Leishmaniose Tegumentar Dermatologia Prof Érica

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Leishmaniose Tegumentar Dermatologia
Profª Érica
· É uma protozoose constituída por 2 espectros, a leishmaniose cutânea e a mucosa.
· Podem estar em concomitância, mas, geralmente, não estão.
· Primeiro há o acometimento da cutânea seguido da mucosa, em alguns casos.
· Ciclo: Formas promastigotas presentes no flebotomíneo são inoculadas no indivíduo → Penetram nos macrófagos → Dentro deles, os parasitos transformam-se em amastigotas e se multiplicam → Rompimento dessas células e difusão do protozoário para outros tecidos → Ele se aloja na pele ou na mucosa, gerando a doença.
· Alguns animais silvestres funcionam como reservatórios, preservando a patologia.
· No Brasil, ocorrem em maior densidade dos casos nas regiões norte, centro-oeste e nordeste, mas, temos áreas endêmicas no sudeste (como o rio de janeiro).
· Possui 3 espécies de agentes etiológicos.
· Os vetores são insetos flebotomíneos, conhecidos como mosquito-palha, birigui.
· Entre os reservatórios silvestres, temos: Roedores, marsupiais (gambá), edentados (tatu, preguiça), canídeos silvestres (cães).
· Podem ser domésticos também.
· O protozoário possui tempo de incubação de 2 semanas a 2 anos, mas com média de 2 a 3 meses.
· A transmissão ocorre através da picada da fêmea flebotomínea infectada.
· Existem 3 padrões epidemiológicos de transmissão:
· 1. Silvestre: Áreas de vegetação primária.
· 2. Ocupacional e de lazer: Derrubada de matas para construção de estradas, hidrelétricas, instalação de povoados, ecoturismo.
· 3. Rural e periurbano em áreas de colonização: Centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais.
· Diagnóstico da LTA: Dependente de alguns pontos principais.
· História epidemiológica: Deve ser compatível.
· Não é toda úlcera de difícil cicatrização que é de origem da Leishmaniose.
· Histórica clínica: Sinais e sintomas.
· Exame dermatológico: Aspecto da úlcera, se é ou não dolorosa.
· No caso da Leishmaniose, a úlcera costuma ser indolor.
· Só é dolorosa quando há infecção secundária nessa úlcera.
· Sinais clássicos da doença
· Picadas de flebotomíneo: Muito sugestivas, mas de difícil visualização quando o paciente procura auxilio médico.
· Lesão papulosa (iniciais) ou tuberculosa.
· Ulcera com borda elevada, indolor e com formato arredondado.
· Seu fundo é granuloso com pouca secreção serosa.
· Intradermorreação de Montenegro: Sem produção atualmente, apesar de ser de suma importância para o raciocínio clínico.
· Sorologia: Para a forma cutânea, não auxilia muito, apesar de ser muito útil na mucosa
· Visualização ou isolamento do parasito: Exame direto (da borda da lesão); Histopatologia (visualizar amastigotas no tecido); Isolamento em cultura (NNN); Técnicas imuno-histoquímicas ou PCR.
· Lesão de inoculação típica
· Ulceras arredondas ou ovais; 
· Indolores (ficam dolorosas quando coexiste uma infecção secundária); 
· Fundo eritematoso granuloso; 
· Escassa secreção serosa ou seropurulenta (quando tem infecção secundária); 
· Bordas eritematosas infiltradas (elevadas em moldura); 
· Uma ou poucas lesões; 
· Predomínio em áreas expostas a picada; 
· Sem resposta ao tratamento com antibióticos tópicos e/ou sistêmicos.
· A secreção melhora, mas a úlcera permanece.
· Outras possibilidades: Lesões eritematosas, infiltradas, papulosas, pustulosas, crostosas, verrucosas ou combinações dessas.
· 
· O tratamento é indicado que se inicie o tratamento o quanto antes para evitar uma posterior lesão de mucosas.
· Leishmaniose disseminada
· É incomum, ocorrendo pela disseminação hemática do parasita.
· O indivíduo deve apresentar 10 ou + lesões cutâneas.
· Caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com frequência a face e o tronco.
· Pode estar associada a imunodepressão.
· Causada pela Leishmania braziliensis.
· 
· Leishmaniose cutânea esporotricoide
· Comum na Amazônia e incomum no RJ.
· Consiste em uma úlcera com linfangite nodular.
· O principal diagnóstico diferencial é a esporotricose linfocutânea.
· 
· Leishmaniose mucosa ou mucocutânea
· Acometimento das mucosas de vias aéreas e digestivas superiores.
· Podem coexistir com lesões cutâneas ou aparecer meses a anos após.
· Lesões não tratadas se tornam destrutivas em tecidos e sem tendencia à resolução espontânea, o que a difere da LTA.
· Diagnostico diferencial com outros processos granulomatosos de VADS (tuberculose, sífilis, hanseníase).
· A lesão da mucosa pode, por contiguidade, atingir a pele.
· Geralmente, é indolor e inicia-se no septo nasal anterior, sendo de fácil visualização.
· A mucosa nasal é mais acometida, mas pode-se ter lesões em orofaringe, palato, lábios, língua, laringe.
· No exame, observa-se eritema, infiltração, crostas, prontos sangrantes, erosão e ulceração com fundo granuloso.
· Leishmaniose cutânea difusa
· Ocorre mais no norte do Brasil, sendo rara.
· Causada pela Leishmania amazonenses.
· Inicia-se de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento.
· Evolui de forma lenta, com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas.
· Não responde bem ao tratamento, porque a imunidade celular não funciona muito bem contra o parasita.
· Chamada de Leishmaniose difusa anérgica.
· Quando um paciente faz a inoculação do Reagente de Montenegro na pele e ele dá um resultado negativo, são anérgicos.
· 
· Cicatrização: Uma lesão é cicatrizada quando ocorre a epitelização das lesões ulceradas.
· Segue uma ordem progressiva de desaparecimento: Crostas → Descamação → Infiltração → Eritema (pode demorar 6 meses para sumir).
· A cicatrização é formada por hipercromia periférica (na borda da lesão) e hipocromia central (centro da lesão).
· Raramente, forma-se uma cicatriz hipertrófica ou inaparente (normalmente na face).
· Pode haver resolução espontânea, mas L. braziliensis geralmente requer tratamento.
· 
· Outras apresentações da LTA
· LC redicivante: Volta a aparecer, mesmo após o tratamento.
· Caracteriza-se por ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial.
· Leishmaniose dérmica pós-calazar: Surge após um quadro de leishmaniose visceral (segunda imagem). 
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· Se o paciente portar infecções bacterianas ou eczematosas ao redor da lesão, elas devem ser tratadas inicialmente.
· Essas lesões podem mascarar a LTA.
Exames complementares para confirmação diagnóstica
· Intradermorreação de Montenegro (IDRM)
· Feita uma infiltração intradérmica de um reagente que contêm antígenos de Leishmania sp.
· Depois de um tempo (24-48h) é feita a avaliação do resultado.
· Contorna com a caneta o endurado que se forma em torno do local de injeção do antígeno e faz a aferição do diâmetro dessa elipse,
· Medida: 0-4mm = Negativo // ≥ 5mm = Positivo (entre 5 e 9 o reator é fraco, maior que 10 ele é forte.
· A LTA tende a ter medidas maiores e até flictenas (bolhas).
· Em sua forma difusa anérgica, IDRM é negativo.
· Infelizmente, seu reagente não vem sido produzido já há algum tempo.
· Vantagens: Fácil aplicação; Se der negativo, praticamente exclui a possibilidade de LTA.
· Limitações na interpretação: Pode ser negativo nas primeiras semanas; 
· Quando positivo, não diferencia infecção e doença;
· Falsos positivos (paciente recém infectado não possui resposta imune, dando negativo no resultado, contudo, após o teste, ele tem contato com o antígeno. Por conta disso, todos os testes em diante darão positivo. Ou alergia ao diluente do antígeno);
· Mantém-se positivo por longo tempo após a cura (mecanismo similar ao dos falsos positivos). 
· 
· Sorologia
· Feita através de ELISA ou RIFI.
· Reação de imunofluorescência indireta (RIFI): Sensibilidade de +70% no primeiro ano de doença.
· Lesões mucosas possuem títulos mais altos e mais persistentes que as cutâneas.
· Reação imunoenzimática (ELISA): Comumente feita em centros de pesquisa.
· Seus resultados podem ser (reator, indeterminado ou não-reator).
· Exame direto, visualização do parasita
· Esfregaço ouimprint (aposição em lâmina).
· Imprint: Feito com fragmento da lesão retirado durante a biópsia.
· Retiramos o excesso de sangue dele.
· Prensamo-lo em várias partes da lâmina, colore-se com Giemsa e analisamos no microscópio, a fim de encontra formas amastigotas..
· Esfregaço: Feito de forma similar ao imprint.
· Biópsia de lesão cutânea com “punch”
· Pode ser feita com bisturi, mas deve ser feita a assepsia e anestesia.
· Pega 2/3 de borda da lesão (pode ter mais amastigotas) e 1/3 de úlcera.
· Retira-se o fragmento e se realiza a sutura.
· O material coletado é levado para vários exames.
· Na histopatologia vemos um processo inflamatório crônico granulomatoso e hiperplasia pseudoepiteliomatosa.
· Pode-se pedir que o material receba colorações especiais, técnicas de imuno-histoquímica e de biologia molecular para diagnósticos diferenciais.
· Rotina diagnóstica da fio cruz:
· Fragmento 1: Imprint;
· Fragmento 2: Formol para histopatologia e imuno-histoquímica;
· Fragmento 3: Salina estéril para micológico e bacteriológico;
· Fragmento 4: Salina estéril com penicilina e 5’fluorcitosina para cultura de Leishmania;
· Fragmento 5: Congelação para PCR e imunopatologia.
· Diagnósticos diferenciais da LTA
· Úlcera: Esporotricose; Ectima; Carcinoma espinocelular; Carcinoma basocelular; Úlcera isquêmica; Vasculite; Sífilis terciária.
· Motivos para atenção: Procedência do paciente; Há pessoas com quadros semelhantes na vizinhança?; Trauma prévio causado por gatos?; Primeira úlcera/úlceras redicivantes; Úlcera de perna com menos/mais de um ano de evolução; Dor; Linfangite e/ou gomas no trajeto linfático; Adenomegalia satélite; Secreção purulenta (tratar antes de prosseguir).
· Lesões verrucosas para diagnóstico diferencial: Paracoccidioidomicose; Leishmaniose; Esporotricose; Cromomicose; Tuberculose verrucosa; Espinalioma.
· Lesões por disseminação hemática para diagnóstico diferencial: Paracoccidioidomicose; Esporotricose disseminada; Ectima; Dermatofitose; Hanseníase; Granuloma anular; Sarcoidose; Farmacodermias.
Tratamento
· Antimonial pentavalente: É a primeira escolha, podendo ser feita de forma sistêmica intravenosa ou intramuscular (até mesmo feita na lesão).
· Quando é feita de forma intravenosa ou intramuscular, recomenda-se que o tratamento seja feito em 20 dias.
· O paciente deve ser acompanhado com hemograma, hepatograma, dosagem de enzimas pancreáticas, avalição de função renal durante o tratamento.
· A medicação de primeira escolha mata muito mais que a própria patologia.
· Anfotericina B: Medicação que exige que o paciente vá para o hospital e fique lá, por conta do tempo de demora da infusão.
· É toxica, por isso deve ser feita na forma lipossomal.
· Isetionato de pentamidina: Terceira linha, mas o paciente pode acabar desenvolvendo diabetes.