Derrame Pleural

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Derrame plEURAL
Epidemiologia e biopatologia
O derrame pleural é mais frequente nos pacientes com pneumonia ou insuficiência cardíaca.
Existe um movimento contínuo do líquido para dentro e fora do espaço pleural. Esse fluxo depende da pressão oncótica e hidrostática dentro da pleura parietal e visceral, bem como da pressão dentro do espaço pleural propriamente dito. 
A pressão hidrostática na pleura parietal é semelhante à circulação sistêmica (30 cm HO), enquanto a da visceral é semelhante à pulmonar (10 cm H.O). Assim, a maior parte do líquido no espaço pleural é filtrada das estruturas vasculares de pressão mais alta para a pleura parietal. 
Uma vez que a pressão dentro do espaço pleural propriamente dito é mais subatmosférica no ápice que na base, a maior parte do líquido é filtrada a partir das zonas superiores menos dependentes do pulmão. O líquido é drenado principalmente através dos vasos linfáticos para a pleura parietal. Ele entra pelos orifícios dos linfáticos na superfície da pleura parietal, que estão localizados abaixo da monocamada mesotelial.
O excesso de fluidos pode acumular-se no espaço pleural em resultado da diminuição de sua remoção devido à obstrução dos linfáticos pleurais, ou de sua produção aumentada (devido ao aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou diminuição da permeabilidade da membrana pleural.)
Mecanismos que promovem o acúmulo do líquido pleural
O aumento na pressão hidrostática ou a redução na pressão oncótica resulta em um acúmulo de líquido pleural pobre em proteínas, caracterizado como transudatos.
Por exemplo, a insuficiência cardíaca pode produzir transudatos aumentando a pressão hidrostática do sistema venoso pulmonar, a atelectasia pode promover os transudatos tornando a pressão pleural mais subatmosférica, e, ocasionalmente, a pressão oncótica pode ser suficientemente reduzida para
causar os transudatos (p. ex., com a hipoalbuminemia). 
As alterações na permeabilidade da membrana pleural podem produzir derrames ricos em proteínas, que são caracterizados como exsudatos e podem ser vistos nas neoplasias e nos estados inflamatórios como pneumonia, tuberculose ou artrite reumatoide.
Os tumores podem interromper a integridade da camada mesotelial ou do epitélio capilar, resultando em exsudatos, ou podem bloquear a drenagem linfática através da interferência
nas aberturas dos linfáticos para o espaço pleural ou da obstrução dos canais linfáticos.
Condições que causam derrame pleural
Manifestações clínicas
Assintomático ou apresentar dispneia. Quando a pleura parietal está inflamada, tem dor unilateral, aguda e piora com a inspiração. Às vezes, a efusão pode ser tão grande a fim de contribuir com a insuficiência respiratória. Há macicez à percussão na área do derrame, murmúrios vesiculares reduzidos e frêmito toracovocal ausente.
Diagnóstico
Radiografia de tórax é o primeiro método de imagem usado para detectar o derrame pleural. O volume de líquido no espaço pleural precisa exceder 250 mL para ser visualizado na radiografia de tórax. Quando um derrame está presente, ocorre o velamento do seio costofrênico na radiografia torácica posteroanterior, e o sinal do menisco pode ser visto posteriormente na radiografia de tórax em perfil. O líquido também pode se acumular nas fissuras. Ocasionalmente, os acúmulos de líquido pleural nas fissuras maior ou menor podem aparecer como uma massa pulmonar e serão denominados pseudotumores. 
Elevação aparente ou alterações no contorno do diafragma na incidência posteroanterior da radiografia de tórax podem significar derrame subpulmonar, assim denominado porque não altera a forma global do diafragma mas torna-se evidente na radiografia de perfil. Uma radiografia do tórax em decúbito
lateral pode determinar se o líquido está fluindo livremente ou loculado.
A TC do tórax fornece uma caracterização muito melhor das anormalidades pleurais e parenquimatosas porque define melhor os derrames loculados, distinguindo atelectasia de derrame pleural e derrame loculado de abscesso pulmonar ou outros processos parenquimatosos. O limite de um processo parenquimatoso, toca na parede torácica e forma um ângulo agudo, ao passo que o limite de um empiema forma, um ângulo obtuso.
Para determinar a etiologia do derrame, pode ser coletada uma amostra de líquido do espaço pleural por toracocentese, de preferência com auxílio de orientação ultrassonográfica ou por TC para minimizar as complicações do procedimento. 
Volumes maiores de líquido podem ser removidos (1 a 1,5 L) na tentativa de aliviar os sintomas. A remoção de volumes acima de 1,5L pode resultar no edema pulmonar de reexpansão. As contraindicações incluem a diátese hemorrágica, um volume muito pequeno de líquido pleural e uma baixa relação risco-benefício.
Uma vez que o líquido é obtido, o diagnóstico definitivo pode ser firmado e o líquido pode ser classificado como um transudato ou exsudato.
Para diferenciar um exsudato de um transudato, o fluido pleural precisa ser analisado quanto à proteina e à desidrogenase lática (DHL). Os valores séricos simultâneos de proteina e DHL também precisam ser obtidos. Um exsudato é caracterizado por uma relação proteina do líquido pleural/proteina sérica acima de 0,5, ou uma relação líquido pleural/DHL sérica acima de 0,6 e a DHL do líquido pleural acima de dois terços do valor sérico normal para DHL. Um exsudato também pode ser definido se o colesterol no líquido pleural for maior que 45 mg/dL.
Características de exsudatos no líquido pleural
Transudatos
O derrame pleural transudativo é mais comumente decorrente da insuficiência cardíaca, na qual o derrame pleural é muitas vezes bilateral ou, se unilateral, envolve preferencialmente o hemitórax direito. Os derrames causados por insuficiência cardíaca estão relacionados com a elevação das pressões cardíacas esquerda e direita, embora a insuficiência cardíaca direita isolada (como ocorre na hipertensão pulmonar arterial avançada) possa raramente causar um derrame. Os transudatos também podem ser vistos na cirrose, síndrome nefrótica, mixedema, embolia pulmonar, obstrução da veia cava superior e diálise peritoneal. 
Na cirrose, a ascite pode atravessar do peritônio para o espaço pleural através de pequenos defeitos no diafragma (hidrotórax hepático). 
As causas incomuns de transudatos incluem a diálise peritoneal e a atelectasia. Embora a malignidade cause exsudato, ela ocasionalmente produz um transudato. O urinotórax, que é uma causa rara de transudato, resulta da obstrução do sistema urinário, e vazamento da urina.
Exsudatos
Os derrames exsudativos, que decorrem de uma alteração da permeabilidade vascular e/ou da reabsorção do líquido pleural, podem ser observados em estados inflamatórios, infecção ou neoplasias. 
O derrame pleural é caracterizado como exsudato quando preenche um dos seguintes critérios: relação líquido pleural proteina sérica acima de 0,5, relação liquido pleural/DHL sérica acima de 0,6 ou concentração de DHL do liquido pleural acima de dois terços do valor sérico normal. Quando os três critérios são preenchidos, a sensibilidade, especificidade e o valor preditivo positivo ultrapassam os 98% na definição de derrame exsudativo. 
O nível de colesterol também pode ser elevado nos exsudatos (45 mg/dL). 
A análise do líquido pleural ajuda a distinguir as causas dos exsudatos pleurais.
Correlação das características dos exsudatos pleurais com a doença específica
Derrame Parapneumônico
O derrame parapneumônico, que é o tipo mais comum de derrame pleural exsudativo, ocorre em até 40% dos pacientes com pneumonia. Ele ocorre nos pacientes com pneumonia bacteriana e pode ser classificado como complicado ou não complicado. No derrame parapneumônico não complicado, o pH é geralmente maior que 7.3, o conteúdo de glicose, maior que 60 mg/dl, e a DHL do liquido pleural abaixo de 1.000 IU/L. Níveis elevados de marcadores pró-inflamatórios do liquido pleural, como as interleucinas-13 (IL-13) e antagonistas do receptor IL-1, sãopromissores na distinção dos derrames complicado e não complicado.
Os derrames não complicados geralmente têm fluxo livre, não exigem drenagem e respondem à mesma terapia com antibióticos que a própria pneumonia. 
No entanto, os derrames parapneumônicos não complicados às vezes podem sofrer uma transição rápida para derrames complicados, por vezes em 24 horas. Os derrames complicados, que são caracterizados por um pH abaixo de 7,2 e teor de glicose menor que 60 mg/dL, geralmente não respondem apenas ao tratamento com antibióticos, mas precisam de drenagem para impedir a formação de um empiema, fistulas cutâneas, fistulas broncopleurais ou espessamento pleural (fibrotórax).
Empiema
O empiema está presente quando o pus evidente é aspirado do espaço pleural, quando a coloração de Gram é positiva para bactérias ou quando crescem bactérias no líquido pleural. A pneumonia causada por infecção com Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus pode provocar o empiema. 
Os indivíduos com pneumonia aspirativa correm o risco de empiema causado por organismos anaeróbios, e os pacientes com tuberculose podem desenvolver um empiema tuberculoso. Os estafilococos resistentes à meticilina, a pneumonia por espécies de Klebsiella e as infecções por espécies de Pseudomonas podem causar um empiema difícil de tratar.
Os indivíduos com empiema frequentemente se 
queixam de dor torácica pleurítica e têm febre refratária por vários dias no curso de sua pneumonia. Os pacientes imunocomprometidos podem desenvolver o empiema mais cedo e mais rapidamente.
Derrame Pleural por Tuberculose
A tuberculose pode causar derrame pleural em até 30% dos pacientes que residem em locais endémicos.
Normalmente, o derrame pleural não se deve à infecção direta por micobactérias, mas sim ao aumento na permeabilidade vascular da membrana pleural por causa de uma reação de hipersensibilidade às proteínas micobacterianas. No líquido pleural geralmente predominam linfócitos e a cultura é muitas vezes negativa para bacilos álcool-acidorresistentes. Os níveis de ADA acima de 50 U/L podem ser úteis para identificar derrame pleural secundário à tuberculose. 
O empiema tuberculoso, que é diferente de um derrame pleural tuberculoso, é caracterizado pela extensão direta da infecção a partir dos linfonodos torácicos ou a disseminação hematogênica da tuberculose para o espaço pleural.
Malignidade
Os derrames pleurais malignos são a segunda causa mais comum da formação de exsudatos e podem resultar da disseminação, para a pleura parietal ou visceral, de células malignas que alteram a permeabilidade vascular e/ou impedem a reabsorção. Raramente derrame neoplásico pode ser um transudato. 
O câncer de pulmão é a causa mais frequente de derrame pleural neoplásico, e outras malignidades que podem envolver o espaço pleural incluem câncer de mama, de ovário , gástrico e linfoma. Quando a malignidade envolve o espaço pleural, o prognóstico é ruim. O derrame benigno em pacientes com malignidade subjacente pode ser decorrente de atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva, hipoalbuminemia, embolia pulmonar, obstrução linfática e complicações da radioterapia ou quimioterapia. Por esse motivo, é importante obter uma amostra do líquido pleural nesses indivíduos. 
O diagnóstico de derrame pleural maligno é estabelecido demonstrando-se as células malignas no líquido pleural. Aproximadamente 60% podem ser diagnosticados com uma toracentese, e a sensibilidade aumenta para 80% com a toracentese repetida. Se necessário, uma biópsia da pleura pode ser útil para identificar a malignidade. 
A biopsia da pleura é idealmente obtida pela
toracoscopia cirúrgica.
Distúrbios Inflamatórios Sistêmicos
O derrame pleural pode ser visto em até 15% dos pacientes com artrite reumatoide, com predomínio masculino. O derrame pleural aparece dentro de 5 anos após o início da doença, mas ocasionalmente ocorre antes do início da doença articular. O fator reumatoide no líquido pleural é frequentemente maior
que 1:320 e a glicose do líquido pleural é baixa (<50 mg/dL, ou a relação liquido pleural/glicose sérica é <0,5). Outras causas da glicose baixa no líquido pleural incluem derrames parapneumônicos complicados ou empiema, derrames neoplásicos, pleurite tuberculosa, pleurite do lúpus e ruptura do esôfago.
Os derrames pleurais podem ser vistos em 15% a 50% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES). As células do lúpus eritematoso, os baixos níveis de complemento (C3 e C4) e um título de anticorpos antinucleares no liquido pleural superior a 1:160 podem ser vistos nos derrames pleurais decorrentes de LES. A granulomatose de Wegener, a síndrome de Sjögren e a sarcoidose são causas menos comuns do derrame pleural.
Pancreatite
Os pacientes com pancreatite ou pseudocistos pancreáticos podem desenvolver derrame pleural exsudativo que frequentemente envolve o hemitórax esquerdo. 
Uma concentração de amilase no líquido pleural que seja maior que o limite superior da normalidade para a amilase sérica é coerente com a pancreatite aguda ou crônica como causa do derrame. Valores muito elevados de amilase foram relatados em derrames pleurais graças à de fistulas pancreatopleurais.
A amilase também pode ser vista no líquido pleural com ruptura ou malignidade do esôfago. A doença pancreática é associada à amilase da isoenzima pancreática, enquanto a malignidade e a ruptura do esôfago são caracterizadas por uma predominância de isoenzimas da amilase salivar.
Quilotórax
O quilotórax tem uma aparência leitosa e branca e é caracterizado por altos níveis de triglicerídeos (>110 mg/dL) e quilomícrons. O quilotórax é causado pelo vazamento da linfa do ducto torácico para o espaço pleural, mais comumente relacionado à malignidade do mediastino, mas ocorrendo também após um trauma do ducto torácico.
As principais complicações do quilotórax são a desnutrição e o comprometimento imunológico quando a gordura, a proteina e os linfócitos são esgotados por causa da toracentese repetida ou da drenagem com tubo torácico.
Hemotorax
O hemotórax tem um hematócrito do líquido pleural que é pelo menos metade do hematócrito circulante. Por outro lado, o derrame pleural sanguinolento é vermelho, mas tem um valor menor de hematócrito. Um derrame pleural sanguinolento frequentemente sugere um processo maligno. Outras causas incluem trauma, infarto pulmonar, tuberculose, doença vascular do colágeno e distúrbios hematológicos. 
Geralmente, o sangue removido do espaço pleural não coagula, enquanto o sangue decorrente do trauma da toracentese propriamente dita coagula quando coletado. Uma vez que o sangue no espaço pleural não coagula, ele pode ser removido pelos vasos linfáticos se o volume for pequeno. 
Exposição ao Amianto
O derrame pleural pode ocorrer após a exposição ao amianto (asbesto). É frequentemente pequeno, unilateral e sorossanguíneo, com menos de 6.000 células/mL. O derrame tende a se resolver dentro de 1 ano, resultando em placas pleurais que podem se calcificar com o passar do tempo.
Outras Causas de Exsudatos Pleurais
A síndrome de Meigs é a tríade de tumor ovariano, ascite e derrame pleural. O derrame, que geralmente é grande e do lado direito, é formado quando o líquido se move do abdome para o espaço pleural através dos defeitos diafragmáticos. A síndrome de Meigs geralmente ocorre em mulheres na pós-menopausa e se resolve após a remoção do tumor.
A síndrome de Dressler pode ocorrer de 3 a 30 dias após uma cirurgia cardíaca aberta ou o infarto do miocárdio. O paciente normalmente experimenta dor pleurítica e tem um derrame pequeno a moderado do lado esquerdo. O tratamento é o mesmo realizado para o derrame pericárdico que acompanha o quadro.
A uremia, que pode causar polisserosite com derrame pleural, deve ser diferenciada do transudato comumente visto na síndrome nefrótica.
Os processos subdiafragmáticos como abscesso hepático ou esplênico podem causar derrame. O encarceramento ocorre quando um lobo ou segmento não é capaz de se expandir devido a um revestimento pleural visceral restritivo ou a uma massa endobrônquica.A pressão intrapleural negativa elevada, associada ao encarceramento, promove a formação de uma efusão. Alguns medicamentos, incluindo amiodarona, bleomicina, dantrolene, hidralazina, isoniazida, metotrexato, metisergida, mitomicina, procainamida e procarbazina, podem causar derrame pleural. O tratamento consiste em descontinuar o agente ofensivo, embora o uso de corticosteroides orais possa ser necessário.
Tratamento e prognóstico
O empiema e os derrames parapneumônicos complicados exigem drenagem torácica, combinada com o tratamento antibiótico apropriado. 
Quando o empiema se desenvolve, este deve ser imediatamente drenado através de um dreno torácico. A combinação do tratamento com t-PA (10 mg) e DNase (5 mg) intrapleurais pode melhorar a drenagem torácica em pacientes com infecções pleurais. Se a drenagem torácica não for suficiente para a resolução do empiema, cirurgia torácica videoassistida é o método preferido.
As opções de tratamento para o derrame pleural maligno incluem observação, pleurodese química com derivados de talco ou tetraciclina, e tratamento da neoplasia subjacente. Em pacientes com derrames malignos recorrentes, a colocação de um cateter pleural tunelizado pode permitir a drenagem intermitente para aliviar os sintomas. 
Os derrames neoplásicos com tendência de responder à quimioterapia sistêmica incluem aqueles relacionados ao câncer de mama e ao carcinoma de pequenas células do pulmão. Os derrames malignos relacionados aos linfomas e a obstrução da drenagem linfática do espaço pleural também podem responder ao tratamento da doença subjacente.
O tratamento dos derrames inflamatórios é focado no uso dos agentes anti-inflamatórios e corticosteroides. 
O tratamento dos derrames quilosos pode envolver a drenagem, embora a desnutrição seja uma possível consequência. A tentativa de reduzir a formação de quilo pode ser realizada por hiperalimentação intravenosa, ingestão reduzida de gorduras e ingestão de ácidos graxos de cadeia média a leve, que são absorvidos diretamente da circulação portal. A ligação do ducto torácico deve ser considerada para o quilotórax traumático. A embolização do ducto torácico tem sido realizada com sucesso nos derrames quilosos não traumáticos.