EXAME DA GENITÁLIA FEMININA INTERNA

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Suellen Atanazio, Med P4
Exame da Genitália Feminina Interna
Hab. clínicas
O exame ginecológico é comumente visto
com apreensão pelas pacientes, o que pode torná-lo
desconfortável. Assim, algumas considerações
devem ser feitas antes de iniciá-lo:
● Explicar para a paciente sucintamente no
que consiste o exame ginecológico e
solucionar suas dúvidas antes de conduzi-la
à sala de exame;
● Orientar a paciente a ir ao toalete e esvaziar
sua bexiga e intestino;
● Permitir tempo adequado para a troca de
roupa e colocação do avental;
● É conveniente considerar a presença de
uma auxiliar do sexo feminino,
especialmente se o examinador for homem,
ou, na impossibilidade, a acompanhante da
paciente, se esta concordar;
● Posicionar a paciente na mesa ginecológica
na posição clássica de litotomia: coxas em
flexão, abdução e leve rotação externa em
relação ao quadril, apoiadas no estribo;
● Solicitar que ela posicione as nádegas na
borda da mesa;
● Cobri-la adequadamente até um pouco
abaixo do nível dos joelhos, possibilitando
contato visual;
● Deixar o instrumental necessário separado e
preparado;
● Posicionar os focos de luz;
● Calçar as luvas.
EXAME ESPECULAR
● Novamente orientar a paciente de como será
realizado o exame;
● Deve-se preparar o material antes de dar
início
● Espéculo mais utilizado é de collins
○ Composto por duas valvas
articuladas, uma presilha em
formato de borboleta e geralmente
tem até 3 tamanhos;
● Deve-se selecionar o espéculo com tamanho
adequado e testar as articulações e a
borboleta antes do procedimento;
● Pacientes virgens, deve-se utilizar
equipamentos específicos e somente fazer
avaliação da real necessidade do exame
especular, bem como de outras manobras.
● Arrumação organizada da mesa, preparação
dos materiais e identificação correta dos
recipientes e lâminas compõem os passos
iniciais.
● Não se deve utilizar lubrificante para
introdução especular quando da coleta de
material para análise, pois este interage com
as amostras, alterando os resultados.
● O objetivo do exame é inspecionar o colo
uterino (ectocérvice), a vagina, seu conteúdo
e o colabamento das paredes durante a
retirada do espéculo.
● Realização da coleta do exame
citopatológico para rastreio do câncer do
colo uterino.
INTRODUÇÃO DO ESPÉCULO
● Com a mão esquerda, gentilmente, afaste os
lábios e exerça uma pressão leve no períneo
posterior.
● A mão direita leva o espéculo ao intróito
vaginal, em ângulo de 45° com a vertical em
sentido horário.
● O espéculo deve deslizar sobre os dedos da
mão esquerda que afastam os lábios e ser
inserido respeitando a anatomia vaginal.
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○ Ou seja, a vagina não é um órgão
retificado e nem tubular, suas
paredes encontram-se colabadas e,
em sua extensão, há predomínio de
uma inclinação posterior.
● Introdução do espéculo deve ser lenta e
gradual;
● Com a introdução completa, gire-o mais 45°
em sentido horário e o coloque na posição
horizontal.
● A abertura do espéculo permite a
visualização do colo.
● Neste momento, há avaliação de:
○ Avaliar as paredes vaginais
■ Trofismo
■ Rugosidade
■ Coloração (normal ou
alterada)
■ Sinais flogísticos
■ Alterações vasculares
■ Lesões, massas e
anormalidades estruturais;
■ Secreções e sangramento
○ Avaliação do conteúdo vaginal
■ Volume (Escasso, pouco,
moderado, e abundante)
■ Coloração (Branco,
transparente, amarelado e
esverdeado)
■ Consistência (Fluido,
viscoso, pastoso e aderido)
■ Presença de grumos
■ Presença de odor
■ Presença de bolhas
○ Avaliação do colo uterino
■ Coloração
■ Tamanho
■ Lesões e massas
■ Formato do orifício cervical
● Circular em
nulíparas, em fenda
nas multíparas e
puntiforme quando
tem atrofia;
■ Sangramento oriundos do
canal cervical;
■ Secreção mucopurulenta;
■ Eritema;
■ Edema;
■ Ulcerações;
■ Pólipos;
■ Lesões suspeitas que
necessitam de biópsia;
■ Secreções.
● Se as secreções dificultarem a visualização,
podem ser retiradas com haste com ponta de
algodão ou com uma gaze montada.
● Em algumas mulheres, o tecido endocervical
pode estar exteriorizado e a JEC pode estar
visível (esta deve ser caracterizada).
● Antes da remoção do especul, lembrar de
avaliar as paredes anterior e posterior;
Exame especular com
conteúdo vaginal fisiológico:
● Assintomático
● Corrimento claro,
fluído e esbranquiçado
● PH entre 3.8 e 4.2
● Sem odor.
Exame especular com
conteúdo vaginal alterado:
● Odor fétido
● Corrimento cinzento,
fluido aderido às paredes
● PH > 4,5
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EXAME CITOPATOLÓGICO
● Materiais utilizados na coleta:
○ Espátula de Ayre
○ Escova endocervical
○ Lâmina
■ Identificação da lâmina:
Iniciais da paciente, Data de
nascimento, No prontuário,
Data da coleta;
○ Spray fixador ou álcool absoluto
● Após a inspeção, deve-se coletar material
para exame colpocitológico (Papanicolau)
● Realiza-se a coleta da região da ectocérvice
e endocérvice.
● A ponta mais longa da espátula de Ayre é
posicionada no orifício externo do colo e
uma rotação de 360° é realizada.
● Em seguida, a escova endocervical é
utilizada para introdução no orifício externo
do colo, repetindo certo movimento
rotacional.
○ Esta etapa pode seguir com discreto
sangramento cervical e, por isso, é
feita por último.
● O exame só tem validade se a coleta
apresentar células glandulares, garantindo
que a endocérvice foi adequadamente
avaliada.
● As amostras são colocadas sobre lâminas de
vidros separadas e identificadas (iniciais da
paciente e local da coleta – ecto/endo/parede
posterior), que logo devem ser imersas no
frasco com solução fixadora.
PALPAÇÃO TOQUE VAGINAL
Preparo da Paciente e do Consultório:
● Explicação do procedimento e pedido de
autorização para a realização do exame.
● Solicitar a presença de um auxiliar de
enfermagem ou outra testemunha durante o
exame.
● Paciente deve estar de bexiga vazia e
vestindo um avental com abertura para
frente, só expondo a genitália na hora do
exame.
● Posicionamento da paciente em posição
ginecológica (litotomia).
● Higienização das mãos e uso de luvas de
procedimento.
● Uso de lubrificante para realização do toque
vaginal.
TOQUE UNIDIGITAL E DIGITAL
● Unidigital:
○ Exame inicial com o indicador, para
palpar as paredes vaginais,
expressão da uretra e palpação das
glândulas vestibulares. Pode-se
definir a localização do colo uterino.
● Toque Bidigital:
○ Avaliar o comprimento da vagina, o
colo do útero e os fundos de saco
vaginais.
● Os objetivos são a palpação da vagina, útero
e anexos.
● O médico posiciona-se entre as pernas da
paciente
● A mão direita deve ser posicionada na
entrada vaginal e ficar apoiada sobre a coxa
do examinador, evitando apoio excessivo no
períneo;
● Uso de lubrificantes na mão que irá adentrar
a vagina é permitido e aconselhável.
● Logicamente, em situações de atrofia genital
ou em pacientes virgens, quando há real
necessidade, o exame unidigital é preferido.
● A introdução dos dedos, análoga ao
espéculo, é feita verticalmente seguida por
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rotação horizontal (palma da mão para cima)
e com leve pressão no períneo posterior.
● Parâmetros avaliados:
○ Paredes vaginais:
■ Tônus vaginal e do períneo,
elasticidade
■ Extensão
■ Superfície (rugosidade)
■ Irregularidade, massas
■ Tumorações
■ Sensibilidade
■ Temperatura.
○ Colo uterino:
■ Orientação
■ Forma
■ volume
■ Superfície
■ Consistência
■ Comprimento
■ Sensibilidade
■ Mobilidade
■ Orifício cervical (pérvio ou
impérvio)
■ Lacerações.
○ Fundos de saco:
■ Profundidade,
distensibilidade,
sensibilidade;
■ Presença de tumorações.
■ Irritação peritoneal é
percebida com o Grito de
Douglas.
TOQUE COMBINADO (BIMANUAL)
● Palpação do hipogastro com a mão não
dominante para avaliar o corpo uterino, sua
superfície, posição e tamanho, além de
tentar palpar os anexos.
● A mão esquerda repousa sobre o abdome no
terço distal entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical.
● Desse modo, a mão direita sustenta e
estabiliza os órgãos avaliados, enquanto a
mão esquerda realiza a palpação
● A cérvice uterinadeve ser manipulada.
● Em geral, um útero antevertido e anti
fletido, posição mais comum, tende-se a
elevar com a cérvice empurrada
superiormente.
● O corpo do útero é avaliado entre as duas
mãos do examinador.
● Deve-se descrever:
○ Posição;
○ Formato;
○ Superfície (lisa, lobulada, irregular);
○ Tamanho;
○ Posição (a flexão uterina é a relação
do corpo com o colo, a versão é
relação do órgão inteiro com a
pelve);
○ Situação;
○ Consistência;
○ Mobilidade;
○ Sensibilidade dolorosa.
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● Em sequência, os anexos são palpados.
● Se houver queixas de dor em um local,
inicie esta etapa pelo lado contralateral.
● Os dedos da mão direita são colocados no
fórnice lateral avaliado, elevando o anexo
em direção à mão esquerda.
● Características devem ser descritas:
○ Formato
○ Posição
○ Consistência
○ Mobilidade
○ Sensibilidade dolorosa.
Na presença de massas volumosas, manobras
especiais podem elucidar a origem uterina ou
anexial, a saber:
● Manobra de Weibel: mobiliza-se a massa
pelo abdome observando o movimento do
colo uterino. Se a origem for uterina o colo
será afetado
● Manobra de Hegar: apreende-se o colo com
uma pinça Pozzi, mobiliza-se a massa e
observa-se o movimento da pinça. NÃO SE
UTILIZA MAIS!!!
● Descrevesse:
○ Tônus da parede vaginal
○ Integridade da mucosa
○ Integridade da musculatura
○ e as características dos paramétrios,
que são parcialmente palpados no
toque vaginal.
TOQUE RETAL
● O toque retal é preconizado, por alguns,
como etapa obrigatória em todos os exames
e, por outros, como método complementar
ao exame clínico em situações específicas.
● Entretanto, frente a situações que possam
sugerir fístulas, endometriose, massas
abdominais e câncer de colo, sua realização
é imperativa.
● Em pacientes virgens, o toque retal é via
alternativa para exploração dos órgãos
pélvicos.
● Esta técnica avalia com maior eficácia os
paramétrios (fundamental para o
estadiamento do câncer de colo), o septo
retovaginal, os ligamentos uterossacros
(locais frequentemente acometidos pela
endometriose), as fossas ováricas e penetra
na pelve 1 a 2 cm além do toque vaginal.
● O examinador deve explicar à sua paciente o
modo como será conduzido e o motivo do
toque retal. Explicita-se que um leve desejo
de evacuar pode ser notado, mas que isso
não ocorrerá. Inspecione novamente a região
perianal.
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Duas formas de toque retal são possíveis: o toque
retal combinado e o toque retal simples.
● No toque retal combinado, o dedo indicador
é inserido profundamente na parede
posterior da vagina e o dedo médio, no ânus.
A palpação do septo retovaginal busca
evidência de nódulos, alterações de
consistência e pontos dolorosos. A presença
de infiltração tumoral dos paramétrios e
ligamentos uterossacros deve sempre ser
avaliada.
● O toque retal simples assemelha-se com o
toque vaginal unidigital. O dedo indicador é
introduzido no ânus e de maneira análoga ao
toque vaginal, sustenta e estabiliza os órgãos
pélvicos para a mão abdominal palpá-los. A
integridade da mucosa retal, o tônus da
musculatura, as alterações no contorno ou a
consistência da região retrocervical são
analisadas. As fossas ováricas são
alcançadas em maior extensão e são mais
bem exploradas por esta técnica.
● Próximo do fim, a paciente deve ser
informada sobre o término do exame
interno. Suas pernas são retiradas do apoio e
o examinador deve auxiliá-la a sentar-se
novamente. Este se retira da sala de exames,
orienta a paciente a vestir-se e encontrá-lo
no consultório.