ABDOMEN AGUDO

Prévia do material em texto

Ivina Marcella Costa 
 
1 
 ABDÔMEN AGUDO
O termo abdômen agudo É amplo e compreende 
inúmeras situações clínicas. Alguns autores tem 
definido abdômen agudo como uma dor na 
região abdominal, não traumática, de 
aparecimento súbito e de intensidade variável 
associada ou não a outros sintomas. 
Sindromes Abdominais agudas 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 É o tipo mais comum de abdome agudo. 
Habitualmente, o processo se inicia com a 
obstrução mecânica de vísceras ocas 
normais, ou anatomicamente alteradas 
(divertículos, por exemplo), originando diversos 
fenômenos inflamatórios na parede da víscera, 
com tendência à progressão para infecção franca 
e comprometimento da vascularização do órgão. 
O início do quadro geralmente é insidioso, 
com sintomas a princípio vagos (dor abdominal 
incaracterística, náuseas, anorexia, vômito, 
alteração do trânsito intestinal). 
A dor abdominal pode levar de uma a várias 
horas para atingir seu pico, ocasionalmente 
até dias, sendo inicialmente mal definida. Com o 
evoluir da doença, e com o acometimento do 
peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a 
dor torna-se bem localizada e piora 
progressivamente. É comum a presença de 
massas à palpação do abdome, resultantes da 
reação do peritônio à agressão, na tentativa de 
limitar o processo e preservar o restante da 
cavidade. Caso o peritônio não consiga bloquear 
o processo, e o tratamento adequado demore a 
ser instituído, observa-se evolução para 
peritonite disseminada. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Trata-se de uma das causas mais frequentes de 
cirurgia abdominal de urgência. A dor tem início 
súbito, geralmente dramático, já começando de 
forma intensa, rapidamente atingindo seu pico. 
Os pacientes costumam precisar a hora exata do 
início do sintoma. O problema advém do 
extravasamento de secreção contida no trato 
gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que é 
traduzido por peritonite. A dor tipo somática vem 
da irritação química do peritônio, e, quanto 
 menor o pH, maior a irritação. O exame clínico 
demonstra silêncio abdominal e rigidez muscular, 
detectada como "abdome em tábua". A 
temperatura é normal, e náuseas e vômito 
podem estar presentes. A radiografia simples 
revela pneumoperitônio, sendo o exame de 
imagem de escolha para o diagnóstico. Em 12 h de 
evolução do quadro, a peritonite química torna-se 
bacteriana, aparecendo os sinais de infecção. 
As perfurações costumam ser divididas em altas 
(gastroduodenal e delgado proximal) e baixas 
(delgado distai e cólon). 
× Perfurações mais baixas de delgado: a dor 
abdominal é mais discreta, e os sinais de irritação 
peritoneal são menos exuberantes, mas originam 
quadros sépticos mais precoces, em função da 
flora bacteriana local. 
 × Perfurações do delgado proximal: 
comportam-se como as gastroduodenais, com 
dor abdominal intensa e grande irritação 
peritoneal. Perfurações do intestino grosso 
traduzem manifestações clínicas e peritoneais 
intensas, com evolução rápida para peritonite 
fecal, devido ao conteúdo altamente infectado 
desse segmento. O tratamento é sempre 
cirúrgico, sendo o prognóstico pior quanto maior 
o tempo de perfuração. Devem-se sempre 
associar antibióticos de largo espectro ao 
tratamento cirúrgico. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
O sintoma cardinal do abdome agudo 
obstrutivo é a cólica intestinal, demonstrando 
o esforço das alças para vencer o obstáculo que 
está impedindo o trânsito normal. 
A dor é visceral, localizada em região 
periumbilical, nas obstruções de delgado, e 
hipogástrica, nas obstruções de cólon, 
intercalada com períodos livres de dor no início 
da evolução. Os episódios de vômito surgem 
após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são 
progressivos, na tentativa de aliviar a distensão 
das alças obstruídas. O peristaltismo está 
aumentado, exacerbado, e é chamado de 
peristaltismo de luta. Este é mais bem 
caracterizado quando se ausculta o abdome 
 
Ivina Marcella Costa 
 
2 
 no momento da crise dolorosa e se manifesta por 
uma cascata de ruídos. Quanto mais alta a 
obstrução, mais precoces, frequentes e intensos 
serão os vômitos, menor a distensão abdominal e 
mais tardia a parada de eliminação de gases e 
fezes. Quanto mais baixa a obstrução, maior 
distensão abdominal, mais precoce a parada de 
eliminação de flatos e fezes, e, devido ao 
supercrescimento bacteriano no segmento 
obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem 
aspecto fecaloide. Febre normalmente não está 
presente. A desidratação é acentuada pelas 
perdas provocadas pelo vômito, sendo pior nas 
obstruções mais altas. Com o progredir da doença, 
ocorre o comprometimento da vascularização do 
segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio 
parietal, manifesta por dor somática, contínua, e 
contratura da parede abdominal, o que geralmente 
indica sofrimento de alça. A presença de necrose 
triplica a mortalidade operatória e aumenta em 10 
vezes o risco de complicações. Não existem, 
entretanto, sinais radiológicos, clínicos 
Exames Complementares 
× Exames laboratoriais: inespecíficos, prestando-se 
mais para avaliar as condições clínicas do paciente, 
além de orientar a correção dos distúrbios 
hidreletrolíticos e metabólicos. Na abordagem inicial, 
mais importante do que diagnosticar a causa da 
obstrução, é responder a três questões: se a 
obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa, e 
se há necrose ou não. Tais fatores irão nortear a 
decisão terapêutica. 
× Método de imagem de eleição: raios X simples de 
abdome em três incidências, que revelam níveis 
hídroaéreos, edema e distensão das alças, além de 
localizar o nível e o grau de obstrução, possibilitando 
também a identificação de corpos estranhos. O raios 
X de abdome, entretanto, não detectam sinais 
precoces de complicação isquêmica, e, em casos de 
forte suspeita clínica de quadro obstrutivo, raios X 
normais têm baixo valor preditivo negativo. Nesses 
casos, outros métodos de imagem devem ser 
realizados. 
 
 
 
× Ultrassonografia: não é de uso rotineiro. 
 × Tomografia é útil em distinguir as obstruções 
simples das em alça fechada (hérnia, vólvulo), que 
tendem a estrangular mais facilmente e devem 
ser operadas precocemente. A tomografia pode 
identificar espessamento de paredes das alças ou 
do mesentérío, bem como a presença de gás na 
parede intestinal ou líquido livre na cavidade, o 
que pode definir a indicação cirúrgica imediata 
pela suspeita de complicação vascular. 
ABDOME AGUDO VASCULAR 
O abdome agudo vascular constitui doença grave, 
às vezes pouco lembrada no momento do exame 
clínico, com mortalidade atingindo 80% na 
maioria dos estudos. Tal fato se deve ao 
diagnóstico quase sempre tardio, e pelo fato de 
acometer principalmente pacientes idosos, que já 
apresentam várias doenças crônicas, por si sós 
graves, além da frequente progressão da 
ísquemía após as cirurgias de revascularízação. A 
fisiopatologia envolve uma lesão ísquêmica 
inicial, decorrente da redução do fluxo arterial ou 
venoso (o que leva a lesões precoces na mucosa, 
tornando-se posteriormente transmurais), 
perpetuada pelo vasospasmo reflexo da 
circulação mesentérica e completada pela lesão 
de reperfusão (principalmente pela formação e 
ação de radicais livres de oxigênio, que 
desencadeiam a síndrome da resposta 
inflamatória sístêmica, podendo evoluir para 
falência de múltiplos órgãos). 
A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente 
muito intensa, fora de proporções com os 
achados clínicos, que são ínespecíficos. 
 A chave para o diagnóstico precoce é valorizar os 
sinais, ainda que ínespecíficos, em pacientes com 
fatores de risco para isquemia mesentérica aguda 
(maiores de 60 anos, portadores de doença 
aterosclerótíca, infarto agudo do miocárdio recente, 
arrítmías cardíacas, em especial a fibrílação atríal, 
 
Ivina Marcella Costa3 
passado de eventos tromboembólicos em outros 
segmentos do organismo, 
situações de baixo débito cardíaco como insuficíência 
cardíaca congestiva, estados hiperdinâmicos com má 
perfusão periférica, como na sepse, uso de 
vasoconstritores, e uso de nutrição enteral, pelo 
aumento não regulável do consumo de oxigênio no 
intestino). Passada a fase inicial de dor abdominal, vem 
a fase intermediária, caracterizada por peritonite, que 
frequentemente confunde o quadro clínico com outras 
causas de abdome agudo inflamatório. Na terceira fase, 
acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a 
instabilidade hemodinâmica, o choque refratário e o 
óbito. Exames Complementares 
× Exames laboratoriais: inespecíficos, não existindo 
marcadores de isquemia ou necrose intestinal, mas 
hemoconcentração, leucocitose e acidose metabólica, 
associados aos achados clínicos de distensão, defesa e 
ausência de peristaltismo sugerem doença avançada. 
× Radiologia convencional: afasta outras causas de 
abdome agudo e pode mostrar espessamento da parede 
das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas e 
imutáveis, e pneumoperitônio, o que indica lesões em 
fase bem avançada. 
× Ultrassonografia: principalmente associada ao 
recurso Doppler, pode identificar a obstrução vascular e 
estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, especialmente 
dos segmentos proximais. 
× Angiotomografia e a angiorressonância: podem ser 
muito úteis, ao mostrar as alterações isquêmicas nas 
paredes intestinais e demonstrar o local da obstrução 
mesentérica, mas um exame normal não exclui o 
diagnóstico de isquemia mesentérica. 
 × Arteriografia: padrão-ouro no estudo da isquemia 
mesentérica, por suas possibilidades diagnósticas e 
terapêuticas. A arteriografia só deve ser realizada no 
paciente hemodinamicamente estável. Se o paciente já 
apresenta sinais de irritação peritoneal no momento do 
diagnóstico, a arteriografia está contraindicada, 
devendo o paciente ser encaminhado imediatamente à 
cirurgia. Se a arteriografia é normal, mas existem sinais 
de irritação peritoneal, está indicada a laparotomia, pois 
a causa do abdome agudo pode ser outra que não a 
vascular. 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da 
dor súbita, chama a atenção o rápido 
comprometimento hemodinãmico, com palidez 
intensa e hipovolemia acentuada. Apesar da forte 
peritõnio, dor, não se encontra contratura muscular 
no hemovisto que o sangue não é tão irritante para a 
serosa peritoneaL 
Os exames mostram queda progressiva dos níveis 
hematimétricos. A ruptura espontânea de vísceras 
parenquimatosas e a ruptura vascular não são 
situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico é 
mais frequentemente associado ao trauma, aos 
pós operatório e a complicações pós-procedimentos 
(biopsias hepáticas, por exemplo). Na mulher em 
idade fértil, sempre ponderar a possibilidade de 
gravidez ectópica rota 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICOS DE ABDOME AGUDO 
ABDOME AGUDO TRAUMÁTICO 
O conteúdo abdominal pode ser lesionado por 
mecanismos fechados ou penetrantes. No caso 
de quedas, as informações sobre a altura 
envolvida, superfície onde ocorreu, possíveis 
anteparos de trauma antes de atingir o solo e a 
parte do corpo que primeiramente sofreu o 
impacto são fundamentais. Nem todo trauma do 
abdômen, seja ele aberto ou fechado, leva a 
lesões internas. Mas se estas ocorrem, põem em 
risco a vida do paciente, pela perda de sangue 
em quantidade e velocidade variáveis ou por 
infecção em conseqüência do extravasamento 
de conteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença 
de sangue como de outras secreções (fezes, suco 
gástrico, bile ou urina) provocam sintomas 
abdominais mais ou menos intensos. 
O grande problema é que esses sintomas podem 
ser leves, outras vezes progressivos; em outras 
situações, como em vítimas inconscientes 
devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação 
por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão 
da coluna e da medula espinhal, 
 
Ivina Marcella Costa 
 
4 
cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas 
estariam diminuídos, alterados ou ausentes. 
Em algumas circunstâncias, a hemorragia inicial 
após o trauma estaria contida por uma carapaça, 
limitando o sangramento. Após algum tempo, que 
varia desde alguns minutos até algumas horas, essa 
carapaça rompe-se permitindo uma segunda 
hemorragia, desta vez não-limitada pela carapaça, 
levando à morte rápida, se não for controlada. Este 
mecanismo, conhecido como ruptura em dois 
tempos, aparece mais frequentemente nos 
traumatismos do baço. 
A dor abdominal, sintoma mais evidente e 
freqüente nas vítimas deste trauma, é causada 
tanto pelo trauma direto na parede 
abdominal, como pela irritação na 
membrana que recobre a cavidade 
abdominal e suas estruturas (peritônio), em 
virtude da presença de sangue ou conteúdo das 
vísceras ocas que extravasam ao se romperem. 
A dor da irritação peritonial é difusa, não 
corresponde o local do trauma ou à estrutura 
intra-abdominal lesada. A dor geralmente se faz 
acompanhar de rigidez da parede abdominal, 
chamada de "abdômen em tábua", sintoma 
involuntário presente mesmo nas vítimas 
inconscientes. 
O choque hipovolêmico desencadeado pela 
perda de sangue geralmente acompanha o 
trauma abdominal em vários graus de 
intensidade, dependendo da quantidade de 
sangue perdida e da rapidez da perda. 
Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, 
como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino 
ou ausente, cianose de extremidades, 
hipotensão arterial, são os únicos sinais do 
trauma abdominal, visto muitas vítimas 
estarem inconscientes, com sangramento 
invisível. 
 
Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de 
costelas inferiores, equimoses, hematomas, 
ferimentos na parede do abdômen. A mesma 
energia que provoca fratura de costela, pelve, 
coluna faz lesão interna do abdômen. O abdômen 
escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão 
do diafragma, com migração das vísceras do 
abdômen para o tórax. 
As lesões penetrantes são mais evidentes; logo, 
facilmente identificáveis. Em alguns casos, essas 
lesões estão em locais menos visíveis, como no 
dorso, nas nádegas ou na transição do tórax com 
o abdômen. 
Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-
abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal 
(equimose escrotal), sangramento pela uretra, 
reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, 
geralmente com lesão em estruturas do abdômen. 
A ausculta do abdome permite confirmar a 
presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. 
A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal 
pode produzir íleo, resultando em diminuição dos 
ruídos hidroaéreos. A percussão do abdome pode 
demonstrar som timpânico devido à dilatação 
gástrica no quadrante superior esquerdo ou 
macicez difusa quando hemoperitônio está 
presente. A rigidez abdominal voluntária pode 
tornar o exame físico abdominal não confiável. De 
maneira contrária, a rigidez involuntária da 
musculatura abdominal é um sinal confiável de 
irritação peritoneal. A dor à descompressão 
brusca, geralmente, indica uma peritonite 
estabelecida pelo extravasamento de sangue ou 
conteúdo gastrintestinal. A presença de um útero 
gravídico e a determinação da sua altura podem 
estimar a idade fetal. A compressão manual das 
cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar 
movimento anormal ou dor óssea que sugere a 
presença de fratura pélvica em pacientes com 
trauma contuso do tronco. 
 
Ivina Marcella Costa 
 
5 
O toque retal deve ser parte obrigatória do exame 
físico do paciente politraumatizado, dando 
informações como a presença de sangue na luz 
retal, fragmentos de ossos pélvicos que penetram 
o reto, a crepitação da parede posterior do reto 
(retropneumoperitôneo), a 
atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição 
alta da próstata (lesão uretral). 
Nos pacientes com ferimento abdominalpenetrante por arma branca ou de fogo, a 
identificação da presença de sangue no toque 
retal mostra que houve perfuração intestinal, 
cujo tratamento é cirúrgico, sem a necessidade 
de outras investigações especifícas 
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher 
pode caracterizar sinais de violência sexual, 
sangramentos e a presença de espículas ósseas 
decorrentes de fraturas pélvicas. O exame do 
períneo e do pênis pode demonstrar 
uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, 
sugerindo fortemente a presença de lesão 
uretral, o que contra-indica a sondagem vesical. 
Os ferimentos penetrantes da região glútea 
associam-se com uma incidência maior de 50% 
de lesão abdominal significante. 
 APENDICITE 
A apendicite é a emergência cirúrgica 
abdominal mais comum, afetando 
aproximadamente 10% da população. Ocorre 
mais comumente entre 10 e 30 anos de idade. 
Inicia-se por obstrução do apêndice causada 
por fecalito, inflamação, corpo estranho ou 
neoplasia. A obstrução causa aumento da 
pressão intraluminal, congestão venosa, 
infecção e trombose dos vasos intramurais. 
Quando não tratada, há evolução com gangrena 
e perfuração no prazo de 36 horas. 
 
 
 
Achados Clínicos 
A apendicite, na maioria das vezes, começa com dor 
epigástrica ou periumbilical difusa, frequentemente 
em cólica. Ao longo de 12 horas a dor migra para o 
quadrante inferior direito, manifestando-se como 
dor contínua agravada por deambulação ou tosse. 
Quase todos os pacientes apresentam náuseas, com 
um ou dois episódios de vômitos. Vômitos 
persistentes ou que se iniciem antes da dor sugerem 
outro diagnóstico. 
A sensação de constipação é característica, e alguns 
pacientes utilizam catárticos na tentativa de aliviar 
seus sintomas – embora alguns relatem diarreia. A 
febre baixa (inferior a 38º C) é típica; febre alta ou 
calafrios sugerem outro diagnóstico ou perfuração 
do apêndice. 
Ao exame físico, a sensibilidade localizada com 
defesa no quadrante inferior direito pode ser 
provocada com palpação suave usando apenas um 
dedo. Quando solicitados a tossir, os pacientes 
talvez sejam capazes de localizar com exatidão a 
região dolorosa, um sinal de irritação peritoneal. A 
percussão leve também pode gerar dor. Embora a 
dor à descompressão rápida também esteja 
presente, é desnecessário provocar esta 
manifestação quando os sinais mencionados 
estiverem presentes. 
O sinal do psoas (dor à extensão passiva do quadril 
direito) e o sinal do obturador (dor com flexão 
passiva e rotação interna do quadril direito) são 
indicativos de inflamação adjacente e fortemente 
sugestivos de apendicite. Apresentações atípicas da 
apendicite Em razão da localização variável do 
apêndice, há diversas apresentações atípicas. Como 
o apêndice retrocecal não toca a parede anterior do 
abdome, a dor se mantém com menor intensidade 
e mal localizada; a sensibilidade abdominal é 
mínima e pode ser desencadeada no flanco direito. 
O sinal do psoas talvez seja positivo. Com a 
apendicite pélvica, há dor no abdome inferior, 
frequentemente à esquerda, com urgência para 
 
Ivina Marcella Costa 
 
6 
urinar ou defecar. A sensibilidade à palpação está 
ausente no abdome, mas fica evidente no exame 
pélvico ou retal; o sinal do obturador talvez seja 
positivo. No idoso, o diagnóstico de apendicite 
frequentemente é tardio porque os pacientes se 
apresentam com sintomas vagos e mínimos e 
dolorimento abdominal discreto. 
A apendicite na gravidez pode estar presente com 
dor no quadrante inferior direito, região 
periumbilical ou região subcostal direita em razão 
do deslocamento do apêndice pelo útero. 
ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO 
A urgência ginecológica, pela gravidade e 
repercussões gerais que pode ocasionar, deve 
ser diagnosticada e tratada em caráter de 
emergência. Além de representar risco de vida 
iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas 
vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e 
no tratamento é fundamental. Algumas das 
urgências ginecológicas podem manifestar-se 
com quadro de abdome agudo, caracterizado 
pela presença de afecção não-traumática, em 
vísceras ou estruturas contidas na cavidade 
abdominal, que surge de modo súbito. Pode 
advir de processo agudo incidindo em víscera 
previamente normal ou pela agudização de 
doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou 
a origem da afecção, o abdome agudo 
ginecológico pode ser: 
1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de 
cistos ou tumores pélvicos; 
2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica 
aguda; 
3. Isquêmico: decorrente de necrose de 
neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma 
submucoso pediculado, degeneração de 
leiomioma. Isquêmico 
Gravidez Ectópica 
A implantação ectópica ocorre em cerca de 1 a cada 
150 nascimentos vivos. Cerca de 98% das gestações 
ectópicas são tubárias. 
Outros locais de implantação ectópica são peritônio 
e vísceras abdominais, ovário e cérvice. Qualquer 
distúrbio que impeça ou retarde a migração do 
óvulo fecundado para o útero pode predispor à 
gravidez ectópica, inclusive história de 
infertilidade, doença inflamatória pélvica, ruptura 
do apêndice e história de cirurgia tubária. 
Gestações intra e extrauterina (ectópica) 
simultâneas podem ocorrer raramente. 
Achados Clínicos 
 Quase todas as pacientes têm dor grave no 
quadrante inferior do abdome. A dor começa 
repentinamente, é aguda, intermitente e não 
irradia para outras áreas. Durante as crises, a 
paciente pode ter dores lombares. Cerca de 10% 
das 
mulheres entram em choque, geralmente depois 
de um exame pélvico. No mínimo 50% das 
pacientes possuem história clínica de 
menstruação anormal e muitas são estéreis. O 
sangue pode extravasar da ampola tubária por 
vários dias e volumes expressivos de sangue 
podem acumular-se no peritônio. Em geral, as 
pacientes referem sangramento discreto 
(manchas de sangue nas roupas íntimas) e 
persistente, e pode haver uma massa pélvica 
palpável. Geralmente, há distensão abdominal e 
íleo paralítico discreto. 
Gravidez ectópica: 
associada a dor abdominal inferior do 
lado direito ou do lado esquerdo com 
sinais clínicos que geralmente surgem 6-
8 semanas após o último período 
menstrual normal. A amenorreia está 
presente em cerca de 75% dos casos, e 
o sangramento vaginal, em 
aproximadamente 50% dos casos. Pode 
haver sinais ortostáticos e febre. Os 
 
Ivina Marcella Costa 
 
7 
fatores de risco consistem na presença 
de doença tubária conhecida, gestações 
ectópicas anteriores, história de 
infertilidade, exposição intrauterina ao 
dietilestilbestrol (DES) ou história de 
infecções pélvicas. A ameaça de 
abortamento pode se apresentar com 
amenorreia, dor abdominal e 
sangramento vaginal. Embora seja mais 
comum que a gravidez ectópica, ela 
raramente está associada a sinais 
sistêmicos. Inflamatório Doença 
Inflamatória Pélvica O abdome agudo 
inflamatório consequente à doença 
inflamatória pélvica (DIP) constitui 
entidade grave, sendo uma das mais 
sérias infecções que acometem a 
mulher na atualidade. Na fase aguda 
(DIPA), a doença está associada com a 
progressão de microorganismos da 
vagina, os quais acometem o colo, o 
útero e as tubas (ascensão panimétrica), 
e, finalmente, o peritônio e os órgãos 
adjacentes. A doença inflamatória 
pélvica (DIP) é uma infecção 
polimicrobiana do trato genital 
superior, associada com os 
microrganismos sexualmente 
transmitidos, N. gonorrhoeae e 
Chlamydia trachomatis, bem como com 
microrganismos endógenos, incluindo 
anaeróbios, Haemophilus influenzae, 
bastonetes entéricos gram-negativos e 
estreptococos. A DIP é mais comum em 
mulheres jovens, nulíparas e 
sexualmente ativas, com múltiplos 
parceiros, e é a principal causa de 
infertilidade e gravidez ectópica. O uso 
de contraceptivos orais ou métodos de 
barreira para a contracepção podem 
fornecer proteçãosignificativa. A 
salpingite tuberculosa é rara nos EUA, 
mas é mais comum em países 
desenvolvidos; caracteriza-se por dor 
pélvica e massas pélvicas irregulares 
que não respondem ao tratamento 
antibiótico. Não é sexualmente 
transmissível. A maior causa de DIP é 
por ascensão bacteriana a partir de 
contaminação vaginal através do canal 
endocervical. É comum o início do 
quadro coincidir com o período 
menstrual pelas alterações próprias 
deste período: 
× alteração do pH vaginal; 
 × perda do tampão mucoso natural; 
× diminuição da espessura do 
endométrio; 
× contrações uterinas próprias que 
impulsionam os microorganismos em 
direção à tuba uterina. 
A doença inflamatória pélvica mais 
comumente se apresenta com dor 
abdominal inferior bilateral. Ela 
costuma ter início recente e é 
exacerbada por relações sexuais ou por 
movimentos. Há presença de febre em 
cerca de metade dessas pacientes; o 
sangramento uterino anormal ocorre 
em cerca de 33%. Pode haver secreção 
vaginal, uretrite e calafrios, mas esses 
são sinais menos específicos. A 
patologia dos anexos pode apresentar-
se de maneira aguda e pode ser causada 
por ruptura, sangramento ou torção dos 
cistos ou, bem menos comumente, por 
neoplasias do ovário, tubas uterinas ou 
áreas paraovarianas. Pode haver febre 
com torção ovariana. 
Achados clínicos 
Sinais e sintomas 
Pacientes com DIP podem apresentar 
dor abdominal baixa, calafrios e febre, 
distúrbios menstruais, corrimento 
 
Ivina Marcella Costa 
 
8 
cervical purulento e dor cervical e 
anexial. A dor no quadrante superior 
direito (síndrome de Fitz-Hugh e Curtis) 
pode indicar uma peri-hepatite 
associada. No entanto, o diagnóstico de 
DIP é complicado, pois muitas mulheres 
podem apresentar sintomas leves não 
facilmente reconhecidos como DIP, 
sangramento após o coito, aumento da 
frequência urinária ou dor lombar baixa. 
Critérios diagnósticos mínimos 
Mulheres com dor à mobilização 
uterina, anexial ou cervical devem ser 
consideradas portadoras de DIP e 
devem ser tratadas com antibióticos, a 
não ser que exista um diagnóstico 
concorrente, como gravidez ectópica ou 
apendicite. Critérios diagnósticos 
adicionais Nenhum achado de história, 
exame físico ou laboratorial é definitivo 
para a DIP aguda. 
Os seguintes critérios podem ser usados 
para melhorar a especificidade do 
diagnóstico: 
(1) temperatura oral acima de 38,3°C; 
(2) corrimento cervical ou vaginal 
anormal com leucócitos à microscopia 
com soro fisiológico (> 1 leucócito por 
célula epitelial); 
 (3) taxa de hemossedimentação 
elevada; 
 (4) proteína C-reativa elevada; e 
 (5) documentação laboratorial de 
infecção com N gonorrhoeae ou C 
trachomatis. 
A cultura endocervical deve ser feita de 
rotina, mas o tratamento não deve ser 
adiado enquanto se aguarda o resultado 
dos exames. 
Achados Complementares 
A paciente pode apresentar uma 
propedêutica clínica insuficiente, sendo 
geralmente necessária a 
complementação com exames 
subsidiários, como os laboratoriais e de 
imagem. 
× Radiografia simples: pode sugerir a 
presença de coleções que se 
apresentam como opacidades na 
cavidade pélvica que 
 Dor à mobilização do útero, anexos ou 
colo uterino. 
 Corrimento anormal proveniente da 
vagina ou do colo uterino. 
 Ausência de outro diagnóstico 
concorrente. elevam as alças 
abdominais com gás no interior. 
Quando de origem anexial esquerda, 
eleva a porção proximal do sigmóide. 
Quando de origem anexial direita, é 
preciso sempre lembrar o diagnóstico 
diferencial com apendicite aguda. A 
distensão gasosa de alças intestinais não 
é significativa nesses casos. 
× Ultrassonografia: o início do quadro é 
pouco alterado, identificando-se apenas 
uma pequena quantidade de líquido 
livre no fundo-desaco de Douglas e nas 
lojas ovarianas. 
o Tubas uterinas: no caso de evolução 
da doença inflamatória pélvica para 
uma piossalpingite, apresentam-se 
dilatadas com líquido hipoecogênico 
com debris (ecos em suspensão) 
encontrados no seu interior. 
o Ovários: podem estar discretamente 
aumentados, com vários folículos no seu 
interior (padrão policístico). 
 
Ivina Marcella Costa 
 
9 
× TC: bastante inespecífica, porém nos 
casos de dúvida diagnóstica afasta 
quadros de apendicite, diverticulite ou 
ainda litíase ureteral. Com a progressão 
da infecção, o miométrio e o 
endométrio podem mostrar-se mais 
ecogênicos à US, e, em alguns casos, há 
sinais de endometrite (espessamento e 
heterogeneidade do eco endometrial, 
com líquido livre na cavidade uterina). 
Endometriose 
A endometriose é uma proliferação 
aberrante de endométrio fora do útero, 
particularmente nas regiões pélvicas 
dependentes e nos ovários, cujas 
manifestações principais são dor crônica 
e infertilidade. Apesar da menstruação 
retrógrada ser a causa mais aceita para 
sua origem, a patogênese e evolução 
natural da endometriose ainda não 
estão completamente compreendidas. 
Achados clínicos 
As manifestações clínicas da 
endometriose são variáveis e sua 
apresentação e evolução são 
imprevisíveis. 
Dismenorreia, dor pélvica crônica e 
dispareunia estão entre as manifestações 
bem reconhecidas. Um número significativo 
de mulheres com endometriose, no 
entanto, permanece assintomático. 
 O exame pélvico pode revelar nódulos no 
fundo de saco ou no septo retovaginal, 
retroversão uterina com mobilidade uterina 
diminuída, dor à movimentação cervical, 
presença de uma massa anexial ou 
sensibilidade anexial. A maioria das 
mulheres com endometriose, no entanto, 
tem um exame pélvico normal. A 
endometriose deve ser distinguida de 
doença inflamatória pélvica, neoplasias 
ovarianas e miomas uterinos. 
A invasão intestinal por tecido endometrial 
pode produzir sangue nas fezes, que deve 
ser diferenciado de neoplasia intestinal. 
Paradoxalmente, a gravidade da dor 
associada à endometriose pode estar 
inversamente relacionada à extensão 
anatômica da doença. 
Os exames de imagem têm valor 
limitado e são úteis somente na 
presença de uma massa pélvica ou 
anexial. 
A ultrassonografia transvaginal é a 
modalidade de imagem de escolha para 
detectar a presença de endometriose 
profunda no reto ou do septo 
retovaginal, enquanto a RM deve ser 
reservada para casos duvidosos de 
endometriose retovaginal ou vesical. 
Finalmente, um diagnóstico definitivo 
de endometriose é feito somente por 
meio de histologia das lesões removidas 
por cirurgia. 
A patologia uterina inclui endometrite e, 
menos frequentemente, leiomiomas em 
degeneração (fibroides). A endometrite 
comumente está associada a 
sangramento vaginal e a sinais 
sistêmicos de infecção. 
Ocorre em caso de infecções 
sexualmente transmissíveis, 
instrumentação uterina ou infecção 
pós-parto. Um exame sensível de 
gravidez, hemograma completo com 
diferencial, exame de urina, exames 
para infecções por clamídias e 
gonococos, bem como ultrassonografia 
abdominal ajudam a fazer o diagnóstico 
e direcionar o tratamento adicional. 
Isquêmico Torção Anexial 
Comprovadamente uma das causas de 
abdome agudo ginecológico, sendo a 
causa de aproximadamente 3% das 
 
Ivina Marcella Costa 
 
10 
cirurgias ginecológicas de urgência. 
Acomete geralmente as mulheres 
jovens, em idade fértil, mais 
frequentemente unilateral, com 
preferência pelo lado direito. 
O lado esquerdo da pelve é ocupado 
pelo sigmoide e o lado direito apresenta 
o ceco com pouca mobilidade, o que 
favorece a torção do anexo deste lado. 
Qualquer fator que leve ao aumento de 
volume anexial pode ser a causa de 
torção do pedículo do mesmo. Acomete 
menos frequentemente órgãos normais 
(18%). 
 O risco de torção é maior quando o 
tumor mede aproximadamente de 8 a 
12 cm. Na maioria das vezes, acomete 
ovário e tuba, podendo envolver menos 
frequentemente somentea tuba – 
geralmente associado a um 
mesossalpinge longo, tortuosidade 
tubária, hidrossalpinge, tumores 
tubários, ligadura tubária prévia, 
gravidez, aderências ou cistos para 
tubários de mais de 2 cm. 
O peso do tumor e o crescimento lento 
favorecem a formação de pedículo 
longo, facilitando assim a torção. A 
ligadura tubária pode ser uma causa, 
pelo estreitamento localizado e 
diminuição da mobilidade no local da 
ligadura, podendo dar origem à torção. 
Outro fator citado como causa é a 
hiperestimulação ovariana, sendo 
descrito em até 9% dos casos. De modo 
geral, os tumores ovarianos concorrem 
para 50 a 60% dos casos de torção e, 
destes, os cistos dermoides são os mais 
frequentemente envolvido. 
O diagnóstico clínico, por vezes, é 
bastante difícil, tendo em vista serem os 
sintomas geralmente inespecíficos. 
A queixa principal é dor abdominal tipo 
“facada”, às vezes tipo cólica, localizada 
em fossa ilíaca, com irradiação para os 
flancos, podendo vir acompanhada de 
náuseas e vômitos e com seu início 
coincidindo com a prática de atividade 
física. No caso de torção parcial, a dor 
muitas vezes é referida com episódios 
de melhora e piora do quadro. A febre 
não obrigatoriamente está presente, 
exceto quando já associada à necrose 
tecidual, levando a um quadro de 
peritonite.