Pênfigos

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Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
PÊNFIGOS: 
O termo “pênfigo” se refere a um grupo de 
doenças cutâneas (e, eventualmente, 
mucosas), que são unidas pela presença de 
bolhas em níveis distintos da pele, 
decorrentes da perda de adesão entre 
células epiteliais (acantólise). 
Essa disfunção ocorre devido à 
síntese de autoanticorpos contra as 
desmogleínas, proteínas que 
compõem as estruturas que mantém a 
coesão dos queratinócitos. 
 
Sítios preferenciais para a formação de bolhas 
(elipses) nos pênfigos e quadros penfigoides 
Outro aspecto comum a essas condições é a 
presença de sinal de Nikolsky positivo, 
com descolamento da pele sã após tração 
aplicada pelo examinador. 
Apesar de não ser exclusivo dos 
pênfigos, é um importante recurso 
diagnóstico. 
PÊNFIGO VULGAR: 
Descreve a forma mais grave das doenças 
penfigoides, surgindo com lesões ulceradas 
em mucosa oral, que podem perpetuar por 
meses até o desenvolvimento de lesões na 
pele. 
Pode afetar todas as faixas etárias, 
porém é mais prevalente entre os 40 
e 60 anos, com certa predominância 
em judeus Ashkenazi. 
 
 
 
 
 
As úlceras orais, encontradas em até 90% 
dos pacientes, são mais frequentes no 
palato, gengivas e na parte interna das 
bochechas, de modo semelhante às aftas, 
dificultando a alimentação. 
Também pode haver acometimento 
de outras mucosas, como a 
conjuntival, genital e a das vias 
aéreas superiores. 
 
Lesão ulcerada na mucosa bucal por pênfigo vulgar 
O pênfigo vulgar pode também evoluir para 
acometimento cutâneo, caracterizado pelo 
desenvolvimento de bolhas flácidas sobre 
pele normal ou eritematosa. As áreas mais 
acometidas são couro cabeludo, face, 
axilas e virilha. 
A ruptura dessas lesões é quase 
inevitável, criando erosões úmidas, 
confluentes e dolorosas, em 
aspecto de ‘bife sangrante”. 
Neonatos nascidos de mães com pênfigo 
vulgar podem apresentar manifestações 
transitórias dessa condição, com 
resolução espontânea e alguns meses 
(evidencia passagem transplacentária de 
anticorpos) 
 
 
As feridas evoluem sem formar cicatrizes, 
porém há discromia (hipo ou hipercromia) 
nos sítios acometidos 
 
 
Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
 
Lesões ulceradas e sangrantes na apresentação 
cutânea do pênfigo vulgar 
O diagnóstico do pênfigo vulgar é 
confirmado por meio de exames citológico 
e histopatológico (acantólise baixa em área 
suprabasal), assim como pela 
imunofluorescência direta, para detectar 
depósitos de autoanticorpos. 
À avaliação imunológica, observam-
se anticorpos contra desmogleínas 
1 e 3, sendo a última responsável pelo 
comprometimento mucoso. 
 
Presença de acantólise e deposição de anticorpos na 
camada espinhosa da pele no pênfigo vulgar 
Esse é um quadro crônico, marcado por 
períodos de exacerbação e remissão, com 
possível evolução para óbito na ausência de 
tratamento. Dessa forma, recomenda-se o 
uso de prednisona (1-2 mg/kg/dia), cuja 
eficácia deve ser avaliada após 7 a 10 dias. 
Na ausência de resposta, é feita 
associação com azatioprina (2 
mg/kg/dia), um imunossupressor. 
 
 
Nos pacientes que seguem refratários, pode 
ser feito esquema de pulsoterapia 
endovenosa com metilprednisolona (1 
g/dia), por 3 dias, ou rituximabe (375 mg/m² 
semanais), ao longo de 1 mês. 
 
 
 
PÊNFIGO FOLIÁCEO: 
Essa doença apresenta duas subdivisões, 
clinicamente indistinguíveis, uma não 
endêmica (“de Cazenave”), de distribuição 
universal em indivíduos de 40-50 anos, e a 
outra, endêmica (fogo selvagem), incidindo 
predominantemente em crianças e jovens. 
No Brasil, o pênfigo foliáceo endêmico 
é observado em áreas rurais dos 
estados de Goiás, Minas Gerais, 
Paraná e São Paulo. 
O quadro clínico típico cursa com bolhas 
flácidas superficiais que se rompem com 
facilidade, levando ao desenvolvimento de 
erosões e áreas cobertas por crostas ou 
escamas (aspecto de “salpicos de lama”). 
Também há ocorrência de sensação 
de ardor e aumento da 
sensibilidade ao frio, com 
agravamento dos sintomas após a 
exposição solar. 
 
Crostas em paciente com pênfigo foliáceo (a 
observação de bolhas intacta é rara) 
A corticoterapia é mantida até a 
cicatrização das lesões, que ocorre em 3 
a 4 semanas, período após o qual deve ser 
feito desmame lento 
 
 
Todos os pacientes em tratamento para o 
pênfigo vulgar devem receber profilaxia 
para estrongiloidíase 
 
 
Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
As lesões surgem primeiramente na face, 
pescoço e porção superior do tronco, 
podendo permanecer concentradas por 
meses ou anos (forma localizada) ou se 
disseminarem em sentido simétrico e 
craniocaudal. 
Após a suspeita clínica, o diagnóstico deve 
ser confirmado por meio de exames 
complementares, como provas 
imunológicas (imunofluorescência direta) e 
a biópsia das lesões. 
Os autoanticorpos encontrados se 
direcionam à desmogleína-1, 
presente nos desmossomos 
cutâneos, o que justifica a ausência 
de envolvimento das mucosas. 
Nos testes histopatológicos, há presença 
de clivagem intraepidérmica subcórnea 
ou granulosa, ou seja, a acantólise ocorre 
em estratos mais altos. 
 
Comparação imunohitológica entre os pênfigos 
vulgar e foliáceo 
 
 
 
 
O tratamento com corticoides é a 
abordagem de escolha para o pênfigo 
foliáceo, empregando prednisona (1 
mg/kd/dia) por 7 a 10 dias. Caso não ocorra 
resposta nesse prazo, recomenda-se a 
substituição por triamcinolona. 
O desmame só é iniciado após a 
resolução completa das lesões, 
reduzindo gradualmente a dose de 
acordo com a evolução clínica no 
período. 
 
 
Ainda que imunossupressores tenham 
pouca eficácia na abordagem contra esse 
tipo de dermatose, casos refratários à 
corticoterapia recebem micofenolato 
mofetil (35 a 45 mg/dia) em associação à 
medicação inicial. 
Sulfonas e cloroquina também 
podem ser incluídos ao manejo de 
formas leves e resistentes, ou frente 
à dificuldade de redução da dose 
dos esteroides. 
PENFIGOIDE BOLHOSO: 
O penfigoides bolhoso é uma doença 
autoimune subepidérmica, mais comum 
em idosos > 60 anos, marcada pela 
presença de anticorpos IgG contra 
proteínas da zona da membrana basal 
(ZMB). 
Como manifestações clínicas destacam-se 
as bolhas grandes e tensas, com conteúdo 
claro ou hemorrágico, que se fixam sobre 
pele normal ou eritematosa, com caráter 
altamente pruriginoso. 
Há predomínio das lesões na face interna 
das coxas, virilha axilas e parte inferior do 
abdome, apesar de poderem se disseminar 
por todo o corpo. 
O pênfigo vulgar é o principal 
diagnóstico diferencial a ser 
considerado, porém também é necessário 
considerar a dermatite seborreica e o 
lúpus eritematosos sistêmico 
 
 
Assim como no pênfigo vulgar, a profilaxia 
contra estrongiloidíase é obrigatória 
 
 
Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
As mucosas são afetadas em até 
35% dos casos, normalmente 
limitadas à região oral (poupando 
lábios). 
O diagnóstico requer, assim como nos tipos 
supracitados de pênfigo, a confirmação por 
exames complementares. Na análise 
histopatológica, observa-se que não há 
acantólise (acometimento subepidérmico), 
mas sim a presença de infiltrado 
inflamatório. 
O sítio para realização da biópsia 
deve se situar na área perilesional, 
idealmente em áreas flexoras. 
A imunofluorescência direta irá detectar a 
presença de depósitos de autoanticorpos 
na ZMB, porém é necessário realizar 
também a imunofluorescência indireta 
para diferenciar o penfigoides de outras 
doenças, uma vez que anticorpos 
circulantes são comuns no quadro. 
 
Comparação entre as áreas lesadas no pênfigo 
vulgar (B) e no penfigoides bolhoso (C) 
 
 
 
 
O tratamento é realizado com ouso de 
prednisona sistêmica (1 mg/kg/dia), 
mantida até o controle das lesões, 
diminuindo gradualmente a dose a partir de 
então. 
Outras opções são a dapsona (100 
mg/dia), o metotrexato (5 
mg/semana), a azatioprina (2 
mg/kg/dia), imunoglobulina 
endovenosa e a plasmaférese. 
 
 
 
DERMATITE HERPETIFORME: 
A dermatite herpetiforme é uma dermatose 
bolhosa crônica associada à doença 
celíaca na qual ocorre deposição granular 
de IgA na ZMB ou na derme papilar, 
visíveis na imunofluorescência direta. 
A incidência desse quadro é maior 
entre os 30 e 40 anos, e mais 
comum em caucasianos. 
As lesões características são 
pápulas/vesículas pruriginosas 
(escoriação é frequente) que evoluem para 
bolhas tensas simétricas, com tendência a 
formação de aglomerados semelhantes 
aos observados na infecção por herpes 
simples. Normalmente não há 
acometimento mucoso. 
As áreas predominantemente 
afetadas são a face externa dos 
cotovelos e joelhos, linha de 
implantação do cabelo, fronte, sacro, 
nádegas e região escapular. 
 
 
 
 
 
Como diagnósticos diferenciais 
destacam-se a epidermólise bolhosa 
adquirida, o lúpus eritematoso sistêmico 
bolhoso, a dermatite herpetiforme e a 
dermatose por IgA linear 
 
 
Formas localizadas da doença também 
podem ser abordadas com a administração 
de corticoides tópicos 
 
 
Mesmo com a correlação com a 
intolerância ao glúten, a maior parte dos 
doentes não possuem sintomas 
gastrintestinais, ainda que apresentem 
inflamação mucosa/submucosa ou 
atrofia do intestino, causando má 
absorção nutricional 
 
 
Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
O diagnóstico é feito por meio de 
correlações clínico-histológicas, que 
podem ser complementadas com 
investigação de lesões jejunais. 
A biópsia cutânea deve ser obtida de 
áreas próximas às bolhas, 
evidenciando achados 
subepidérmicos não acantolítico 
com inflamação na derme papilar. 
A imunofluorescência direta é responsável 
por fechar o diagnóstico, uma vez que 
demostra a presença de IgA nas camadas 
profundas da epiderme, sem se refletir na 
circulação (a avaliação indireta é negativa). 
 
 
 
 
O tratamento dessa condição é baseado na 
restrição rigorosa de glúten na dieta, 
complementada ao uso de sulfona (100 
mg/dia). 
Essa estratégia é considerada como 
um fator protetor para as neoplasias 
comumente associadas à dermatite 
herpetiforme, como os linfomas. 
 
Os diagnósticos diferenciais a serem 
considerados são o eritema polimorfo, a 
escabiose, o penfigoides bolhoso, a 
dermatite por IgA linear e a herpes 
gestacional