Farmacodermias: Reações Cutâneas a Medicamentos

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Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
FARMACODERMIAS: 
As farmacodermias são definidas como 
reações cutâneas adversas/não 
intencionais a quaisquer fármacos, 
surgindo em até 1% de todas as 
administrações medicamentos. 
Apesar de imprevisíveis, tais 
respostas ocorrem mais comumente 
com o uso de (amino)penicilinas, 
sulfonamidas, anticonvuldivantes, 
AINES, alopurinol e IECAS. 
É possível classificar essas condições de 
acordo com seu mecanismo 
fisiopatológico, a saber: 
 Não alérgicas: são as que acontecem 
com maior frequência. 
o Superdosagem; 
o Intolerância medicamentosa; 
o Efeitos colaterais; 
o Disbiose (ex.: candidíase pós 
antibioticoterapia); 
o Teratogenicidade; 
o Fototoxicidade. 
 Alérgicas: clinicamente mais 
relevantes, baseiam-se na 
classificação de Gell e Coombs 
o Reação tipo I (urticária, angioedema 
e anafilaxia): de caráter imediato, é 
mediada por IgE, com degranulação 
de mastócitos e liberação de 
histamina; 
o Reação tipo II: são eventos 
citotóxicos, mediados por 
anticorpos IgG e IgM; 
o Reação tipo III (doença do soro): 
resulta da deposição de 
imunocomplexos; 
o Ração tipo IV (dermatite de contato): 
marcada por eventos de 
hipersensibilidade tardia, causados 
por linfócitos T helper (imunidade 
celular). 
 
Características das reações de hipersensibilidade 
por Gell e Coombs 
EXANTEMA: 
Forma mais comum de farmacodermias, é 
marcada pela presença de rash cutâneo 
que surge normalmente dentro de duas 
semanas depois do início do uso de 
determinada droga (podendo ocorrer em até 
14 dias após sua suspensão). 
O mecanismo fisiopatológico são as 
reações de hipersensibilidade tipo 
IV, com ativação da imunidade celular, 
estimulada principalmente em 
infecções virais. 
 
 
 
As erupções maculares podem ter aspecto 
morbiliforme (entremeados por pele sã) ou 
escarlatiniforme (difuso sem áreas de pele 
normal), geralmente associadas a prurido, 
desaparecendo à digitopressão. 
Há predomínio no tronco, com caráter 
simétrico de acometimento. 
 
Erupção exematosa morbiliforme induzida por drogas 
Os fármacos mais comumente ligados ao 
exantema são antibióticos 
(aminopenicilinas, cefalosporinas, 
slfonamidas) e anticonvusivantes 
 
 
Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
Os principais diagnósticos diferenciais a 
serem considerados são a sífilis secundária 
e as infecções virais (EBV, dengue). 
Normalmente há regressão do quadro 
apenas com a suspensão do medicamento 
causador (1 a 2 semanas), porém anti-
histamínicos e corticoides podem ser 
utilizados para alívio dos sintomas. 
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA: 
A urticária é caracterizada por pápulas ou 
placas eritemato-edematosas de centro 
pálido com bordas irregulares, que podem 
ou não ser confluentes. 
O quadro se desenvolve de modo 
imediato (< 30 minutos) à exposição 
ao agente causador, com predomínio 
no tronco e extremidades 
proximais. 
 
Urticária em tronco induzida por AAS 
 
 
As lesões podem ser agudas (< 6 semanas) 
ou crônicas (> 6 semanas), sendo que a 
identificação de etiologias específicas, 
como infecções e reações a fármacos, é 
maior no primeiro grupo. 
A urticária representa a apresentação 
clássica da hipersensibilidade do tipo I, 
com liberação de histamina H1 após a 
degranulação mastocitária mediada por 
IgE. 
Em até 50% dos casos também pode ser 
observada presença de angioedema, 
afetando partes moles, como lábios, 
pálpebras e língua, com apresentação 
assimétrica. 
 
Angioedema em pálpebras e lábios 
 
 
 
 
 
O diagnóstico é facilmente confirmado por 
aspectos clínicos, porém é necessário 
investigar a causa-base, indagando o 
paciente acerca de medicações de uso 
esporádico, ou possibilidade de infecções 
recentes. 
A vasculite urticariforme é o 
principal diagnóstico diferencial a 
ser considerado, com lesões que 
predominam por mais de 24h, 
regredindo com pigmentação 
residual. 
O tratamento é feito por meio da retirada da 
droga e do uso de anti-histamínicos H1, 
que podem de primeira geração, como 
hidroxizina 25-50 mg, 6/6h (sedativa) ou de 
segunda geração, à exemplo da loratadina, 
10 mg/dia (não sedativa). 
Corticoides sistêmicos (prednisona 
30 a 40 mg/dia) devem ser reservados 
para casos mais graves. 
Os medicamentos que mais comumente 
provocam esse tipo de resposta são os 
antibióticos, AINES e anestésicos 
 
 
O edema de glote é uma complicação 
esperada, que pode ou não ser 
acompanhada por manifestações 
sistêmicas (náusea/vômitos, hipotensão, 
desconforto respiratório), descrevendo 
relações anafiláticas, potencialmente 
fatais se não tratadas rapidamente 
 
 
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ERITEMA PIGMENTAR FIXO: 
O eritema pigmentar fixo cursa com o 
surgimento de uma ou múltiplas lesões 
bem definidas, inicialmente eritematosas, 
mas que se tornam acastanhadas com o 
passar do tempo. Normalmente não há 
prurido, mas sim sensação de queimação. 
Predomina em face, pescoço, 
extremidades e genitália, com 
distribuição assimétrica. 
 
Áreas com machas amarronzadas residuais no 
eritema pigmentar fixo 
 
 
 
 
Uma importante característica desse quadro 
é a recorrência das lesões no mesmo 
local após novas exposições à droga, 
associada a novos sítios comprometidos. 
O diagnóstico é clínico, porém pode ser 
amparado por exame histopatológico. 
Para o manejo, costuma ser suficiente 
apenas o afastamento do agente 
causador, com uso de corticoides tópicos 
podendo trazer benefícios. 
 
ERITEMA MULTIFORME (POLIMORFO): 
Também conhecido como eritema 
multiforme minor, pode ser causado tanto 
por medicações como pela infecção por 
herpes simples, sendo essa última mais 
comum. 
Há interação entre mecanismos de 
imunidade celular e de formação de 
imunocomplexos associados ao 
desenvolvimento do quadro. 
 
 
 
As lesões são caracterizadas por erupções 
eritematosas papulares ou vesicobolhosas 
de início súbito e distribuição simétrica, 
raramente pruriginosas. O formato é variado, 
porém classicamente assume caráter anular 
(em alvo). 
Há predomínio acral (face, mãos e 
pés), com possível evolução em 
direção ao tronco. A mucosa oral 
pode ser afetada em 70% dos casos. 
 
Lesões típicas, com padrão em alvo 
O diagnóstico, clínico, pode ser 
corroborado por avaliação histopatológica, 
que indica necrose de queratinócitos 
epidérmicos e a presença de infiltrados 
eosinofílicos na derme. 
A suspensão do fármaco (ou resolução da 
infecção herpética bastam para o 
tratamento. O quadro cursa de modo 
Na presença de indícios de anafilaxia, 
deve ser usada adrenalina IM (0,5 ml de 
solução 1:1000), complementada pelas 
estratégias acima 
 
 
Os fármacos mais comumente associados 
à essa reação são os laxantes, AINES, 
antibióticos (tetraciclinas, penicilinas e 
sulfonamidas), barbitúricos, anti-
helmínticos e antifúngicos 
 
 
Dentre os fármacos desencadeantes, 
destacam-se AINES, antibióticos e 
analgésicos 
 
 
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benigno com surtos de cerca de 3 
semanas regredindo espontaneamente. 
Corticoides tópicos podem ser 
usados, em casos leves, para o 
controle dos sintomas. 
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) E 
NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET): 
A síndrome de Stevens-Johnson e a 
necrólise epidérmica tóxica constituem 
diferentes espectros de uma mesma 
doença, sendo a primeira mais comum, e a 
segunda, mais grave. 
Apesar de fármacos provocarem a 
maioria dos casos, ressalta-se 
importante contribuição de infecções 
por Mycoplasma pneumoniae e 
vacinas. 
 
 
 
É possível distingui-las com base no 
percentual de acometimento cutâneo, 
sendo que a SSJ tem descolamento < 10% 
da superfície corporal,e a NET, > 30%. 
Quadros intermediários (entre 10 e 
30% de comprometimento) são 
conhecidos como overlap SSJ/NET. 
 
Representação do comprometimento corporal entre a 
SSJ e NET 
A condição se desenvolve depois de 4 a 8 
semanas da exposição à droga, sendo que 
esse tempo diminui com cada novo contato, 
elevando a complexidade do quadro. 
Os principais fatores de risco 
identificados para essas condições 
são acetiladores lentos (prejuízo no 
metabolismo de medicamentos), 
portadores de neoplasias ou HIV, e 
a polifarmácia. 
A fisiopatologia desse quadro está 
relacionada a fatores genéticos que 
aumentam a predisposição à ativação de 
linfócitos T e de mecanismos de apoptose 
de queratinócitos. 
As manifestações clínicas se iniciam com 
um pródromo gripal de até 15 dias, seguido 
pela formação de erupções 
maculopapulares eritemtosas e 
dolorosas, predominantes em face e 
tronco, progredindo então para 
descolamento cutâneo. 
 
Dorso de paciente acometido por NET, evidenciando 
descolamento da epiderme 
Lesões em ao menos 2 mucosas são 
obrigatórias, marcadas por queimação, 
edema, e bolhas que se rompem, gerando 
úlceras cobertas por crostas hemorrágicas. 
Como causas medicamentosas mais 
comuns, destacam-se antibióticos 
(penicilinas, quinolonas e sulfas), 
anticonvulsivantes, AINES e alopurinol 
 
 
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Conjuntivite e lesões labiais em paciente com SSJ 
 
 
 
 
O diagnóstico é clínico, podendo ser 
reforçado pela detecção de necrose intensa 
de queratinócitos com pouco infiltrado 
inflamatório no exame histopatológico. 
O sinal de Nikolsky (descolamento 
da epiderme com tração manual) é 
positivo nas áreas lesadas, porém 
esse achado não é patognomônico 
do espectro SSJ/NET. 
A principal causa de morte na SSJ ou NET 
é a septicemia, produto de infecções 
bacterianas secundárias adquiridas após a 
ruptura da barreira de defesa natural da pele. 
O prognóstico desses indivíduos pode ser 
avaliado por meio do escore SCORTEN. 
 
Escore SCORTEN para avaliação prognóstica no 
espectro SSJ/NET 
O tratamento consiste na suspensão 
imediata das medicações consideradas 
suspeitas, com internamento em unidade 
capacitada (ex.: unidade de queimados), 
hidratação e medidas de suporte (controle 
da dor, correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos, dieta enteral). 
O uso de antibioricoprofilaxia ou de 
sulfadiazina de prata é proscrito, 
uma vez que esses compostos estão 
fortemente associados a 
farmacodermias. 
 
 
 
 
SÍNDROME DRESS (DRUG REACTION WITH 
EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS ): 
A DRESS é uma farmacodermias pouco 
frequente, porém potencialmente fatal 
(mortalidade de 5 a 10%) que se inicia após 
um mês da exposição à droga ou pela 
reativação de vírus latentes. 
 
 
A presença de sintomas sistêmicos, 
como disfagia, hemorragia digestiva, 
tosse, dispneia e insuficiência renal aguda, 
é frequente na NET, e menos comum na 
SSJ 
 
 
A administração de imunoglobulinas ou 
outras preparações endovenosas pode 
ser indicado em diferentes serviços, porém 
não há evidências que apontem benefícios 
reais dessa conduta 
 
 
Os fármacos mais associados à DRESS 
são os anticonvulsivantes, alopurinol, 
antibióticos e derivados da sulfa 
 
 
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O mecanismo fisiopatológico dessa 
condição envolve a 
hipersensibilidade tipo IV, com 
participação de células Th2 e 
eosinófilos. 
 O quadro clínico é caracterizado por 
exantema morbiliforme (que pode evoluir 
para dermatite esfoliativa), acompanhado 
por edema de face, febre, mal-estar e 
linfadenopatia dolorosa generalizada. 
Outros órgãos, como fígado, 
pulmões, rins e pâncreas podem ser 
acometidos em 70% dos casos. 
A confirmação do diagnóstico requer a 
realização de exames laboratoriais 
(hemograma, transaminases, função renal e 
hepática), pois o exame histopatológico 
não é patognomônico da síndrome. 
A eosinofilia é um achado comum, 
assim como a linfocitose atípica e a 
queda de frações IgG, IgM e IgA. 
O tratamento é feito com a retirada 
imediata da droga causadora e o uso de 
prednisona (1 mg/kg/dia) por tempo 
prolongado, sendo o desmame conduzido 
por 2 meses, período no qual podem haver 
recidivas. 
Casos de maior gravidade podem 
necessitar de terapia 
imunossupressora com ciclosporina 
ou pulsos de corticoide. 
 
A profilaxia para estrongiloidíase 
(ivermectina) deve ser administrada a 
todos os pacientes