Terapia Pulpar em dentes decíduos - odontopediatria

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TERAPIA PULPAR EM DENTES DECÍDUOS
Objetivos da aula:
- Capacitar o aluno para o correto diagnóstico da condição pulpar em dentes
decíduos: pulpite reversível, irreversível ou necrose pulpar;
- Capacitar o aluno para escola da pasta obturadora a ser aplicada em cada
uma das condições pulpares diagnosticadas
O que o CD deve saber para executar o tratamento endodôntico de dentes decíduos?
- Causas
- Anatomia do dente decíduo
- Diagnóstico da condição pulpar
- Tipos de terapias
- Tipos de materiais a serem utilizados
1. Causas:
● Lesões cariosas profundas com comprometimento pulpar:
● Lesões traumáticas com comprometimento pulpar:
2. Anatomia do dente decíduo x permanente:
● Semelhantes e menores em todas as dimensões: proporção 1:3
● Camada de esmalte e dentina: + delgada e - calcificada
● Volume pulpar: maior = facilidade de exposição pulpar (em especial, a área do
corno mesial)
● Assoalho da câmara pulpar: + fino (favorece a perfuração acidental)
● Canais radiculares:
➔ + Complexos
➔ DIvergentes no sentido apical
➔ Irregulares
➔ Estreitos
➔ Apresentam canais colaterais, intercanais e recorrentes
● Região de furca dos Molares Decíduos:
➔ Existência de forames e/ou canais acessórios
➔ Fator de desencadeamento de problemas pulpo-periodontais
Radiolucidez em região de furca
3. Diagnóstico da condição pulpar:
● Testes de sensibilidade não devem ser feitos na criança (dentição decídua),
para não exacerbar a dor e por se tratar de um teste subjetivo
● As informações devem ser colhidas durante a anamnese, de forma a buscar o
máximo de informações
● A precisão do diagnóstico torna-se mais difícil por causa de informações
insuficientes e incorretas
● A colaboração dos pais no esclarecimento quanto ao histórico´do caso
também nem sempre é suficiente
● História da dor: saber se existe dor, se essa dor é provocada pelo frio, pelo
calor, pela mastigação ou ainda se ocorre pela noite
● Não fazer rastreamento de fístula no dente decíduo
● Exame clínico:
➔ Alterações sistêmicas
➔ Edema extra-oral:pensar em necrose pulpar)
➔ Exame bucal:
★ Inicia pelo tecido mole a fim de observar alteração de cor ou de volume, típica
de alteração inflamatória, presença de abscessos ou fístula
★ Extensão e profundidade das lesões de cárie, a exposição clínica e ocorrência
de hiperplasia
➔ Palpação e percussão: podem fornecer dados úteis a avaliação do estado do
ligamento periodontal no nível do periápice
➔ Exame de mobilidade dental: pode indicar problemas nos tecidos de suporte,
entretanto, esta não deve ser confundida com a fase de reabsorção radicular
ativa; a mobilidade patológica também está associada ao quadro de necrose
pulpar;
➔ Teste de sensibilidade pulpar: elétrico e térmico, exame subjetivo da resposta
sensorial - não realizar;
OBS: Vascularização pulpar
- Quando a polpa entra em degeneração, a parte vascular degenera primeiro
que a parte da inervação
- Uso da oximetria de pulso adaptada à odontologia:
★ Exame não invasivo, de caráter objetivo, indolor, capaz de estimar os níveis de
SpO2 do tecido pulpar
★ Validado para dentes decíduos e permanentes hígidos e traumatizados
★ Faixa de 80% de SpO2: presença de tecido mineral
● Exame radiográfico:
➔ Extensão e profundidade da lesão cariosa ou traumática
➔ Lesões nos tecidos de suporte
➔ Ciclo biológico do dente decíduo: proximidade do germe dentário;
➔ Técnica de escolha: periapical
4. Terapia pulpar em dentes decíduos:
- Pulpite reversível:
a. Capeamento Pulpar Indireto
b. Caeamento Pulpar Direto
c. Pulpotomia
CAPEAMENTO PULPAR INDIRETO
INDICAÇÕES OBJETIVO MATERIAL
Lesões cariosas em metade
interna de dentina, com
possibilidade de exposição
pulpar caso se remova todo
o tecido cariado
Evitar a exposição pulpar e dar
condições da dentina se
remineralizar (dentina terciária)
Cimento de hidróxido de cálcio
Dentes sem histórico de dor
espontânea ou que cessem
com medicamento
PROTOCOLO
Dentes sem sinais clínicos e
radiográficos indicativos de
pulpite irreversível
1. Anestesia
2. Isolamento absoluto
3. Remoção seletiva do tecido cariado
4. Base de cimento de hidróxido de cálcio
5. Restauração ou com CIV ou resina composta
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
INDICAÇÕES OBJETIVO MATERIAL
Em pequenas exposições
durante a remoção do tecido
cariado/trauma em área
isenta de tecido cariado
Selamento da exposição pulpar
Hidróxido de cálcio (P.A.) + Cimento
de Hidróxido de Cálcio
ou
MTA
OBSERVAÇÃO NO CPD
Aplicação do agente
protetor:
Promover o restabelecimento
da polpa, protegê-la de
irritação, mantendo a sua
vitalidade = formação de
barreira mineralizada
Trauma:
Menos de 24 horas do trauma -
contaminação bacteriana
Coágulo: evitar
Impediria o contato do material
indutor de formação de dentina e
funcionaria como um meio de
cultura para microorganismos
SINAIS CLÍNICOS ASPECTOS QUE FAVORECEM OCPD
ASPECTOS QUE DESFAVORECEM
O CPD
Cor do sangramento Vermelho “vivo” Escuro ou claro
Quantidade do sangramento Normal Ausente ou abundante
Consistência do tecido
pulpar Oferece resistência ao corte Liquefeito ou fibroso
Tempo de hemostasia Até 5 minutos Superior a 5 minutos
PROTOCOLO
1. Isolamento absoluto
2. Irrigação da área de exposição com água destilada ou soro fisiológico
3. Avaliar clinicamente a condição da polpa
4. Secagem com algodão ou papel absorvente estéril
5. Aplicação de uma camada de hidróxido de cálcio puro (PA) ou em solução aquosa
6. Colocação de uma sub-base de cimento de hidróxido de cálcio
7. Procedimento restaurador
PULPOTOMIA
Técnica de remoção da polpa coronária seguida do uso de medicamentos que procuram manter a
polpa radicular em condições de saúde, permitindo que o ciclo biológico da reabsorção radicular se
processe naturalmente.
SINAIS CLÍNICOS ASPECTOS QUE FAVORECEM APULPOTOMIA
ASPECTOS QUE DESFAVORECEM A
PULPOTOMIA
Cor do sangramento Vermelho “vivo” Escuro ou claro
Quantidade do sangramento Normal Ausente ou abundante
Consistência do tecido
pulpar Oferece resistência ao corte Liquefeito ou fibroso
Tempo de hemostasia Até 5 minutos Superior a 5 minutos
VANTAGENS CONTRA-INDICAÇÃO MEDICAMENTOS UTILIZADOS
Conservar a polpa radicular
com vitalidade
Quanto ao dente: dentes com dor
espontânea que não cessa com
analgésicos, com pulpite, com
impossibilidade de isolamento,
mobilidade, fístula e reabsorção
de mais de ⅔ da raiz, suja
estrutura remanescente
impossibilitaria sua restauração e
com sensibilidade à percussão
Formocresol - 5 a 10 minutos
Não traumatismo do
periápice
Buckley
Formaldeído (19%): ação
bactericida, tem molécula
pequena;
Cresol (35%): antisséptico, pode
diluir a barreira natural dos
tecidos e permitir que o
formaldeído penetre mais
profundamente;
Glicerina (15%): veículo, solvente,
atenua a ação irritante do
formocresol, água destilada em
qsp-100cc;
Economia de tempo
Permite a prevenção de
acidentes
Em caso de insucesso ainda
há o recurso de fazer a
pulpectomia
Quanto ao paciente: pacientes
com estado geral debilitado e/ou
não colaboradores
Diluição: Morawa
3 partes de glicerina, 1 parte de
água destilada e 1 parte de
formocresol
APÓS APLICAÇÃO DO FORMOCRESOL - ZONAS DO TECIDO PULPAR
ZONA DE FIXAÇÃO ZONA ATRÓFICA ZONA DE CÉLULASINFLAMATÓRIAS
Acidofílica, localizada na
maior parte da porção
coronária da polpa radicular
Na porção média da polpa
radicular
Se difunde dentro de uma linha de
tecido pulpar normal
EFEITOS COLATERAIS DO FORMOCRESOL
Osteíte perrradicular (10%) e
reabsorção interna (37%) -
Droter, 1963
Inflamação crônica silenciosa na
região apical - Toledo, 1996
Absorção sistêmica: sendo também
encontrado no osso alveolar,
dentina e polpa - David J. Dent.
Child, 1992
Pode causar alterações imunológicas, bioquímicas, mutagênicas e carcinogênicas - Lewis, Chestener,
JADA, 1981
OUTROS MEDICAMENTOS
GLUTARALDEÍDO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
Antisséptico Propriedades e reações teciduais
Concentração de 2 a 5%,
tempo de 5 minutos
Zona de necrose
Zona granulosa superficial
Zona granulosa profunda
Zona de proliferação celular
Zona de polpa dentária adjacente(Holland, 1966)
PASTAS IODOFORMADAS Inflamação pulpar crônica e reabsorção interna
Maisto (1989), Kri (1971) e
Guedes-Pinto (1971)
Insucesso da técnica: relacionado com a reabsorção dentinária interna
que pode levar à perda precoce dos dentes decíduos
Pasta amarela - iodofórmio OBS: Atualmente a reabsorção dentinária é atribuída à inflamaçãopulpar residual
EXAME
Anamnese, queixa principal,
história médica do paciente
Exame radiográfico: ausência de
rarefação óssea periapical,
ausência de reabsorção interna e
presença de integridade da
lâmina dura
Aspecto macroscópico do tecido
pulpar: deve apresentar
consistência, resistência ao corte,
coloração vermelho vivo e
hemorragia suave que cessa
poucos minutos após a sua
remoção
PROTOCOLO
1. Anestesia
2. Isolamento absoluto
3. Remoção do tecido cariado
4. Corte da polpa coronária com curetas grandes e afiadas (curetagem + lavagem)
5. Irrigação com soro fisiológico ou solução aquosa de hidróxido de cálcio ou água destilada
6. Aspiração com cânula sem tocar no remanescente pulpar
7. Secagem com algodão estéril
8. Hidróxido de cálcio PA + Hidróxido de cálcio Cimento + Base de ionômero de vidro
9. Procedimento restaurador
Não é indicado o uso de brocas de baixa rotação por haver a possibilidade de ocorrer enovelamento e
secção da polpa radicular e alta rotação pelo risco de acumular raspas de dentina
- Pulpite irreversível:
a. Biopulpectomia
b. Necropulpectomia: com ou sem lesão de furca
PULPECTOMIA
TÉCNICA
Radiografia e determinação do comprimento aparente
DENTES ANTERIORES
Em dentes anteriores a rizólise
fisiológica, inicia-se pela superfície
lingual ou palatina de forma
oblíqua, tendo, portanto, uma
reabsorção menor pela vestibular.
Essa reabsorção às vezes é
imperceptível através da
radiografia, por isso a
confirmação de raio x com a lima
dentro do canal é contraindicado.
Dentes anteriores: se a imagem do
ápice da raiz do dente decíduo
estiver sobreposta a borda incisal do
germe do permanente, a medida é
feita da borda incisal do decíduo até
a borda do sucessor permanente e
lima-se com este comprimento.
Se observa espaço entre o germe e a
raiz do decíduo, a medida total da
raiz tira-se 1mm
MOLARES
Em molares, o processo de rizólise
inicia-se pelas faces internas
dificultando a odontometria
Germe do dente permanente:
localizado entre as raízes, a
odontometria é feita do plano
oclusal do decíduo até a cúspide do
pré-molar e a instrumentação é feita
com esta medida
Germe estiver posicionado abaixo do
ápice das raízes, a medida será do
plano oclusal do decíduo até o ápice
da raiz diminuindo 1mm, com isso,
pode haver mudança de mm entre
as raízes
Medir do ponto mais alto da coroa até o germe dentário, diminuir 1mm
PROTOCOLO
1. Anestesia
2. Isolamento absoluto
3. Remoção do tecido cariado
4. Acesso à câmara coronária
5. Desgaste compensatório realizado com brocas endo-Z ou pontas diamantadas de
extremidades inativas
6. Lavagem abundantemente com hipoclorito de sódio a 1% (líquido de Milton - biopulpectiomia) a
fim de remover detritos e possíveis microrganismos oriundos do tecido; no caso de
necropulpectomia, lavar com hipoclorito de sódio a 2,5% (solução de Labarraque) - maior nível
de contaminação
7. Inicia-se o preparo dos canais com limas tipo Kerr em série previamente organizadas
8. Instrumento inicial + dois outros números maiores que a inicial (21mm)
9. Secagem com cones de papel absorvente
10. Obturação: entrar com a primeira lima utilizada em sentido horário, agitar a lima no conduto e
remover a lima do conduto no sentido anti-horário, arrastando em uma parede - repetir
processo de 5 a 7 vezes em cada conduto, intercalando as paredes;
11. Condensação: usar bolinha de algodão estéril para condensar a pasta no conduto
12. Fina camada de guta-percha em bastão
13. Procedimento restaurador
OBS:
- Durante a instrumentação, não é necessário criar batente, pois não será feita obturação com
cones de gutapercha; é necessário fazer o alisamento das paredes e aumentar o diâmetro do
conduto;
- Irrigar na entrada do conduto
- Deixar pasta obturadora no assoalho para proteger o assoalho que está poroso
PROPRIEDADES DO MATERIAL OBTURADOR DOS CANAIS
Apresentar radiopacidade Ser biocompatível Ser reabsorvida simultaneamentecom as raízes dos dentes decíduos
Não sofrer contração Ser facilmente removido, senecessário
Não interferir na reparação dos
tecidos apicais e periapicais
Não alterar a cor dos
dentes
Ser reabsorvido quando
extravasado
Ser de fácil introdução nos canais
radiculares
Nenhum material descrito na literatura preenche todos estes requisitos de um material obturador
CIMENTOS À BASE DE
ÓXIDO DE ZINCO E
EUGENOL
PASTAS IODOFORMADAS MATERIAIS A BASE DE HIDRÓXIDODE CÁLCIO*
Irritantes - eugenol Iodofórmio Preenche as exigências biológicas,como:
Desencadeiam reação de
corpo estranho nos
tecidos periapicais
Ação antibacteriana, antisséptica
de longa duração
Manutenção da integridade do coto
pulpar
Lenta absorção, deixando
espaços vazios no interior do
canal radicular podendo causar
insucesso do tratamento
endodôntico
Indução e aceleração de deposição
de tecido mineralizado
Baixa capacidade de ser
reabsorvido
Materiais contendo iodo não
devem ser colocados em contato
com tecidos vivos pelas
propriedades de intoxicação e
alergia
Auxílio no reparo de tecidos
periapicais
Alguns autores relatam maior
inflamação crônica na região
periapical e maiores áreas de
reabsorção
Características desfavoráveis:
hidrossolúvel, radiolúcido (mistura-se
a outras substâncias), não possui
viscosidade e bom escoamento
OBS:
Necropulpectomia
- Curativo de demora: hidróxido de cálcio ou pastas iodoformadas
- 15 dias
EDTA: Aplicar por 3 minutos, com constante agitação no interior do canal com lima K para remoção da
smear layer; após 3 minutos, remover o EDTA com aspiração e irrigação com solução de hipoclorito de
sódio a 1%; secar com pontas de papel absorvente;
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DE SUCESSO
Regressão do edema e da
mobilidade Desaparecimento de fístula Ausência de sintomatologia dolorosa
Reparação de reabsorção óssea nas áreas interradiculares e
periapicais observadas na radiografia
Possibilidade de permanência do
dente decíduo no arco até a sua
esfoliação
- Acompanhamento clínico e radiográfico:
- Contra-indicação do tratamento pulpar em dentes decíduos:
● Dentes com extensa destruição coronária, com impossibilidade de restauração
da coroa clínica
● Dentes com mais de ⅔ de rizólise
● Dente permanente sucessor com mais da metade da raiz formada, ou seja,
pronto para irromper
● Dentes decíduos com fratura radicular no terço cervical
● Presença de alveólise
● Presença de reabsorção interna avançada, perfurante, com separação dos
terços radiculares
● Presença de extensa lesão periapical, envolvendo o germe do dente sucessor
● Presença de perfuração extensa na área de furca, não passível de ser tratada
● Pacientes com enfermidades crônicas debilitantes
- Resumo de materiais utilizados:
CAPEAMENTO
PULPAR INDIRETO
CAPEAMENTO
PULPAR DIRETO PULPOTOMIA PULPECTOMIA
Cimento de
Hidróxido de Cálcio
Hidróxido de Cálcio
PA
Formocresol
(curativo de
demora)
Pasta Iodoformada
(curativo de
demora)
Pasta iodoformada
(curativo de
demora)
Pasta a base de
hidróxido de cálcio
Cimento de
Hidróxido de Cálcio
Hidróxido de Cálcio
PA Pasta à base de
óxido de zinco e
eugenolCimento de
Hidróxido de Cálcio