SEPSE: Diagnóstico e Tratamento

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SEPSE
- inflamação intensa causada por uma resposta desregulada do paciente a uma infecção
- processo de putrefação associado a doença e morte
- condição clinica resultante de infecção bacteriana
- pneumonia, infecção abdominal, infecção urinária
Fatores relacionados a alta mortalidade
- limitação de recursos básicos
- gravidade do paciente
- atraso na adm da 1a dose de atb
Lactato - marcador de mortalidade na sepse
Manifestações clinicas
- hipotensão arterial
- hipoxia tecidual
- as disfunções pulmonares e renais são reconhecidas mais precocemente
- as disfunções neurológicas, hepáticas e gastro são reconhecidas mais tardiamente
Fatores de risco: anemia, imunossupressão, medicamentos em uso
Marcadores da sepse
- alteração da consciência, confusão, psicose
- taquipneia
- icterícia/ aumenta enzimas/ diminui albumina
- aumento DC
- aumento da pressão venosa central
- oligúria/ anuria/ aumento da creatinina
- diminui plaquetas
Diagnóstico
Insulto inicial -> infecção/trauma -> resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
- SIRS - resposta por 2 ou mais:
- temperatura > 38 graus ou < 36 graus
- fc > 90
- respiração > 20 ipm ou paco2 < 32 mmhg
- leucócito > 12000
Sepse - SIRS com suspeita ou confirmação de um processo infeccioso
Infecção sem disfunção - processo patológico causado pela invasão de tecidos previamente 
estéreis por microorganismo patogênicos
Sepse - sd clinica definida pela presença de infecção e SIRS -> passa a ser definida como 
disfunção organica ameaçadora a vida secundaria a resposta desregulada do hospedeiro a uma 
infecção
Sepse grave - sepse complicada com uma ou mais disfunções orgânicas (nomenclatura não é 
mais utilizada)
Choque séptico - sepse associada a hipotensão refrataria a volume
Identificar pacientes de alto risco - score >= 2 pontos
- alteração neurologica: glasgow < 14
- taquipneia - fr > 22 irpm
- hipotensão - pas < 100 mmhg
Nova definição de choque séptico
- subgrupo de sepse com disfunção cardiovascular e celular associado com risco aumentado de 
obito
Critérios clínicos:
- uso de vasopressor para PAM > 65mmhg
- lactato > 18mg/dl persistente após ressuscitação polêmica adequada
Tratamento
*** atraso no tratamento determina menor sobrevida
- doença tempo-dependente
Beira leito
- ressuscitação inicial
- diagnóstico
- atb
- controle de foco
- reposição volêmica
- inotrópicos
*** pacote de 6hrs
Pacote de 3hrs
- coleta de lactato sérico
- coleta da hemocultura antes do inicio da antibioticoterapia
- inicio do ATB na 1h após o diagnóstico
- reposição volêmica agressiva precoce nos pacientes com hipotensão ou lactato 2x o valor 
normal
Pacote de 6hrs
- uso de vasopressores para manter a PAM > 65mmhg
- reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual, mensuração da pressão venosa central 
ou da saturação venosa de oxigênio
- nova mensuração de lactato para pacientes com hiperlactatemia inicial
Antibioticoterapia
- diretrizes e protocolos
- escolha/ disponibilidade
- reavaliar em 48-72hrs
- evitar cursos prolongados de atb 
empírico
Empírico -> patógenos da comunidade 
(maioria dos patógenos nosocomiais)
Escolha do atb depende de historia clinica, 
epidemiologia local, status clinico do 
paciente, comorbidades, medicamentos 
em uso, historia infecciosa recente e 
alergia medicamentosa
Ressuscitação inicial
Terapia precoce guiada por metas
Reposição volêmica
- cristalóides -> 30 ml/kg
- ringer lactato -> 130 meq/l de nacl
- soro fisiológico -> 154 meq/l nacl
Ressuscitação volêmica
- inicia com 30 ml/kg
- uso preferencial de cristalóides
- dentre os cristalóides não há preferencia para qual usar
- uso de albumina quando doses altas de cristalóides*
- não utilizar amidos sintéticos (HES)
Inotrópicos
- não presença de hipotensão ameaçadora a vida e quando a reposição volêmica não corrigir a 
hipotensão arterial, empregue vasopressores para atingir PAM > 65mmhg
- assim que houver correção da hipotensão, inicie a retirada do vasopressor
*** recomendação forte
Vasopressores
- 1a escolha - noradrenalina
- considerar associação com vasopressina - quando noradrenalina atingir 0,5 ucg/kg/min e não 
atingir PAM de 65 mmhg
- norepinefrina como principal droga a ser usada
- associar vasopressina em dose baixa (0,03) para atingir PAM alvo
- contra uso da dopamina como estratégia protetora renal
- uso de dobutamina caso mantenhamos sinais de baixa perfusão a despeito de ressuscitação 
volêmica adequada
Esteroides
- hidrocortisona iv - 200 mg/dia por 7 dias
- em adultos com choque séptico refratário a adequada reposição volêmica e terapia 
vasopressora com PAS < 90 mmhg por + de 1h
** recomendação fraca
Ventilação mecânica
Controle glicêmico < 180 mg/dl
’’Pacote’’ adicional