Tumor benigno de Fígado

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Tumor benigno de Fígado
Aspecto Geral:
Incidência: 10 a 20% da população em
países desenvolvidos (métodos
diagnósticos permitem maior capacidade
diagnóstica);
Grande parte dos tumores hepáticos
benignos não tem indicação cirúrgica;
Tipos de tumores hepáticos benignos:
❖ Hemangioma;
❖ Hiperplasia nodular focal;
❖ Adenoma;
❖ Cisto.
Hemangioma:
Tumor hepático mais frequente;
Prevalência geral na população: 0,7 a
7,3%;
66 a 71% dos casos ocorre em mulheres;
Não tem fatores de risco associados;
Aspectos macroscópicos:
❖ Localização mais comum:
subcapsular;
❖ Apresenta consistência amolecida,
podendo apresentar áreas de
fibrose com calcificação que são
mais endurecidas;
❖ Coloração vinhosa, com cavidades
preenchidas por sangue;
❖ Em 20% dos casos apresentam
tamanho maior que 4 cm e são
múltiplos;
❖ Assim sendo, 80% dos
hemangiomas hepáticos são
nódulos únicos e menores que 4
cm;
❖ Hemangiomas gigantes:
❖ > 5 cm (de acordo com
Sabiston);
❖ > 10 cm (de acordo com
Blumgart).
Microscopia:
❖ Cavidades preenchidas por sangue
e circundadas por tecido fibroso.
Evolução:
❖ Inalterada ou crescimento lento ;
❖ Muitas vezes diagnosticados de
forma acidental - achados de
exames complementares que
investigavam outras coisas;
❖ Curso assintomático, mesmo nos
hemangiomas grandes.
Complicações - raras:
❖ Dor abdominal;
❖ Síndrome de Kasabach-Merritt:
hemangiomas gigantes que cursam
com trombocitopenia e fibrinólise;
❖ Circulação lentificada dentro dos
hemangiomas -> pode ter
consumo dos fatores de
coagulação e plaquetas ->
apresentação de fenômenos
hemorrágicos como petéquias,
equimoses, gengivorragia;
❖ Risco de ruptura - raro (cursa com
hemoperitônio);
❖ Crescimento acelerado -
tratamento cirúrgico.
Diagnóstico:
❖ USG - 80% dos casos: nódulos fica
cerca de 3 cm em topografia
subcapsular;
❖ Aspecto hiperecogênico
(“branco”), regular,
arredondado, homogêneo,
bem delimitado, sem halo
periférico e com reforço
posterior.
❖ TC: sensibilidade maior no caso de
hemangiomas grandes;
❖ Aspecto: nódulo hipodenso
com captação centrípeta do
contraste.
OBS: Como a circulação é muito
lentificada dentro das cavidades do
hemangioma, o contraste é captado da
periferia para o centro (centrípeto).
❖ RMN (padrão ouro): mais
específico que USG no caso de
lesões < 3 cm e importante para
diagnóstico diferencial com
metástases colorretais;
❖ Hipersinal em T2 e hipossinal
em T1;
❖ No primeiro exame vemos o
contraste em fase arterial com
pouca captação pela lesão
nesse momento. Nas imagens
posteriores observa-se um
preenchimento maior da lesão
por contraste.
❖ RMN T2: nódulo hiperintenso
(cavidades preenchidas por sangue
com circulação lentificada);
❖ Em A: RM T2 com lesão
hiperintensa e em B RM T1 com
lesão hipointensa;
❖ RM T1 com contraste, em C na fase
arterial, em D na fase portal e em E
na fase tardia = observamos a
captação centrípeta de contraste.
Diagnóstico hemangioma
USG Hiperecogênico, regular,
homogêneo reforço posterior,
sem halo periférico
TC Nódulo hipodenso e captação
de contraste centrípeta
RMN RMN T1: lesão hipointensa e
RMN T2: lesão hiperintensa,
captação centrípeta de contraste
Tratamento:
❖ Pacientes assintomáticos: conduta
expectante;
❖ Hemangioma não tem chance de
malignização – fundamental
informar e tranquilizar o paciente;
❖ Pacientes sintomáticos ->
crescimento rápido, dor, síndrome
Kasabach Merrit = hepatectomia;
❖ Em hemangiomas irressecáveis ->
embolização arterial (radiologia
intervencionista).
❖ Substância que faça embolização
da artéria de nutrição principal do
segmento hepático acometido
pelo hemangioma;
❖ Indicação rara;
❖ Baixa eficácia.
Cisto Simples / Cisto Biliar:
Incidência de 2-5%;
Raramente sangram ou infectam;
Não tem comunicação com as vias biliares
(apesar do nome);
Cistos volumosos -> distensão da cápsula
de Glisson -> dor;
Evolução:
❖ 16% modificação de volume;
❖ 2,9% desaparecem;
❖ 18% aumentaram de número.
Diagnóstico:
❖ USG: paredes finas, conteúdo
anecoico, reforço posterior;
❖ RMN: o líquido que preenche o
cisto tem aspecto hipointenso em
T1 e hiperintenso em T2.
Tratamento:
❖ Em geral, conduta expectante;
❖ Indicação cirúrgica: cistos muito
volumosos que podem causar
sintomas;
❖ Tto: destelhamento do cisto por
videolaparoscopia.
❖ Retira-se a parte mais externa
do cisto e o líquido extravasa
para o peritônio para então
ser reabsorvido (não é
irritativo e nem infectante).
Hiperplasia Nodular Focal (HNF):
É 10 vezes mais frequente que os
adenomas;
2° tumor benigno mais comum;
Acomete mais mulheres que homens
(9:1);
Estrogênio não tem relação com o
aparecimento da hiperplasia, mas tem
relação com o crescimento da neoplasia (o
que cursam com dor);
Macroscopia:
❖ 90% das vezes se apresenta na
forma de nódulo isolado;
❖ Lesão bem delimitadas, que pode
ser pediculada e apresenta
superfície muito vascularizada;
❖ 40% tem menos de 5 cm e 22%
tem mais de 10 cm;
❖ Em ⅔ dos casos há uma cicatriz
estrelada central.
Microscopia:
❖ Cicatriz central rica em fibras
colágenas, contendo vasos e
formando septos;
❖ Entre os septos há hepatócitos
normais, sem sinais de necrose ou
hemorragia.
❖ O tecido da hiperplasia é bem
semelhante ao parênquima
normal -> densidade /
ecogenicidade/intensidade
nos exames de imagem não se
destacam.
Evolução:
❖ Sem risco de malignidade;
❖ Risco baixo de rotura do nódulo
(0,3 a 2%);
❖ Uso de ACO associado ao aumento
do volume da hiperplasia nodular
focal;
❖ Hepatomegalia -> dor em HCD
(15%).
Diagnóstico:
❖ USG de preferência com doppler
(sinal em região central = artéria
central que nutre o nódulo);
❖ TC:
❖ Antes do contraste ->
hipodensa ou isodensa;
❖ Captação de contraste em fase
arterial;
❖ Em fase portal lesão fica
isodensa;
❖ Em ⅔ dos casos é possível
observar a cicatriz estrelada
central.
❖ RMN:
❖ Homogênea (90%);
❖ Isointensa em T1 e T2;
❖ Cicatriz central em ⅔;
❖ Hiposinal T1 e hipersinal T2
(líquido “parado” em região
central).
Tratamento:
❖ Assintomáticos: conduta
expectante;
❖ Sintomáticos: hepatectomia.
Adenomas Hepáticos:
Forte associação com o uso de ACO;
❖ 1: 1 milhão – pessoas que não
usam ACO;
❖ 100 : 1 milhão – pessoas que usam
ACO.
Incidência maior em mulheres (10M:1H);
Complicações: malignização
(hepatocarcinoma) e hemorragia;
Diagnóstico:
❖ Descoberta acidental (10%);
❖ Hemorragia (35%);
❖ Mais de ⅓ dos casos –
diagnóstico é feito pela
apresentação de quadro
hemorrágico.
❖ Hepatomegalia (30%);
❖ Dor hipocôndrio direito (25%);
❖ Diferente dos outros tumores
benignos, o diagnóstico não
costuma ser feito de forma
acidental.
Macroscopia:
❖ Em 85% se apresenta na forma de
tumor isolado;
❖ Pode se apresentar na forma de
adenoma múltiplo ou como
adenomatose hepática (>10
adenomas);
❖ Aspectos: superfície marrom
amarelada, hipervascularização e
pseudocavidades com necrose e
sangramento.
❖ Tumor de aspecto amarelado
com vários pontos de
hemorragia.
Microscopia:
❖ Hepatócitos normais ou
aumentados com aspecto
displásico;
❖ Tumor não apresenta canalículos
biliares;
❖ Em 5% dos casos há dúvida
diagnóstica: adenoma x carcinoma
hepatocelular bem diferenciado.
Subtipos (varia de acordo com a
mutação):
❖ Tipo 1: mutação que causa
inativação do gene HNF1alfa;
❖ Tipo 2: mutação que causa
ativação de beta-catenina;
❖ Chance aumentada de
malignizar.
❖ Tipo 3: padrão inflamatório;
❖ Comumente associado a
degeneração gordurosa
hepática.
❖ Tipo 4: nenhum dos subtipos
acima (não classificados).
Diagnóstico:
❖ USG: não auxilia muito no
diagnóstico;
❖ TC: observa-se um sangramento
intra-tumoral;
❖ Hiperdensidade
(=sangramento) associado a
uma massa no fígado.
❖ RMN: em T1 hipersinal e em T2
hipersinal;
❖ Radiologista pode realizar
manobra de supressão da
gordura -> sinal que a lesão
estava gerando diminuir se
trata de um tumor com
composição rica em gordura
(auxilia no diagnóstico).❖ Contraste hepatobiliar com
gadolíneo ácido penta acético →
contraste que penetra na
membrana dos hepatócitos e que
depois é excretado na bile.
❖ Se na fase hepatobiliar tem
captação de contraste na lesão
= sinal de que há hepatócitos
presentes = mais provável que
seja uma hiperplasia nodular
focal;
❖ Se não há captação dentro do
nódulo na s=fase hepatobiliar
é sinal de que não tem mais
hepatócitos na lesão =
provavelmente é um
adenoma.
Conduta:
❖ TTO cirúrgico: hepatectomia;
❖ Paciente do sexo masculino
quando tem adenoma já indicamos
cirurgia, pelo grande risco de
malignização (50%);
❖ Paciente do sexo feminino – a
conduta varia conforme o tamanho
do adenoma:
❖ Adenomas menores que 4 cm:
suspender ACO e observar se
haverá diminuição do
tamanho -> se diminuir:
conduta expectante x se
manter tamanho ou aumenta:
cirurgia;
❖ Adenomas maiores que 4cm:
ressecção cirúrgica.
❖ Em pacientes com hemoperitônio
a mortalidade da hepatectomia
chega a 18%.
❖ Em casos de hemoperitônio
com estabilidade
hemodinâmica pode ser
indicado procedimento de
embolização arterial por meio
de radiologia intervencionista
antes de realizar
hepatectomia.