Insuficiência Venosa Crônica e Úlcera de Estase Venosa

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Insuficiência Venosa Crônica 
• Introdução 
A insuficiência venosa crônica (IVC) dos MMII é uma condição representada pelas VARIZES DOS 
MMII, que são TORTUOSIDADES ou DILATAÇÕES das veias do sistema venoso SUPERFICIAL e/ou 
do sistema PERFURANTE. Os principais mecanismos envolvidos na IVC são: 
o Incompetência valvular 
o Alterações definitivas da parede das veias 
o Aumento patológico da pressão venosa nos MMII → se há dificuldade no retorno venoso, ou 
seja, ele não tem força suficiente para ascender, haverá REFLUXO do sangue (no sentido 
oposto) que provocará DILATAÇÃO VENOSA!! 
As varizes podem acontecer em VASOS TRONCULARES, como safenas, vasos COLATERAIS MAIORES 
e MENORES e ramos MINÚSCULOS. Esse acometimento pode ser ISOLADO de uma veia ou pode 
acometer GRUPOS de veias. 
Epidemiologia 
A prevalência de IVC na população aumenta com a IDADE. Na Europa, em adultos entre 30 e 70 
anos de idade, 5 a 15% apresentam essa doença, sendo que 1% apresenta úlcera varicosa. Nos 
EUA, em torno de 7 MILHÕES DE PESSOAS têm IVC, a qual é a causa de 70 a 90% de todas as 
úlceras de membro inferior. 
• Fatores de Risco 
Os principais fatores de risco são: 
o Idade > 50 anos 
o Sexo feminino 
o Hormônios sexuais femininos 
o Hereditariedade (sem mecanismo genético definido) 
o Postura durante a atividade profissional 
o TVP 
o Tumores pélvicos 
Os hormônios sexuais femininos envolvidos são PROGESTERONA e ESTRÓGENO. O primeiro deles 
causa a DILATAÇÃO VENOSA PASSIVA que compromete o funcionamento adequado das válvulas 
venosas, sendo um dos principais mecanismos envolvidos no surgimento de varizes em GESTANTES 
– o corpo lúteo gravídico produz progesterona. O estrógeno contribui para o aparecimento de 
varizes pois provoca RELAXAMENTO DA MUSCULATURA LISA venular e o AMOLECIMENTO das 
fibras colágenas. 
Já em mulheres não grávidas com varizes, o mecanismo envolve também 
ESTRÓGENO e PROGESTERONA – por exemplo, no primeiro dia do ciclo 
menstrual, quando há mudança do padrão de secreção de progesterona para 
estrógeno, a clínica da IVC costuma ser AGRAVADA!!! (por relaxamento da 
musculatura lisa + amolecimento das fibras colágenas). 
Nos casos em que há TVP prévia, essa condição, por si só, compromete o 
RETORNO VENOSO pela obstrução e represa o sangue nos sistemas 
perfurante e superficial, causando o surgimento de VARIZES. Além disso, o 
TVP pode lesar as VÁLVULAS, o que também ocasiona IVC. 
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• Fisiopatologia 
As varizes são classificadas em PRIMÁRIAS quando são ocasionadas pela insuficiência das válvulas 
superficiais (que pode ser decorrente de um aumento fisiológico da pressão venosa), ou em 
SECUNDÁRIAS quando há uma doença subjacente causadora do AUMENTO DA PRESSÃO, como 
TVP, massas pélvicas e fístulas arteriovenosas traumáticas. 
Os músculos dos MMII funcionam como “bombas” que impulsionam o retorno venoso, pois a cada 
contração há o direcionamento do sangue no sentido PERIFÉRICO → PROFUNDO e INFERIOR → 
SUPERIOR. No repouso muscular, as válvulas íntegras se FECHAM e impedem o refluxo – quando 
há INSUFICIÊNCIA, o refluxo acontece tanto na CONTRAÇÃO quanto no RELAXAMENTO muscular, 
ou seja, quando os músculos contraem, há fluxo de sangue para cima e para baixo = HIPERTENSÃO 
VENOSA CRÔNICA. Esse é o primeiro mecanismo para a hipertensão venosa, ou seja, é pressão da 
coluna hidrostática + veias incompetentes. 
O segundo mecanismo para hipertensão venosa crônica é por OBSTRUÇÃO VENOSA, em pacientes 
que tiveram trombose venosa profunda, que tende à recanalização em um período de três a seis 
meses. Após a recanalização, há lesão das CÚSPIDES das válvulas venosas pela trombose e pelo 
refluxo. Com a presença do refluxo, no início do quadro, a musculatura da panturrilha tenta 
compensar a sobrecarga de volume das veias insuficientes, ejetando um volume de sangue maior. 
Com o agravamento do refluxo, a bomba torna-se insuficiente para promover uma redução cíclica 
da pressão de 100 mmHg para níveis de 0 a 30 mmHg. Instala-se, dessa forma, um quadro de 
hipertensão venosa crônica permanente, levando aos sinais e sintomas de IVC 
Assim, após o desenvolvimento da hipertensão venosa, haverá transmissão desse gradiente 
pressórico desde os sistemas de MAIOR CALIBRE, até os de MENOR CALIBRE (veias periféricas) e 
para as VÊNULAS, CAPILARES e ARTERÍOLAS, o que determina as alterações encontradas no exame 
físico dos pacientes. Esse aumento da pressão no CAPILAR leva ao extravasamento de líquido para 
o INTERSTÍCIO, causando EDEMA e dilatação venosa progressiva, que será manifestada por 
TELANGIECTASIAS e VARIZES. Esse extravasamento de líquidos é acompanhado pela saída de 
MACROMOLÉCULAS (citocinas, fibrinogênio, bradicinina) e CÉLULAS (hemácias, neutrófilos e 
macrófagos) que causaram RESPOSTA INFLAMATÓRIA LOCAL com modificação das ESTRUTURA 
DA PELE e das VEIAS. 
A manutenção da hipertensão CAPILAR estimula a síntese de COLÁGENO por recrutamento de 
fibroblastos para o local, levando à DERMATOFIBROSE. Isso seria a causa da produção 
EXACERBADA DE BRADICININA, o que facilita ainda mais o extravasamento capilar. A hemoglobina 
extravasada por meio das hemácias é degradada em HEMOSSIDERINA, que impregna na pele e 
causa uma COLORAÇÃO CASTANHA IRREVERSÍVEL. Associado a essa impregnação, também 
ocorre aumento da produção de melanina, o que torna o membro mais escurecido. 
Na região onde há alterações tróficas, pode ocorrer a ÚLCERA DE ESTASE VENOSA, que apresenta 
DIMENSÕES VARIÁVEIS, geralmente localizada próximo ao MALÉOLO MEDIAL, podendo cicatrizar 
ou não. 
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• Manifestações Clínicas 
A maioria dos pcts com IVC em MMII NÃO APRESENTA SINTOMAS ou é OLIGOASSINTOMÁTICA, 
sendo que, quando presentes, as principais queixas são ALTERAÇÕES ESTÉTICAS, DOR e 
SENSAÇÃO DE PESO ou desconforto – a intensidade não necessariamente se relaciona ao 
número/tamanho das varizes. Essas queixas são comuns no FIM DO DIA após longo período em 
posiçã ortostática, sendo aliviadas ao DEITAR-SE, ao ELEVAR AS PERNAS ou quando faz o uso de 
MEIAS COMPRESSIVAS. Associado a isso, pode haver PRURIDO TAMBÉM – como já citado, os 
sintomas podem piorar nos primeiros dias do ciclo. 
Além do aparecimento de varizes, pode haver também: 
o Telangiectasias – varicosidades intradérmicas 
o Veias reticulares – veias dilatadas no subcutâneo 
o Eczema varicoso 
o Dermatite ocre 
o Lipodermatofibrose 
o Úlceras – complicações GRAVES da IVC, representando a estase no grau mais avançado. 
Aparece em regiões dos MMII com alterações tróficas, como a porção inferior da perna um 
pouco acima do maléolo medial. Costuma ser ÚNICA, CIRCUNSCRITA, BORDAS ELEVADAS, 
FUNDO PLANO E CIANÓTICO e é do tipo SECRETANTE (úmida). É uma lesão que 
frequentemente é acometida por infecção secundária. 
Outra manifestação é a TROMBOFLEBITE superficial e a ERISIPELA de repetição – na tromboflebite 
superficial, o paciente irá referir CALOR na região, DOR, ERITEMA no caminho de uma veia 
superficial que irão se tornar PALPÁVEL por conta da fibrose. A tromboflebite de SAFENA MAGNA 
pode se estender da perna para a porção MEDIAL DA COXA até a região INGUINOCRURAL – já a 
tromboflebite de SAFENA PARVA atinge a região poplítea. 
Clinicamente, existe uma classificação determinada CEAP que quantifica a gravidade da doença por 
meio da APRESENTAÇÃO CLÍNICA (C), ETIOLOGIA (E), ANATOMIA (A) e FISIOTATOLOGIA (P): 
• Diagnóstico 
Atualmente, o diagnóstico CLÍNICO é muito valioso, porém a avaliação se torna IMPRECISA sem o 
auxílio de métodos complementares para definir, por exemplo, se a IVC é decorrente de 
OBSTRUÇÃO ou de REFLUXO. 
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Na anamnese deve-se perguntar sobre a DURAÇÃO DA DOENÇA, INTENSIDADE DOS SINTOMAS, 
TTOS PRÉVIOS, ANTECEDENTES DE TVP, HISTÓRIA FAMILIAR, GESTAÇÕES ANTERIORES e, caso 
haja dor, fatores que melhoram ou pioras esse sintoma. 
No exame físico, deve-se procurar por evidências de insuficiência venosa, como presença de VEIAS 
VARICOSAS, HIPERPIGMENTAÇÃO CUTÂNEA, EDEMADEPRESSÍVEL e ÚLCERAS. A realização do 
exame deve ser feita em um ambiente BEM ILUMINADO com o paciente em ortostatismo por alguns 
minutos. O uso de manobras propedêuticas, como teste de Perthes, não são mais recomendadas. 
O principal exame complementar é a USG COM DOPPLER que determina o grau de 
ACOMETIMENTO VENOSO e o LOCAL AFETADO (superficial, profundo, comunicantes). Além disso, 
determina a existência ou não de PATÊNCIA no sistema venoso profundo. 
A FLEBOGRAFIA é o exame que fornece o maior grau de informações – flebografia ascendente 
avalia a PAREDE, ASPECTO DAS VÁLVULAS e o LÚMEN VENOSO, enquanto a flebografia 
descendente caracteriza os aspectos FUNCIONAIS, como o refluxo venoso! Por ser um MÉTODO 
INVASIVO que utiliza contraste, tem sido recomendado quando as técnicas não invasivas forem 
incapazes de orientar o tratamento. Todavia, o Sabiston aconselha o emprego deste exame, após 
mapeamento dúplex, no planejamento cirúrgico da reconstrução do sistema venoso profundo em 
pacientes com IVC GRAVE. 
• IVC e DM 
Some studies suggest a possibly higher incidence of diabetes mellitus in 
CVI due to STRUCTURAL OR FUNCTIONAL CHANGES of the venous 
system in diabetic patients represented by, e.g. valvular incompetence, 
reduced filling time and decreased venous output. An altered 
microcirculation from known PROCOAGULANT as well as 
PROINFLAMMATORY status could also predispose diabetic patients to 
higher incidence of CVI. 
It is expected that this risk population has MORE PREVALENT AND MORE 
SEVERE FORMS of CVI, such as CVI of CEAP 5 and 6. There exist 
predispositions to leg ulcers due to the alteration of IMMUNE 
FUNCTIONS, STRUCTURAL CHANGES OF COLLAGEN AND BINDERS, possible coincidence with 
peripheral ARTERIAL DISEASE (PAD) and autonomic neuropathy affecting the functions of the sweat 
and sebaceous glands of the skin. 
Diabetes mellitus was present in 17.8% of patients with CVI (35/197) — significantly more frequently 
than in the general population. 
No presente trabalho, dos 40 doentes portadores de UVC, detectou-se, pelo uso do I T/B, em 10 
(25%), a presença concomitante de DAP. Portanto, pode-se considerar que a detecção da 
concomitância entre úlcera venosa crônica (UVC) e doença arterial periférica (DAP) foi freqüente na 
casuística estudada 
• Tratamento 
Tem como meta o ALÍVIO DOS SINTOMAS e a MELHORA ESTÉTICA DOS MMII, podendo ser 
exclusivamente CLÍNICO ou CIRÚRGICO. 
O tratamento CONSERVADOR inclui o uso de meias elásticas de compressão graduada, que 
oferecem compressão entre 20 a 30 mmHg. Compressões superiores a 35 mmHg são 
recomendadas para prevenir a RECORRÊNCIA DE ÚLCERAS. As meias devem ser calçadas assim 
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que o paciente ACORDE E UTILIZADAS DURANTE TODO O DIA. Os doentes 
também devem ser recomendados a elevar as pernas por um breve período, 
por pelo menos duas vezes ao dia, e a deambular. 
Em pacientes com ÚLCERA ATIVA é recomendado o uso da bota de Unna, que 
consiste em curativo compressivo utilizando ÓXIDO DE ZINCO, GELATINA E 
GLICERINA. Embora a infecção secundária da úlcera seja uma preocupação, 
antibióticos profiláticos não são recomendados. A antibioticoterapia é 
utilizada em casos de infecção com manifestações SISTÊMICAS. 
Em casos onde o acometimento é UNICAMENTE do sistema venoso SUPERFICIAL (telangiectasias e 
veias reticulares), pode-se utilizar a INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIAS ESCLEROSANTES. 
As principais indicações de cirurgia incluem: 
o questões estéticas; 
o sintomas refratários ao tratamento clínico; 
o sangramento proveniente de uma variz; 
o lipodermatofibrose; 
o tromboflebite superficial; 
o úlcera de estase venosa com sinais de infecção (desbridamento). 
As principais técnicas cirúrgicas utilizadas são: 
o Safenectomia - recomendada na presença de acometimento extenso ou de sintomas intensos. 
Consiste na ligadura dos vasos colaterais e passagem de guia intraluminal com posterior 
avulsão da veia safena magna ou parva. Está contraindicada em casos de TVP. 
o Valvuloplastia - correção das válvulas venosas com objetivo de recuperar sua função, ou seja, 
torná-las competentes. É raramente indicada, sendo recomendada após insucesso de 
safenectomia. 
o Retirada de microvarizes 
Segundo o Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: 
Telangiectasias e veias reticulares (C1): o tratamento de escolha é a ESCLEROTERAPIA ESTÉTICA. A 
técnica consiste na injeção de substância ESCLEROSANTE no interior do vaso, promovendo lesão 
endotelial e subsequente trombose, impedindo o reenchimento da veia doente. O emprego de laser 
tem sido proposto em veias reticulares, porém necessita de maiores estudos para avaliar sua real 
efetividade. Para maior eficácia, o tratamento conservador deve SER ASSOCIADO COM USO DE 
MEIAS ELÁSTICAS. 
Veias varicosas (C2): na presença de REFLUXO em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea ou 
ainda na presença de TRIBUTÁRIAS OU PERFURANTES INSUFICIENTES está indicado o tratamento 
cirúrgico. História de TVP implica em propedêutica ampliada. Nesses casos, o tratamento cirúrgico 
pode ser benéfico, caso exista refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea e que seja 
demonstrado claramente que estes troncos NÃO representem via de maior importância no 
esvaziamento venoso. MEIAS COM COMPRESSÃO ACIMA DE 40 MMHG e uso de bandagens são 
medidas efetivas no pós-operatório. 
Edema (C3): meias elásticas de COMPRESSÃO GRADUADA ACIMA DE 35 MMHG são efetivas. 
Medicamentos VENOATIVOS (diosmina, dobesilato de cálcio, rutina e extrato de castanha da Índia) 
devem ser utilizados como terapêutica complementar e parecem melhorar o edema. A CORREÇÃO 
CIRÚRGICA DO REFLUXO em junção safeno-femoral e safeno-poplítea pode ser benéfica; 
Alterações Tróficas (C4): são recomendadas MEIAS ELÁSTICAS DE COMPRESSÃO graduada acima 
de 35 mmHg. Não existem evidências de melhora com tratamento cirúrgico, todavia, a correção da 
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insuficiência venosa superficial, através da ligadura de veia perfurante, pode promover melhora das 
alterações tróficas; 
Úlcera Cicatrizada (C5): a presença de úlcera cicatrizada em pacientes portadores de insuficiência 
venosa superficial é INDICAÇÃO DE CIRURGIA. O uso de meias elásticas de compressão graduada 
acima de 35 mmHg são eficazes na prevenção da recorrência das úlceras; 
Úlcera Ativa (C6): meias e bandagens elásticas podem ser usadas, bem como medidas 
comportamentais. O uso de antibiótico tópico NÃO está indicado - só está recomendada na 
presença de infecção com manifestações sistêmicas. Na presença de refluxo em junção safeno-
femoral ou safeno-poplítea deve ser indicado o tratamento cirúrgico. Na ausência de refluxo ou após 
TVP, não existem evidências de benefícios da cirurgia.