ARTRITE REUMATOIDE

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Artrite reumatoide 
 
INTRODUÇÃO 
Forma mais comum de artropatia inflamatória com 
prevalência de 0,5% a 1% em caucasianos e incidência: 0,5 por 
1000 pessoas/ano. É 2-3x vezes mais comum em mulheres que 
homens e aparece em todas as idades com pico entre 50 e 75 
anos. É de extrema importância que haja diagnóstico e 
tratamento precoce: lesão da cartilagem articular e óssea inicia logo após o início a doença. Há 
uma redução expectativa vida 3-10 anos (principalmente risco cardiovascular) 
PATOGENESE 
A patogênese é complexa e multifatorial, composta por: 
o Fatores genéticos (30x gêmeos mono e 6x dizigóticos ou não gêmeos); 
o Hormonais (estrogênio); 
o Ambientais (tabagismo; infecções); 
Há um desequilíbrio entre as citocinas pró e anti-inflamatórias, envolvendo perda de autotolerância 
e consequente autoreatividade por ativação linfócitos e produção de autoanticorpos. A 
hiperreatividade imune direciona a produção de enzimas que levam a modificação de peptídeos normais 
‒ mais comum pela citrulinação de proteínas em superfícies mucosas pulmonares e articulares. 
o TABAGISMO constitui um importante fator de risco para AR 
§ Associa com doença mais severa ‒ soropositiva, erosiva, com nódulos reumatoides. 
§ > 20x RR 
o OBESIDADE 
o EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS A POEIRA E SÍLICA 
o CONSUMO MODERADO DE ÁLCOOL : parece reduzir risco 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Cenário típico: Mulher de 50 anos, histórico de tabagismo, refere que há cerca de 3 meses apresenta 
edema articular em MCFs e punhos associado a rigidez matinal prolongada; Dor MTFs ao deambular 
pela manhã. Refere perda de peso de 3kg no período. 
Sintomas articulares: Início insidioso (semanas a meses): 
§ > 6 semanas; 
§ Febre baixa, fadiga, mialgia, inapetência e perda de peso; 
§ Envolvimento simétrico ‒ POLIARTRITE; 
§ Predileção por pequenas articulações das mãos e pés; 
o Metacarpofalangeana; Interfalângica proximal; punhos. 
o Calor local, edema; 
o Rigidez matinal > 1 hora e dor de ritmo inflamatório. 
 
 
SINTOMAS ATÍPICOS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA INICIAL: 
§ Reumatismo palindrômico (episódios autolimitados de mono, oligo 
ou poliartrite por anos antes do diagnóstico): 28-67% desenvolverá 
AR; Antimaláricos: reduzem frequência e duração dos ataques e 
risco de progressão para AR; 
§ Monoartrite isolada - raramente -> Causas infecciosas e artrites 
microcristalinas devem ser avaliadas 
Outras manifestações: 
o Anemia de doença crônica, trombocitose, aumento de PCR e VHS; 
o Positividade Fator Reumatoide e antiCCP (2/3); 
o FR e anti-CCP = erosões, nódulos reumatóides, envolvimento extraarticular. 
o FAN positivo em até 30% dos paciente (títulos 
baixos/moderados); 
 
 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO 
Vide tabela! 
 
 
EXAME FÍSICO 
o Inspeção; 
o Palpação; 
o Mobilização ativa e passiva; 
o Amplitude de movimento; 
o Avaliação de deformidades; 
o Nódulos e outras manifestações extra-articulares; 
o Edema articular poliarticular; 
o Edema fusiforme das IFP (achado precoce); 
o Eritema leve e calor articular; 
Deformidades: 
o Dorso de camelo; 
o Desvio ulnar dos dedos; 
o Subluxação das MCF; 
o Hiperextensão de IFP e flexão de IFD (em “pescoço de 
cisne”); 
o Hiperflexão de IFP e extensão de IFD (em “botoeira”); 
 
o Neuropatia compressiva: 
‒ Nervo mediano no punho 
‒ Nervo ulnar no cotovelo 
o Rigidez e dor cervicais: 
‒ Tenossinovite do ligamento transverso de C1 (que estabiliza o 
processo odontoide) 
‒ Erosão do processo odontoide 
‒ Atrito e ruptura do ligamento transverso 
‒ Mielopatia cervical 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 
1. Nódulos reumatoides (20-35%) 
Primariamente em soropositivos com doença ativa / tabagistas é um fator 
de risco para manifestações extra-
articulares. Locais: 
§ Superfícies extensoras e áreas de pressão; 
§ Cotovelos, tendões de Aquiles, dedos; 
§ Subcutâneos; firmes, indolores, aderidos ao 
periósteo ou móveis; 
 
 
 
 
 
 
 
 
PODEM REGREDIR!!! 
2. Manifestações oculares 
 
§ Ceratoconjuntivite sicca (Sjögren) ‒ olho seco; 
§ Episclerite (<1%): 
‒ Indolor; olho vermelho, lacrimejamento, sem secreção ou perda 
visual; 
‒ Risco de ceratite e catarata secundárias, com perda visual; 
§ Esclerite (<1%): 
‒ Severa dor ocular, descoloração vermelho escura, sem secreção; 
‒ Risco de reabsorção da esclera: scleromalacia perforans; 
 
3. Outras manifestações musculoesqueléticas 
 
§ Osteoporose; 
§ Desmineralização óssea periarticular; 
§ Miopatia induzida por drogas: 
‒ Glicocorticoide 
‒ Antimalárico (hidroxicloroquina) 
 
4. Manifestações hematológicas 
 
§ Anemia de doença crônica: 
‒ Anemia leve, normocrômica e normocítica 
‒ Correlação com VHS e atividade de doença 
 
§ Trombocitose 
§ Aumento de Ferritina 
§ Risco aumentado de linfoma > doença ativa de longa data 
 
§ Síndrome de Felty: AR + Neutropenia + Esplenomegalia 
‒ trombocitopenia/anemia podem ocorrer 
‒ Incomum 
 
§ Vasculite Reumatoide: Inflamação de vasos de pequeno e médio 
calibre; 
‒ Homens, doença de longa data, FR elevado, doença erosiva; 
‒ Principalmente: lesões periungueais; 
‒ Úlceras cutâneas membros inferiores; 
‒ Pioderma gangrenoso; 
‒ Neuropatia periférica (mononeurite múltipla, polineuropatia); 
 
 
5. Manifestações pulmonares 
§ FR: homem; soropositivo; tabaco; 
§ AR risco de CA Pulmão > 1,5 - 3,5x; 
§ Derrame pleural (comumente subclínico ~20%);
 
§ Doença intersticial pulmonar: 
‒ Pneumopatia intersiticial usual (PIU); 
‒ Pneumopatia intersticial não específica 
(PINE); 
 
§ Síndrome de Caplan (AR + 
pneumoconiose) 
 
6. Manifestações cardiovasculares 
§ Comum, principal causa de mortalidade! 
§ Aterosclerose: IAM; IC; AVE 
§ Artrite reumatoide = risco cardiovascular 
equivalente a DM2 
‒ Consequência da inflamação sistêmica 
‒ Associado com atividade de doença 
‒ Necessidade de monitorização e 
tratamento adequados 
§ Pericardite e miocardite são incomuns; 
INVESTIGAÇÃO - EXAMES LABORATORIAIS 
 
 
Æ Avaliar o grau de inflamação sistêmica; 
Æ Diagnóstico diferencial de outras condiçoes; 
Æ Guiar o uso das terapêuticas; 
 
FATOR REUMATOIDE 
Anticorpo IgM contra com a fração Fc da IgG 
‒ Presente até 10 anos antes do surgimento de sintomas 
 ‒ Marcador prognóstico 
• Baixas especificidade / sensibilidade ~70% 
• Na AR estabelecida: 70-80% 
• Na AR precoce (inicial): 50% 
• 70% Sjogren / ~100% Crioglubilinemia / 20-30% LES 
• Falsos positivos: idosos, endocardite, hepatite C, endocardite, 
neoplasias 
• Indivíduos hígidos: 5-10% - até mais de 25% >60anos 
 
ANTI-CCP 
Anti-CCP : anticorpo contra peptídeos e proteínas citrulinadas 
§ Citrulina (Cyclic Citrullated Peptide): aminoácido gerado pela 
deaminação dos resíduos de arginina pela enzima “peptidylarginine 
deiminase” (PADI) 
‒ Interpretada pelo sistema imune como antígeno externo; 
• Sensibilidade 70%, Especificidade alta (95-98%): 
‒ 35% das AR iniciais com FR negativo terão anti-CCP+ 
• Falsos positivos : artrite psoriásica, hepatite autoimune e Tuberculose; 
• Preditor de doença erosiva, incapacidade funcional e doença extra-articular; 
 
‒ Hemograma; 
‒ VSG, PCR; 
‒ Perfil metabólico; 
‒ Enzimas hepáticas e sorologias virais; 
‒ Função renal e eletrólitos; 
‒ Eletroforese de proteínas séricas; 
‒ Fator Reumatóide; 
‒ Anti-CCP; 
ACHADOS RADIOLÓGICOS 
Æ Achados precoces: 
‒ Osteopenia periarticular e aumento partes moles 
Æ Achados mais típicos: 2ª MCF, processo estiloide e 5ª MTF 
‒ Erosões ósseas justa-articulares (marginais) e Pseudocistos; 
‒ Erosões em 90% dos casos sem tratamento ao final do 2o ano de doença; 
‒ Estreitamento do espaço articular simétrico; 
Æ Achados mais tardios: 
‒ Subluxação e perda do alinhamento articular (destruição da articulações + lassidão e ruptura 
de ligamentos e tendões) 
 
 
RNM e ecografia: 
• Métodos mais sensíveis na detecção de erosões; 
• Avaliam também tecidos moles, tenossinovite e ruptura de tendões; 
• Úteis em pacientes cujo examearticular é difícil ou inconclusivo; 
• Papel crescente da Eco na avaliação de atividade de doença; 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
Æ Melhor na 
AR estabelecida: 
Sensibilidade 91-
94%; Especificidade 
85%. 
Æ Na AR 
inicial: 
Sensibilidade 40-
90%; Especificidade 
59-90%. 
- Pelo menos 4 dos 7; 
- Critérios de 1 a 4: mín 6 semanas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Æ Exclui 1a MCF, IFDs e 1ª MTF; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
> 6 pontos 
 
TRATAMENTO 
• Educação Paciente; 
• Controle Dor; 
• Exercícios Orientados; 
AR deve ser diagnosticada precocemente e iniciado 
DMARD no momento do diagnóstico.O objetivo é a 
remissão da atividade de doença ou, quando não é 
possível, ao menos alcançar baixa atividade. Os 
primeiros 12 meses (artrite inicial), são referidos como janela de oportunidade terapêutica, podendo 
ter um melhor controle de doença, evitar deformidades e até possibilidade de remissão sustentada 
Æ Manejo da dor e inflamação: 
§ Analgésicos comuns e AINES; 
§ Glicocorticoides; 
‒ Associado a AINES em pacientes em início de terapêutica; 
‒ Dose não deve ultrapassar 15mg/dia; 
‒ Manifestações extra-articulares: em doses mais elevadas diárias ou em forma de pulsoterapia; 
‒ Intra-articulares: indicados em caso de mono e oligoartrites persistentes. 
 
 
DROGAS MODIFICADORAS DE DOENÇA 
‒ Reduzem sinais e sintomas de atividade de doença; 
‒ Melhoram estado funcional; 
‒ Bloqueiam progressão radiográfica 
Tempo prolongado de uso de GC = reposição de cálcio + Vitamina D 
METOTREXATO 
§ Considerado o DMARD sintético de 1ª escolha; 
§ Droga âncora para associação com demais DMARD; 
§ Recomenda-se dose inicial de 10-15mg semana ‒ VO ou SC (podendo ser aumentado após 2-4 sem 
até 25mg semanal); 
§ CONTRAINDICADO: hepatopatas, insuficiência renal e gestação (teratogênico); 
ANTIMALÁRICOS: 
§ Artrite de leve intensidade e sem fatores de mau prognóstico; 
§ Potência menor que outros DMARDs; 
§ Dose não deve ultrapassar: 5mg/kg/dia; 
§ Atentar para maculopatia; 
SULFASSALAZINA 
§ Menos eficaz que o MTX, por isso se recomenda seu uso em associação; 
§ Dose usual de 1 a 3 g/dia; 
§ Frequente intolerância gastrointestinal; 
§ Atenção para alergia a sulfas e deficiência de G6PD; 
LEFLUNOMIDA 
§ Indicada na AR moderada ou grave, naqueles pacientes que não responderam ou não toleraram MTX; 
§ Quando usada em associação pode potencializar os efeitos colaterais do MTX (pancitopenia grave e 
alteração hepática); 
§ CONTRAINDICADA: na gestação devido a teratogenicidade (mulheres que desejam engravidar 
devem usar contracepção por 2 anos); 
§ Intoxicação: uso de colestiramina 8g 3x ao dia por 11 dias. 
AGENTES BIOLÓGICOS 
- Indicados para pacientes que persistem com atividade da doença a despeito da associação de 2 
DMARDs sintéticos, incluindo MTX; 
- Devem ser usados preferencialmente em associação com o MTX; 
- Não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer um dos biológicos em termos 
de eficácia no tratamento da AR. 
 
§ Bloqueadores do TNF - Infliximabe, etarnecepte, adalimumabe, certolizumabe e golimumabe; 
§ Bloqueador da coestimulação de linfócito T ‒ Abatacepte; 
§ Depletor de linfócito B ‒ Rituximabe; 
§ Bloqueador do receptor de IL-6 ‒ Tocilizumabe; 
CONTRAINDICADOS 
Æ Mulheres grávidas ou lactantes 
Æ ICC classe III /IV 
Æ Infecção ativa 
Æ Esclerose múltipla 
Æ Malignidades 
No tratamento, embora exista uma sobreposição, alguns pacientes têm uma doença dependente de 
citoquinas, por exemplo TNF ou IL-6. Alguns têm doença dependente de células B, outros têm doença 
dependente de células T. Isso sugere que a AR não é uma única entidade patogênica, mas uma 
coleção de distúrbios que variam dependendo da genética e desencadeadores ambientais para cada 
indivíduo. 
 
 
 
Antes de iniciar terapia todos os pacientes 
devem ter investigação de TB (RX tórax e 
PPD), sorologias para hepatites.