Pênfigo Vulgar: Características e Manifestações

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PROBLEMA 4 
INTRODUÇÃO 
❖ Os pênfigos são doenças bolhosas autoimunes com 
tendência à progressão, de evolução crônica e 
ilimitada, com prognóstico reservado 
❖ Faz parte do grupo das dermatoses bolhosas 
crônicas 
❖ As bolhas são intraepidérmicas e decorrem de 
processo acantolítico, induzido por autoimunidade 
❖ Os antígenos variam segundo o tipo de pênfigo, 
podendo ser as desmogleínas, desmocolinas e 
desmoplaquinas moléculas constituintes dos 
desmossomos, incluindo a placa desmossômica 
PÊNFIGO VULGAR 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
❖ O PV é uma doença relativamente rara 
❖ Maior frequência na idade adulta (depois dos 40 
anos) 
- Ocasionalmente pode ocorrer na criança 
❖ Na idade adulta, ambos os sexos são atingidos 
igualmente 
❖ Isso não ocorre antes dos 20 anos, quando a 
incidência é maior no sexo feminino 
❖ Incide predominantemente na raça branca 
- Porém é uma doença universal 
❖ É mais frequente entre os judeus Ashkenazi e povos 
de origem mediterrânea, tendo, portanto, uma 
incidência maior nos locais com maior população 
dessas origens. 
❖ As duas variantes do pênfigo vegetante (PVe), tanto 
Hallopeau (forma localizada) quanto Neumann 
(forma disseminada), são expressões raras de PV 
PATOLOGIA 
❖ No pênfigo vulgar, surgem autoanticorpos do tipo 
IgG dirigidos contra determinada proteína 
desmossomal: a desmogleína tipo 3 
❖ Esses anticorpos, atacando os desmossomos dos 
queratinócitos suprabasais (local onde predominam 
as desmogleínas 3), determinam acantólise, ou seja, 
a desagregação dos queratinócitos 
❖ O histopatológico é diagnóstico! 
- Caracteriza-se pelo descolamento intraepidérmico 
logo acima da camada basal (fenda suprabasal), 
destacando todo restante da epiderme 
❖ A imunofluorescência direta da pele demonstra 
acúmulo de IgG (+ C3) na superfície dos 
ceratinócitos, sendo este um achado característico 
❖ Sabe-se que, no PV, o principal antígeno 
desmossômico envolvido é a desmogleína 3 (Dsg3), 
ao passo que, no PF, é a desmogleína 1 (Dsg1) 
❖ Os pacientes com PV com acometimento exclusivo 
das mucosas têm anticorpos apenas contra a Dsg3 (a 
Dsg1 é praticamente ausente nelas) 
❖ Já nas formas mucocutâneas, os pacientes também 
apresentam anticorpos anti-Dsg1 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Uma das principais características → acometer as 
mucosas, especialmente a mucosa oral. 
- Esta é acometida em todos os pacientes, sendo 
que, em 50% dos casos, pode anteceder as 
manifestações cutâneas por vários meses (a 
desmogleína 3 é muito encontrada no epitélio das 
mucosas) 
❖ A lesão oral se apresenta com: 
- Úlceras aftosas, evoluindo para erosões dolorosas e 
extensas, acometendo a cavidade bucal 
❖ Muitas vezes, dificultam a alimentação do paciente 
❖ Eventualmente os lábios, a língua, a orofaringe e 
outros sítios mucosos do corpo (ex.: genitália) 
podem ser afetados 
❖ A lesão cutânea típica do pênfigo vulgar é uma 
bolha flácida, que logo sofre rotura, deixando uma 
erosão vermelho vivo, com aspecto de “bife 
sangrante” 
- Esta erosão apresenta um odor característico, 
descrito como “ninho de rato” 
❖ Ao examinar o paciente, o médico observa múltiplas 
e extensas erosões, marginadas por retalhos de 
bolhas rotas, encontrando eventualmente algumas 
bolhas flácidas que ainda não romperam 
❖ A doença pode afetar qualquer parte do tegumento, 
predominando na cabeça, tórax e dobras axilares 
❖ O sinal de Nikolsky é o achado clínico clássico do 
pênfigo 
- Mesmo na pele aparentemente sã, provoca-se 
facilmente o descolamento da pele quando o dedo 
do examinador a traciona tangencialmente 
- Na síndrome de Stevens-Johnson e necrólise 
epidérmica tóxica, o sinal de Nikolsky só está 
2 
presente na pele acometida
 
❖ O sinal de Asboe-Hansen também é positivo no 
pênfigo: ao pressionar uma bolha, provoca a sua 
progressão (o seu conteúdo líquido “corre” sob a 
pele) 
❖ Neonatos podem apresentar a doença de forma 
transitória, sobretudo filhos de pacientes com PV, 
pois a epiderme deles apresenta, 
proporcionalmente, maior quantidade de Dsg3 
quando comparada à do adulto 
- Com o tempo, ocorre a catabolização dos 
anticorpos maternos e o processo extingue-se 
❖ PV neonatal é raro, no entanto bem mais frequente 
do que o PF 
❖ Pode ocorrer abortamento, principalmente, nas 
formas graves de PV 
PÊNFIGO VEGETANTE 
❖ Pênfigo vegetante de Hallopeau → Forma 
localizada, relativamente benigna 
- As lesões inicialmente recordam as lesões cutâneas 
da piodermite vegetante, localizando-se em áreas 
de flexão, dando lugar a verdadeiras vegetações 
- Podem estar acompanhadas de lesões nas 
mucosas oral, genital e anal 
❖ Pênfigo vegetante de Neumann → Caracteriza-se 
por lesões vegetantes úmidas, com predileção pelas 
áreas de flexão (axilares, inguinais, genitália e 
períneo) 
- Seu início, em geral, ocorre como o do PV, porém 
as lesões, durante o processo de reparação, vão se 
tornando vegetantes. 
DIAGNÓSTICO 
❖ É suspeitado pela clínica, mas deve sempre ser 
confirmado pela biópsia 
- Esta deve ser realizada numa bolha intacta para o 
histopatológico→ descolamento intraepidérmico 
em fenda suprabasal 
- Na pele aparentemente sã, para a 
imunofluorescência direta (acurácia de 
praticamente 100%) → Acúmulo de IgG (+C3) em 
superfície de queratinócito 
❖ O sangue do paciente deve ser colhido para a 
pesquisa pela imunofluorescência indireta dos 
anticorpos antidesmossomais, encontrados em 75% 
dos casos 
- O título destes anticorpos pode ter associação com 
a atividade da doença apenas em alguns pacientes 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
❖ Outros pênfigos 
❖ Impetigo 
❖ Farmacodermia 
TRATAMENTO 
❖ A base da terapia é o uso de corticosteroides 
sistêmicos em altas doses 
- Prednisona na dose de 2 mg/kg/ dia. 
❖ A dose do corticoide é ajustada de acordo com a 
gravidade do quadro, podendo variar de 40 mg/dia 
(forma localizada) até 200 mg/dia (forma grave) 
❖ O tratamento é mantido até a resolução do quadro 
clínico (primeiras semanas) 
❖ A negativação do sinal de Nikolskiy é o primeiro 
indício de inatividade da doença 
❖ Depois, a dose é paulatinamente reduzida e mantida 
em dias alternados, embora a recorrência seja 
comum 
❖ Em muitos pacientes, é necessário associar 
imunossupressores, como: 
- Azatioprina ou ciclofosfamida, com intuito de 
poupar o uso do esteroide 
❖ Um estudo demonstrou a remissão completa e 
prolongada (cura?) de 40% dos pacientes que 
usaram prednisona + azatioprina 
❖ Alguns autores brasileiros preferem usar a dapsona 
100 mg/dia no lugar dos imunossupressores 
❖ Casos muito graves podem precisar de plasmaférese 
ou imunoglobulina intravenosa 
❖ O prognóstico é melhor quanto mais novo o 
paciente 
Pênfigo foleáceo 
EPIDEMIOLOGIA 
❖ Há duas variantes de Pênfigo Foliáceo (PF). São eles: 
(1) PF não endêmico (pênfigo de Cazenave); e (2) PF 
endêmico (fogo selvagem) 
Independentemente da forma clínica, 
encontra-se com frequência o sinal de 
Nikolsky positivo 
ELISA para anticorpos desmogleína (1 e 3), 
também pode ser feita. 
3 
❖ O PF endêmico é descrito em algumas regiões de 
países sul-americanos, como Brasil, Colômbia, El 
Salvador e Peru 
❖ O fogo selvagem (forma endêmica) tem o seu maior 
número de casos registrados no Brasil, tendo elevada 
frequência no Distrito Federal, Mato Grosso, Goiás, 
Minas Gerais (triângulo mineiro) e São Paulo (oeste 
paulista) 
❖ Tem predileção por populações ribeirinhas e 
acreditava-se na participação da picada de um 
mosquito simulídeo (Simulium nigrimanum), que 
poderia agir como vetor de algum vírus 
- Entretanto, trabalhos mais recentes vêm 
contestando essa hipótese 
❖ A doença não é, a princípio, de causa infecciosa, mas 
alguns agentes poderiam atuar como 
desencadeante da reação autoimune 
❖ Nas áreas endêmicas, a prevalência pode chegar a 2-
3%, predominando em crianças e adultos jovens 
❖ Por isso,em nosso meio podemos afirmar que o 
pênfigo foliáceo é o tipo mais comum de pênfigo! 
❖ O PF não endêmico é uma doença universal que 
acomete pessoas principalmente a partir de 40-50 
anos, tendo associação com HLA-B16, A26 e A24 
❖ O pênfigo foliáceo (e em menor escala o pênfigo 
vulgar) pode ser desencadeado por certos fármacos, 
caracterizando o pênfigo farmacoinduzido. As 
principais drogas incriminadas são: d-penicilamina, 
penicilina, rifampicina, captopril e propranolol 
❖ O pênfigo foliáceo (PF) clássico tem as mesmas 
características epidemiológicas do PV, com algumas 
variações entre diferentes populações 
❖ A epidemiologia desta forma de pênfigo é peculiar 
por sua ocorrência familial, afetando inclusive 
crianças e, sobretudo, populações rurais 
- Além disso, tem, provavelmente, conotação 
genética, considerando-se sua elevada frequência 
familial (12% dos casos). 
ETIOPATOGENIA 
❖ No pênfigo foliáceo, os autoanticorpos patogênicos 
são voltados exclusivamente contra a desmogleína 1 
- Esta proteína é essencial para a integridade dos 
desmossomas da camada granulosa da epiderme 
- São os queratinócitos desta camada que sofrem 
acantólise (desagregação) 
❖ O histopatológico difere do pênfigo vulgar por ter a 
zona de clivagem numa porção superficial da 
epiderme 
❖ O achado na imunofluorescência direta da pele é 
semelhante ao do pênfigo vulgar 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Ao contrário do pênfigo vulgar, as mucosas são 
geralmente poupadas 
❖ Nesta doença, dificilmente são encontradas as 
bolhas intactas, pois, geralmente, já se encontram 
rompidas pela sua extrema superficialidade 
- Portanto, o que predomina no paciente são 
múltiplas erosões crostosas sobre base 
eritematosa, conferindo um aspecto semelhante a 
“salpico de lama” ou ceratose seborreica (esta 
conhecida como lesão acantomata) 
❖ O aspecto foliáceo decorre do fato de que as bolhas, 
por aparecerem em surtos subentrantes, deixam 
intensa descamação, recobertas em parte por 
crostas que podem destacar-se 
❖ As lesões podem permanecer localizadas por tempo 
variável e, até mesmo, regredir espontaneamente, 
por período variável (fase pré-invasiva). Na maioria 
dos casos, entretanto, o que ocorre é a tendência à 
generalização (período invasivo) chegando à 
universalização, isto é, toda a pele apresenta-se 
acometida, evoluindo, portanto, para eritrodermia 
esfoliativa (período de estado) 
❖ Tardiamente, podem surgir lesões papilomatosas, 
verrucosas (acantomata, lesões verrucosas e 
persistentes), hiperpigmentação, aspecto de pele de 
leopardo e em “salpico de lama” (lesões 
amarronzadas, crostosas e focais como que jogadas 
no dorso), onicorrexe e onicólise com descoloração, 
alopecia difusa do couro cabeludo, das sobrancelhas, 
das axilas e do púbis, e ceratodermia palmoplantar 
 
❖ As lesões cutâneas do PF atingem 
predominantemente as áreas seborreicas do corpo 
(face, região malar, couro cabeludo, região pré-
esternal e interescapular) 
A ceratodermia palmoplantar corresponde a um 
grupo de condições da pele caracterizado pelo 
espessamento (hiperceratose) das palmas 
das mãos e sola dos pés. 
Ela também pode ser uma característica de várias 
síndromes subjacentes. Em formas raras da 
doença, outras regiões da pele e outros órgãos 
além da pele também podem ser afetados. 
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❖ O paciente sente sensação de queimação que piora, 
caracteristicamente, com o calor ou exposição solar 
(daí o termo “fogo selvagem”) 
❖ A doença pode apresentar-se restrita às áreas 
seborreicas fotoexpostas, principalmente regiões 
malares, com aspecto eritematocrostoso 
semelhante ao lúpus eritematoso agudo 
- Este quadro, que apresenta banda lúpica positiva 
em até 80% dos casos e acantólise ao 
histopatológico, recebe o nome de pênfigo 
eritematoso ou síndrome de Senear-Usher 
❖ Em outros casos, as lesões se disseminam no sentido 
craniocaudal (forma generalizada), algumas vezes 
evoluindo com eritema descamativo por quase todo 
o tegumento (forma eritrodérmica) 
❖ No pênfigo foliáceo, os sinais de Nikolskiy e de 
Asboe-Hansen também são positivos 
DIAGNÓSTICO 
❖ As características clínicas variam de acordo com a 
faixa etária do paciente, porém um considerável 
número de pacientes apresenta lesões características 
simultâneas de mais de uma faixa etária 
❖ Avaliação clínica 
❖ Histopatologia: Descolamento intraepidérmico em 
camada granular 
- Biópsia de pele aparentemente sã: a 
imunofluorescência direta (acurácia de 
praticamente 100%) → Acúmulo de IgG (+C3) em 
superfície de queratinócito 
❖ Avaliação sorológica: 
- IFI de anticorpos antidesmossomais 
- ELISA para anticorpos desmogleína (1 e 3) 
TRATAMENTO 
❖ Sem o tratamento, 40% dos pacientes com fogo 
selvagem morriam nos primeiros dois anos 
❖ Na maioria dos casos restantes, a doença toma um 
curso crônico, com exacerbações e remissões, com 
eventual fatalidade 
❖ A letalidade total do PF era de 60%! 
- Somente 10% dos casos, com forma localizada, 
evoluíam bem, eventualmente com remissão 
espontânea 
❖ O tratamento baseia-se também no uso de 
corticosteroides sistêmicos, neste caso em doses 
mais baixas do que no pênfigo vulgar 
- Prednisona 1 mg/kg/dia 
❖ Os imunossupressores muitas vezes não são 
necessários 
❖ Nos casos de PF localizado, o tratamento com 
corticoides tópicos pode ser suficiente 
Penfigoide Bolhoso 
A doença é mais benigna que os pênfigos, embora 
também tenha um curso crônico, com exacerbações 
e remissões 
EPIDEMIOLOGIA 
❖ A doença tem uma prevalência um pouco maior que 
a dos pênfigos não endêmicos 
❖ Afeta igualmente ambos os sexos e raças e incide 
preferencialmente em idosos ou adultos velhos 
PATOGENIA 
❖ Trata-se de uma doença autoimune, em que há a 
formação de autoanticorpos dirigidos contra a 
membrana basal da junção dermoepidérmica, onde 
ocorre o descolamento e a formação da bolha e 
acúmulo de eosinófilos 
❖ Os autoanticorpos são direcionados contra o 
Antígeno Penfigoide (AP ou BP), que é um 
componente da camada basal, encontrado na porção 
superior da lâmina lúcida, representado pelas 
proteínas BP230 e BP18o 
❖ Esses autoanticorpos (AP1 e AP2) são encontrados 
no soro do paciente (imunofluorescência indireta), 
respectivamente, em 100% e 65% dos casos 
❖ Não há acantólise 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Clinicamente, o paciente apresenta bolhas tensas, 
duradouras, grandes, sobre a pele sã ou eritematosa, 
com conteúdo citrino ou hemorrágico, de 
distribuição simétrica e predominando em áreas 
flexoras (face interna da coxa, virilha, abdome 
inferior, axila) 
❖ Pode atingir mucosa oral em até 30% dos casos 
DIAGNÓSTICO 
❖ Avaliação clínica 
❖ Histopatologia: Bolhas subepidérmicas com 
acúmulo de eosinófilos 
❖ Imunofluorescência direta: depósitos de IgG + C3, 
de padrão linear ao longo da camada basal 
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❖ Sorologia: Anticorpos contra BP180 e BP230 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
❖ Outros pênfigos 
❖ Impetigo 
❖ Farmacodermia 
❖ Dermatite herpetiforme 
❖ Lúpus 
TRATAMENTO 
❖ O tratamento é feito geralmente com 
corticosteroides sistêmicos, em doses moderadas 
(0,5-1 mg/kg/dia) 
❖ Porém, há estudos comprovando uma eficácia 
semelhante com corticoides tópicos, mesmo nos 
casos extensos 
❖ Tetraciclina + nicotinamida e dapsona podem 
proporcionar efeitos benéficos 
Outros tipos de pênfigos 
PÊNFIGO INDUZIDO POR FÁRMACOS 
❖ A D-penicilamina é o principal fármaco causador, 
seguida do captopril (anti-hipertensivo), que são 
estruturalmente semelhantes por conterem o 
grupamento sulfidrila (tiol), que, por sua vez, faz 
reação cruzada com as desmogleínas. 
❖ Outras substâncias (não tióis) também podem 
desencadear pênfigo: 
- Penicilina, rifampicina e outros inibidores da 
enzima conversora de angiotensina, como o 
enalapril 
❖ Interferon-α pode desencadear a doença 
❖ É mais frequente o desencadeamento de PF do que 
PV 
❖ A suspensão da substâncianão interrompe 
obrigatoriamente o processo 
PÊNFIGO HERPETIFORME 
❖ No pênfigo herpetiforme, as lesões simulam a 
dermatite herpetiforme, ou seja, vesículas, bolhas 
ou pápulas agrupadas que tendem a formar arranjo 
anular, inclusive prurido intenso 
❖ Raramente mucosas estão acometidas 
 
PÊNFIGO POR IGA 
❖ Trata-se de uma entidade rara 
❖ Responsivo à dapsona 
❖ Caracterizado por vesículas ou pústulas, sobre base 
eritematosa ou pele normal 
❖ Estas lesões agrupam-se, exibindo aspecto anular ou 
circinado 
❖ Elas se localizam em áreas intertriginosas, nas 
laterais do tronco e na parte proximal dos 
membros 
❖ O sinal de Nikolsky pode ser negativo 
❖ Constitui um diagnóstico diferencial importante com 
a doença de Sneddon-Wilkinson; nesta, a IFD é 
negativa 
PÊNFIGO ERITEMATOSO 
❖ Nada mais é do que uma forma benigna e localizada 
do PF, e que tem como sinonímia síndrome de 
Senear-Usher, já em desuso 
❖ Ocorre na etapa inicial ou regressiva (espontânea 
ou terapêutica) do PF 
❖ Chama-se a atenção para o aspecto 
morfotopográfico (lesão em “asa de borboleta” na 
face) que lembra o lúpus eritematoso 
❖ Em certos casos da síndrome de Senear-Usher, 
alguns autores observaram uma “banda lúpica” de 
IgG à IFD 
❖ Atualmente alguns pacientes são descritos com 
ambas as enfermidades. 
Tratamento dos pênfigos 
❖ Nas fases graves da doença, o tratamento deve ser 
feito com elevadas doses de prednisona (1 a 2 
mg/kg de peso, sobretudo para o PV) 
- Período ≥ 6 semanas. 
Dermatite herpetiforme: doença crônica 
extremamente pruriginosa na qual observamos 
bolhas e vesículas agrupadas de forma simétrica 
distribuídas sobre a face extensora dos 
membros.Em alguns pacientes observamos 
apenas pequenas lesões encimadas por crostas 
nos cotovelos e joelhos, acompanhado de prurido. 
Virtualmente todos os casos estão associados à 
intolerância intestinal ao glúten (doença celíaca) 
que, nesses pacientes, costuma cursar sem 
alterações do hábito intestinal. 
 
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- A dose deve ser aumentada (mais 40 a 60 mg) se 
não houver resposta clínica após 4 a 6 semanas de 
tratamento 
- Depois de 6 semanas, as doses devem baixar 
gradualmente (7 a 21 dias) até uma dose de 
manutenção 
❖ Visando “poupar corticosteroide”, faz-se cada vez 
mais a associação a imunossupressores. Os mais 
utilizados são: 
- Metotrexato (20 mg, 1 vez/semana) 
- Ciclofosfamida (100 mg/dia) 
- Azatioprina (150 mg/dia). 
❖ A administração de prednisona, em dias alternados, 
após o controle da doença, também pode ser feita 
❖ A terapêutica do pênfigo deve ser realmente muito 
agressiva. Essa conduta é a ideal, sobretudo para o 
PV e, até mesmo, para os casos de PF. 
- Nas formas benignas (vegetante e eritematoso), as 
doses são menores. 
❖ Nas formas irresponsivas, pode-se fazer pulso com 
corticosteroide (p. ex., metilprednisolona, 500 mg a 
1 g/dia durante 5 dias consecutivos) e/ou 
imunossupressor, em especial a ciclofosfamida 
- Nessas situações, uma dose menor de 
ciclofosfamida ou corticosteroide oral é 
administrada entre os ciclos 
❖ Outra opção de eficácia ainda maior é a utilização de 
pulso de imunoglobulina intravenosa na dose de 
400 mg/kg/dia em infusão lenta (4 a 4,5 h) ou 2 
g/kg/ciclo divididos em 3 dias a cada mês até a 
remissão e, a partir daí, aumenta-se o intervalo em 2 
semanas para cada novo ciclo 
- Esta eficácia é alcançada com cerca de 18 ciclos, e o 
tempo médio sem doença foi de 20,4 semanas 
❖ Dentre os efeitos colaterais desse tratamento estão: 
- Cefaleia 
- Urticária 
- Febre 
- Artralgias 
- Mal-estar 
- Insuficiência renal, meningite asséptica, acidente 
vascular cerebral e infarto do miocárdio → Raros 
❖ Os antimaláricos podem ser usados como 
coadjuvantes nas formas localizadas de PF 
❖ A sulfona está indicada nas formas por IgA e 
herpetiforme, podendo ser acompanhada de 
corticosteroide sistêmico em baixa dose 
❖ A betametasona e a triancinolona tópicas têm sido 
usadas com sucesso no PFB 
❖ Em certas formas localizadas, as injeções 
intralesionais têm sua indicação. 
❖ Rituximabe é um anticorpo quimérico monoclonal 
anti-CD20 do linfócito B que tem sido utilizado com 
grande sucesso em casos refratários tanto de PV 
quanto de PF 
- Recomenda-se uso semanal, por 4 semanas IV, na 
dose de 375 mg/m2 de superfície corpórea, 
acompanhado da corticoterapia sistêmica. 
- Todos os pacientes entraram em remissão 
❖ A tendência atual é associar medicamentos que 
mitiguem a osteoporose causada pelos 
corticosteroides, sobretudo em mulheres na 
menopausa 
- Suplemento de cálcio (1.000 mg/dia), vitamina D 
(800 UI/dia) e bisfosfonatos também estão 
indicados. 
- Nos pacientes que não tolerarem esta classe de 
medicamento, pode ser empregada a calcitonina 
❖ Recomenda-se expressamente evitar exposição 
solar e, dependendo do grau de fotossensibilidade, 
utilizar fotoprotetor 
❖ Em caso de lesões refratárias aos tratamentos 
propostos, recomenda-se a pesquisa de eventual 
infecção viral concomitante, e, se confirmada, 
tratá-la conforme a etiologia.