Vasculites Pequenos Vasos

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1 Reumato 
Vasculites 1 
Arthur Linhares de Almeida : 201910865 : UniFOA 
 
 
 
Introdução 
→ as vasculites apresentam diversas etiologias. 
• várias são autolimitadas, mas algumas 
podem ser graves, pois podem ser 
sistêmicas 
→ são processos clínicos patológicos 
caracterizados pela inflamação e lesão da 
parede dos vasos sanguíneos, como sítio 
primário. 
• a inflamação do vaso pode levar a 
destruição de sua parede, apresentando-se 
como necrose fibrinoide 
• aqui, temos um processo inflamatório que 
invade a parede do vaso e o lesiona 
o gera isquemia e trombose 
→ vasos sanguíneos de qualquer tamanho, 
localização ou tipo podem estar envolvidos, 
incluindo artérias de grande, médio ou 
pequeno calibre, arteríolas, capilares, 
vênulas e veias 
→ são doenças incomuns e podem assumir 
diferentes formas de expressão 
• vão desde um processo inflamatório local 
autolimitado (vasculite de órgão único), até 
uma forma de acometimento difuso e 
extremamente grave (vasculite sistêmica) 
→ podem ser primárias ou secundárias, 
variando de acordo com o comprometimento 
inflamatório da parede dos vasos 
• primárias: Não apresentam agente 
conhecido. 
• secundárias: Se associam a doenças 
autoimunes sistêmicas, doenças 
infecciosas, uso de drogas ou neoplasias 
o são exemplos de causas secundárias de 
lúpus, artrite reumatoide, hepatite B 
→ as diversas “síndromes vasculíticas” 
apresentam importantes diferenças clínicas, 
mas também compartilham de muitos 
achados em comum. 
• é mais comum nos adultos, mas pode 
acometer crianças e idosos 
→ pode pegar quaisquer vasos sanguíneos, 
independente de localização, tipo 
→ classificação: Atualmente, as classificamos 
quanto ao tamanho dos vasos (vasculites de 
pequenos, médios e grandes vasos). 
• feita baseando-se no tamanho dos vasos 
mais acometidos. 
• pequenos vasos: São mais superficiais, 
estão mais perto da pele. 
• médios vasos: Um pouco mais profundos, 
possuindo uma camada muscular. 
• grandes vasos: Não são encontrados na 
pele. 
 
 2 Reumato 
o não são excludentes, podem pegar mais de 
um tipo de vaso 
→ as manifestações clínicas variam de acordo 
com o calibre 
→ pequeno calibre: Glomerulonefrite; 
Hemorragia alveolar; Polineuropatia 
periférica; Púrpura palpável; Dor abdominal; 
Hematoquezia; Vasculite retiniana 
→ médio calibre: Mononeurite múltipla; Angina 
mesentérica; Livedo reticular; Úlceras 
cutâneas; Gangrena nas extremidades 
→ grande calibre: dor do tipo claudicação 
intermitente; redução de pulsos periféricos; 
assimetria da PA entre os membros; 
hipertensão renovascular; dor torácica; 
sopros cardíacos e vasculares 
Fisiopatologia 
→ a patogênese é desconhecida na maioria das 
vasculites 
• estudos recentes mostram que alguns 
mecanismos imunológicos estão envolvidos 
o uma resposta autoimune a antígenos 
circulantes que acabam formando 
anticorpos, deflagrando e perpetuando a 
doença até você intervir 
o os tratamentos com imunossupressores e 
corticoides são drogas que atuam no 
sistema imune e têm boa resposta 
→ tem sido proposto, como um modelo 
genérico, a clássica sequência em que um 
indivíduo com uma predisposição genética 
(incluindo determinados HLA) 
• esse paciente se expõe a algum fator 
ambiental não identificado, acarretando uma 
alteração da tolerância imunológica (reação 
inflamatória imunomediada). 
• HLA = Antígenos de Histocompatibilidade. 
• “não são doenças para quem quer e sim 
para quem pode.” 
→ já está bem documentada a participação dos 
vírus das hepatites B e C, e do HIV em 
algumas formas de vasculite. 
→ como consequência seriam desencadeados 
fenômenos de hipersensibilidade, ou seja, 
tipos específicos de reação inflamatória 
imunomediada. 
 
 
→ mecanismos imunológicos da lesão vascular: 
as cels endoteliais, formando a interface 
entre a corrente sanguínea e a parede do 
vaso, desempenham papel fundamental na 
prevenção de lesões teciduais. 
• a agressão da parede do endotélio 
desencadeia nas lesões vasculares. 
• as células endoteliais atuam como células 
de defesa. 
• o endotélio produz vários componentes 
anti-inflamatórios, antiagregantes 
plaquetários, substancias vasodilatadoras 
(NO), substâncias vasoconstritoras. 
o evita que haja agregação e formação de 
trombos. 
o se houver agressão a ele, ocorre uma 
deposição de um antígeno na parede do 
vaso, que perde o fator de proteção e faz 
um processo inflamatório. 
• mts estudos têm focalizado os possíveis 
mecanismos envolvidos no 
comprometimento de células endoteliais no 
desencadeamento de processos 
vasculíticos. 
o deposição de imunocomplexos circulantes 
que podem para e se depositar na parede; 
o lesão vascular mediada por anticorpos 
ANCA (geram reação antígeno-anticorpo); 
o anticorpos anti-células endoteliais; 
o falha na regulação da atividade anti-
inflamatória do endotélio vascular. 
o não são excludentes entre si, podendo 
ocorrer mais de um. 
▪ mas cada um isolado pode causar lesão 
vascular. 
→ Deposição de imunocomplexos circulantes: 
Imunocomplexos solúveis (reação antígeno-
anticorpo) são formados em excesso e 
depositados na parede vascular. 
• Após deposição dos complexos, vários 
componentes do sistema complemento são 
ativados, particularmente o C5a, que é 
fortemente quimiotáctico para neutrófilos. 
o A ativação do C5a atrai neutrófilos que 
tentam combater os imunocomplexos, 
gerando a reação inflamatória. 
o O que ocorre é que o processo é 
perpetuado. 
 3 Reumato 
 
▪ A opsonização é o processo que facilita a 
ação do sistema imunológico em fixa 
opsoninas ou fragmentos do 
complemento na superfície bacteriana, 
permitindo a fagocitose. 
• Em adição, as células endoteliais podem 
interagir com fagócitos ou células T, 
podendo sofrer desregulação de seus 
mecanismos anti-inflamatórios. 
o Estas células infiltram a parede do vaso no 
local da deposição dos imunocomplexos e 
liberam suas enzimas citoplasmáticas 
(colagenase e elastase). 
o Essas enzimas lesam diretamente a 
parede vascular. 
• Finalmente, podem ocorrer trombose, 
oclusão da luz vascular e hemorragia, 
seguidas por alterações isquêmicas 
teciduais. 
→ Lesão vascular mediada por anticorpos 
ANCA: Esses anticorpos são marcadores da 
doença. 
• Trata-se de um grupo de anticorpos que 
agem contra alguns antígenos 
citoplasmáticos, PR3 (proteinase 3) e 
mieloperoxidase. 
• Originalmente, os ANCA foram divididos em 
2 grupos, c-ANCA e p-ANCA, baseando-se 
no padrão de coloração de neutrófilos. 
o ANCA citoplasmático (c-ANCA): Referente 
ao padrão citoplasmático granular e difuso 
observado à microscopia de 
imunofluorescência quando o anticorpo 
sérico se liga a proteinase 3. 
o ANCA perinuclear (p-ANCA): Referente a 
um padrão de localização, principalmente 
perinuclear ou nuclear, e tendo como alvo 
antigênico a enzima mieloperoxidase 
(MPO). 
o Algumas doenças apresentam 
predominância de um certo tipo de ANCA. 
• A ativação de neutrófilos, na presença de 
fatores desencadeantes, provoca exposição 
das proteínas citoplasmáticas 
mieloperoxidase (MPO) e proteinase-3 
(PR3). 
o Elas interagem com anticorpos 
circulantes, desencadeando o processo de 
inflamação e lesão endotelial. 
• Ainda não está esclarecido porque 
pacientes com estas síndromes vasculíticas 
desenvolvem anticorpos ANCA. 
o Eles não são exclusivos de vasculites, 
aparecendo também nas doenças 
inflamatórias intestinais. 
• Seja qual for o caso, a interação p-ANCA ou 
c-ANCA , pode desencadear a produção de 
IL-8 pelas células endoteliais através de 
mecanismos ainda desconhecidos. 
o Através de sua atividade quimiotática, essa 
interleucina pode levar a um recrutamento 
adicional de leucócitos, aumentando o 
processo inflamatório e injúria tecidual. 
→ Anticorpos anti-células endoteliais: Os 
anticorpos anti-células endoteliais são 
responsáveis por desencadeara lise dessas 
células. 
• No entanto, ainda não foi comprovado se 
estes anticorpos constituem apenas 
epifenômenos (acidentais) ou se são 
capazes de iniciar e perpetuar processos 
inflamatórios vasculares. 
• As células endoteliais apresentam uma 
série de propriedades anticoagulantes, 
antiplaquetárias e antifibrinolíticas. 
o Tais propriedades mantêm a integridade 
das células sanguíneas, junto com 
propriedades anti-inflamatórias. 
→ Falha na regulação anti-inflamatória do 
endotélio vascular: As células endoteliais 
apresentam uma série de propriedades 
anticoagulantes, antiplaquetárias e 
antifibrinolíticas, que mantêm a integridade 
das células sanguíneas, ao lado de 
propriedades anti-inflamatórias como a 
produção de inibidores da aderência e 
quimiotaxia de neutrófilos. 
 
 4 Reumato 
Vasculites de 
Pequenos Vasos 
→ Em 60% dos casos, não sabemos a etiologia. 
→ São doenças incomuns, geralmente, estão 
associadas ao ANCA. 
→ Comumente, afetam o pulmão (a principal é a 
Granulomatose com polangeíte/de Wegener). 
Granulomatosa de 
Wegener 
→ vasculite necrosante de pequenos e médios 
vasos, com formação de granulomas 
→ etiologia desconhecida, mas acredita-se que 
é devido à frequência do acometimento da 
vias aéreas (um antígeno inalado seria o 
desencadeante do processo inflamatório) 
→ pode ser expressa através de 2 formas: 
• Forma difusa ou clássica: Ocorrem sintomas 
gerais, alterações do trato respiratório alto 
+ pulmões + rins. 
o A determinação do ANCA é praticamente 
sempre positiva aqui 
o Tipicamente, observamos o padrão 
citoplasmático (ANCA c) e especificidade 
antigênica para a proteinase-3 (PR 3). 
• Forma localizada: lesões, 
preferencialmente, granulomatosas do trato 
respiratório alto e/ou pulmões, sem 
evidência de vasculite sistêmica. 
o Aqui, a determinação do ANCA não é muito 
útil, já que ela nem sempre é positiva, pois 
pode estar contido apenas no pulmão 
o Para isso, temos 4 critérios clínicos para 
diagnóstico: 
▪ Processo inflamatório da mucosa oral ou 
nasal 
▪ Imagens pulmonares de nódulos, 
infiltrados ou cavitações 
▪ Sedimento urinário com hematúria ou 
cilindros hemáticos 
▪ Vasculite granulomatosa demonstrada 
em biópsia. 
o A presença de 2 ou + desses critérios 
confere sensibilidade de 88% e 
especificidade de 92%. 
→ o comprometimento pulmonar ocorre em, 
aproximadamente, 85% dos pacientes e 
constitui uma das manifestações iniciais 
desta doença. 
• Em 40% dos pacientes, ocorre a alveolite 
hemorrágica e insuficiência respiratória 
grave, frequentemente fatal. 
→ O envolvimento das vias aéreas superiores 
manifesta-se por sinusopatia (sinusites de 
repetição), otites e rinites purulentas e/ou 
hemorrágicas. 
• Uma das lesões nasais mais típicas na GW 
avançada é a rotulada de "nariz em sela", 
decorrente da destruição da cartilagem 
nasal. 
→ Os rins são envolvidos em quase 80% dos 
casos. 
• Tipicamente ocorre uma glomerulonefrite 
proliferativa focal e segmentar, com 
necrose fibrinóide, que eventualmente pode 
levar a uma insuficiência renal. 
• Os achados são proteinúria, hematúria, e 
insuficiência renal, que respondem pela 
maior parte da mortalidade da doença. 
→ A imagem radiológica mais característica é a 
de nódulos pulmonares que, ocasionalmente, 
evoluem para a cavitação. 
 
nódulo pulmonar com formação de abcesso em 
seu interior 
 
nessa outra radiografia, temos uma hemorragia 
pulmonar grave, que leva a insuficiência 
respiratória; pode ser bilateral; ocorre por 
destruição da parede de pequenos vasos 
 5 Reumato 
Clínica 
• Trato respiratório superior: Rinite, sinusite 
(rinorreia purulenta/sanguinolenta, úlcera 
nasal, necrose septal); Estomatite/faringite 
(úlcera oral, dor de garganta); Laringite 
(rouquidão); Otite média (otorreia, otalgia, 
hipoacusia). 
o Essas alterações anatômicas são 
incomuns atualmente, por conta do 
tratamento com anti-inflamatórios. 
• Pulmões: Infiltrado, hemorragia alveolar 
(hemoptise), nódulos, pleurite. 
• Rins: GN focal e segmentar necrosante, 
GNRP, uremia. 
• Sintomas constitucionais: Traqueia e 
brônquios (estenose, ulceração); Olhos 
(episclerite, pseudotumor orbitário); Pele 
(lesões purpúricas/papulosas, úlceras, 
nódulos subcutâneos); Neuro (MNM). 
 
episclerite purulenta com sinusite 
Tratamento 
→ Feito com Ciclofosfamida (Metotrexate) 
2mg/kg/dia, junto com Prednisona 
1mg/kg/dia. 
• Sobrevida de 90% em 10 anos. 
 
 
 
 
 
 
Poliarterite nodosa 
clássica e Polangeíte 
microscópica 
→ A poliarterite nodosa clássica é uma 
vasculite necrosante sistêmica que acomete 
artérias de médio e pequenos calibres. 
• Era confundida com a polangeíte, devido a 
suas semelhanças. 
→ A poliarterite nodosa teve origem nas 
observações de autópsias. 
• Quando, nos primeiros casos relatados da 
doença, as artérias de pequeno e médio 
calibre dos tecidos acometidos 
apresentavam “nódulos de inflamação”. 
o Esses nódulos podiam ser palpados e 
vistos sob a pele. 
→ A poliarterite nodosa clássica não envolve 
arteríolas, capilares ou vênulas, não 
causando glomerulonefrite nem capilarite 
pulmonar (hemorragia alveolar). 
→ Já a polangeíte microscópica, foi 
caracterizada como uma vasculite 
necrosante totalmente associada aos ANCA. 
• Acometendo, predominantemente, 
arteríolas, capilares e vênulas, afetando 
pequenas e médias artérias e produzindo 
glomerulonefrite e capilarite pulmonar. 
→ Ambas possuem etiologia desconhecida, mas 
de natureza imune. 
→ A idade média de início é de 40-60 anos, 
embora sejam envolvidas todas as faixas 
etárias, incluindo a pediátrica. 
• São acometidas todas as raças, com uma 
relação entre homens e mulheres de 2:1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 Reumato 
Clínica da Poliarterite 
Nodosa Clássica 
• Sintomas inespecíficos (perda ponderal, 
febre, mialgias, poliartralgia); 
• MNM (Mononeurite múltipla) ou 
polineuropatia; 
• Lesões cutâneas (livedo reticular, púrpuras, 
úlceras, nódulos subcutâneos, necrose 
digital); 
• Vasculite renal (hipertensão arterial 
renovascular, falência renal progressiva); 
• Dor testicular (orquite). 
• Cerca de 30% dos pacientes com PAN 
clássica apresentam sorologia + para 
hepatite B (HBsAg+), frequentemente 
associada a sinais de replicação viral, como 
HBeAg + DNA viral positivo. 
Clínica da Polangeíte Microscópica 
→ Os sintomas inespecíficos são iguais. 
• GN focal e segmentar necrosante, 
crescentes, rapidamente progressiva; 
• Capilarite pulmonar (infiltrado, hemorragia 
alveolar, hemoptise, síndrome pulmão-rim). 
• MNM (Mononeurite múltipla); 
• Lesões cutâneas (livedo reticular, púrpuras, 
nódulos subcutâneos, necrose digital, 
úlceras). 
 
livedo reticular 
 
lesões nodulares dolorosas 
 
necrose digital 
• Lesão que não fecha indica 
comprometimento vascular. 
Diagnóstico 
→ o VHS e PCR são elevados. 
• ANCA + em quase todos os pacientes com 
polangeíte microscópica (p-ANCA em geral). 
o O c-ANCA é encontrado em 30% dos casos. 
• Na PAN clássica, a positividade do ANCA é 
baixa. 
• Na biópsia, vemos vasculite leucocitclástica, 
inflamação necrotizante, sem granulomas. 
 
 
 
imagem de uma arteriografia renal com 
microanuerismas típicos de PAN 
o Também pode haver estenose, 
desencadeando em uma hipertensão 
renovascular. 
Tratamento 
→ Sobrevida <15% em 5 anos sem tratamento. 
• Esquemas agressivos de Prednisona + 
Ciclofosfamida na mesmas doses da GW. 
 
 7 Reumato 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 Reumato 
Síndrome de Churg-
Strauss 
→ Também é chamada de angiíte granulomatosa 
alérgica. 
→ Vasculite alérgica que acomete vasos de 
médio e pequeno calibres. 
→ Não sabemos a sua etiologia e patogenia, 
mas parecem unificados com diversos 
fenômenos imunomediados. 
→ É rara, possuindo forte associação com 
ANCA. 
• Possui maior incidência em homens (2:1), 
com pico entre 30-40 anos.→ Apresenta notável coexistência de 
rinite/asma/eosinofilia/IgE elevada, que 
sugere reações de hipersensibilidade 
imediata. 
→ A forte associação aos ANCA levanta a 
possibilidade da participação deste auto 
anticorpo na gênese da doença. 
→ A presença dos granulomas pode estar 
relacionada à hipersensibilidade tardia. 
Clínica 
→ Sintomas constitucionais (febre, mialgias, 
artralgias); 
• Asma, frequentemente grave que precede o 
início do quadro; 
• Sinusite, rinite, pólipo nasal; 
• MNM (Mononeurite múltipla); 
• Infiltrado pulmonar eosinofílico migratório; 
• Miocardite eosinofílica; 
• Gastroenterite eosinofílica (diarreia, dor 
abdominal); 
• GN focal e segmentar; 
• Lesões cutâneas (presentes em 70% dos 
casos, com púrpura palpável e nódulos 
subcutâneos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
→ Possuímos 6 critérios, com o paciente 
devendo possuir 4 deles. 
• Asma; 
• Eosinofilia > 10%; 
• Mononeuropatia ou polineuropatia; 
• Infiltrados pulmonares migratórios nas 
radiografias; 
• Anormalidades dos seios paranasais; 
• Eosinófilos extravasculares a biópsia. 
 
Diagnóstico laboratorial 
→ Anemia, leucocitose, trombocitose, aumento 
do VHS. 
• A eosinofilia ocorre virtualmente em todos 
os casos. 
o IgE está elevada em 75% dos casos. 
• Cerca de 70% dos pacientes apresentam 
ANCA +, no padrão p-ANCA. 
• A biópsia normalmente traz achados que 
sugerem a doença, revelando uma vasculite 
necrosante granulomatosa com infiltrado 
eosinofílico perivascular. 
 
→ A vasculite por hipersensibilidade refere-se a 
vasculite de pequenos vasos que é restrita à 
pele e não está associada a qualquer outra 
forma de vasculite primária ou secundária. 
→ Não está associada a doenças de vasos 
médios ou grandes em outros locais, nem 
com doença de pequenos vasos em outros 
órgãos (p.ex., glomérulos ou capilares 
pulmonares). 
 
 
 
 
 
 9 Reumato 
Púrpura de Henoch-
Schonlein 
→ Vasculite causada por IgA. 
→ Também é chamada de púrpura anafilactóide, 
sendo uma vasculite sistêmica que acomete 
preferencialmente pequenos vasos. 
→ Vasculite mais comum da infância, sendo 
incomum em adultos. 
→ Possui discreta predominância no sexo 
masculino, com idade média de 5 anos. 
→ Sua etiologia é desconhecida, porém mais de 
50% dos casos são precedidos por uma 
infecção do trato respiratório superior 
associada a diversos vírus, micoplasma, 
estreptococos e outras bactérias. 
• Também já foram implicados como fatores 
desencadeantes: Drogas (principalmente 
penicilinas); Vacinação contra inúmeros 
agentes; Alimentos; Picadas de insetos. 
Clínica 
→ Púrpura palpável em nádegas e membros 
inferiores, presentes em 100% dos casos; 
• Artralgia ou artrite (mais em joelhos e 
tornozelos); 
• Dor abdominal; 
• Nefropatia por IgA (glomerulonefrite em 40-
50% dos casos); 
o Comumente é branda e assintomática, 
raramente evoluindo para IRC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
→ Temos os seguintes critérios para 
classificação da vasculite de 
hipersensibilidade: Púrpura palpável; 
Exantema maculopapular; Relação temporal 
com uso de medicamentos; Biópsia de pele 
com vasculite leucocitoclástica. 
Tratamento 
→ Doença autolimitada e benigna, com duração 
de 4-6 semanas. 
• A maioria dos casos tratamos com 
analgésicos e repouso, mas, caso haja 
necessidade, usamos ATB para pele. 
• Se houver acometimento abdominal mais 
intenso ou nefrite grave, usamos prednisona 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Vasculite 
crioglobulinêmica 
→ Por definição, é uma vasculite acompanhada 
de crioglobulinemia, que são imunoglobulinas 
que precipitam do plasma a uma temperatura 
de 4ºC e redissolvem a 37ºC. 
→ Em mais de 50% dos casos, é atribuída à 
infecção pelo vírus da hepatite C. 
→ O HCV apresenta tropismo pelos tecidos 
linfoide e hepático. 
→ A proteína E2 viral se assemelha às 
imunoglobulinas humanas, ocasionando 
estimulação da produção de anticorpos, 
ativação da cascata do complemento e 
formação de imunocomplexos, que se 
depositam nos órgãos-alvo. 
→ Pode ocorrer secundariamente a doenças do 
tecido conectivo (lúpus eritematoso 
sistêmico, e artrite reumatoide), linfomas. 
• Menos frequentemente, infecções pelos 
vírus da hepatite A e B, HIV, vírus varicela-
zoster, citomegalovírus, HTLV-1, vírus da 
rubéola, Mycobacterium leprae, Treponema 
pallidum, endocardite 
bacteriana, Plasmodium sp, Toxoplasma 
gondii e parvovírus B19. 
 
 
 
Clínica 
→ Costuma se manifestar com fenômenos de 
obstrução microvascular 
• O fenômeno de Raynaud se inicia com 
palidez, evoluindo para cianose e 
terminando com hiperemia em mãos. 
 
• Púrpura palpável; Poliartralgia; GN 
membranoproliferativa; MNM 
(mononeuropatia multiplex). 
Diagnóstico 
→ apresenta hipocomplementanemia (é a única 
vasculite que consome complemento), além 
de falsa leucocitose e Trombocitose. 
• Pesquisa de crioglobulinas no soro pode 
confirmar diagnóstico. 
• Biópsia de lesões purpúricas: vasculite 
leucocitoclástica associada a 
crioprecipitados ocluindo alguns vasos. 
• Obrigatória a pesquisa do vírus da Hepatite 
C