 
acompanham os sinais de fala e o ambiente: prosódia, ritmo, contexto 
semântico, lexical, entre outras. Quanto melhor o ambiente onde o ouvinte 
estiver (sem interferentes, pessoas falando simultaneamente, ruído etc...) 
menos pistas externas ele vai precisar para uma boa “escuta”. Por sua vez, as 
redundâncias intrínsecas referem-se as múltiplas vias neurais que compõe o 
SNAC, com objetivo de processar corretamente os sinais acústicos. 
Os testes monóticos de baixa redundância, na língua inglesa, 
apresentam boa sensibilidade para identificação de déficit do SNAC, contudo 
são poucos específicos para dimensionar as estruturas envolvidas, uma vez 
que seus resultados alterados foram encontrados em sujeitos com alteração 
em nível de tronco encefálico, baixo e alto, assim como, em nível cortical. 
Processamento temporal 
	
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O processamento temporal (PT) pode ser definido como a “percepção do 
som, assim como, suas modificações no domínio do tempo”16. Especial 
atenção tem sido dada a este processo auditivo por duas razões: acredita-se 
que esteja estreitamente ligado a percepção de fala e ainda, por não 
envolverem o processamento linguístico. 
O PT possui quatro domínios, são eles: sequência/ ordenação, 
resolução ou discriminação, integração e mascaramento temporal. Atualmente 
é possível avaliar dois dos quatros domínios, a resolução e a 
seqüenciação/ordenação temporal. 
 A resolução temporal pode ser avaliada por meio de dois testes 
comerciais, o gap-in-noise (GIN)16 e o randow gap detection test (RGDT)17. Os 
dois testes possuem dados de referência para população brasileira18-20. 
O GIN possui como proposta a identificação de intervalos de silêncio, 
que podem variar de 2 a 20 mseg, dentro de uma faixa de ruído com duração 
de 6 segundos, e os surgimentos dos intervalos são randomizados. O teste é 
administrado em condição monótica. 
O RGDT tem como proposta a identificação de um ou dois estímulos 
(tom puro), sendo que o tempo de surgimento entre os mesmos varia de 0 a 40 
mseg, quanto maior o tempo mais fácil de realizar a tarefa, e os estímulos são 
apresentados nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz. O mesmo teste 
possui mais duas outras versões, a versão expandida, onde os intervalos 
variam de 60 a 300mseg e a com cliques. Contudo, os clínicos devem ficar 
atentos, por que o RGDT, segundo alguns autores envolve não somente a 
resolução temporal, mas também a fusão binaural5, pois é preconizada sua 
aplicação em condição binaural (note que não é dicótica). 
	
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Os testes de seqüenciação/ordenação temporal seguem a proposta de 
identificação de apenas uma propriedade acústica, frequência ou duração, 
apresentada em sequencias, sendo que cada uma possui três estímulos. Como 
ilustração veja o teste padrão de duração (TPD), ele é composto por tons puros 
de 1.000Hz porém com duração de 500ms e 250ms, em cada sequência são 
apresentados três, sendo dois com mesma duração e um diferente, e em cada 
sequência eles se alternam nas posições, exemplo: 500ms – 500ms – 250ms, 
é possível identificar que eles sejam longo – longo – curto; ou ainda 500ms – 
250ms – 250ms, seriam longo – curto – curto. Existem maisde uma proposta 
de testes de seqüenciação e ordenação temporal, quer seja de frequência ou 
duração, assim, deve-se ter especial atenção ao autor do teste utilizado, pois 
as especificações dos estímulos, os intervalos entre as sequencias e entre os 
tons, mudam de proposta para proposta. 
Os testes de duração e frequência, apresentam resultados com uma 
variação considerável para idades inferiores a 12 anos21, o que pode ser 
interpretado como um alerta para seu uso nessas idades. Estudos sugerem 
que a nomeação da seqüenciação e a ordenação é uma função cortical dos 
dois hemisférios, sendo um teste de sensibilidade e especificidade maior de 
80%22. 
 
O USO DE CLASSIFICAÇÃO DAS DPA(C) 
Existem algumas propostas do uso de classificação para o DPA(C). 
Essas classificações são realizadas em função das habilidades prejudicadas de 
forma a “traduzir” os processos envolvidos e até mesmo as manifestações 
desencadeadas por ela. Embora os documentos de associações oficiais 
	
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reconheçam o uso de classificação da DPA(C), eles alertam para o fato que 
não há consenso no seu uso6,23. 
No Brasil, existe a proposta da identificação de quatro diferentes tipos de 
DPA(C)1: decodificação ou déficit gnósico acústico; organização ou déficit 
gnósico sequencial; codificação ou déficit gnósico auditivo e déficit gnósico não 
verbal. Internacionalmente a proposta inicial foi em 200324, sendo mais tarde 
revista25, na qual os DPA(C) são classificados em três categorias, 
decodificação, prosódia e integração. 
PERSPECTIVAS FUTURAS 
O número de estudos científicos sobre o PA(C) vem crescendo 
consideravelmente. Com isso, o clínico deve ficar atento aos novos 
conhecimentos gerados por eles, o que pode ser interpretado como uma 
constante evolução, como todo conhecimento. 
 
 
 
 
 
	
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