Esôfago: Anatomia e Fisiopatologia

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Esôfago
· É um tubo muscular revestido de mucosa em 2 camadas 
· Possui porções cervical, torácica e abdominal
· É um tubo muscular oco, localizado entre a traqueia e a coluna vertebral e que conecta a garganta ao estômago. 
· A parte superior do esôfago tem uma área especial de músculo que se afrouxa abrindo o esôfago quando sente a presença de alimentos ou líquidos.
· Função principal é transportar alimento da faringe ao estômago 
· 25 a 30 centímetros de comprimento 
· 3 centímetros no diâmetro laterolateral e 2 centímetros no diâmetro anteroposterior
· Inicio em C6 e termino em T11
· Localizado no mediastino posterior
· O esôfago possui 3 camadas das paredes esofágica: 
· Mucosa
· Submucosa
· Muscular
· OBS: não possui camada serosa, menos resistente a anastomose (risco maior de fístula), é um fator a menos inibitório e possibilita maior facilidade de invasão da estrutura (exemplo, fator carcinogênico)
· Inervação do esôfago é:
· Simpática: gânglios da cadeia simpática 
· Parassimpática: nervo vago
· Plexo mioentérico: auerbach (é o mais importante e o mais rico em células de inervação)
· Plexo submucoso: meissner
· Esôfago possui 2 esfíncteres 
· Esfíncter esofagiano superior: músculo circofaríngeo é responsável pela área de alta pressão
· Pressão de repouso de 30 a 60 mmHg
· Esfíncter esofagiano inferior: cárdia esfíncter verdadeiro, pressão de repouso 6 a 26 mmHg , principal função evitar o retorno do conteúdo do estomago para o esôfago
Fisiologia da Deglutição
· É realizado por 3 fases:
· Oral
· Faríngea 
· Esofágica 
· Relaxamento de esfíncter esofagiano superior e passagem do alimento pra esôfago 
· Peristaltismo primário: inicia-se ao nível do esfíncter esofagiano superior logo após o inicio da deglutição, com velocidade de 2 a 4 cm/seg, leva 9 segundos para alcançar o esfíncter esofagiano inferior
· Peristaltismo secundário: inicia-se ao nível do esfíncter esofagiano superior, geradas a partir da distensão ou irritação do esôfago
· Relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e passagem do alimento para o estômago
· O processo de deglutição é coordenado pelos plexos nervosos do esôfago
MegaesôfagoAcalasia: é caracterizada pela incapacidade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior em resposta à deglutição e ausência de peristalte no corpo do esôfago. Em virtude desses defeitos no trato de saída e nos mecanismos de bombeamento do esôfago, o alimento fica retido, e o órgão sofre hipertrofia e dilatações. A falha do relaxamento normal esfincteriano se deve à ausência ou à doença das células ganglionares dos plexos mientéricos do músculo liso no esôfago distal.
· Megaesôfago = esôfago aumentado 
· Megaesôfago é mais comum em lugares endêmicos, exemplo Chagas
· Megaesôfago Chagásico: fase crônica da doença, 40% dos pacientes chagásicos 
· Megaesôfago Idiopático: sem causa identificável, pode ocorrer formas graves em pacientes jovens
Epidemiologia
· Países onde existe doença de chagas x Países onde não existe doença de chagas
· Países onde não existe doença de chagas
· Idiopática: principal etiologia
· 1 caso por 1000.000 habitantes
· Países onde existe doença de chagas
90% dos casos
· Brasil
· Megaesôfago chagásico: 90% dos casos
· 8 milhões de chagásicos: 40% apresentam megaesôfago chagásico
Fisiopatologia
· Destruição dos plexos nervosos
· Perda e coordenação no processo de deglutição
· Acalasia: não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior no momento da passagem do alimento do esôfago para o estômago
· O não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior impossibilita a descida do bolo alimentar para o estômago
· Hipertonia do esfíncter esofagiano inferior
· Perda da coordenação no movimento propulsório do esôfago
· Peristaltismo ou ondas terciárias: ondas peristálticas que surgem em qualquer ponto do esôfago, descoordenadas, não efetivas
Quadro Clínico
· Disfagia: dificulta da deglutição, cerca de 90% dos casos
· Disfalgia para sólidos e líquidos 
· Necessidade de ingesta de grande quantidade de líquido para tentar impulsionar alimento até o estomago 
· Regurgitação: ocorre em cerca de 78% dos casos, fase avançada da doença
· Perda de peso: ocorre em cerca de 84% dos casos
· Dor retroesternal: 25%
· Pirose: 40%
· Os sintomas que representam o quadro clínico são:
· Regurgitação 
· Disfagia de condução
· dificuldade de engolir alimentos e líquidos, a percepção de “arranhar”, ou ficar “presa” a comida ou bebida na passagem da garganta
· Rouquidão
· Dor retroesternal
· Beber líquidos para ajudar a comida a descer
· Tosse
· Halitose
· Cólica esofagiana
· Perda ponderal
Paciente mulher, 44 anos. Refere-se a disfagia e regurgitação há 12 meses progressivo, inicialmente sólidos e hoje para líquidos associados a dor torácica retroesternal em queimação. Refere-se a perda ponderal de 17 kg (68 kg para 51 kg)
Diagnóstico
· Laboratório
· Testes sorológicos para doença de chagas
· Pelos menos 2 testes positivos
· Exames de imagem
· REED: radiográfica contrastada de esôfago, estômago e duodeno 
· Manometria esofágica: permite avaliar as pressões esofágicas 
· É o principal exame diagnóstico, uma vez que permite a avaliação do tônus do EEI e avaliação do seu relaxamento durante a deglutição. 
· As características na manometria que indicam o diagnóstico de acalasia são, principalmente, a ausência de relaxamento do EEI durante a deglutição, aperistalse ou hipocontratilidade dos dois terços distais do esôfago, hipertonia do EEI, pressão intraesofagiana maior que a pressão intragástrica e formas de ondas de baixa amplitude indicando ausência de tônus muscular.
· REED
· Exame de grande utilidade na avaliação de megaesôfago
· O exame demonstra um esôfago dilatado, nível de ar-líquido, um retardo do esvaziamento esofágico e uma deformidade regular e afunilada no EEI, tipicamente descrita como esôfago em “bico de pássaro” ou “chama de vela”.
· Endocospia digestiva alta
· Não faz diagnóstico de megaesôfago 
· Necessário em casos de megaesôfago para avaliar os seguintes aspectos
· Alterações de mucosa
· Infecções associadas 
· Afastar neoplasia – megaesôfago aumenta ao risco de carcinoma espinocelular do esôfago
· Manometria esofágica 
· É considerado o exame padrão-ouro
· Alterações que podem ser observadas à manometria no megaesôfago:
· Aumento do tônus em esfíncter esofagiano inferior
· Ausência de relaxamento do esfíncter inferior na deglutição
· Ondas peristálticas descoordenas e não efetivas
Classificação
· Rezende
· Grupo I: esôfago de calibre aparentemente normal, com pequena retenção de contraste na radiografia
· Grupo II: esôfago com aumento de calibre leve a moderado, com moderada retenção de contraste e presença de grande quantidade de ondas terciárias
· Grupo III: esôfago com grande aumento de calibre, grande retenção de contraste e hipotonia do esôfago
· Grupo IV: dolicomegaesôfago, grande aumento de calibre, grande retenção de contraste, atonia do esôfago, esôfago dobra-se sobre o seu próprio eixo
· Esofagograma contrastado: 
· Grau I: < 4cm
· Grau II: 4-7 cm
· Grau III: 7-10 cm
· Grau IV: > 10 cm → dólico
· Manometria
· Incipiente
· Não avançada
· Avançada
Tratamento
· Visa a melhora dos sintomas de disfagia
· Dividida em tratamento não-cirúrgico e cirúrgico
· Tratamento varia para cada grupo 
· Nenhum tratamento é 100% eficaz
· Medidas dietético-comportamentais
· Drogas de diminuam a pressão no EEI
· Terapia endoscópica
· Injeção de medicamentos 
· Dilatação do cárdia
· Miotomia endoscópica perioral
· Operações sobre a transição esofagogástriga
· Ressecção esofágica 
· Tratamento inicial atual no esfíncter esofagiano inferior
· Megaesôfago: grupo I
· Dieta fracionada, liquidificada ou pastosa
· Terapêutica farmacológica: pouco eficaz
· Bloqueadores de canal de cálcio 
· Nitratos
· Injeção de toxina botulínica
· Dilatação pneumática
· Pode ser utilizada para qualquer caso de megaesôfago 
· É uma das opções de tratamento no caso de recidiva de sintomas
· Megaesôfago: grupo II
· Cardiomiotomia a Heller
· POEM: miotomia endoscópica perioral
· Rompe a camada muscular, inativando oesfíncter esofágico inferior já não irá existir a acalasia. Nessa cirurgia é necessário ser associada com uma válvula antirrefluxo afim de diminuir a volta do alimento
· Megaesôfago: grupo III
· Cardiomiotomia a Heller
· POEM: 
· Megaesôfago: grupo IV
· Cirurgia de serra-dória
· Cirurgia de grondhal + antrectomia com reconstrução em Y-de Roux
· Esofagectomia
Questão
1. Sobre o megaesôfago, assinale a alternativa correta:
a. É uma doença endêmica no Brasil, cuja incidência vem aumentando ao longo do tempo
b. O principal mecanismo fisiopatológico da doença é a agressão direta às células da camada muscular do esôfago
c. De acordo com a classificação do Rezende, no megaesôfago grau III há uma diminuição no número de ondas terciárias, dilatação esofágica e retenção de contraste moderadas, sem perda do eixo longitudinal do esôfago
d. No megaesôfago grupo II o principal tratamento é a dilatação endoscópica