Alterações neurológicas em PVHIV

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Vict�ria K. L. Card�so
Alterações neur�lógicas em PVHIV
Manifestações neurológicas
Introdução: as complicações neurológicas
podem ocorrer tanto por ação direta do próprio
vírus, como por infecções oportunistas.
Sinais e sintomas de agressão ao SNC:
● Cefaleia.
● Tontura.
● Convulsões.
● Alterações de força e de sensibilidade.
● Distúrbios de memória.
● Confusão mental e delírio.
● Torpor e coma.
Neurotoxoplasmose
Características gerais:
● É a principal causa de lesão encefálica
com efeito de massa em PVHIV.
● Ponto para a manifestação clínica:
recrudescimento da infecção latente
mantida por cistos teciduais.
Características da infecção:
● Toxoplasma gondii: protozoário
intracelular obrigatório.
○ Hospedeiro definitivo: gato.
○ Transmissão: via oral.
○ Infecção primária: tem início
insidioso, permanecendo latente,
com cistos no cérebro, no músculo
esquelético e cardíaco.
■ Não há manifestação em
pessoas
imunocompetentes.
● Cuidados: 30-40% das PVHIV, que não
estejam em uso de TARV, com
imunodeficiência avançada, sem profilaxia
instituída e com evidência sorológica de
infecção prévia por T. gondii, adquirirão
neurotoxoplasmose.
Encefalite por T. gondii: 50-90% dos casos
cursam com alteração do nível de consciência →
de letargia ao coma, incoordenação e cefaléia.
Quadro clínico:
● Anormalidades focais mais sugestivas do
processo expansivo intracraniano:
○ Convulsões.
○ Hemiparesia.
○ Tremor cerebelar.
○ Paralisia de nervos.
○ Diplopia.
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○ Febre → nem sempre ocorre.
○ Sinais de irritação meníngea →
apenas em 10% dos casos.
Diagnóstico:
● Avaliação inicial:
○ Preferência → RM de crânio →
maior sensibilidade.
OU
○ TC de crânio.
○ LCR → não traz subsídios para o
diagnóstico, mas é importante
para afastar a presença de outras
infecções concomitantes,
principalmente criptococose.
○ Sorologia → é limitado, pois a
positividade não traz certeza de
neurotoxo e a negatividade não
afasta.
● Achados: uma ou mais lesões com reforço
de contraste → imagem em anel, podendo
haver necrose central com edema
circunjacente, envolvendo o striatum
(gânglios da base).
○ No caso de realizar uma TC,
aumenta-se a sensibilidade
fazendo dupla injeção de
contraste.
○ Se a TC não evidenciar lesões,
indica-se realizar a RM.
● Evidências de processo inflamatório e
necrosante: aumento de lactato à
espectroscopia e redução do fluxo
sanguíneo nas áreas de lesão (PWI).
● Na incapacidade de realizar TC ou RM:
deve-se realizar imediatamente a prova
terapêutica em pacientes, caso haja um
quadro clínico sugestivo.
○ A resposta terapêutica é rápida e
confirma o diagnóstico.
○ Em caso de ausência de melhora
em 10-14 dias, se faz biópsia
cerebral para o diagnóstico.
Tratamento:
● Primeira escolha: sulfadiazina +
pirimetamina + ác. folínico → por 6
semanas, com acompanhamento clínico
→ há melhora clínica em 7-10 dias e
melhora na neuroimagem a partir da 2’ ou
3’ semana.
○ Sulfa → 100 mg/kg/dia, 6/6h (4x
dia).
■ Máx de 6 g/dia.
○ Pirimetamina → 200 mg/dia no 1’
dia e 50 mg/dia após isso.
○ Ác. folínico → 10-25 mg/dia, VO.
● Uso de corticóide: uso em caso de edema
cerebral e hipertensão intracraniana
importantes.
○ Pela diminuição do processo
inflamatório, pode haver melhora
da sintomatologia, mascarando um
possível linfoma primário do SNC.
● Acompanhamento tomográfico:
○ Não são necessárias sucessivas TC
de controle.
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○ Via de regra: se realiza TC entre 3
e 6 semanas de tratamento, para
decidir se irá interromper o
tratamento e iniciar a profilaxia
secundária.
○ Se após 10-14 dias de tratamento
não houver melhora clínica, se
realiza uma TC.
● Efeitos colaterais do tratamento de
primeira escolha: ocorre em 40% dos
casos.
○ Principais: mielotoxicidade e
exantema.
○ Relacionados com a dose
terapêutica: granulocitopenia,
trombocitopenia e anemia
megaloblástica.
■ Pode-se contornar com ác.
folínico, 10-25 mg/dia.
○ Nefrotoxicidade: pode ser causada
pela sulfa, por conta da formação
de cristais.
● Outros esquemas terapêuticos:
○ Clindamicina + pirimetamina.
■ Clinda 600 mg, IV ou VO,
6/6h.
■ Pirim. 50 mg/dia.
○ Dapsona + pirimetamina.
■ Dapsona 100 mg/dia.
■ Pirim. 25-75 mg/dia.
○ Trimetropim/sulfametoxazol
(cotrimazol).
■ Cotrimazol 2,5-5 mg/kg, IV
ou VO, 6/6h.
○ Atovaquona.
■ 750 mg 4x ao dia, VO.
● Profilaxia secundária: usada após
completar o tratamento primário → por
prazo indefinido.
○ Sulfa (500 mg de 6/6h) +
pirimetamina (25-50 mg/dia).
OU
○ Clinda (300-450 mg a cada 6-8h) +
pirimetamina (25-50 mg/dia).
● Suspensão da profilaxia secundária:
○ Contagem de CD4 > 200 céls/mm3
> 6 meses.
Profilaxia geral:
● PVHIV com sorologia negativa para T.
gondii:
○ Evitar carnes mal passadas ou
cruas.
○ Lavar bem as mãos após contato
com carnes cruas.
○ Lavar bem frutas e vegetais antes
do consumo.
○ Evitar qualquer contato com
materiais contaminados com fezes
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de gatos (usar luvas, caso o
contato seja imprescindível).
● PVHIV com sorologia positiva para T.
gondii:
○ Caso CD4 < 100 céls/mm3�
realizar profilaxia primária
independente do estado clínico.
○ CD4 < 200/mm3� se já tiver
passado por qualquer infecção
oportunista ou neoplasia maligna,
realizar profilaxia primária.
Meningite criptocócica
Características gerais:
● Agente: Cryptococcus neoformans
(fungo).
Quadro clínico:
● Sinais e sintomas mais comuns: a
evolução é subaguda, se instalando em 1-2
semanas.
○ Cefaleia.
○ Febre.
○ Letargia.
○ Ausência ou presença de rigidez
de nuca.
○ Pode haver acometimento
extra-meníngeo.
● Achados pouco frequentes: achados
focais.
● Cuidado: nas 2 primeiras semanas de
tratamento há o risco de hidrocefalia
obstrutiva e hipertensão intracraniana,
com amaurose, convulsões e coma.
○ Tratamento adicional: adição de
corticosteróides.
○ Pode ser necessárias: punções
lombares de repetição e derivação
liquórica externa.
Diagnóstico:
● Permitem o diagnóstico específico:
cultura positiva para o fungo; detecção de
antígeno criptocócico por aglutinação do
látex e exame direto (LCR) com a tinta da
China.
● Padrão ouro: isolamento do fungo em
cultura → > 95% de sensibilidade.
● Prova de aglutinação do látex: para
detecção do antígeno criptocócico →
95% de sensibilidade.
● LCR: facilmente identifica o C.
neoformans, com o uso da tinta da China
→ 75-85% de sensibilidade.
○ Geralmente não apresenta
características inflamatórias
proeminentes.
○ Média de 4 linfócitos/mm3.
○ Glicose normal ou baixa.
○ Proteína normal ou pouca
aumentada.
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● Obs: a hemocultura e a prova látex podem
ser positivas na meningite criptocócica,
especialmente se CD4 < 100/mm3.
Tratamento:
● O tratamento varia de acordo com a
clínica e a gravidade laboratorial.
● Quadros menos graves: estado mental
normal + LCR com mais de 20
células/mm3 + título de antígeno
criptocócico no LCR ‹ 1 : 1.024.
○ Fluconazol → 400 mg/ dia, VO ou
IV, por 8 semanas → segue com
200 mg/dia.
■ Por tempo indeterminado
ou até contagem de CD4 >
200 céls/mm3 > 6 meses.
● Casos mais graves: estado mental
comprometido, LCR com menos de 20
células/mm3 ou título de antígeno
criptocócico no LCR > 1 : 1.024, ou
hiponatremia importante.
○ Anfotericina-B → 0,7 mg/kg/dia
(máx 50 mg/dia), EV.
■ Por 2 semanas ou até não
haver febre, cefaléia,
náuseas e vômitos.
○ Flucitosina → 25 mg/kg de 6/6 h,
VO.
■ Pode ou não ser associada
nas primeiras duas semanas
(esterilização mais rápida
do LCR).
Profilaxia secundária:
● Fluconazol - 200 mg/ dia, VO.
○ Por tempo indeterminado ou até a
reconstituição imunológica
persistente.
OU
● Anfotericina-B - 1 mg/kg, EV, 1-2x por
semana.
○ Por tempo indeterminado ou até a
reconstituição imunológica
persistente.
Obs importante: pelo risco de síndrome de
recuperação imune, adia-se o início da TARV por
pelo menos 4 semanas após a introdução do
tratamento da meningite criptocócica.
Neurossífilis
Características gerais:
● Agente: Treponema pallidum.● O envolvimento do SNC na sífilis pode
ocorrer em qualquer estágio → o T.
pallidum invade o SNC em horas ou dias
após a inoculação, mas a neuroinvasão
pode ser transitória.
○ Pode haver anormalidades
laboratoriais do LCR nos estágios
iniciais da doença.
● Neurossífilis precoce: aparece logo após
a infecção sifilítica, causando meningite e
anormalidades nos nervos cranianos.
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Quadro clínico:
● Principais manifestações clínicas:
○ Envolvimento ocular → uveíte,
panuveíte, paralisia de nervos
cranianos e diminuição de
acuidade visual.
○ Envolvimento auditivo.
○ Paresia geral.
○ Deficiência cognitiva.
○ Mudanças de comportamento.
○ Demência.
○ Depressão.
○ Mania.
○ Psicose com alucinações visuais ou
auditivas.
○ Dificuldades de memória.
○ Confusão mental.
○ Meningite sifilítica.
○ Tabes dorsalis.
○ Goma sifilítica.
○ Epilepsia.
● Lesão meningovascular: acometimento
isquêmico principalmente da cápsula
interna, artéria cerebral média, carótida,
artéria basilar, artéria cerebral posterior e
vasos cerebelares.
Diagnóstico:
● É um desafio, pois não há teste
padrão-ouro → não existe uma única
prova sensível e específica para o
diagnóstico.
○ Logo, o diagnóstico se baseia na
combinação de achados clínicos +
alterações do LCR + resultado do
VDRL no LCR.
● Indicação de punção lombar para
pesquisa de neurossífilis:
○ Sintomas neurológicos ou
oftalmológicos.
○ Evidência de sífilis terciária ativa.
○ Para PVHIV, a punção lombar está
indicada após falha no tratamento,
independentemente da história
sexual.
● RPR: não é recomendado para o
diagnóstico de neurossífilis.
● VDRL: é o método de escolha, sua
sensibilidade varia de 50-70%.
○ VDRL reagente + quadro clínico
condizente = diagnóstico de
neurossífilis.
○ Pode haver resultados
falso-reagentes (ex: em
tripanossomíase, malária cerebral
ou carcinomatose meníngea).
● Testes treponêmicos: tem alta
sensibilidade, mas especificidade muito
variável e seu Valor Preditivo Negativo
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(VPN) varia de acordo com a prevalência
da doença.
○ Em locais de alta prevalência, o
VPN é baixo → um resultado não
reagente não exclui a doença.
○ Portanto, esse NÃO é um teste de
rotina.
● Análise do LCR:
○ É raro encontrar pacientes com
neurossífilis sem pleocitose, sendo
o aumento linfomonocitário o
achado mais comum.
○ Os níveis de proteína no LCR não
são sensíveis ou específicos para
neurossífilis, mas sua
normalização é importante na
monitoração pós-tratamento.
Tratamento:
● Quem tratar:
○ VDRL reagente no LCR,
independentemente da presença
de sinais e sintomas neurológicos
e/ou oculares.
○ VDRL não reagente no LCR, mas
com alterações bioquímicas no
LCR.
○ Sinais e sintomas neurológicos
e/ou oculares e/ou achados de
imagem do SNC característicos da
doença, sem explicação por outra
doença.
● Tratamento de primeira escolha:
○ Benzilpenicilina
potássica/cristalina, 3 a 4 milhões
UI, 4/4h, IV ou por infusão
contínua.
■ Totalizando 18-24 milhões
por dia, por 14 dias.
● Alternativa: Ceftriaxona 2g, IV, 1x/dia,
por 10 a 14 dias.
Monitoramento pós-tratamento de
neurossífilis:
● Realizar punção liquórica de controle
após 6 meses do término do tratamento.
● Na persistência de alterações do LCR,
faz-se retratamento + punções de
controle a cada 6 meses até a
normalização da celularidade e resultado
não reagente no VDRL.
● Em PVHIV, essa resposta pode ser mais
lenta, sendo necessária uma avaliação
caso a caso.
Obs: a normalização de testes não treponêmicos,
com queda da titulação em pelo menos 2
diluições ou sororreversão para não reagente,
pode ser um parâmetro de resposta ao
tratamento, principalmente caso não se possa
realizar a punção lombar
Neurotuberculose
Características gerais:
● É responsável por até 10% dos casos de
TB em PHIV.
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Quadro clínico:
● Pode ser subaguda ou crônica (sinais e
sintomas com mais de 4 semanas de
duração).
● Forma subaguda: > 2 semanas.
○ Cefaleia holocraniana.
○ Irritabilidade.
○ Alterações de comportamento.
○ Sonolência.
○ Anorexia.
○ Vômitos.
○ Dor abdominal.
○ Febre.
○ Fotofobia.
○ Rigidez de nuca.
○ Pode haver hipertensão
intracraniana → edema de papila.
○ Sinais focais: são eventuais, por
síndromes conta de síndromes
isquêmicas locais ou pelo
envolvimento de pares cranianos
(pares II, III, IV, VI e VII).
● Forma crônica: > 4 semanas.
○ Principal: cefaleia.
○ Até que haja o acometimento de
pares cranianos.
○ Pode haver doença pulmonar
concomitante.
● Outra forma de TB do SNC: tuberculomas
→ é a forma localizada.
○ Quadro clínico de um processo
expansivo intracraniano, com
crescimento lento e sinais e
sintomas de hipertensão
intracraniana.
○ Febre - pode não estar presente.
● Complicação frequente: hidrocefalia.
○ Muitas vezes é necessário realizar
uma derivação
ventrículo-peritoneal (DVP).
● Achado comum em PVHIV
(imunocomprometidos): lesão com efeito
de massa.
○ São sinais e sintomas que surgem
que indicam compressão cerebral.
○ Ocorre pois a caixa craniana não é
capaz de se expandir, com o
inchaço cerebral (seja por edema,
tumor, hidrocefalia, hemorragia…).
Diagnóstico:
● Padrão ouro: TC de crânio → deve ser o
primeiro exame realizado na suspeita.
○ Achados mais comuns:
hidrocefalia, espessamento
meníngeo basal e infartos do
parênquima cerebral.
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● LCR: problema = BAAR raramente
positiva; exames no líquor que podem
ajudar → pesquisa de micobactéria por
PCR (PCR-MTB) e dosagem da enzima
adenosina deaminase.
○ Celularidade aumentada → de 5 a
2.000 cél/uL.
○ Proteinorraquia elevada → pode
chegar a 500 mg/dL.
■ Raramente pode estar
normal.
○ Glicorraquia diminuída → 4 a 40
mg/dL.
○ Dosagem de adenosina deaminase
→ aumentada.
Tratamento:
● Hospitalização!
● Deve ser realizar o esquema II: 2 RHZ e 7
RH.
○ Rifampicina + isoniazida +
pirazinamida.
■ Tempo total: 9 meses.
○ Associar piridoxina (vitamina B6) e
corticóide (prednisona) → menor
morbimortalidade.
● Mecanismo:
○ Primeiros 2 meses (RHZ):
rifampicina, isoniazida e
pirazinamida.
○ 7 meses seguintes (RH): apenas
rifampicina e isoniazida.
○ Durante 6-8 semanas: prednisona.
● Doses:
○ Rifampicina: 10-20 mg/kg/dia;
máx de 600 mg/dia.
○ Isoniazida: 10-20 mg/kg; máx de
400 mg/dia.
○ Pirazinamida: 25-35 mg/kg; máx
de 2.000 mg/dia.
○ Prednisona: 1-2 mg/kg/dia, com
doses decrescentes.
Líquor
Valores de referência do LCR:
● Pressão inicial: 5-20 cm.
● Aspecto e cor: límpido e incolor.
● Número de células: até 5.
○ < 500 = viral, fúngica ou
tuberculosa.
○ > 500 = bacteriana.
○ Paciente HIV: quanto menor a
citometria e maior a quantidade de
fungos achados no líquor, pior o
prognóstico.
● Perfil celular: linfócitos 50-70%;
monócitos 30-50%.
● Proteínas: (adultos) 0-50 mg/dL.
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● Glicose: ⅔ da glicemia.
● Cloreto: 680-750 mEq/L.
● Lactato: 9-19 mg/dL.
● Uréia: até 40 mg/dL.
● DHL: até 35 UI/L.
● TGO: até 10 UI/L.
● ADA: até 4,5 UI/L.
Informações adicionais do LCR:
1. Aspecto xantocrômico = cor amarelada
rosada → acidente de punção.
2. Presença de globulina = proteína =
processo inflamatório.
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