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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Sangramento Uterino Anormal Introdução Definição: O sangramento uterino anormal (SUA) é a perda menstrual excessiva, levando a uma perda da qualidade de vida da mulher. É considerado anormal de acordo com a quantidade, da duração ou do intervalo do ciclo menstrual. Considerações: Não se deve utilizar o termo sangramento uterino disfuncional, uma vez que esse termo era utilizado para os sangramentos com disfunções hormonais. Além disso, na avaliação etiológica da SUA se deve utilizar o PALM-COEIN. Em casos de sangramento uterino anormal sem repercussão sistêmica, a identificação da causa do sangramento é imprescindível para iniciar o tratamento, enquanto que no sangramento uterino anormal de causa não estrutural o tratamento clínico sempre deve ser a primeira opção. Por fim, na SUA, em geral, a primeira opção é o tratamento medicamentoso, ficando o tratamento cirúrgico para falha ou contraindicação a tratamento clínico ou em casos de instabilidade hemodinâmica. Etiologia As principais causas na menacme de SUA são: - Pólipos; - Adenomiose; - Leiomioma; - Malignidade ou hiperplasia; - Coagulopatias; - Disfunção ovariana; - Fator endometrial; - Iatrogenia; - Não especificado. As etiologias variam de acordo com a fase de vida que se encontra aquela mulher, de modo que: - Na infância: a vulvovaginite é a principal causa, sendo importante considerar também as causas traumáticas e dermatológicas; - Na adolescência: predominam o sangramento por disfunção ovulatória (anovulação) e as coagulopatias. Não se deve ignorar gravidez, abuso sexual e IST; - Idade reprodutiva: prevalecem os sangramentos relacionados à gravidez e às IST’s. Além disso, com o avanço da idade, aumenta a chance de neoplasias benignas, como os pólipos endometriais e os leiomiomas; - Perimenopausa: o sangramento uterino por disfunção ovulatória se torna o achado mais prevalente, seguido das neoplasias benignas e malignas; - Menopausa: atrofia, pólipos endometriais e neoplasias malignas do endométrio são as principais causas. Condutas No atendimento de urgência: No atendimento de urgência de uma paciente com SUA devemos: - Realizar uma anamnese detalhada, focando nas características do ciclo menstrual e nas comorbidades; - Realizar um exame físico geral, abdominal, especular e de toque vaginal; - Exames complementares: Beta HCG para afastar gravidez; Hemograma; USG pélvica para afastar causas estruturais (de preferencia transvaginal se já teve início a vida sexual). 2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP OBS: SUA Agudo: é uma perda de sangue de forma aguda, que leva a uma instabilidade hemodinâmica ou anemia. OBS1: A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio, sendo relevante realizar em mulheres na 5ª década de vida, obesas, hipertensas ou naquelas que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. Tratamento SUA agudo: O manejo da fase aguda depende da faixa etária, o estado geral da paciente e o volume de sangramento. Além disso, a terapia hormonal é considerada a primeira linha de tratamento do SUA agudo. - Hormônios: Estrogênio + Progesterona: Deve conter no mínimo 30-35 mcg de Etinilestradiol; Progesterona; - Antifibrinolíticos: Ácido tranexâmico. - Se repercussão hemodinâmica: Estabilizar a mulher; Investigação etiológica. De acordo com as causas estruturais: - Pólipos: neste caso devemos proceder com a Polipectomia por Histeroscopia; - Adenomiose: devemos realizar: 1ª opção: Tratamento hormonal, incluindo ACO, DIU de levanogestrel; Definitivo: histerectomia. - Leiomiomas: Tratamento medicamentoso: ACO combinado, DIU com levanogestrel, Antifibrinolíticos e AINES; Tratamento cirúrgico. - Malignas: tratamento específico. De acordo com as causas não estruturais: - Coagulopatias: Doença de Von Willenbrand: ocorre uma redução do fator de VW, o que gera menor agregação plaquetária, fazendo com que a paciente sangre por um período prolongado; Sintomas: sangramento excessivo, epistaxe, sangramentos em gengivas, equimoses; Devemos tratar apenas se houver sangramento ativo ou se a mulher for submetida a tratamentos invasivos ou em casos em que o sangramento pode gerar uma repercussão sistêmica; Tratamento: Desmopressina; ácido tranexâmico (para fluxos aumentados); hormônios; fator de vW recombinante; Uso de anticoagulantes. - Ovulatória: o tratamento é baseado no uso de hormônio, Antifibrinolíticos e no tratamento da doença de base. SOP: Sintomas: 9 ciclos ou menos em 1 ano + hiperandrogenismo clínico (acne, Hirsutismo) ou laboratorial (elevação de androgênios- SDHEA, testosterona total) + 12 folículos antrais ou volume > 10 cm³; Tratamento: - 1ª opção: ACO combinado; - 2ª opção: progesterona de segunda fase; - 3ª opção: corticoide: prednisona 5 mg ou 0,5 mg de dexametasona; - 4ª opção: Espironolactona: 25-100 mg 2x/dia por 21 dias + ACO; - MEV: cessar tabagismo, perder peso; - Para fertilidade: Citrato de clomifeno. - Cirúrgico. 3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Hipotireoidismo; Hiperprolactemia; Drogas que interferem na dopamina; Estresse. - Endometrial: o tratamento se baseia no uso de hormônios, Antifibrinolíticos e uso de AINES; - Iatrogênica: neste caso temos o uso prolongado de progestágenos injetáveis que podem levar a uma atrofia endometrial, além do uso de DIU. - Não classificada: Miohipertrofia: tratamento medicamentoso ou cirúrgico; Malformações arteriovenosas: tratamento através de embolização arterial ou coagulação dos vasos. RESUMINDO SUA AGUDO E CRÔNICO: OBS: O análogo do GNRH não é tão utilizado, uma vez que gera um hipogonadismo hipogonadotrófico, o que gera sintomas de climatério e aumento do risco de osteoporose. OBS1: AINES: são utilizados no período menstrual da paciente, uma vez que o uso a longo prazo gera vários efeitos colaterais.
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