Aula 05 - Cirurgia Bariátrica

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IMC: 
 
A obesidade é uma enfermidade crônica, multifatorial, na 
maioria das vezes incurável, que pode ser ameaçadora à 
vida quando atinge níveis acentuados, sendo então 
chamada de mórbida ou grave; 
Caracteriza-se pelo acúmulo de gordura corporal 
resultante do desequilíbrio energético prolongado, que 
pode ser causado pelo excesso de consumo de calorias 
e/ou inatividade física. 
 
Figura 1: Acima de 50 - Super Obeso. 
Adolfhe Ketelet, o pai da Antropometria Científica: 
 Com a revolução industrial na Inglaterra e outras 
mudanças políticas e econômicas, o corpo 
humano passou a ser visto como forma de 
produção. Os estudos do belga Adolfhe Ketelet 
(1796-1874), considerado o pai da 
Antropometria científica permitiram abandonar 
os padrões subjetivos adotados até então, 
substituindo-os por métodos. Ketelet se tornou o 
primeiro a desenvolver tabelas de altura e peso 
para estruturar suas relações e, um pioneiro na 
aplicação da análise matemática ao estudo do 
homem, tendo ele criado o Índice de Ketelet em 
1832, que hoje conhecemos como Índice de 
Massa Corporal (IMC); 
 Mas sua fórmula foi ignorada por mais de 100 
anos. Após a Segunda Guerra Mundial, começou-
se a observar a estreita relação entre peso 
corporal e mortalidade, principalmente por 
doenças do coração e diabetes. Uma epidemia de 
obesidade levou os cientistas a encontrar a 
fórmula de Ketelet nos anos 1960 e 
confirmarem sua validade, principalmente com 
os estudos da década posterior, quando a 
fórmula foi nomeada Índice de Massa Corporal. 
Desde então, o IMC vêm sendo usado no mundo 
todo, tendo sido adotado pela Organização 
Mundial da Saúde (OMS) para classificar baixo 
peso, sobre peso e obesidade em adultos. 
 
 
 
 
 
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 Histórico familiar (= O modo como essa família se 
comporta); 
 Genética; 
 Alimentação (= Consumo exagerado de alimentos 
hipercalóricos e gordurosos); 
 Atividade Física; 
 Educação e renda (= Quanto menor, mais 
obesidade, pois os alimentos mais calóricos são 
os mais baratos, além da falta de consciência 
alimentar desses indivíduos); 
 Gestação (= Maior predisposição ao acúmulo de 
gordura); 
 Peso ao nascer (= Tanto PIG quanto GIG); 
 Aleitamento materno; 
 Ganho de peso na gestação; 
 Obesidade na infância; 
 Convívio social; 
 Privação de sono (= Tendência a comer mais 
alimentos ricos em carboidratos e gordurosos); 
 Microbiota intestinal. 
 
 Obesidade ser enxergada como doença; 
 Maus resultados de técnicas iniciais e dificuldade 
de manejo nutricional em pós operatório; 
 Perda de segmento pós-operatório, pois trata-
se de doença crônica com necessidade de 
tratamento contínuo. 
 
 Crescimento em ritmo de epidemia; 
 Principal causa reversível da redução de 
longevidade. 
 
 
 
 
DM2: 
 IMC > 35,95 – Mulheres e > 42 – Homens; 
 64,2% dos casos evitáveis com controle de 
peso. 
HAS; 
Doenças Cardiovasculares (DCV): 
 IMC < 40; 
 Circunferência abdominal é mais efetiva na 
predição. 
Cânceres. 
 
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 A obesidade continua a ser uma epidemia 
crescente associada a importantes implicações 
econômicas e de saúde para a sociedade, 
particularmente em países de baixa e média 
renda e nas populações de jovens e 
adolescentes. Terapias convencionais como 
modificação do estilo de vida (dieta e exercícios) 
e farmacoterapia continuam importantes, mas 
são limitadas por seus resultados em termos de 
perda de peso. Intervenções cirúrgicas 
bariátricas e metabólicas são endossadas por 
muitas sociedades internacionais como um 
tratamento eficaz para perda de peso, que 
também oferece melhora significativa em 
comorbidade associadas, como DM2. De fato, os 
serviços e pesquisas bariátricas no Reino Unido 
precisarão se expandir significativamente para 
atender à crescente demanda da epidemia de 
obesidade. 
 
Indicações: 
 O Consenso Bariátrico Brasileiro do ano de 2006 
registrou que o tratamento cirúrgico da 
obesidade, independentemente da técnica a ser 
utilizada, deve levar em conta a massa corpórea, 
a idade e o tempo da doença (= Tratamento 
clínico por 2 anos sem sucesso; sem uso de 
drogas; sem doença psiquiátrica grave – evitar 
risco de compulsão alimentar após a cirurgia). 
Massa corpórea: 
 A massa corpórea é um fator determinante 
para a recomendação cirúrgica. Veja-se: 
✓ IMC superior a 40 = 
independentemente da presença de 
comorbidezes; 
✓ IMC entre 35 e 40 = na presença de 
comorbidezes; 
 
✓ IMC entre 30 e 35 = na presença de 
comorbidezes que tenham recebido, 
obrigatoriamente, a classificação 
“grave” por um método especialista na 
respectiva área da doença, também é 
obrigatória a constatação de 
“intratabilidade clínica da obesidade” por 
um endocrinologista. 
 
 
 Menores de 16 anos: não há estudos suficientes 
que corroborem esta indicação, com exceção aos 
casos de Prader-Willi ou outras síndromes 
genéticas similares, nas quais os pacientes 
devem ser operados com o consentimento da 
família, que deve estar disposta ao 
acompanhamento de longo prazo do paciente. 
Por outro lado, também não há aos pacientes 
submetidos a cirurgias da obesidade nesta faixa 
etária. 
 Faz-se imprescindível a avaliação de riscos pelo 
cirurgião e pela respectiva equipe multidisciplinar, o 
registro e a documentação detalhados, bem como a 
aprovação expressa dos pais ou responsáveis. 
 
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 Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação 
e consenso entre a família e a equipe 
multidisciplinar; 
 Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à 
idade; 
 Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe 
multidisciplinar, considerando o risco cirúrgico, a 
presença de comorbidezes, a expectativa de 
vida e os benefícios do emagrecimento. Deve-se 
levar em conta, na escolha do procedimento, as 
limitações orgânicas da idade, como dismotilidade 
esofágica e osteoporose. Não há contraindicação 
formal em relação a esta faixa etária 
isoladamente. 
Tempo de doença: 
 O paciente deve apresentar IMC e 
comorbidezes em faixa de risco há pelo menos 
2 anos, ter realizado tratamentos convencionais 
prévios (= Tratamento clínico-comportamento, 
de modo a criar uma “Balança energética 
negativa”, através de dieta, atividade física e 
medicamentos) e ter tidos insucesso ou recidiva 
do peso, por meio de dados colhidos na história 
clínica. Essas exigências não se aplicam a 
pacientes com IMC > 50 e para pacientes com 
IMC entre 35 a 50 com doenças de evolução 
progressiva. 
 
 Cirurgião com formação específica; 
 Clínico; 
 Intensivista e/ou cardiologista; 
 Endocrinologista (= Reposição hormonal em 
mulheres); 
 Psiquiatra e/ou psicólogo (= Alto índice de ideação 
suicida, e nenhum paciente não conseguiu ficar 
sem alteração psicológico – principal é retardo 
escolar); 
 Fisioterapeuta; 
 
 
 Anestesiologista (= Retem anestésico, dificuldade 
de intubar); 
 Enfermeiros e auxiliares de enfermagem 
familiarizados com o manejo desses pacientes; 
 Fonoaudiólogo (= Muito importante, para orientar 
a mastigação). 
. 
O preparo pré-operatório para a cirurgia bariátrica é 
entendido como um conjunto de condutas e cuidados para 
otimizar a segurança e os resultados do tratamento 
cirúrgico da obesidade; 
A seguir, serão considerados os itens para esses 
procedimentos, admitindo-se já a inclusão prévia dos 
cuidados de rotina comuns a todos os demais 
procedimentos em cirurgia do aparelho digestório. 
 Devem ser consultados, pré-operatoriamente, os 
seguintes profissionais: cirurgião, cardiologista, 
psicólogo e nutricionista. Recomenda-se que o 
paciente e seus familiares tenham amplo acesso às 
informações sobre os riscos, os benefícios e as 
opções de técnicas cirúrgicas.Essas informações 
devem ser fornecidas em consultas detalhadas com 
a equipe multidisciplinar ou por meio de reunião com 
a equipe responsável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CIRURGIAS RESTRITIVAS: 
 Redução da capacidade gástrica; 
 As cirurgias restritivas abordadas a seguir são 
as seguintes: 
✓ Balão intragástrico; 
✓ Gastroplastia vertical bandada ou 
cirurgia de Mason; 
✓ Banda gástrica ajustável; 
✓ Gastrectomia vertical. 
 
 A técnica do balão intragástrico é indicada como 
adjuvante ao tratamento de perda de peso, 
principalmente no preparo pré-operatório de 
pacientes com superobesidade (IMC > 50), com 
associação de doenças agravadas e/ou 
desencadeadas pela obesidade mórbida; 
 As contraindicações a esta técnica são: 
✓ Esofagite de refluxo; 
✓ Hérnia hiatal; 
✓ Estenose ou divertículo de esôfago; 
✓ Lesões potencialmente hemorrágicas, 
como varizes e angiodisplasias; 
✓ Ressecção gástrica ou intestinal; 
✓ Doença inflamatória intestinal; 
✓ Uso de anti-inflamatórios, 
anticoagulantes, álcool ou drogas; 
✓ Transtornos psíquicos. 
 Podem ocorrer complicações decorrentes do 
balão intragástrico, como aderências ao 
estômago, passagem para o duodeno, 
intolerância ao balão com vômitos incoercíveis, 
úlceras e erosões gástricas, esvaziamento 
espontâneo do balão, obstrução intestinal por 
migração, perfuração gástrica, infecção fúngica 
em torno do balão. 
 
 
 
 
 
 
 Na gastroplastia vertical bandada ou cirurgia de 
Mason, é criado um pequeno reservatório 
gástrico na região da cárdia, com capacidade em 
torno de 20 mL, cuja saída é regulada por um 
anel de polipropileno. Esta intervenção provoca 
menor perda de peso do que outros 
procedimentos cirúrgicos e consequente 
melhoria das comorbidezes, porém de maneira 
menos intensa. 
 Em virtude da limitação da eficácia terapêutica desta 
técnica, sua utilização deve ser reservada para 
casos excepcionais. 
 
Figura 2: Estômago come a banda = fagocitose. 
 
 
 
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 Em virtude da limitação da eficácia terapêutica desta 
técnica, sua utilização deve ser reservada para 
casos excepcionais. 
 
 A banda gástrica é uma prótese de silicone que, 
colocada em torno do estômago proximal, a faz 
ter a forma de uma ampulheta ou câmara acima 
da banda. O diâmetro interno da banda pode ser 
regulado no pós-operatório por insuflação 
através do reservatório situado no subcutâneo, 
de fácil acesso; 
 Entre as vantagens deste método, estão o fato 
de ser reversível, pouco agressivo e que 
permite ajustes individualizados no diâmetro da 
prótese. Sua retirada possibilita realizar outros 
procedimentos bariátricos. Não há secção nem 
sutura do estômago. Além disso, este método 
tem baixa morbidade e mortalidade operatória, 
e possibilita o retorno precoce às atividades 
habituais. 
 
 
 
 
 A gastrectomia vertical (gastrectomia em 
manga, gastrectomia longitudinal, sleeve 
gastrectomy) é um dos novos procedimentos 
bariátricos do armementário cirúrgico que tem 
recebido aceitação global, com bons resultados 
em múltiplos centros em vários países. 
 A técnica da gastrectomia vertical funciona com uma 
restrição gástrica, com remoção de 70 a 80% do 
estômago proximal ao antro, assim como um 
componente hormonal associado (redução de grelina); 
 Como os demais procedimentos cirúrgicos 
bariátricos, a técnica deve ser empregada por 
equipes bem-treinadas, com habilitação específica e 
suporte multidisciplinar adequado. 
 Estre as vantagens da gastrectomia vertical 
estão: 
✓ Não exclui o duodeno do trânsito 
alimentar, portanto não interfere com o 
sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco 
e vitaminas do complexo B; 
✓ Pode ser transformada, em caso de 
insucesso, em um procedimento com 
algum componente disabsortivo, como o 
by-pass gástrico em Y de Roux e a 
derivação bilio-pancreático com BS; 
✓ Permite acesso às vias biliares e 
pancreática por métodos endoscópicos 
habituais. 
 
 
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 A gastrectomia vertical também apresenta 
desvantagens, como o fato de ser um método 
irreversível. Apesar de sua menor complexidade 
técnica, pode produzir complicações de alta 
gravidade e de difícil tratamento, como a fístula 
junto de His (esofagogástrico). 
 
 
 
 
 Entre as operações disabsortivas, a derivação 
jejunoileal e suas variantes de atuação puramente no 
intestino delgado estão proscritas, em vista da alta 
incidência de complicações metabólicas e nutricionais 
a longo prazo. 
 
 Redução do território – trânsito, através de um 
desvio ou derivação interna; 
 O princípio fundamental dessas operações é a 
perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As 
complicações ocorrem pela grande quantidade 
de intestino desfuncionalizado, que leva a um 
 
supercrescimento bacteriano no extenso 
segmento intestinal excluído, provocando alta 
incidência de complicações digestivas, como 
diarreia, cirrose, pneumatose intestinal e 
artrites. Por isso, as operações disabsortivas 
não devem mais ser realizadas. 
 
 A cirurgia regulamentada é o by-pass gástrico 
em Y em Roux. Esta técnica, além da restrição 
mecânica representada pela redução gástrica, 
restringe a ingestão alimentar e modifica a 
produção de hormônios que modulam a fome e a 
saciedade. 
 
 Proporciona perda de peso adequada e 
duradoura, com baixo índice de insucesso; 
 Serve como tratamento também da doença do 
refluxo; 
 Apresenta taxas aceitáveis de complicações a 
longo prazo; 
 É potencialmente reversível, embora com 
dificuldade técnica; 
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 Apresenta bons resultados em termos de 
melhoria da qualidade de vida e doenças 
associadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O by-pass gástrico em Y de Roux apresenta as 
seguintes desvantagens: 
✓ É tecnicamente complexo; 
✓ Tem acesso limitado ao estômago 
excluído e ao duodeno para métodos 
radiológicos e endoscópicos; 
✓ É passível de complicações, como 
deiscência de suturas; 
✓ Apresenta maiores chances de 
deficiências proteicas e anemia do que 
as cirurgias restritivas; 
✓ Necessita de reposição permanente de 
vitaminas e minerais. 
 
 As operações mistas com maior componente 
disabsortivo são procedimentos que envolvem 
menor restrição da capacidade gástrica, o que 
permite maior ingestão alimentar, com 
predomínio do componente disabsortivo; 
 As cirurgias regulamentadas desse tipo são: 
✓ Cirurgia de derivação biliopancreática 
com gastrectomia horizontal (cirurgia de 
Scopinaro); 
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✓ Cirurgia de derivação biliopancreática 
com gastrectomia vertical e 
preservação do piloro (DS). 
 
 
 Entre as vantagens apresentadas pelas 
operações mistas com maior componente 
disabsortivo estão: 
✓ A menor restrição da ingestão 
alimentar; 
✓ A grande eficácia em relação à perda 
de peso e manutenção a longo prazo; 
✓ O reservatório gástrico é 
completamente acessível aos métodos 
de investigação radiológica e 
endoscópica. 
 Suas desvantagens são: 
✓ Maior sujeição às complicações 
nutricionais e metabólicas de controle 
mais complexo, como deficiência de 
vitaminas lipossolúveis, de vitamina B12, 
cálcio e ferro; 
✓ Desmineralização óssea; 
✓ Úlcera de boca anastomótica; 
✓ Aumento do número de evacuações 
diárias, com fezes e flatos muito fétidos. 
 
 
 
 
 
 Retorno semanal nos dois primeiros meses; 
 Retorno quinzenal do 3º ao 6º mês; 
 Retorno mensal do 7º ao 12º mês; 
 A partir do 12º mês, retorno semestral. 
São realizados, ainda, exames laboratoriais no 6º e no 12º 
mês, conforme o protocolo do pré-operatório, 
enfatizando-se as dosagens de vitaminas e 
oligoelementos, principalmente o ferro e o cálcio. 
 
 
 
Em geral, pacientessubmetidos à cirurgia bariátrica têm 
sua reserva fisiológica diminuída e, em razão do seu 
grande peso, não manifestam complicações da mesma 
maneira que os pacientes de peso normal. 
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 Por exemplo, pacientes obesos com peritonite 
podem não ter febre, calafrios e dor abdominal 
ou leucocitose, como se esperaria quando há 
sepse intrabdominal. Pacientes obesos podem 
apresentar apenas taquicardia, em face de 
significante complicação intrabdominal. Em 
especial, com relação à febre, se detecta nas 
primeiras 24 horas de pós-operatório bariátrico, 
estará comumente relaciona à atelectasia 
pulmonar. 
 De todas as manifestações de sepse intrabdominal, 
a taquicardia com pulsação que excede 120 bpm é o 
achado físico mais consistente e fidedigno. Por isso, 
quando pacientes de cirurgia bariátrica 
apresentarem taquicardia no pós-operatório, deve-
se suspeitar de abcesso intrabdominal ou vazamento 
anastomótico. 
 
 Várias anormalidades nutricionais associadas com 
os procedimentos disabsortivos foram 
identificadas, como: 
✓ A deficiência de cálcio, que pode ser 
profunda e conduzir à desmineralização 
óssea; 
✓ A anemia secundária à absorção de 
ferro e a atividade diminuída de fator 
intrínseco gástrico; 
✓ A deficiência de tiamina, que conduziu a 
complicações neurológicas. 
 A suplementação pós-operatória com cálcio, ferro, 
folato, tiamina, vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis 
normalmente são necessárias. 
 
 Há uma reconhecida relação entre o volume 
gástrico e a gravidade do quadro. Volumes 
gástricos maiores foram associados com tempos 
de trânsito mais lentos e maior absorção de 
proteína, porém, construindo reservatório 
gástricos maiores, a perda de peso pode ser 
reduzida. Alterações do tamanho da alça 
alimentar para aumentar a absorção de 
nutrientes resultaram em diminuição da 
incidência da desnutrição proteica; 
 Várias séries com grande número de casos têm 
mostrado os resultados do by-pass gástrico em 
Y de Roux: 
✓ As complicações da ferida cirúrgica 
(hérnias incisionais e infecções de 
ferida) são mais prevalentes nos 
procedimentos realizados por 
laparotomia; 
✓ Os vazamentos anastomóticos (1,68%) 
e a embolia pulmonar (0,78%), embora 
infrequentes, também foram relatados; 
✓ As vias laparotômica e laparoscópica 
mostraram igualdade em termos de 
segurança. 
 A embolia pulmonar, uma das complicações mais 
devastadoras em cirurgia bariátrica, apesar dos 
cuidados preventivos, como Heparinização profilática 
e o uso de compressão pneumática no 
transoperatório, permanece como um evento 
potencialmente mortal. 
 
 A abordagem laparoscópica teoricamente 
aumentaria o potencial de incidência de eventos 
tromboembólicos, explicados pela permanência 
do paciente em Trendelemburg inverso por 
longos períodos de tempo e pelo pneumoperitônio 
com pressão em torno de 15 mmHg, fatores que 
dificultariam o retorno venoso. No entanto, a 
embolia pulmonar é informada como uma 
complicação com uma incidência semelhante na 
 
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abordagem laparoscópica e nas técnicas 
abertas. 
 Hérnia incisional teve uma incidência significativa 
maior no grupo aberto do que no laparoscópico; 
 Incidência de úlcera marginal e estenose de 
anastomose mais frequentes na abordagem 
laparoscópicas; 
 As obstruções de intestino – quer precoces, 
quer tardias – parecem ter uma maior incidência 
na abordagem por laparoscopia. 
 
 
 Esses são os aspectos do momento atual da 
cirurgia bariátrica. Outro ramo que vem 
despertando crescente interesse de cirurgiões 
e endocrinologistas é a aplicação de operações 
bariátricas em pacientes portadores de DM2; 
 A partir da observação de que pacientes obesos 
mórbidos diabéticos, quando submetidos a 
tratamento cirúrgico para a obesidade, passam 
a ter uma melhora acentuada ou mesmo o 
desaparecimento do diabetes em um tempo 
muito curto para que se possa atribuir esta 
mudança à perda de peso, iniciam-se estudos 
para tentar entender quais fatores podem 
estar envolvidos nestes resultados; 
 Várias teorias foram aventadas e, partindo 
delas, propostas novas técnicas cirúrgicas que, 
no entanto, ainda estão em fase de estudo e, 
por isso, sem chancela legal para a prática 
diuturna. Aguarda-se pelas conclusões dessas 
pesquisas e sua validação para adiciona-los ao 
arsenal terapêutico do tratamento do DM2.