APG 13 - De pernas para o ar

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APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
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APG 13 – De pernas para o ar 
1) COMPREENDER ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, COMPLICAÇÕES, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA ESTASE VENOSA 
❖ REVISANDO 
→ As veias são vasos de baixa pressão e com paredes finas, 
que dependem da ação auxiliar de bombas no músculo 
esquelético e de alterações nas pressões abdominal e 
intratorácica. 
✓ A ação dos músculos da perna ajuda a mover o sangue 
venoso do MMII até o coração, dessa forma, quando uma 
pessoa caminha, a ação dos músculos da perna aumenta 
o fluxo nas veias profundas e retorna o sangue venoso 
para o coração. 
✓ Durante o relaxamento da panturrilha, produz-se uma 
enorme queda de pressão nas veias profundas, podendo 
atingir pressões negativas; fecha-se, então, a válvula 
proximal do eixo profundo. 
→ O sistema venoso dos MMII, como já visto, é composto por 
veias superficiais (safena magna e parva e suas veias 
tributárias) e as veias profundas, que são conectadas pelas 
veias perfurantes. 
→ O sistema venoso é equipado com VÁLVULAS que evitam o 
fluxo sanguíneo retrógrado, quase sempre são encontradas 
nas junções onde as veias comunicantes se unem às veias 
profundas de maior calibre e no encontro de duas veias. 
→ O termo insuficiência venosa se refere ao efeito 
fisiopatológico da hipertensão venosa persistente sobre a 
estrutura e a função do sistema venoso dos membros 
inferiores, ou seja, a incompetência valvular, associada ou não 
à obstrução do fluxo venoso. 
❖ ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
→ A causa da insuficiência venosa é multifatorial: 
✓ Aumento da pressão venosa hidrostática: permanência 
em pé por longos períodos; 
✓ Insuficiência das válvulas nas veias; 
✓ Obstruções venosas profundas: TVP; 
✓ Diminuição da função das bombas musculares esqueléticas; 
✓ Processos inflamatórios; 
✓ Disfunção endotelial. 
→ Podendo ser dividida da seguinte forma: 
✓ CONGÊNITA: é identificada ao nascimento ou no decorrer 
da infância. Está associada a um defeito congênito das 
válvulas venosas. 
✓ PRIMÁRIA: nesses casos, a insuficiência venosa ocorre 
devido a uma incompetência das válvulas, determinada 
pela hipertensão venosa. 
✓ SECUNDÁRIA: está associada a doenças que aumentam a 
pressão venosa, como é o caso da Trombose Venosa 
Profunda (TVP), traumas ou alguma outra condição 
anatômica que esteja comprometendo a função das veias. 
✓ SUPERFICIAL: quando há defeitos nas válvulas venosas 
superficiais. 
✓ PROFUNDA: associada a lesão das válvulas venosas do 
compartilhamento profundo. 
→ Existem vários fatores de risco modificáveis, sendo assim, 
controlando-os é possível diminuir o risco do paciente de 
desenvolver insuficiência venosa. Os principais fatores de 
risco modificáveis e não modificáveis são: 
✓ Idade avançada, sedentarismo, obesidade, sexo feminino, 
posição supina prolongada, tabagismo, gestação, 
hipertensão arterial, anticoncepcional oral e trauma em 
MMII. 
→ Aproximadamente 2 a 5% da população mundial apresenta 
insuficiência venosa, e até 60% das veias se tornam 
varicosas, tendo relevância clínica. 
→ Nas mulheres, o quadro clínico costuma surgir de forma mais 
precoce, a partir dos 40 anos, enquanto nos homens é mais 
comum a partir de 70 anos. 
❖ FISIOPATOLOGIA 
→ As doenças venosas crônicas variam desde telangiectasias e 
veias reticulares a veias varicosas, insuficiência venosa 
crônica com edema, alterações cutâneas e ulceração. 
→ Como citado anteriormente, os dois principais determinantes 
do fluxo venoso são as válvulas (finalidade de superar os 
efeitos da gravidade) e a bomba venosa (contração dos 
músculos). Se forem ineficazes, o sangue pode seguir na 
direção retrógrada 
→ A obstrução venosa, em pacientes que tiveram trombose 
venosa profunda, tende à recanalização em um período de 
três a seis meses. Após esse processo, ocorre a lesão das 
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cúspides das válvulas venosas pelo processo trombótico e o 
consequente refluxo venoso. 
→ Dessa forma, quando há uma função inadequada da bomba 
muscular, válvulas venosas incompetentes ou obstrução do 
fluxo venoso, o paciente pode desenvolver hipertensão 
venosa, devido ao acúmulo de sangue. 
→ Em situações normais, o fluxo venoso corre, do sistema 
venoso superficial para o profundo, através de veias 
comunicantes com válvulas competentes, que impedem o 
retorno de sangue para as veias superficiais. 
→ O aumento de pressão é transmitido de forma retrógrada do 
sistema venoso profundo para o sistema venoso superficial, 
levando a um enfraquecimento da parede venosa, resultando 
em uma dilatação anormal das veias na forma de 
telangiectasias (vasinhos) ou varizes. Com a insuficiência 
venosa, o fluxo sanguíneo unidirecional efetivo e o 
esvaziamento das veias profundas não ocorrem. 
→ O refluxo aumenta a pressão hidrostática na veia, resultando 
no acúmulo excessivo de líquido e consequentemente leva a 
formação de edema. 
→ Além disso, a hipertensão venosa estimula a liberação de 
células inflamatórias na parede da veia e nas válvulas, 
induzindo uma resposta inflamatória local. 
→ RESUMINDO: o refluxo venoso em direção ao leito capilar vai 
causar lesão endotelial, aumentando a permeabilidade capilar, 
causando extravasamento do sangue, que vai causar edema 
e hipoperfusão tecidual, e consequentemente inflamação e 
perda tecidual (feridas). 
→ A pressão venosa permanece elevada nos membros 
inferiores durante a deambulação, quando em condições 
normais, deveria diminuir, sendo assim, os tecidos adjacentes 
são expostos a uma pressão venosa elevada continuamente, 
enquanto o paciente permanece com as pernas para baixo. 
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ As manifestações clínicas podem ser bastante variáveis, 
desde pacientes assintomáticos até a presença de sinais e 
sintomas mais graves. 
→ Os sintomas em pacientes com insuficiência venosa, quando 
ocorrem, incluem: 
✓ Dor em queimação ou pulsátil, ou sensação de peso nas 
pernas (retenção de líquido), após ficar em pé por muito 
tempo (posição supina) piora, e costumam ser aliviados 
com a elevação das pernas. 
✓ Nos casos mais graves, esse sintoma pode dificultar a 
deambulação ou até mesmo impedi-la. 
✓ Sintomas adicionais podem inclui cãibras, queimação, 
prurido (a inflamação libera histamina), fadiga, edema das 
pernas e ulceração da pele. 
→ O edema, que geralmente é depressível, é exacerbado pela 
permanência prolongada em pé. 
✓ Nos estágios iniciais, costuma ser unilateral, limitado a 
região do tornozelo e aparece ao final do dia. Entretanto, 
com a evolução da doença, o edema pode ser tornar 
persistente, bilateral, progredindo para a região da 
panturrilha e permanecer ao longo de todo o dia. 
✓ Ao longo do tempo, o edema pode se tornar menos 
depressível e mais endurecido. Assim como a dor, 
costuma melhorar com a elevação dos membros. 
→ Um principal achado são as telangiectasias, que são um 
conjunto de vênulas dilatas com menos de 1 mm de diâmetro, 
sendo mais comum em mulheres. E quando estão dilatadas, 
ultrapassando 3 mm de diâmetro são chamadas de varizes, e 
costumam acometer as veias safenas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ É ainda comum a presença de uma pigmentação marrom na 
pele, causada pelos depósitos de hemossiderina que resultam 
na degradação das hemácias. São mais frequentemente 
encontradas no tornozelo, mas podem progredir para o pé e 
para a perna. 
→ Nos casos mais graves, os pacientes podem desenvolver a 
lipodermatosclerose, que é uma inflamação crônica associada 
a fibrose do tecido subcutâneo. 
✓ Geralmente se inicia no tornozelo, mas pode envolver a 
perna circunferencialmente. 
A gravidade da doença é de acordocom o grau de 
incompetência das válvulas e da obstrução venosa. 
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✓ A região acometida se apresenta endurecida e a pele é 
tipicamente pigmentada. 
✓ Nos casos mais avançados, a fibrose pode ser tão 
extensa que impede o fluxo linfático e venoso, resultando 
em edema acima e 
abaixo da região 
fibrosada. 
✓ A atrofia branca 
pode surgir 
espontaneamente e 
consiste em áreas 
maculares brancas, 
ou seja, indicando 
perda de fluxo sanguíneo, sinal de gravidade. 
→ Pacientes com insuficiência venosa de longa duração também 
podem apresentar enrijecimento da articulação do tornozelo, 
além de perda de massa e de força muscular. 
❖ COMPLICAÇÕES 
→ A insuficiência venosa é uma doença comum na prática clínica, 
e suas complicações, principalmente a úlcera de estase 
venosa, causam morbidade significativa. 
→ Na insuficiência venosa avançada, o comprometimento da 
nutrição tecidual causa DERMATITE POR ESTASE e 
desenvolvimento de ÚLCERAS POR ESTASE OU ULCERAÇÃO 
VENOSA. 
✓ A dermatite por estase corresponde a um processo 
inflamatório que se manifesta como uma erupção 
cutânea. É caracterizada pela presença de uma pele fina, 
brilhante, marrom-azulada, com pigmentação irregular, 
prurido e descamação, sem suporte de tecidos 
subcutâneos subjacentes. 
✓ A ulceração da pele inicia-se de forma espontânea ou 
traumática. Geralmente 
ocorrem a nível do 
maléolo medial. Elas são 
caracterizadas por 
serem indolores (a não 
ser que haja infecção), 
exsudato serohemático 
ou seropurulento, bordas irregulares, rasas, com base 
vermelha, e podem ser múltiplas ou únicas. As ulcerações 
venosas, em geral, não cicatrizam espontaneamente, 
necessitando, portanto, de tratamento adequado e 
recidivas são frequentes. 
❖ DIAGNÓSTICO 
→ O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é acima de tudo 
clínico, feito através da anamnese e do exame físico. 
→ Sendo assim, os itens considerados na anamnese são a queixa 
e duração dos sintomas, caracterização de doenças 
anteriores (especialmente a trombose venosa), traumatismos 
prévios de membros e existência de doença varicosa. 
→ Exames laboratoriais ou de imagem não são mandatórios, mas 
em alguns casos podem auxiliar no diagnóstico e reconhecer 
possíveis complicações da doença. 
✓ O principal exame diagnóstico para avaliar pacientes com 
doença venosa crônica é a ultrassonografia venosa com 
Doppler: pode ser útil para detectar a presença de 
obstrução venosa e refluxo venoso nas veias superficiais 
e profundas. A ultrassonografia com Doppler em cores 
é útil para visualizar os padrões de fluxo venoso. 
✓ Alguns laboratórios vasculares usam a pletismografia a 
ar ou de impedância para avaliar a gravidade do refluxo 
venoso e complementam os achados do exame de 
ultrassonografia venosa. 
✓ A ressonância magnética (RM), a venografia 
convencional (injeção de contraste) e a tomografia 
computadorizada (TC) raramente são necessárias para 
determinar a causa e o plano de tratamento para a 
insuficiência venosa crônica, a não ser que haja suspeita 
de patologia que possa indicar intervenção. Essas 
modalidades são usadas para identificar obstrução ou 
estenose da veia cava inferior e das veias iliofemorais, 
como pode ocorrer em pacientes com trombose venosa 
profunda prévia; oclusão de filtros de veia cava inferior; 
compressão extrínseca por tumores; e síndrome de 
May-Thurner. 
➢ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
→ Existem outras doenças que podem causar lesões e 
sintomatologias nos membros inferiores semelhantes às da 
insuficiência venosa crônica. Os principais diagnósticos 
diferenciais incluem: 
✓ Celulite; 
✓ Erisipela; 
✓ Neoplasia de pele (carcinoma basocelular ou 
espinocelular); 
✓ Úlcera diabética; 
✓ Úlcera traumática; 
✓ Manifestações dermatológicas de doenças sistêmicas 
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➢ CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA VENOSA CRÔNICA 
→ Devido à necessidade de maior especificidade e uniformidade 
na avaliação da doença venosa, foi criada a classificação CEAP 
(clinical signs; etiology; anatomic distribution; pathophysiology), 
que é utilizada atualmente para caracterizar a sua gravidade: 
 
 
❖ TRATAMENTO 
→ O tratamento da insuficiência venosa, a princípio, é clinico 
para quase todos os pacientes e inclui medidas 
conservadoras, como a elevação dos membros, cuidados com 
a pele, exercícios e terapias de compressão. 
→ Ademais, é importante ficar atento aos fatores de risco, 
controlando aqueles que são modificáveis, como a obesidade, 
tabagismo, hipertensão e diabetes mellitus. 
➢ NÃO-MEDICAMENTOSO 
→ Os sintomas frequentemente diminuem quando as pernas são 
elevadas periodicamente, quando se evita ficar de pé ou 
sentado por muito tempo e quando se usam meias elásticas 
de compressão. 
• Elevar os pés acima do nível do coração, por cerca 
de 30 minutos, 3 a 4x por dia pode diminuir os 
sintomas e ajudar na cicatrização das úlceras 
venosas. 
→ A compressão externa com meias elásticas ou bandagens 
equilibram a pressão hidrostática nas veias. Embora as 
vestimentas de compressão possam melhorar os sintomas, 
elas não impedem a progressão das veias varicosas. 
→ As meias de compressão graduada com pressões de 20 a 30 
mmHg são adequadas para a maioria dos pacientes com veias 
varicosas simples, embora pressões de 30 a 40 mmHg 
possam ser necessárias para pacientes com manifestações 
de insuficiência venosa como edema e cicatrizações de 
úlceras venosas. 
→ A terapia de compressão graduada é o padrão de cuidados 
para a insuficiência venosa crônica avançada caracterizada 
por edema, alterações cutâneas ou úlceras venosas definidas 
como classe clínica CEAP C3 a C6. 
→ O comprimento das meias depende da distribuição do edema. 
→ O treinamento com exercícios, incluindo fortalecimento dos 
músculos das pernas, pode melhorar a função de bomba 
muscular da panturrilha e fluxo venoso anterógrado, além de 
reduzir a gravidade da doença. Caminhadas diárias, flexão de 
tornozelo quando sentado, são medidas acessíveis que podem 
melhorar os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes e 
favorecer a cicatrização das úlceras. 
→ A perda de peso por meio de restrição calórica e exercício 
também deve ser considerada. 
→ A cicatrização da úlcera é feita em três fases histológicas, 
descritas como: inflamatória, proliferativa e de remodelação 
cicatricial. 
→ Os pacientes com úlcera venosa também podem ser tratados 
com curativos absorventes de baixa aderência que captam os 
exsudatos enquanto mantêm um ambiente úmido, o que evita 
a formação de crosta e aumenta a velocidade da migração 
das células epiteliais, da síntese de colágeno, da formação do 
tecido de granulação e da angiogênese. Além disso, esses 
curativos mantêm um exsudato da ferida rico em fatores de 
crescimento, que aceleram os processos cicatriciais e 
controlam o odor. 
→ A escolha de curativos específicos depende da quantidade de 
secreção, da presença de infecção e da integridade da pele 
em torno da úlcera. Os curativos mantêm o ambiente da lesão 
apropriado, controlam sua hidratação, absorvem o excesso de 
secreção e evitam a maceração das bordas das feridas. 
→ As úlceras devem ser desbridadas do seu tecido necrótico, a 
remoção do tecido desvitalizado visa minimizar os riscos de 
infecção e auxiliar no processo de cicatrização da ferida e os 
antibióticos são indicados somente para úlcera infectada. 
 
 
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➢ MEDICAMENTOSO 
→ Os diversos tipos de medicamentos vasoativos possuem 
diversos efeitos nos variados sintomas. 
→ A diosmina, o dobesilato decálcio, a rutina, os rutosídeos e o 
extrato de castanha-da-índia proporcionam reduções 
objetivas nos índices de edema, podendo ser utilizados como 
terapêutica complementar, são recomendados por ter 
propriedades venoconstritoras e anti-inflamatórias. 
→ Essas drogas não devem substituir o tratamento de 
compressão elástica, nem os hábitos de vida que melhorem a 
estase venosa, nem a terapêutica cirúrgica, quando 
corretamente indicada. 
→ Os diuréticos são raramente indicados, eles causam uma 
rápida mobilização do líquido intersticial diminuindo o edema, no 
entanto, esse efeito somente acontece nos casos em que a 
drenagem não tenha influência sobre a causa do edema. Além 
disso, causam hemoconcetração e consequente 
hipercoagulabilidade, sendo contra indicado nos casos de 
síndrome pós trombótica ou linfedema. 
→ Os esteroides tópicos podem ser usados por um curto período 
de tempo para tratar a inflamação associada com dermatite 
de estase. 
→ O tratamento cirúrgico adicional deve ser indicado para 
aqueles pacientes refratários ao manejo clínico padrão ou que 
evoluam com complicações, como úlceras, infecções e 
trombose venosa. 
✓ Ligadura da veia safena magna e safenectomia: 
pacientes que apresentam incompetência isolada da veia 
safena podem ser candidatos a ligadura do vaso na 
junção safenofemoral ou a ablação venosa superficial. 
Esse tratamento é benéfico porque reduz o volume 
venoso no membro e, portanto, os efeitos da 
hipertensão venosa. 
✓ Escleroterapia e flebectomia: pacientes com veias 
superficiais dilatadas podem ser candidatos a 
escleroterapia do local ou a flebectomia (ressecção da 
veia), a depender da localização e do tamanho do vaso. 
As telangiectasias e veias reticulares podem ser 
tratadas com escleroterapia, diminuindo o risco de 
sangramento. Já as varizes maiores são tratadas melhor 
com a ressecção. 
✓ Laser endovenoso/radioablação: o laser endovenoso 
consiste em uma técnica percutânea, minimamente 
invasiva, que utiliza a energia do laser para eliminar veias 
superficiais incompetentes. 
REFERÊNCIAS 
• FRANÇA, Luís Henrique Gil; TAVARES, Viviane. Insuficiência 
venosa crônica. Uma atualização. Jornal Vascular Brasileiro, v. 
2, n. 4, p. 318-328, 2020. 
• JAMESON, JL.; FAUCI, António S.; KASPER, Dennis L.; et 
al.. Medicina interna de Harrison - 2 volumes. 20 ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2020.