M4T9 climatério, incontinência urinária, distopias genitais, sexualidade do idoso

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OBJETIVOS
1. Climatério e seus períodos
2. Distopias dos órgãos genitais femininos, roturas perineais e incontinência urinária de esforço
3. Terapia de reposição hormonal
4. Farmacologia dos esteróides sexuais na TRH
5. Identificar sexualidade na 3ª idade e resposta sexual
6. Rever anatomia feminina e meios de fixação dos órgãos genitais internos e externos femininos
Climatério
Consiste na fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo da mulher, que se caracteriza por mudanças endócrinas, biológicas e clínicas. É o período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de insuficiência ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou ovulatórios, e termina na senectude ou senilidade, iniciada aos 65 anos. 
Cada mulher pode iniciar seu climatério de forma diferente, tanto em cronologia quanto em relação aos sintomas e pode ser assintomático (só em 15%).
* Existem discordâncias nas definições na literatura.
Perimenopausa: período "ao redor da menopausa", ou seja, compreende os anos que precedem a menopausa, já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os 12 meses que se seguem após o término das menstruações, até a confirmação definitiva da interrupção das menstruações. Pode preceder a última menstruação em 2 a 8 anos.
Menopausa: evento fisiológico e inevitável, ocorre devido ao envelhecimento ovariano e sua consequente perda progressiva de função. Geralmente, ocorre de forma natural entre 46 e 52 anos (idade média de 48,78anos), com variações devidas a diferenças étnicas, regionais, ambientais e comportamentais, como o tabagismo. 
Se ocorrer antes dos 40 anos, de forma espontânea ou artificial: denominada insuficiência ovariana prematura.
É tardia, quando ocorre após os 52 ou 55 anos (depende da referência bibliográfica).
Pós-menopausa: período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos.
Senilidade ou senectude: período a partir dos 65 anos.
Classificação das etapas da vida reprodutiva feminina
As etapas da vida reprodutiva da mulher são controladas pela função e pela produção hormonal ovariana, podendo ser classificadas pelo estadiamento proposto pelo Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW + 10).
Straw + 10: se divide em 3 categorias – reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa – e subdivisões, totalizando 10 categorias descritas para uma terminologia padrão. O marco zero é representado pela menopausa. Esses critérios foram estabelecidos para auxiliar o diagnóstico e tentar uniformizar a nomenclatura utilizada em âmbito mundial.
A base para diagnóstico e classificação nos estágios reprodutivos são as mudanças observadas no ciclo menstrual. Os sintomas apresentados e critérios de apoio descritos (contagem de folículos antrais, dosagem de hormônio antimülleriano, inibina B e hormônio folículo-estimulante – FSH) não são utilizados como critérios diagnósticos para mulheres saudáveis. Já para aquelas portadoras de ginecopatias, como a SOP e insuficiência ovariana primária, ou aquelas submetidas a procedimentos cirúrgicos capazes de alterar o ciclo menstrual sem determinar o esgotamento total dos hormônios ovarianos (ablação endometrial, ooforectomia unilateral ou histerectomia), o diagnóstico e a classificação devem ser realizados baseando-se nos critérios de suporte e sintomas, pois mudanças no ciclo menstrual podem ser explicadas pela doença de base.
Patogenia
A menopausa é um evento ovariano secundário à atresia fisiológica dos folículos primordiais. Ela pode ocorrer de forma natural ou artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos que levam à parada da produção hormonal ovariana.
Dinâmica folicular nas etapas da vida da mulher
Durante a vida fetal, em torno da 20ª semana de gestação, existem aproximadamente 7 milhões de folículos primordiais. Cada um deles contém um oócito "paralisado" na prófase da 1ª divisão meiótica (diplóteno), até que o processo de ovulação se inicie.
Este pool de folículos imaturos vai se reduzindo dramaticamente, até que, ao nascimento, cada ovário possua cerca de 1 milhão de folículos primordiais. Por ocasião da menarca, eles se restringirão a 300.000 a 400.000 folículos em ambos os ovários. Durante a menacme, em cada ciclo menstrual, quase 1.000 folículos são recrutados e quase a totalidade deles sofre atresia ou morte celular programada ou apoptose, pois, em geral, apenas um é predestinado à ovulação. Desta forma, durante a vida reprodutiva, apenas 300 a 400 folículos serão ovulados. O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos folículos ovarianos contribui para a diminuição da fertilidade. Além disso, o consumo de pool folicular com o passar dos anos determina alterações hormonais importantes, responsáveis pelas modificações fisiológicas características do período peri e pós-menopausa.
Transição menopausal
Fase caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido à variabilidade hormonal e ovulação inconstante. A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na queda gradual da inibina B desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção do hormônio folículo-estimulante (FSH) na tentativa de aumentar o recrutamento folicular níveis elevados de FSH aceleram a depleção folicular até o seu esgotamento. Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro da normalidade.
A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular o pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando, assim, os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação não há formação do corpo lúteo e, consequentemente, produção de progesterona. Além disso, os níveis de estradiol não são suficientes para estimular o endométrio, levando à amenorreia.
Pós-menopausa
Na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Devido à redução da resposta ovariana às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH são marcadamente elevados nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o envelhecimento.
O Hormônio Antimülleriano (AMH ou HAM), marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, diminui para níveis indetectáveis na pós-menopausa. Em estudos recentes, o AMH tem se mostrado um ótimo preditor do envelhecimento ovariano.
Com a diminuição da massa folicular, ocorre relativo aumento no estroma ovariano, porção responsável pela produção de androstenediona e testosterona. Em geral, a síntese dos esteroides androgênicos está diminuída, mas a produção remanescente é suficiente para manter os ovários ativos. Esses androgênios, principalmente a androstenediona, servem como substrato para a aromatização periférica (processo de conversão dos androgênios para estrógenos).
Na pós-menopausa, a mulher não fica totalmente sem estrogênio, que segue sendo sintetizado em níveis muito menores. No ovário, a produção de estradiol é quase nula, já no tecido adiposo, por meio da aromatização periférica da androstenediona, a produção da estrona é mantida e, mesmo em pequenas concentrações circulantes, passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa. Quanto à progesterona, não há mais produção.
Diagnóstico
O diagnóstico do climatério é clínico. NÃO há necessidade de dosagens hormonais para confirmá-lo quando há irregularidade menstrual ou amenorreia e quadro clínico compatível. No entanto, níveis de FSH > 40 mUI/ml e de estradiol (E2) < 20 pg/ml são característicos do período pós-menopáusico.
Consequências do hipoestrogenismo
Existem receptores estrogênicos em diferentes concentrações em vários locais do organismo, como na pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga. As características individuais determinam perfis diferentes de biodisponibilidade de estrogênios com repercussões próprias no metabolismo e quadro clínico laboratorial de cada uma.Somente cerca de 15% das mulheres não apresentarão sintomas no período do climatério.
· Irregularidade menstrual: em geral é a manifestação inicial da transição menopausal, com alteração na intensidade do fluxo, na frequência ou na duração da menstruação. Tende a se iniciar com encurtamento dos ciclos e progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada total, sendo a amenorreia prolongada característica da deficiência de estrogênio. Na perimenopausa, o desenvolvimento de ginecopatias, como miomas e pólipos, é favorecido nos casos de sangramento intenso é obrigatório investigar e excluir afecções endometriais.
· Sintomas vasomotores: fogachos e suores noturnos, sintomas mais comuns da peri e pós-menopausa inicial, presentes em maide 80%. Parecem se associar ao aumento de risco cardiovascular, cognitivo, ósseo e impacto negativo na qualidade de vida.
Fogachos: sensação súbita de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, e se generaliza; seguida por rubor da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se taquicardia, aumento da temperatura da pele devido à vasodilatação e, eventualmente, palpitação. Cada episódio dura aproximadamente 2 a 4 minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia, sendo + comum à noite prejudica sono e contribui para irritabilidade, cansaço durante o dia e diminuição na capacidade de concentração. A redução dos níveis séricos de estrogênio provoca alterações em neurotransmissores cerebrais, causando instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico, tornando-o mais sensível a pequenos aumentos da temperatura corporal relacionados a alterações intrínsecas e ambientais. Outros fatores parecem estar relacionados, como as alterações nas concentrações hormonais e nos sistemas serotoninérgico, noradrenérgico, opioide, adrenal e autonômico.
Se relacionam à maior duração dos sintomas: Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, tabagismo, grau de sensibilidade aos sintomas, ansiedade, percepção de estresse e sintomas depressivos.
· Distúrbios do sono: como menor duração, aumento nos episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono, estão presentes em até metade das mulheres na pós-menopausa, com ênfase no período da perimenopausa, devido à flutuação hormonal. A menor duração do sono é responsável por sequelas orgânicas, como aumento da prevalência de hipertensão e diabetes mellitus; e psicológicas, produzindo cansaço e prejudicando atividades diárias. Depressão e ansiedade também estão correlacionadas.
· Cerca de 65 a 89% das mulheres que buscam atendimento no período do climatério o fazem por sintomas depressivos. A variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar associada com efeitos depressivos. As mudanças evidentes desse período, a perda da capacidade reprodutiva e o próprio envelhecimento predispõem a distúrbios psicológicos associados, que também podem contribuir para o quadro depressivo ou ansiolítico.
· Na perimenopausa, há um aumento nas queixas de declínio das funções cognitivas, com ênfase na redução da atenção e alterações da memória. Durante a transição menopausal, 44% das mulheres reportam esquecimento, cai para 41% na perimenopausa tardia e pós menopausa. Existem também queixas de piora na perda de memória verbal, processamento rápido de informações e demência.
O envelhecimento de forma isolada não explica completamente as alterações percebidas no período peri e pós-menopausa. É conhecido o papel modulador do estrogênio nos sistemas neurotransmissores, influenciando o desempenho nas tarefas de aprendizagem e memória, e sua ação no hipocampo e lobo temporal. Apesar do hipoestrogenismo estar intrinsecamente relacionado às alterações cognitivas, a fase de transição, que cursa com oscilações hormonais, parece ser a mais sintomática. Após período de piora da performance cognitiva na perimenopausa, observa-se retorno da capacidade usual no período pós-menopausa. Para aquelas que sofreram menopausa artificial, em virtude da queda abrupta dos níveis séricos dos esteroides ovarianos, incluindo os androgênios, os efeitos na cognição são mais importantes e parecem responder à TH quando iniciada no momento da ooforectomia. A TH quando iniciada próxima à transição menopausal, parece reduzir o risco de doença de Alzheimer em mulheres saudáveis. Quando iniciada em mulheres >65 anos, parece aumentar o risco de demência. MAS, o uso TH NÃO está indicado apenas com o objetivo de melhorar a função cognitiva.
· Cabelo torna-se + fino e pode aumentar o padrão de queda.
· Na pele, há um declínio do colágeno e da espessura da pele, principalmente nos primeiros 5 anos após a menopausa. Isto resulta no aumento da flacidez e das rugas e na redução da elasticidade da pele. Em relação à influência nos parâmetros da pele, os anos de menopausa são mais importantes do que a idade cronológica.
· A síndrome do olho seco representa uma das queixas mais comuns associadas à menopausa, se caracteriza por irritação ocular, ressecamento, pressão, sensação de corpo estranho, aspereza, queimação e fotofobia. Parece decorrer da diminuição dos níveis de estrogênio e dos de androgênios.
· A perimenopausa parece atuar de forma importante no desencadeamento na diminuição auditiva relacionada à idade em mulheres saudáveis.
· O ganho de peso costuma ser erroneamente associado à menopausa. Na verdade, as mudanças hormonais se relacionam com o aumento da circunferência e da gordura abdominal e total, mesmo em mulheres magras. A circunferência abdominal representa a quantidade de gordura visceral e subcutânea e se correlaciona com o risco de doença cardiovascular e dislipidemia.
· Alterações atróficas
 Síndrome geniturinária da menopausa (SGM)/ Atrofia Vulvo vaginal (AVV): alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devido à deficiência estrogênica, é comum e acomete quase metade das mulheres na menopausa. É progressiva se o tto adequado não for prescrito, afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida das mulheres acometidas. A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele se torna mais fina e plana, com rarefação de pelos pubianos. Os pequenos lábios perdem tecido e pigmentação. A vagina passa a ser mais curta e estreita, diminui suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual; seu epitélio torna-se fino e a lubrificação fica prejudicada, também se torna bastante friável, com sangramento ao toque, e vulnerável a traumas. O pH vaginal está alcalino, com diminuição do número de lactobacilos, o que predispõe a infecções e vaginite atrófica. A uretra se encontra proeminente e hiperemiada. As alterações supracitadas resultam em sintomas, como:
· Genitais: ressecamento, ardência e irritação;
· Sexuais: ausência de lubrificação, desconforto ou dispareunia, piora da função sexual;
· Urinários: urgência miccional, disúria, infecções recorrentes do trato urinário, piora da incontinência urinária preexistente.
Em virtude do hipoestrogenismo, a piora das distopias genitais é facilitada.
Disfunção sexual: reflexo dos quadros de dispareunia e do ressecamento vaginal. 
· Afeta equilíbrio entre formação e reabsorção óssea, resultando em perda de massa ósea de forma acelerada osteoporose (caracterizada pela diminuição da densidade óssea levando à fragilidade e predispondo a fraturas por baixo impacto). Além do status menopausal, outros fatores de risco estão envolvidos, como sexo feminino, idade avançada, etnia branca ou oriental, baixo IMC, história pessoal ou familiar de fratura, baixa Densidade Mineral Óssea (DMO), uso de glicocorticoide oral, tabagismo, abuso de bebidas alcoólicas, sedentarismo e baixa ingestão de cálcio. As fraturas mais comuns relacionadas são as de rádio distal (Colles), de coluna vertebral e de fêmur proximal (quadril).
· Cerca de 50 a 60% das mulheres nesse período referem dor ou rigidez articular. Estrogênio protege estrutura biomecânica das articulações.
· DCV, principalmente o IAM, são as principais causas de morte em mulheres >50 anos no mundo. Os principais fatoresde risco incluem a presença de ateroesclerose de grandes vasos, história familiar de DCV, HAS, tabagismo, DM e a Síndrome Metabólica (SM) – obesidade central, resistência à insulina, hipertrigliceridemia e dislipidemia. Em virtude do novo perfil hormonal (hipoestrogenismo + androgenismo na pós-menopausa) obsrerva-se aumento da adiposidade central e mudança para um perfil lipídico mais aterogênico, com o aumento da concentração de colesterol total – às custas da LDL, TG e redução da HDL – que consiste no principal preditor para eventos cardíacos isquêmicos. Também há aumento da glicemia e dos níveis de insulina.
A transição menopáusica, por si só, é fator de risco para a SM, independentemente de idade, hábitos de vida e composição corporal.
Propedêutica do climatério
Essencial avaliação rotineira durante climatério, especialmente das usuárias de TH, por se tratar de um período com aumento do risco de doenças crônicas, neoplasias e DCV.
Avaliação clínica e exames complementares antes do início da TH
O Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa (2018) preconiza:
· Anamnese + exame clínico: Intensificar as precauções em relação ao sedentarismo, controle da PA e glicemia, tto da dislipidemia e das tireoidopatias e da obesidade, interrupção do tabagismo, e investigar a história familiar em relação a doenças crônicas e neoplasias. 
· Exames laboratoriais: dosagem de colesterol total, HDL, triglicerídeos e glicemia de jejum antes do início da TH;
· MMG: indicada na faixa etária dos 40 aos 74 anos, preferencialmente com técnica digital. Antes do início da TH, é fundamental que a MMG de rastreamento tenha sido realizada há, no máximo, 1 ano.
Embora a USG Transvaginal (USGTV) permita a avaliação da espessura endometrial e dos ovários, NÃO há evidências que justifiquem a necessidade de sua realização antes do início da TH em mulheres assintomáticas.
Avaliação clínica e EC durante o uso da TH
O seguimento com EC durante o uso de TH tem como objetivo certificar a segurança de uso da medicação. Dentre os possíveis eventos adversos associados ao uso de TH, destacam-se discreto ↑ no risco de CA de mama para usuárias de TH combinada e aumento na incidência de eventos tromboembólicos. Incluem-se para este fim:
· Avaliação periódica dos fatores de risco CV
· Lipidograma: para mulheres que iniciam TH por via oral, a repetição das dosagens de lipídios após 1 ano de uso da medicação pode ser considerada. De acordo com alguns consensos, o intervalo para realização do lipidograma em pacientes previamente normais seria entre 4 a 6 anos. Intervalos menores podem ser necessários para pessoas com perfil lipídico alterado ou alto risco CV;
· Glicemia de jejum: se a mulher apresentar exame de rastreio negativo (glicemia de jejum ou hemoglobina glicada) prévio ao início da TH repetir o exame após 3 anos;
· MMG: a manutenção de um esquema de rastreamento com MMG anual. 
USGTV: o consenso faz as seguintes considerações:
» NÃO há necessidade de realização periódica em mulheres assintomáticas usuárias de TH para rastreamento do CA de ovário e endométrio;
» Está indicada avaliação endometrial em caso de sangramento uterino anormal em usuárias de TH;
» Em mulheres de alto risco para CA de endométrio usuárias de TH com estrogênio tópico isolado para tto da síndrome geniturinária da menopausa, a realização anual pode ser considerada;
Outras fontes advogam, além dos exames preconizados pelo consenso, os seguintes:
· USG transvaginal anual
· Pesquisa de sangue oculto nas fezes, a partir dos 50 anos de idade;
· Colpocitologia oncótica, como medida de prevenção secundária do câncer de colo uterino;
· Densitometria, em pacientes com mais de 65 anos ou com fatores de risco.
A dosagem de FSH, LH e estrogênio durante o uso da TH não deve ser rotineira;
A avaliação de hormônios tireoidianos só é necessária em casos sintomáticos.
Terapêutica hormonal (TH) convencional
O termo TH do climatério é usado para descrever a terapia isolada com estrogênios, a terapia combinada de estrogênios/progestogênios, a terapia combinada de estrogênios/bazedoxifeno ou o uso de tibolona em mulheres durante a peri e a pós-menopausa.
A TH pode melhorar a qualidade de vida em mulheres na peri e pós-menopausa sintomáticas em resposta à melhora obtida com tto sobre os sintomas vasomotores e direcionados às desordens da função sexual, do sono e do humor. 
Os riscos e benefícios da TH diferem entre as mulheres na transição da menopausa em comparação àquelas com muitos anos de menopausa.
· O início da TH em mulheres com mais de 10 anos de pós-menopausa pode se associar ao ↑ do risco de DCV. 
· Se iniciada na peri e pós-menopausa inicial, a TH pode ↓o risco CV, conceito conhecido como "janela de oportunidade", e ↓ a mortalidade geral.
· As mulheres que apresentaram maiores benefícios com o uso de TH foram aquelas com idade entre 50 e 59 anos ou < 10 anos de pós-menopausa.
Benefícios da indicação da TH
Os benefícios do uso da TH incluem suas indicações consagradas (indicações primárias):
· Sintomas vasomotores;
· Síndrome geniturinária do climatério (atrofia vulvovaginal; via vaginal mais eficaz);
· Prevenção da osteoporose e de fraturas osteoporóticas;
· Insuficiência ovariana prematura.
Outros benefícios da TH:
· Melhora dos distúrbios da função sexual (libido, lubrificação vaginal e dispareunia);
· Redução da DCV (efeitos benéficos sobre a função vascular e níveis lipídicos);
· Redução de DM (efeitos benéficos sobre o metabolismo da glicose pela redução da resistência à insulina);
· Melhora da qualidade de vida.
Os benefícios secundários da TH (sobre distúrbios da função sexual, na redução da DCV e DM), embora reconhecidos, NÃO são considerados suficientes para indicação do seu uso na ausência das indicações consagradas.
Indicações primáeias da TH:
· Atrofia vulvovaignal: dgt baseado nos sintomas referidos pela paciente e detectados no exame ginecológico. O principal objetivo do TTO é o alívio dos sintomas, principalmente o ressecamento vaginal. A terapêutica estrogênica promove o crescimento celular vaginal, a maturação celular e a recolonização com lactobacilos, ↑ o fluxo sanguíneo vaginal, ↓ o pH vaginal para os valores da menacme, melhora a espessura e elasticidade vaginal e a resposta sexual repercussões positivas para saúde vaginal e sexual.
· Perda de massa óssea: Com base nas evidências sobre eficácia, segurança e custo, a TH pode ser considerada tto de 1ª linha para prevenir osteoporose em mulheres nos primeiros anos de pós-menopausa, < 60 anos, especialmente naquelas pacientes com sintomas climatéricos, podendo ser usada a TH combinada ou isolada.
Iniciar a TH com o único propósito de prevenir fraturas em mulheres após os 60 anos NÃO é recomendado; na manutenção da TH em mulheres após os 60 anos para prevenção ou tto da osteoporose, devem ser considerados os riscos em longo prazo quando comparada a outros ttos não hormonais de comprovada eficácia.
Outras indicações:
· Sintomas urinários: A TH pode ter efeito benéfico sobre os sintomas de urgência urinária, bexiga hiperativa e risco de infecção urinária recorrente em mulheres com atrofia urogenital, pois apresenta efeito proliferativo no epitélio uretral e da bexiga. O estrogênio tópico demonstrou melhor benefício que o estrogênio sistêmico.
· Função sexual: A TH sistêmica, ou estrogenioterapia local, pode melhorar a satisfação sexual por aumentar a lubrificação vaginal, o fluxo sanguíneo e a sensibilidade da mucosa vaginal e melhorar a dispareunia, mas não se correlacionou com aumento da atividade sexual. 
NÃO recomendada para tto isolado da disfunção sexual.
Se a TH sistêmica está indicada para alívio dos sintomas vasomotores e a paciente relata diminuição da libido, as formulações transdérmicas são preferíveis à via oral, pois esta aumenta a globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG) e reduz a biodisponibilidade da testosterona endógena. 
· DCV: dentre as principais medidas de prevenção, incluem-se a perda de peso, a redução da pressão arterial, o exercício físico regular, o controledo diabetes e do perfil lipídico. A TH tem potencial para melhorar o RCV a partir dos seus efeitos benéficos sobre a função vascular, os níveis lipídicos e o metabolismo da glicose. Dados sugerem que os benefícios da estrogenioterapia superam os seus riscos nas mulheres saudáveis peri e pós-menopausa inicial para as mulheres sintomáticas saudáveis e com < 60 anos ou que estão dentro de 10 anos da pós-menopausa, os efeitos favoráveis da TH, na DCV devem ser considerados contra pequeno aumento no risco para TEV. Contrariamente, há aumento do RCV quando iniciada em mulheres com muitos anos de menopausa.
· DM: Metanálises indicaram que, com o uso da TH, a incidência de diabetes diminuiu cerca de 40%, com níveis mais baixos de glicose de jejum e hemoglobina glicada. Porém, tais resultados não são suficientes para indicar TH para prevenção primária de diabetes.
· Manifestações emocionais: principais são os sintomas depressivos e de ansiedade, ainda há incremento de 50% no risco de morte por DCV em mulheres com depressão nessa fase. Há evidências clínicas de benefícios da TH para alívio de sintomas depressivos na transição menopausal; mas os dados disponíveis são conflitantes quanto a indicação da TH para tto de depressão em mulheres na pós-menopausa.
· Mulheres com insuficiência ovariana prematura apresentam maior morbidade e mortalidade em decorrência do hipoestrogenismo prolongado. Na ausência de contraindicações, elas devem usar TH até, no mínimo, a média etária em que entrariam na menopausa normalmente.
Iníco da TH: Deve ser instituída no início da insuficiência ovariana, na menor dose efetiva, visando melhorar a qualidade de vida da mulher, ou nos primeiros 10 anos após a menopausa, dentro da janela de oportunidade. A continuação ou não da TH dependerá:
· Da manutenção dos benefícios para os quais ela foi iniciada e da melhora da qualidade de vida;
· Do aparecimento de efeitos adversos;
· Da preferência da mulher em continuar ou interromper a TH após ser suficientemente informada dos seus riscos e benefícios.
Riscos da TH
Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) considera que não há duração máxima obrigatória para o uso da TH. Ela deve ser suspensa quando os benefícios não forem mais necessários ou quando a relação risco-benefício for desfavorável.
· O efeito da TH sobre o risco de câncer de mama pode depender do tipo de TH, isolada ou associada a progestogênios, da dose, duração do uso, regime, via de administração, exposição prévia e características individuais. Podem estar associados ao aumento da densidade mamária, o que pode obscurecer a interpretação mamográfica, levando a mais mamografias ou mais biópsias de mama. O aumento do risco de câncer de mama é estimado em menos de 0,1% ao ano. Esse risco é semelhante ou menor do que o aumento do risco associado a fatores como inatividade física, obesidade e consumo de álcool.
· Tromboembolismo venoso (TEV): raro em mulheres até 60 anos, o risco relacionado à TH aumenta com a idade e está associado positivamente com a obesidade e trombofilias. A incidência estimada de TEV é de 1 a 2 casos por 1.000 mulheres/ano. Há evidência de que a via de administração da TH e o tipo de progestogênio associado ao estrogênio sejam importantes no risco de TEV. A progesterona micronizada pode ser menos trombogênica do que outros progestogênios empregados na TH. O uso de estrogênio transdérmico associado à progesterona natural parece ser mais seguro com relação à TEV terapia estrogênica transdérmica deve ser a primeira escolha em mulheres obesas com sintomas climatéricos. NÃO há evidência de risco aumentado de TEV com uso de baixa dose de estrogênio via vaginal empregado no tratamento da atrofia vulvovaginal.
O risco familiar de DCV, de AVC e de TEV deve ser considerado ao se iniciar a TH.
· TH VO aumenta o risco de doenças da vesícula biliar, (colelitíase, a colecistite e a colecistectomia) provavelmente pelo efeito hepático de 1ª passagem após ingestão oral. Os estrogênios aumentam a secreção e a saturação do colesterol biliar, promovendo a precipitação do colesterol na bile e reduzindo a motilidade da vesícula biliar, com aumento da cristalização biliar.
Contraindicações TH
Alguns autores afirmam como CI absolutas: CA de mama; CA de endométrio; doença hepática grave; sangramento genital não esclarecido; história de tromboembolismo agudo e recorrente; porfiria. E CI relativas: Hipertensão arterial não controlada; diabetes mellitus não controlada; endometriose; miomatose uterina.
Outros autores consideram julgamento clínico criterioso, pois não são absolutas, são individuais para cada caso:
· Presença de sangramento vaginal de causa desconhecida.
· Antecedentes pessoais de neoplasia hormônio dependente (ex.: CA de mama e de endométrio).
· Lesão precursora para o câncer de mama.
· Doença hepática descompensada.
· Antecedentes pessoais de doença coronariana	e cerebrovascular.
· Risco elevado de doença tromboembólica venosa;
· Doença trombótica ou tromboembólica venosa – levar em conta a via de administração.
· LES com elevado risco tromboembólico.
· Porfiria.
· Meningioma (apenas para o progestogênio, ou seja, para TH combinada de estrogênio e progestogênio)
· Demência;
· Hipertrigliceridemia;
· Quando há preocupação de:
» Reativação da endometriose;
» Possibilidade da piora da enxaqueca;
» Possibilidade de crescimento de leiomiomas.
Regime terapêutico
· Terapêutica estrogênica combinada/ estroprogestacional: A adição do progestogênio para pacientes com útero é necessária para proteção endometrial, contrabalançando os efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo, dessa forma, os riscos de hiperplasia e CA endometrial. Tipos:
· Forma combinada sequencial: O estrogênio é administrado continuamente; e o progestogênio, durante 12 a 14 dias consecutivos ao mês. Neste esquema a taxa de sangramento é maior, aproximadamente 70% nas doses convencionais (2 mg de E2 ou 0,625 mg de EC), mas sendo previsível ao final do ciclo progestacional. Uma variante do regime sequencial é a administração intermitente do progestogênio cíclico, por 12 a 14 dias, a cada três/seis meses. São indicados na transição menopausal até os primeiros anos de pós-menopausa
· Forma combinada contínua: O estrogênio e o progestogênio são administrados diariamente. As chances de sangramento são menores, porém é imprevisível. São indicados na pós-menopausa.
· Estrogênio isolado: indicado para mulheres histerectomizadas
Formulações de estrogênios disponíveis no Brasil:
*VO: 17-B-estradiol micronizado (forma de E2); valerato de estradiol (forma de E2); estrogênios conjugados (EC; 0,3; 0,45; 0,625; 1,25mg/dia); estriol (2 a 6mg/dia).
*Via transdérmica (adesivo): estradiol (E2; 25; 50 e 100m/dia).
*Via percutânea (gel): E2 (0,5; 1;1,5 e mg/dia).
*Via vaginal: EC (0,625mg); estriol (0,5mg/dia); promestrieno.
Via oral
Na via oral, o estrogênio é absorvido pelo trato digestório, atingindo o fígado pelo sistema porta para, após, atingir os órgãos-alvo pela circulação sistêmica, o que é denominado primeira passagem hepática. O fígado metaboliza o estrogênio absorvido, transformando-o em estrogênios menos potentes ou inativos. Como consequência, há menor biodisponibilidade, necessitando-se de doses maiores pela VO do que pela via transdérmica ou percutânea.
Além disso, os níveis hepáticos elevados de estrogênios ativam algumas vias metabólicas, resultando no aumento da globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG), o que pode reduzir níveis séricos das frações livres do androgênio, assim como há aumento nos valores séricos de triglicerídeos e da lipoproteína de alta densidade (HDL) e redução da lipoproteína de baixa densidade (LDL). Pode ocorrer também estimulação do sistema renina-angiotensina e fatores de coagulação.
Por fim, o efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio pode, potencialmente, resultar em alterações hemostáticas prótrombóticas, mas elas não são observadas em usuárias de estrogênio por via não oral. Essa é a explicação para o aumento do risco de TVP nas usuárias de estrogêniospor via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral.
VO: Geralmente 1ª escolha devido à popularidade, simplicidade de administração e ao < custo. No entanto, em algumas situações clínicas, vias alternativas são necessárias:
● Quando não se obtém o nível sérico necessário de estrogênios devido a problemas na absorção oral (distúrbios gastrointestinais, intolerância ao estrogênio oral) ou na metabolização dos mesmos (uso de medicação para controle da epilepsia e outras medicações que aumentam a conjugação hepática e o metabolismo de estrogênios, diminuindo os níveis circulantes). Nesses casos aumentar a dose ou trocar a via.
● Com o uso de preparações orais, ocorrem mudanças nos fatores VII e X, redução na antitrombina III e no fibrinogênio, e aumento no plasminogênio TH tem risco de tromboembolismo, principalmente se fatores predisponentes (trombofilia) pacientes com risco de tromboembolismo que desejam fazer uso da terapia, devem optar pela via não oral.
● Hipertensão, preferência pela via parenteral.
● Doença hepatocelular ou enzimas hepáticas elevadas que tenham indicação de TH devem utilizar preparado não oral, que não estimula a produção de globulinas.
● Pelo risco de resistência aumentada à insulina com o uso de altas doses de estrogênios orais, preferem-se os hormônios não orais para diabéticas, especialmente para aquelas com hipertrigliceridemia.
● Algumas pacientes têm reações alérgicas com o uso de estrogênios orais, provavelmente devido ao corante utilizado nas cápsulas ou comprimidos optar pelo uso de outro preparado oral ou um não oral.
● Falha no alívio dos sintomas hormônio parenteral (elevando, assim, a dose plasmática do estradiol) ou se aumenta a dose do medicamento oral.
● Em mulheres fumantes, a metabolização do estrogênio administrado por VO parece ser acelerada dar preferência ao uso parenteral.
● A terapia hormonal oral com estrógenos parece exercer efeito benéfico sobre os níveis de HDL (aumento de 16%) e LDL (diminuição de 15%), melhorando o perfil lipídico. Entretanto, este efeito parece ser parcialmente perdido pela adição de progestogênios. Apresenta ainda efeito nos níveis de triglicerídeos, provocando sua elevação quando administrados por via oral (24%) escolher via parenteral na hipertrigliceridemia.
● Respeitadas as indicações médicas para uso oral ou sistêmico, uma parte das pacientes parece preferir os medicamentos não orais. Ex. preparações para uso em longo prazo (implantes subdérmicos), preferidas por muitas pacientes que não lembram de tomar os comprimidos diariamente, especialmente se histerectomizadas.
Vias transdérmica e percutânea
Os estrogênios administrados por via não oral atingem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior à via oral, não ocorrendo a primeira passagem hepática e suas consequências metabólicas menor risco de TVP via transdérmica que VO.
Via vaginal
1ª opção de tto na atrofia vulvovaginal para efeitos locais dos estrogênios; estrogênios por VO, que podem falhar em 10 a 25% no alívio dos sintomas da atrofia vulvovaginal. Apesar do efeito ser predominantemente local, os EC e o estriol podem apresentar absorção sistêmica a depender da dose e do tempo de uso. A absorção do promestrieno não é considerada clinicamente significante.
A estrogenioterapia vaginal consiste em uma dose diária de ataque de 2 semanas (MS), seguida por redução para um regime de manutenção de 2 a 3 vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante 1 a 3 meses para alívio dos sintomas, embora estes possam reaparecer após a interrupção do tratamento.
Via vaginal NÃO é preciso associar progestogênios para proteger o endométrio nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absorção sistêmica significativa.
Como os dados de segurança endometrial de longo prazo (mais de um ano) não são disponíveis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente; pela menor dose e tempo para controlar os sintomas. Além disso, não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama.
Progestogênios
São agentes que induzem a modificações secretoras no endométrio previamente estimulado pelo estrogênio. São compostos sintéticos com atividade progestogênica obtidos a partir de modificações na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espirolactona. As características desejáveis na escolha do progestogênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e capacidade de preservação dos benefícios estrogênicos com mínimos efeitos colaterais.
Todos os progestogênios empregados na TH têm um efeito em comum secretor no endométrio, entretanto, diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar. Não existem diretrizes claras para a escolha do progestogênio. A tendência atual é preferir os progestogênios mais seletivos aos receptores de
progesterona. Os utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para efetiva proteção endometrial estão listados na tabela:
Os progestogênios mediam seus efeitos intracelulares modulando a transcrição de genes-alvo em células específicas através da ligação ao receptor da progesterona e outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos. Podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospirenona), com ação glicocorticoide parcial (AMP) ou antimineralocorticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros seletivos do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona). Os progestogênios mais seletivos, como a progesterona natural ou a diidrogesterona, são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Os progestogênios estruturalmente relacionados à testosterona, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico. Outra diferença entre os diversos progestogênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas.
· Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG): forma alternativa de proteção endometrial em regime de estrogenioterapia. A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada e os benefícios do SIU-LNG, na TH, justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa.
Tibolona
Forma de TH com características próprias. É um esteroide sintético derivado da 19-nortestosterona, com propriedades progestogênica (1/8 do acetato de norestisterona), estrogênica (1/10 do estinilestradiol) e androgênica (1/50 da metiltestosterona).
Esses efeitos se dão por meio de 3 principais metabólitos, 3-alfa e 3-beta-hidroxitibolona, com afinidade pelo receptor estrogênico, e o delta 4-isômero, com afinidade pelo receptor progestogênico e androgênico. Esse mecanismo de ação tecidual específica da tibolona a difere da terapia estroprogestativa.
Ela é empregada para alívio dos sintomas climatéricos e da atrofia vulvovaginal, e na prevenção da perda de massa óssea e de fraturas osteoporóticas. Apresenta efeitos positivos sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor. Ela pode melhorar a função sexual devido à ação androgênica da molécula e, indiretamente, por redução da SHBG e o aumento da testosterona livre com maior repercussão sobre os sinais e sintomas da deficiência androgênica como perda da libido, fadiga, sarcopenia e redução do bem-estar.
Diferentemente da TH estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamária e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa incidência de mastalgia.
Terapêutica hormonal bioidêntica (THB)
Se faz por meio de hormônios com estrutura química idêntica à observada naqueles naturalmente produzidos pela mulher.Não apenas hormônios formulados em laboratórios de manipulação.
Não há evidências científicas para apoiar que as manipulações da THB são mais seguras ou eficazes para tratar sintomas vasomotores e atrofia urogenital associada à síndrome climatérica do que à TH convencional.
Testes salivares para dosar esteroides sexuais NÃO devem ser utilizados com o objetivo de adequar e individualizar as doses de hormônios, por demonstrarem imprecisão e não possuírem efetiva correspondência de valores hormonais séricos.
Terapêutica hormonal androgênica
A indicação primária para o uso da testosterona é o tratamento das queixas sexuais (desejo, excitação e orgasmo), excluídas outras causas. Não é recomendado seu uso em mulheres não estrogenizadas.
A dosagem de androgênios séricos não deve ser utilizada com o objetivo de se diagnosticar insuficiência androgênica.
A terapia androgênica deve ser preferencialmente realizada por via transdérmica, para evitar a primeira passagem de metabolismo hepático e suas consequências, e na menor dose suficiente para a resposta clínica adequada. Não se recomenda a utilização por mulheres de apresentações formuladas para o sexo masculino, pela dificuldade de ajuste de dose e risco de
fornecer doses suprafisiológicas. Até o momento, não existe nenhum produto aprovado no mercado brasileiro para utilização feminina.
A manutenção da terapia androgênica em mulheres na pós-menopausa deve ser condicionada à melhora dos sintomas que motivaram a indicação da prescrição.
Fitoestrógenos
São compostos naturais semelhantes ao 17-β-estradiol encontrados em plantas e que podem produzir efeitos similares aos estrógenos no organismo. As classes mais estudadas são as isoflavonas e lignanos. São substâncias inócuas e sem efeitos colaterais.
Esta classe de medicamentos parece depender da transformação da daidzeína (fitoestrógeno) em equol por bactérias intestinais para exercer sua atividade e somente 30 a 50% das pessoas possuem estas bactérias, o que na prática as torna pouco úteis para a maior parte das mulheres.
As principais plantas utilizadas como fitormônios na alimentação e como medicamentos ou suplementos alimentares para emprego em mulheres climatéricas são:
· soja (Glycine max), rica em isoflavonas e óleos essenciais;
· trevo-vermelho (Trifolium pratense), que tem entre seus componentes isoflavonas, óleos vegetais, derivados cumarínicos e óleos voláteis;
· raiz-da-índia (Cimicifuga racemosa), sendo os triterpenos os principais componentes e, em pequena quantidade, isoflavonas, resinas e taninos;
· yam mexicano (Dioscorea) rico em esteroides, fitogeninas, triterpenos e carotenoides;
· Vitex agnus castus (Verbenaceae), composto de flavonoides, terpenoides, óleos vegetais e iridoides; 
· linhaça (Linum usita tissimun), rica em óleos essenciais, resinas, glicosídeos e lignanos;
· dong quai (Angelica sinensis), composta por esteroides, ácido linoleico, flavonoides;
· ginseng (Panax), cujo componente é o próprio ginseng;
· alcaçuz (Glycyrrhiza glabra), composta de isoflavonas, flavonoides, resinas e tanino;
· prímula (Oenothera biennis), rica em ácido linoleico.
Terapêutica não hormonal para sintomas vasomotores
TH é o tto + eficaz para aliviar tais sintomas, mas outras opções podem ser necessárias, especialmente em mulheres sintomáticas que apresentam contraindicações médicas ao uso de hormônios ou que, por preferência pessoal, não desejam usar TH.
As alternativas podm ser divididas em não farmacológicas/ comportamentais, farmacológicas alternativas/ fitoterápicos e terapias farmacológicas.
Terapias não farmacológicas
· Mudanças de estilo de vida: exercícios físicos aeróbicos não tem efeito benéfico comprovado sobre os sintomas vasomotores. Diminuição do consumo de álcool e cafeína, ingesta de alimentos e bebidas refrescantes, preferência por ambientes com temperatura amena e uso de roupas leves, são recomendáveis, apesar da escassez de dados provenientes de ensaios clínicos bem estruturados. 
· Acupuntura: tto complementar ou isolado para reduzir os sintomas vasomotores e melhorar a qualidade de vida, com a ressalva de que seu benefício clínico associado pode ser devido, em parte ou totalmente, a efeitos inespecíficos.
Fitoterápicos
As isoflavonas são uma classe de fitoquímicos que se ligam aos Receptores de Estrogênio (RE). Tem maior afinidade para RE-β do que por RE-α e possuem propriedades tanto como agonistas quanto antagonistas do estrogênio. As isoflavonas incluem genisteína, daidzeína, gliciteína, biochanina e formononetina. A genisteína e a daidzeína são encontradas em quantidades elevadas na soja e em produtos desta, assim como no Trifolium pratense L. (Red clover) kudzu e no amendoim.
 Não há segurança quanto ao consumo de soja ou isoflavonas por mulheres com histórico de câncer de mama.
A Cimicifuga racemosa ou Actaea racemosa L. (Black cohosh) também é utilizada, porém, os dados de ensaios clínicos sobre eficácia e segurança de uso são conflitantes.
Outras composições como erva-de-são-joão, gingko biloba e ginseng, não tem eficácia comprovada contra os sintomas vasomotores. 
Atualmente, os fitomedicamentos aprovados pela ANVISA para o tto dos sintomas do climatério são os derivados de Glycine max L. Merr. (soja), Trifolium pratense L. e Actaea racemosa L. ou Black cohosh. Há uma grande quantidade de estudos sobre a eficácia desses produtos, porém, os dados têm pouco poder estatístico em razão de amostras pequenas, diferentes formulações, dosagens e duração de seguimento variada. Portanto, são necessários mais estudos para comprovar se os suplementos com isoflavonas são eficazes.
Terapias farmacológicas
· ISRS (paroxetina, excitalopram, citalopran, sertralina) e ISRSN (venlafaxina, desvenlafaxina): medicações que aumentam os níveis de serotonina e norepinefrina, ambas implicadas na origem das ondas de calor. Apesar de alguns dados conflitantes, tais antidepressivos se mostraram efetivos na redução dos fogachos em mulheres climatéricas. Paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina e desvenlafaxina são os mais efetivos, reduzindo em cerca de 65% a frequência e a gravidade das ondas de calor, enquanto a fluoxetina e a sertralina parecem ser menos efetivas ou Apresentam eficácia duvidosa.
Venlafaxina: Doses de 37,5 e 75 mg. Os efeitos adversos incluem náusea, cefaleia, sonolência e boca seca, sendo mais comuns com altas doses da medicação.
Desvenlafaxina: 100 a 150 mg. EA: estudos não têm mostrado evidências de aumento de peso ou disfunção sexual, efeitos colaterais normalmente associados a tal classe de fármacos.
Paroxetina: doses variam de 7,5; 10; 12,5 e 20 mg/dia. Estudos sugerem que é adequado iniciar o tratamento com doses mais baixas, aumentando-se a dose se não houver resposta clínica. Os efeitos adversos mais frequentes incluem náusea, sonolência, tonteira, boca seca e diminuição da libido, melhorando com o decorrer do uso.
Escitalopram: 10 a 20 mg/dia.
Citalopram: 10 e 20 mg/dia comparado ao placebo. 
· Clonidina: agonista alfa-adrenérgico com ação anti-hipertensiva que atua mediante redução das reatividades vasculares central e periférica, e mostrou alguma efetividade na redução dos sintomas vasomotores. Alguns dos efeitos colaterais incluem boca seca, insônia, sonolência, tontura, hipotensão, cefaleia. Comparada aos antidepressivos, sua eficácia é menor. Por sua baixa eficácia e alguns efeitos colaterais observados particularmente com doses mais elevadas, seu uso para tto dos sintomas vasomotores é limitado. A dose é de 0,1 a 0,2 mg/dia.
· Gabapentina (neurontin®): anticonvulsivante análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA), cuja ação, embora pouco conhecida, parece envolver um efeito direto no centro termorregulador do hipotálamo, apresentando também efetividade para tratar os sintomas vasomotores. Sabe-se que atravessa a barreira hematoencefálica e mimetiza as ações do GABA. Tem sido estudada nas doses que variam de 900 mg/dia (divididas em 3 doses diárias de 300 mg) a 2.400 mg/dia, com redução de 50% nas ondas de calor. Os efeitos adversos mais comuns são tonteira,sonolência e edema periférico, mais frequentes nas primeiras semanas, mas melhoram com a continuidade do uso. Tem efeito parecido aos ISRS e ISRSN na redução dos fogachos.
Distopias
Distopias Genitais: deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ou localização habitual. Um dos tipos de distopia é o prolapso genital.
Prolapsos Genitais/dos órgãos pélvicos (POP): descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal na mulher histerectomizada). Só se torna sintomático quando segmento prolapsado ultrapassa o introito vaginal.
Cistocele: deslocamento inferior da bexiga.
Uretrocistocele: há prolapso da bexiga incluindo a uretra.
Prolapso Uterino/uterocele: descida do útero em direção ou através do introito vaginal. Prolapso apical.
Retocele: protusão do reto pela parede vaginal posterior. Há lesão da fáscia retovaginal.
Enterocele: herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal. Maioria dos autores a classificam como prolapso apical, raramente é classificada como prolapso da parede vaginal posterior.
Elitrocele: eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia.
Inversão Uterina: é a invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total). É uma complicação rara e que se deve à má assistência ao secundamento, com tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada ao fundo uterino.
Etiologia
Classificação dos POP em relação ao introito vaginal:
● 1º grau: órgão prolapsado não alcança o introito vaginal.
● 2º grau: órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através do introito vaginal.
● 3º grau: o órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do prolapso genital.
Classificação dos POP pelo sistema de Baden-Walker:
● 0 Sem prolapso
● 1 Prolapso até metade da vagina
● 2 Prolapso até o hímen
● 3 Prolapso até o meio do caminho entre o hímen e o prolapso completo
● 4 Prolapso completo
Classificação dos prolapsos genitais de acordo com compartimento genital:
● Compartimento anterior ou prolapso de parede vaginal anterior: cistocele ou uretrocele ou cistouretrocele.
● Compartimento apical/prolapso apical: prolapso uterino ou de fórnice posterior (enterocele) ou prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia.
Raramente, enterocele é classificada como prolapso de parede vaginal posterior
● Compartimento posterior ou prolapso de parede vaginal posterior: retocele.
Rotura perineal pode ser classificada em: 
● 1º grau: laceração da pele e mucosa vaginal posterior, porém sem atingir fáscia e músculo; (rotura incompleta)
● 2º grau: laceração mais profunda, comprometendo fáscia e musculatura, porém não atingindo o esfíncter anal; inclui lesão do músculo transverso profundo e superficial e fibras do pubococcígeo e bulbocavernoso; (rotura incompleta)
● 3º grau: laceração que atinge também o esfíncter anal; (rotura completa)
● 4º grau: laceração que lesa a mucosa retal, expondo a luz do reto. (rotura completa)
Incontinência Urinária
Incontinência Urinária (IU): qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças, objetivamente demonstrável, causando problema social ou higiênico. Observada perda urinária involuntária ao exame, pode ser uretral ou extrauretral.
IU de Esforço (IUE): é a perda involuntária de urina, que ocorre após exercício físico, riso, tosse ou espirro. A perda urinária só ocorre durante o esforço e, geralmente, em pequenas quantidades, embora suficientes para molhar a roupa e trazer grande desconforto e constrangimento. Observada no exame.
IU por urgência: é a perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida pela sensação de urgência.
IU mista: é a perda involuntária de urina associada à urgência e aos esforços (exercício, esforço, tosse ou espirro).
IU postural: é a perda involuntária de urina associada à mudança de posição do corpo (ao levantar da posição sentada ou deitada).
Enurese: qualquer perda involuntária de urina. Caso seja empregada para denotar IU durante o sono, deve ser associada com o adjetivo noturno. Enurese noturna: queixa de perda involuntária durante o sono.
Incontinência urinária extrauretral: observação da perda de urina por outros canais, ou seja, sem ser pelo meato uretral (ex.: fístula).
Sexualidade na 3ª idade e resposta sexual
Idosos preservam seus desejos sexuais. No envelhecimento se mantem as necessidades humanas básicas, o desejo de contato, da intimidade, das expressões emocionais, de amor e carinho e da criação de laços. A sexualidade contribui para a qualidade de vida do idoso.
Não existem razões fisiológicas que impeçam as pessoas idosas, em condições satisfatórias de saúde, de uma vida sexual ativa, mesmo com as mudanças hormonais e físicas.
Um estudo concluiu que não foi a idade que interferiu nas relações afetivas e sexuais das idosas entrevistadas, e sim fatores sociais associados ao envelhecimento.
Outro trouxe como limitações para atividade sexual: faixa etária, mudanças corporais – fisiológicas e da aparência física - do processo de envelhecimento, doenças crônicas ou efeitos colaterais dos medicamentos que as controlam, profissionais de saúde não abordarem o tema com idosos, associam-se à dificuldade de manutenção de uma vida sexualmente ativa e que os profissionais de saúde não abordam o tema com os idosos.
A diminuição do padrão sexual nos homens esteve relacionada a disfunção sexual e nas mulheres a ausência de parceiro, preconceitos sociais e diminuição do desejo sexual.
Na mulher idosa, a fase de excitação observa-se a mesma resposta sexual do jovem, porém com diminuição do rubor, aumento do clitóris e pequenos lábios e lubrigicação vaginal, início mais lento e menos acentuado. Podendo por vezes apresentar dispareunia pela atrofia das paredes vaginais resposição estrogênica resolve essa situação. Porém, a atividade sexual pode continuar por longo tempo após a menopausa, sem dificuldade, frequentemente dispensando TH, se mantida com regularidade.
No homem idoso, a ereção peniana tende a ocorrer mais lentamente que no homem hovem, e tem um período de detumescência (perda de ereção) mais tardio. No período orgásmico, a inevitabilidade ejaculatória (ponto durante o período prévio à ejaculação, quando as contrações no canal deferente e na próstata tiram o sêmen dos tubos onde estão armazenados para passá-los para a uretra) tem diminuição pronunciada. O sêmen sofre redução na quantidade e é expelido sob pressão menor. O período refratário subsequente ao orgasmo, onde o homem não é capaz de apresentar resposta sexual completa, é maior no idoso, podendo durar minutos, horas ou dias.