S1P2 GASTRITE NERVOSA E INFECCIOSA

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S1P1 AINDA EM DESENVOLVIMENTO 
 OBJETIVOS 
 Revisar a morfofisiologia e os mecanismos de proteção da mucosa do estômago; 
 Compreender a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, fatores de risco, diagnóstico e 
 tratamento (farmacodinâmica) das gastrites nervosa e infecciosa (H. pylori); 
 Diferenciar e relacionar os tipos de gastrite. 
 MORFOFISIOLOGIA 
 SECREÇÃO GÁSTRICA 
 A produção de ácido é feita pelo estômago com o objetivo de promoção da digestão proteolítica dos 
 alimentos, absorção de ferro e eliminação de patógenos. 
 Composição 
 Pepsinogênio - células principais (pépticas); 
 Ácido clorídrico - células parietais (glândulas oxínticas); 
 Fator intrínseco - células parietais (glândulas oxínticas); 
 Muco, bicarbonato - células superficiais (mucosa). 
 Células parietais 
 A secreção de ácido gástrico ocorre pela secreção de H+ e Cl+ pelas células parietais, que se unem 
 e são fundamentais para a ativação do pepsinogênio em pepsina. 
 Além disso ela possui alguns receptores de hormônios na membrana basolateral que atuam na 
 regulação da secreção ácida, sendo esses: 
 ● Receptores M3 (muscarínicos 3) para acetilcolina; 
 ● H2 para histamina; 
 ● CCK2 para gastrina. 
 Acetilcolina 
 A liberação de ACh das fibras vagais pós-ganglionares estimula diretamente a secreção de ácido 
 gástrico através dos receptores M3 muscarínicos na membrana basolateral das células parietais. O 
 SNC modula predominantemente a atividade do sistema nervoso entérico através da ACh, 
 estimulando a secreção de ácido gástrico em resposta à visão, olfato, paladar ou antecipação do 
 alimento (a fase “cefálica” da secreção ácida). A ACh também afeta indiretamente as células 
 parietais ao aumentar a liberação de histamina das células TE no fundo gástrico e de gastrina pelas 
 células G do antro gástrico. 
 Histamina 
 A histamina atua como mediador parácrino, difundindo-se de seu local de liberação para as células 
 parietais vizinhas, onde ativa os receptores H2 por múltiplas vias, incluindo ativação do SNC, 
 distensão local e componentes químicos do conteúdo gástrico. 
 Somatostatina 
 A somatostatina (SST), que é produzida pelas células D do antro, inibe a secreção de ácido gástrico. 
 A acidificação do pH luminal gástrico para < 3 estimula a liberação de SST que, por sua vez, 
 suprime a liberação de gastrina em uma alça de retroalimentação negativa. As células produtoras de 
 SST estão diminuídas em pacientes com infecção por H. pylori e a consequente redução do efeito 
 inibitório da SST pode contribuir para a produção excessiva de gastrina. O objetivo comum das vias 
 de sinalização mediadas por tais receptores é a ativação da H+ , K+ - ATPase (bomba de prótons) 
 que realiza a troca de íons de hidrogênio e de potássio pela membrana da célula parietal. 
 MECANISMOS DE PROTEÇÃO DA MUCOSA 
 Um muco contendo bicarbonato é secretado e rapidamente se torna um gel insolúvel em água que 
 recobre a superfície da mucosa gástrica e impede a ação do ácido e de macromoléculas, como a 
 pepsina, sobre o tecido. 
 A produção de muco é estimulada pelas prostaglandinas E2 e I2, que também inibem diretamente a 
 secreção de ácido gástrico pelas células parietais. Assim, fármacos que inibem a formação de 
 prostaglandinas (p. ex., AINE e etanol) diminuem a secreção de muco e predispõem ao 
 desenvolvimento de doença ácido-péptica. 
 O comprometimento da produção e manutenção da camada de muco protetor permite o contato 
 direto do ácido gástrico e das enzimas digestivas com o epitélio do estômago, provocando sua lenta 
 e gradual deterioração com inflamação e infiltrado de leucócitos. 
 GASTRITE 
 Fatores de risco 
 ESTRESSE - desregulação da comunicação entre o SNC e as células do epitélio gástrico; 
 ALIMENTAÇÃO E HÁBITOS DE VIDA - consumo de alimentos que induzem aumento da secreção 
 de ácido clorídrico (hipercloridria); 
 HELICOBACTER PYLORI - indução de atividade inflamatória, degradação do muco e danos ao 
 epitélio por meio de enzimas; 
 USO DE AINEs - comprometimento das funções protetoras por inibição das ciclooxigenases (COX), 
 que produzem prostaglandinas. 
 Etiologia 
 Inflamação na mucosa gástrica. 
 ● Gastrite aguda - agressão autolimitada e infiltrado predominantemente de neutrófilos 
 ● Gastrite crônica - agressão persistente e infiltrado de células mononucleares; 
 ● Gastropatia - infiltrado inflamatório escasso ou ausente e predominam alterações 
 degenerativas e regenerativas. 
 Gastrite aguda 
 Sinais de hiperemia e edema até necrose com erosões e úlceras múltiplas, às vezes atingindo 
 grande parte da mucosa gástrica. 
 Erosões comprometem somente a mucosa e sofrem regeneração rápida, já as úlceras são lesões mais extensas 
 e profundas. Erosões e úlceras causam sangramento de intensidade variada, às vezes fatal. 
 Ocorre devido a agressão por agentes como álcool, substâncias químicas (ácidos ou álcalis), certos 
 medicamentos (ex.: quimioterápicos), componentes da bile ou redução na proteção da mucosa. 
 A redução da proteção da mucosa ocorre quase sempre em condições de estresse grave - 
 traumatismo extenso, queimaduras, hipertensão intracraniana, grandes cirurgias, outras doenças 
 graves. 
 Nesses estados de estresse ocorrerá a queda na secreção de muco e bicarbonato por isquemia, 
 vasoconstrição esplâncnica (visceral) e redução do fluxo sanguíneo na mucosa gástrica, associada a 
 estimulação vagal, induzindo a síntese de suco gástrico. 
 Outro vilão é o uso exacerbado de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides , que reduzem a 
 síntese de prostaglandinas, sendo causa frequente e importante de lesões gástricas agudas. 
 Clinicamente, tais lesões agudas podem ser assintomáticas ou manifestar-se com dor epigástrica, 
 náuseas, vômitos, hematêmese e melena; em alguns pacientes, a hemorragia é volumosa e grave. 
 Gastrite crônica 
 Agressão repetida e persistente na mucosa gástrica leva a gastrite crônica, que é muito prevalente 
 na população e, muitas vezes, assintomática. Esse tipo de gastrite é superficial e predomina no 
 antro, embora possa comprometer também o corpo e o fundo gástricos, constituindo uma 
 pangastrite. 
 Na imensa maioria dos casos (90%), o Helicobacter pylori é o agente causal. A gastrite crônica pelo 
 H. pylori evolui com atrofia da mucosa, metaplasia intestinal e displasia, constituindo fator de risco 
 do câncer gástrico. 
 Já a gastrite autoimune, que compromete as regiões do corpo e do fundo gástrico, corresponde a 
 10% das gastrites crônicas e caracteriza-se por destruição das células parietais por mecanismo 
 imunitário e leva a atrofia da mucosa, metaplasia intestinal e anemia perniciosa. 
 Helicobacter pylori 
 Epidemiologia 
 ● Trata-se da forma mais importante de gastrite crônica; 
 ● O contágio geralmente acontece na infância e persiste por toda vida; 
 ● Uma das infecções mais prevalentes na população mundial. 
 ● A prevalência de infecção por H. pylori aumenta com a idade e é maior nas regiões tropicais e 
 nos países em desenvolvimento, onde compromete cerca de 80% da população. 
 Fisiopatologia 
 O H. pylori é uma bactéria espiralada, móvel (flagelada), que vive no muco junto à superfície das 
 células epiteliais, mas não invade a mucosa. A bactéria desenvolveu diversosmecanismos 
 vantajosos para proliferação sobre a mucosa gástrica, entre os quais se destacam: 
 ● Urease 
 Enzima que hidrolisa a ureia em amônio, que inativa o HCl e permite a elevação do pH intracelular para níveis 
 aceitáveis para sua sobrevivência e colonização; 
 ● Motilidade 
 Os flagelos permitem locomoção pelo muco viscoso que recobre o epitélio gástrico, e seu deslocamento para a 
 superfície epitelial e as criptas, evitando contato com o ambiente ácido; 
 ● Catalase e superóxido dismutase 
 Conferem resistência aos mecanismos líticos oxidativos usados por fagócitos; 
 ● Mucinase 
 Degradação da mucina, importante componente do muco protetor do epitélio gástrico, facilitando a instalação do 
 bacilo; 
 ● Adesinas 
 Fixação específica ao epitélio gástrico; 
 ● Toxina vacuolizante vacA 
 Morte de células epiteliais. 
 A principal consequência da infecção por H. pylori é a gastrite crônica, predominantemente antral, 
 mas que pode progredir e comprometer as regiões proximais do corpo e do fundo gástrico. A gastrite 
 crônica por H. pylori mostra infiltrado inflamatório de linfócitos, plasmócitos e neutrófilos na lâmina 
 própria da mucosa. O número de neutrófilos indica o grau de atividade da inflamação. 
 A H. pylori produz, ao mesmo tempo, lesão no epitélio devido a ação da mucinase, edema e 
 infiltrado de neutrófilos na lâmina própria. Essa lesão é inicialmente superficial acometendo até a 
 lâmina própria, mas pode evoluir para úlceras duodenal ou gástrica ou câncer gástrico. Este último 
 está relacionado com a produção de espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio por leucócitos 
 envolvidos na inflamação - neutrófilos, macrófagos e eosinófilos - que podem afetar o DNA, 
 induzindo a expressão de proto-oncogenes. 
 As diferentes variedades evolutivas da infecção podem estar determinadas pela amostra infectante 
 de H. pylori, o tempo de infecção, a resposta do hospedeiro e os fatores ambientais. 
 A inflamação prolongada leva à destruição de glândulas da mucosa, redução de células parietais, 
 atrofia da mucosa e metaplasia intestinal, ou seja, substituição do epitélio gástrico por epitélio 
 intestinal (células caliciformes e absortivas). 
 Em certos pacientes, surge displasia (baixo e alto graus), que se associa a maior risco de 
 adenocarcinoma gástrico. Além disso, a infecção por H. pylori associa-se também a úlcera péptica 
 gastroduodenal e linfoma MALT ( linfoma do tecido linfóide associado à mucosa) . 
 Manifestações clínicas 
 Manifestações típicas de gastrite, como indigestão, dor abdominal; 
 Pirose; 
 Enjoos e vômitos; 
 Eructação ou gases intestinais em excesso; 
 Melena. 
 DIAGNÓSTICO 
 Métodos invasivos 
 1) Teste de urease: pesquisa da enzima no ácido gástrico a partir do material colhido na biópsia. O 
 material é depositado em um tubo contendo ureia; se a amostra mudar de amarelo para vermelho, o 
 teste é positivo. Dura 15 min. 
 2) Histologia: permite identificar a inflamação, diferenciar o tipo de gastrite, observar a presença de 
 metaplasias e de bactérias. 
 3) Cultura: a partir do material colhido na biópsia, é realizada cultura da bactéria para sua 
 identificação. Leva cerca de 7 dias devido o crescimento lento da H. pylori. 
 Métodos não invasivos 
 1) Sorologia: avalia a presença de anticorpos IgG específicos. São de baixo custo, mas não podem ser usados para 
 acompanhamento do tratamento. 
 2) Teste de ureia marcada: o paciente ingere uma quantidade conhecida de ureia marcada com carbono 13 ou 14 (*C13 
 ou *C14). Trinta minutos depois da ingestão é medida a relação *C/C no ar exalado pelos pacientes. Nas pessoas 
 infectadas com H. pylori, detectou-se aumento significativo de CO2. 
 3) Teste de antígeno fecal: busca por antígenos de H. pylori nas fezes, os quais são muito utilizados em controle de 
 tratamento. 
 TRATAMENTO 
 Pode se dar de três formas distintas: 
 1) Inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão (20 mg, 2x/dia) + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, duas 
 vezes ao dia, durante 7 dias (padrão ouro). 
 2) Inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão (20 mg, 2x/dia) + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, duas 
 vezes ao dia, durante 7 dias. 
 3) IBP em dose padrão, uma vez ao dia (20 mg) + furazolidona 200 mg três vezes ao dia + cloridrato de tetraciclina 500 
 mg quatro vezes ao dia, durante 7 dias. 
 A amoxicilina é um tipo de penicilina, ou seja, seu mecanismo de ação é comum dos demais 
 antibióticos beta-lactâmicos e consiste na inibição da síntese da parede celular. Já a claritromicina é 
 um fármaco macrolídeo, ou seja, atua inibindo a síntese de proteínas da célula bacteriana por se 
 ligarem aos ribossomas. Tal mecanismo de ação é compartilhado com as tetraciclinas. 
 REFERÊNCIAS 
 As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman, 2012. 
 Bogliolo, patologia, 2021. 
 Doenças infecciosas de Harrison, 2015. 
 Farmacologia básica e clínica, 2014. 
 Medicina interna de Harrison, 2020. 
 Robbins, patologia básica, 2013.