APG 01 - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Prévia do material em texto

• ANATOMIA: Se encontra posteriormente à traqueia, 
começa na extremidade inferior da parte laríngea da 
faringe, passa pelo aspecto inferior do pescoço, e entra 
no mediastino anteriormente à coluna vertebral. Em 
seguida, perfura o diafragma através de uma abertura 
chamada hiato esofágico e termina na parte superior 
do estômago. Às vezes, uma parte do estômago se 
projeta acima do diafragma através do hiato esofágico 
- chamada hérnia de hiato 
 
• HISTOLOGIA 
o túnica mucosa: epitélio estratificado pavimentoso 
não queratinizado, lâmina própria (tecido 
conjuntivo areolar) e lâmina muscular da mucosa 
(músculo liso). Próximo ao estômago, a túnica 
mucosa também contém glândulas mucosas. O 
epitélio escamoso estratificado associado aos 
lábios, boca, língua, parte oral da faringe, laringe 
e esôfago confere proteção considerável contra 
a abrasão e desgaste de partículas de alimento 
que são mastigadas, misturadas com secreções 
e deglutidas. 
o tela submucosa: contém tecido conjuntivo 
areolar, vasos sanguíneos e glândulas mucosas. 
o túnica muscular: do terço superior do esôfago é 
de músculo esquelético, o terço intermediário é 
de músculo esquelético e liso, e o terço inferior 
 
 
 
 
é de músculo liso. Em cada extremidade do 
esôfago, a túnica muscular se torna ligeiramente 
mais proeminente e forma dois esfíncteres – o 
esfíncter esofágico superior (EES), que consiste 
em músculo esquelético, e o esfíncter esofágico 
inferior (EEI), que consiste em músculo liso e 
está próximo do coração. 
O esfíncter esofágico superior controla a 
circulação de alimentos da faringe para o 
esôfago; o esfíncter esofágico inferior regula o 
movimento dos alimentos do esôfago para o 
estômago. 
o túnica adventícia: o tecido conjuntivo areolar 
desta camada não é recoberto por mesotélio e 
porque o tecido conjuntivo funde-se ao tecido 
conjuntivo das estruturas circundantes do 
mediastino, através do qual ele passa. A túnica 
adventícia insere o esôfago às estruturas 
adjacentes. 
 
• FISIOLOGIA 
Secreta muco e transporta os alimentos para o 
estômago. Ele não produz enzimas digestórias nem 
realiza absorção. 
o Relaxamento do esfíncter esofágico superior: 
possibilita a entrada do bolo alimentar da parte 
laríngea da faringe no esôfago 
o Fase esofágica da deglutição (peristaltismo): 
empurra o bolo alimentar esôfago abaixo 
o Relaxamento do esfíncter esofágico inferior: 
possibilita a entrada do bolo alimentar no 
estômago 
o Secreção de muco: lubrifica o esôfago para a 
passagem suave do bolo alimentar 
Refluxo gastroesofágico é a passagem do conteúdo 
gástrico para o do esôfago, com ou sem regurgitação 
e/ou vômito, um processo fisiológico normal, que ocorre 
várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes 
e adultos, resultante da imaturidade dos mecanismos de 
barreira anti-refluxo, causando poucos ou nenhum 
sintoma. 
A doença do refluxo gastroesofagico é uma condição 
patológica na qual há o deslocamento, sem esforço, do 
conteúdo gástrico do estomago para o esôfago, 
causando sintomas que afetam o bem-estar do paciente 
e/ou complicações. 
O RGE é uma das principais condições 
gastroenterológicas entre as crianças e predominar no 
sexo masculino. 
DRGE é considerada um problema de saúde pública em 
razão de sua elevada prevalência, evoluça ̃o crônica, 
recorrências frequentes e comprometimento da 
qualidade de vida. 
No Brasil, foi realizado um estudo populacional que avaliou 
a frequência de pirose, entrevistando quase 14.000 
pessoas em 22 cidades, que conclui que 12% da 
populaça ̃o urbana tem a DRGE. 
A DRGE afeta todos os grupos eta ́rios, mas os idosos 
procuram tratamento mais frequentemente. 
A etiologia é multifatorial 
• RGE fisiológico: comum nos primeiros meses de vida. 
Em crianças maiores e adultos pode ocorrer no 
período pós-prandial devido ao relaxamento 
transitório do esfíncter esofágico inferior. 
• RGE patológico: quando os vômitos e regurgitações 
não melhoram após seis meses de vida, não 
respondem às medidas posturais e dietéticas, e 
quando estão presentes repercussões clínicas como 
parada do crescimento ou sintomas e sinais 
sugestivos de esofagite. 
• Refluxo oculto: quando manifestações respiratórias, 
otorrinolaringológicas ou indicativas de esofagite 
(irritabilidade, choro constante) ocorrem na ausência 
de vômitos e regurgitações 
• RGE primário: resulta de disfunção da junção 
esofagogástrica. 
• RGE secundário: associa-se a condições específicas 
como estenose congênita do esôfago, fístula traqueo-
esofágica, atresia de esôfago, distúrbios da deglutição, 
estenose hipertrófica do piloro, úlcera gástrica ou 
duodenal, pâncreas anular, pseudo-obstrução 
intestinal, alergia alimentar (proteína do leite de vaca), 
infecção urinária, parasitoses intestinais, doenças 
genético-metabólicas, asma, fibrose cística e 
alterações do sistema nervoso central. 
Os sintomas e as lesões teciduais resultam do contato da 
mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes 
de falha em uma ou mais das seguintes defesas do 
esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos de depuração 
intraluminal e resistência intrínseca do epitélio. 
• BARREIRA ANTIRREFLUXO 
É principal proteça ̃o contra o RGE, composta por: 
- Esfíncter esofágico inferior: gerar zona de alta pressão 
- Angulo de His: é formado pelo esôfago abdominal e o 
fundo gástrico. Em condições normais esse ângulo é 
agudo. Assim o volume do conteúdo gástrico aumenta a 
pressão no esôfago abdominal por compressão 
extrínseca, decorrente de distensão do fundo do 
estômago. 
- Ligamento freno-esofágico: impede que o esfíncter 
esofágico inferior seja submetido à pressão intratorácica 
negativa 
- Diafragma crural: durante a inspiração, o hiato 
diafragmático se contrai aumentando a pressão 
intraluminal da junção esofagogástrica, impedindo o 
refluxo 
- Roseta gástrica.: ajuda na contenção do conteúdo 
gástrico, evitando sua passagem para o esôfago 
o Esfíncter interno: mantem-se fechado em 
repouso e relaxa com a deglutição e com a 
distensão gástrica. O relaxamento não 
relacionado com a deglutição é chamado 
relaxamento transitório do EIE, sendo 
considerado o principal mecanismo 
fisiopatológico associado a ̀ DRGE. Em pacientes 
com formas graves de DRGE, a pressão de 
repouso do EIE está ́ diminuída., devdo a 
substancias como: colecistocinina (CCK), que 
diminui a pressão de EIE após a ingestão de 
gorduras; óxido nítrico (ON) e o peptídeo 
intestinal vasoativo (VIP). O comprimento total e 
o comprimento abdominal do EIE são outros 
parâmetros usados para avaliar a função do EIE, 
e que são valorizados quando estão diminuídos 
o Hérnia hiatal: contribui para o funcionamento 
inadequado da barreira antirrefluxo através da 
dissociação entre o esfíncter externo e o 
interno e do refluxo sobreposto (fluxo 
retrógrado do conteúdo reflexado preso no saco 
hernia ́rio para a porção tubular do esôfago) 
o Distensão gástrica: principalmente após as 
refeições, contribui para o refluxo 
gastresofágico. 
 
• MECANISMOS DE DEPURAÇÃO INTRALUMINAL 
A depuração/clareamento do material refluxado presente 
na luz do esôfago decorre de uma combinação de: 
o Mecanismos mecânicos: retirando a maior 
quantidade do volume refluído, através do 
peristaltismo e da gravidade 
o Mecanismos químicos neutralização do conteúdo 
residual pela saliva ou pela mucosa 
A alteração do peristaltismo pode ser: 
Primária: distúrbios motores do esôfago, como na 
motilidade esofágica ineficaz 
Secundaria: nas doenças do tecido conjuntivo, como 
esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista do 
tecido conjuntivo 
A diminuiça ̃o do fluxo salivar pode ser secundária a ̀ 
síndrome de Sjögren ou ao uso de diversos 
medicamentos. A depuração do ácido pela saliva não é 
instantânea e, sob ótimas circunstancias, requer 3 a 5 min 
para restaurar o pH após um único episódio de refluxo. 
Episódios derefluxo ocorridos durante a noite, na posição 
supina, são duradouros e têm grande chance de causar 
lesão mucosa devido a ̀ diminuição do fluxo de saliva, que 
ocorre normalmente a ̀ noite, associada a ̀ falta de ação da 
gravidade. 
• RESISTENCIA INTRÍNSECA DO EPITÉLIO 
o Defesa pré-epitelial (composta por muco, 
bicarbonato e a ́gua no lúmen do esôfago, 
formando uma barreira físico-química, que e ́ 
pouco desenvolvida no esôfago, quando 
comparada à mucosa ga ́strica e duodenal); 
o Defesa epitelial (junções intercelulares firmes, 
características do epitélio estratificado 
pavimentoso, o que dificulta a retrodifusa ̃o de 
íons, e substancias tamponadoras intersticiais, 
como proteínas, fosfato e bicarbonato); 
o Defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo, 
responsável tanto pelo aporte de oxigênio e 
nutrientes quanto pela remoção de metabolitos). 
O defeito mais comum da resistência epitelial e ́ 
o aumento da permeabilidade para- celular. A 
esofagite ocorre quando os fatores de defesa 
são sobrepujados pelos fatores agressivos. 
O conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas), 
que atinge o estômago, através do piloro e, 
subsequentemente, chega ao esôfago. O refluxo 
duodeno-gastresofa ́gico é um fenômeno fisiológico, que 
lesa a mucosa esofágica pela ação das enzimas 
proteolíticas, potencializando a lesão provocada pelo 
ácido. 
O mecanismo responsável pelas manifestações 
extraesofágicas da DRGE, como tosse e broncospasmo, 
nem sempre é a aspiração com lesão da mucosa de vias 
respiratórias por contato direto. Pode ser via reflexo vagal 
por acidificação da mucosa esofágica distal. 
 
• SINTOMAS TÍPICOS 
o Pirose: sensação de queimação retroesternal, 
ascendente em direção ao pescoço 
o Regurgitação: retorno de conteúdo gástrico, 
ácido ou amargo, até́ a faringe, de fácil 
reconhecimento. 
alivio dos sintomas com uso de medicamentos antia ́- 
caídos. 
sintomas são mais frequentes após as refeições ou 
quando o paciente está ́ em decúbito supino ou em 
decúbito lateral direito. 
• SINTOMAS ATÍPICOS 
o Dor torácica, que pode ser indistinguível da dor 
de origem cardíaca. O estimulo de 
quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo 
refluxato desencadeia essa dor, visto que a 
inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma. 
 
• SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS 
o pulmonares (tosse crônica, asma, bronquite, 
fibrose pulmonar, aspiração recorrente) 
o otorrinolaringológicas (rouquidão, globus, roncos, 
pigarro, alterações das cordas vocais, laringite 
crônica, sinusite e erosões dentárias) 
 
• SINTOMAS DE ALARME: odinofagia, disfagia, 
sangramento, anemia e emagrecimento. 
 
Em crianças os sintomas aparecem nos primeiros meses 
de vida e melhoram até 12 ou 24 meses em 80% dos 
casos. 
Em adultos pode ser prolongamento da primeira, ou 
aparecer mais tardiamente; tem sintomas persistentes e, 
quase sempre, necessita de tratamento 
Vômitos e regurgitações estão presentes na maioria das 
crianças com RGE, principalmente no período pós-
prandial. 
A presença de esofagite pode ser suspeitada de 
diferentes formas, conforme a idade da criança. Em 
lactentes, são observados choro excessivo, irritabilidade, 
distúrbios do sono, agitação e recusa da dieta. 
A síndrome de Sandifer, caracterizada pela associação 
de esofagite, anemia e postura típica da cabeça em 
resposta ao refluxo, pode ser identificada em crianças 
pequenas. Hematêmese, melena, sangue oculto nas 
fezes e anemia ferropriva podem estar presentesem 
qualquer idade. 
O comprometimento do crescimento pode resultar da 
perda de nutrientes determinada pela presença de 
esofagite, do gasto energético aumentado resultante de 
broncoespasmo e de outras manifestações respiratórias, 
ou ainda de dificuldade para se alimentar. 
Broncoespasmo ou tosse noturna, resposta 
inadequadaao tratamento medicamentoso para asma, 
ausência de história familiar de atopia e início precoce da 
hiper-reatividade brônquica podem levantar a suspeita de 
RGE 
• EXAME CLINICO: pirose e regurgitação, permite um 
diagnóstico presuntivo da DRGE sem a necessidade da 
realização de outros exames complementares. 
 
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: é o exame de 
escolha para avaliação das alterações da mucosa 
esofágica secundárias a ̀ DRGE, permitindo, além de sua 
visualização direta, a coleta de fragmentos esofágicos 
através de biopsias. As principais indicações em 
pacientes com suspeita de DRGE são: 
o Excluir outras doenças ou complicações da 
DRGE, principalmente em pacientes com 
sintomas de alarme, como disfagia, 
emagrecimento, hemorragia digestiva. 
o Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em 
pacientes com sintomas de longa duração. 
o Avaliar a gravidade da esofagite. 
o Orientar o tratamento e fornecer informações 
sobre a 
tendência de cronicidade do processo. 
 
• pHMETRIA ESOFÁGICA PROLONGADA: permite o 
diagnóstico por demonstrar a presença de refluxo 
a ́cido gastresofágico anormal, mas não é considerada 
o padrão-ouro 
 
• IMPEDÂNCIA/PHMETRIA: permite a identificação do 
refluxo gastresofágico independente de seu pH e de 
seu estado. Sendo assim, possibilita a avaliação 
qualitativa do tipo de refluxo (ácido ou fracamente 
ácido), seu alcance proximal, sua composição (liquido, 
gasoso ou misto), bem como do tempo de 
depuração (ou clareamento) esofágico. 
 
• HISTOPATOLOGIA: A resposta histológica da mucosa 
esofágica ao refluxo gastresofágico crônico mostra 
principalmente mudanças reacionais (alongamento 
das papilas na lamina própria e hiperplasia da camada 
de células basais) e alterações inflamatórias (presença 
de neutrófilos e eosinófilos intã epiteliais). Podem 
existir também células com abundante citoplasma 
pálido, chamadas células “em balão”, provavelmente 
devido ao aumento da permeabilidade. 
 
A proximidade das papilas à superfície epitelial poderia 
explicar a pirose pelo contato do refluxado com a 
la ̂mina própria, estimulando quimiorreceptores e fibras 
nervosas desmielinizadas. 
 
• ESOFAGOGRAMA COM BÁRIO: são úteis em 
pacientes com disfagia, visto que apresentam boa 
sensibilidade na detecça ̃o de hérnias hiatais, estenoses 
e anéis esofágicos 
 
• CINTIGRAFIA: utiliza alimento marcado com tecnécio. 
Permite avaliar o refluxo gastresofa ́gico do material 
isotopicamente marcado, independente de sua acidez, 
pode ser útil em estudo de pacientes 
gastrectomizados, portadores de anemia perniciosa, 
ou em vigência de tratamento com drogas inibidoras 
da secreção ácida gástrica. 
 
• TESTE DE BERNSTEIN-BAKER: objetiva comprovar 
que o sintoma do paciente decorre do refluxo ácido 
gastresofágico. Esse teste utiliza a infusão de ácido 
clorídrico a 0,1 N na luz esofágica, na tentativa de 
reproduzir o sintoma típico do paciente, e a infusão 
de solução salina como placebo. Considera-se o teste 
positivo naquele paciente que apresentou sintomas 
típicos apenas durante a infusão de ácido clorídrico. 
 
• MANOMETRIA ESOFÁGICA: apresenta uma 
indicação limita- da na avaliação inicial da DRGE e não 
deve ser realizada para diagnóstico dessa doença. 
Esse exame pode ser útil na avaiaça ̃o da gravidade da 
DRGE, podendo prever sua gravidade ao demonstrar 
um EIE defectivo ou disfunção peristáltica. Útil em 
diagnósticos diferenciais. 
 
 
• ESOFAGITE EROSIVA 
A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela 
o diagnóstico de DRGE 
• ESTENOSE PÉPTICA 
A DRGE é responsável por 70% das estenoses 
esofágicas. Sintoma típico é a disfagia esofágica 
• ESÔFAGO DE BARRETT 
é uma condição em que um epitélio colunar associado 
a ̀ metaplasia intestinal substitui o epitélio escamoso 
normal que recobre o esôfago distal. Trata-se, na 
grande maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de 
longa evolução. 
O exame histopatológico evidencia uma forma 
incompleta de metaplasia intestinal, levando a uma 
predisposição de suas células sofrerem alterações 
genéticas associadas ao adenocarcinomaSÍNDROME DISPÉPTICA: sintomas relacionados ao 
aparelho digestório alto. É manifestação de diferentes 
doenças, mas principalmente das doenças pépticas, ou 
seja, das doenças determinadas pela disfunção 
cloridropéptica: a doença de refluxo gastro-esofágico 
(DRGE), a úlcera péptica gastroduodenal e a dispepsia 
funcional. 
 
• INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS 
Fármacos: Dexlansoprazol Esomeprazol Lansoprazol 
Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 
Os IBPs se ligam a ̀ enzima H+/K+-ATPase (bomba de 
prótons) e suprimem a secreção de íons hidrogênio para 
o lúmen gástrico. A bomba de prótons ligada a ̀ 
membrana é a etapa final da secreção de ácido gástrico. 
são pró-fármacos com um revestimento entérico a ́cido-
resistente para protegê-los da degradação prematura 
pelo ácido gástrico. O revestimento é removido no meio 
alcalino do duodeno, e o pró-fármaco, uma base fraca, é 
absorvido e transportado a ̀ célula parietal. Ali, ele é 
convertido no fármaco ativo e forma uma ligação estável 
covalente com a enzima H+/K+-ATPase. São 
necessárias cerca de 18 horas para ressintetizar a enzima, 
e a secreção ácida é interrompida durante esse período 
Efeitos adversos: Os IBPs podem aumentar o risco de 
fraturas, a supressa ̃o prolongada pode resultar em 
carência de vitamina B12, porque o ácido é necessário 
para a sua absorção em complexo com o fator 
intrínseco. O pH gástrico elevado também pode 
prejudicar a absorção de carbonato de cálcio 
A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar 
os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões na 
maior parte dos pacientes. 
A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir 
drasticamente o refluxo duodeno-gastresofa ́gico, o que 
pode ser explicado pela diminuição do ácido e do volume 
da secreção gástrica. A proteção da mucosa esofágica 
ocorre também pela eliminação do sinergismo negativo 
entre o ácido, a pepsina e a bile. 
• ANTAGONISTAS H2 
Fármacos: Cimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina 
A secreção gástrica é estimulada por acetilcolina, 
histamina e gastrina. As ligações de ACh, histamina ou 
gastrina com seus receptores resulta na ativação de 
proteinocinases, que, por sua vez, estimulam a bomba de 
prótons H+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase) a 
secretar íons hidrogênio em troca de K+ para o lúmen 
do estômago. Bloqueando competitivamente a ligação da 
histamina aos receptores H2, esses fármacos reduzem a 
secreção do ácido gástrico 
Os antagonistas de receptor H da histamina atuam 
seletivamente nos receptores H2 do estômago, mas na ̃o 
têm efeito nos receptores H1. Eles são antagonistas 
competitivos da histamina e totalmente reversíveis. 
Os antagonistas H2 atuam somente no controle da 
secreção ácida. Por isso, eles não aliviam os sintomas por, 
pelo menos, 45 minutos. 
Os antagonistas dos receptores H2 (AH2) – cimetidina, 
ranitidina, famotidina, nizatidina – são drogas seguras e 
bem toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 
e 8 h, conforme o regime empregado) e resultam em 
inibição incompleta da secreção ácida. 
observa-se declínio da inibição da secreção ácida quando 
usada por mais que duas semanas, fenômeno conhecido 
como taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia 
terapêutica 
Efeitos adversos: A cimetidina tem efeitos endócrinos 
porque atua como um antiandrogênico não esteroidal. Os 
efeitos incluem ginecomastia e galactorreia (liberação ou 
ejeção continua de leite) 
• PROCINÉTICOS 
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE 
poderiam ser corrigidas por drogas que aumentassem a 
pressão do EIE, melhorassem o peristaltismo do esôfago 
e o esvaziamento ga ́strico. Os procinéticos não corrigem 
estas alterações, e são eficientes apenas quando usados 
em pacientes com sintomas dispépticos associados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. 
Gastroenterologia Essencial, 4ª edição . [Digite o Local 
da Editora]: Grupo GEN, 2011. E-book. ISBN 978-85-277-
1970-4. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-
277-1970-4/. Acesso em: 06 fev. 2023. 
WHALEN, Karen; FINKELL, Ricardo; PANAVELIL, 
Thomas A. Farmacologia Ilustrada . [Digite o Local da 
Editora]: Grupo A, 2016. E-book. ISBN 9788582713235. 
Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978858
2713235/. Acesso em: 06 fev. 2023. 
Chen J, Brady P. Gastroesophageal Reflux Disease: 
Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. 
Gastroenterol Nurs. 2019 Jan/Feb;42(1):20-28. doi: 
10.1097/SGA.0000000000000359. PMID: 30688703. 
Cristina Targa Ferreira, Elisa de Carvalho, Vera Lucia 
Sdepanian, Mauro Batista de Morais, Mário César Vieira, 
Luciana Rodrigues Silva, Gastroesophageal reflux 
disease: exaggerations, evidence and clinical practice, 
Jornal de Pediatria, Volume 90, Issue 2, 2014