LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
SAMANTHA LEÃO F. LIMA 
tutoria 03 
leishmaniose tegumentar americana 
 
 
Foi o inseto Doutor? 
 
A.C.M.N., 22 anos, sexo masculino, fumante, residente 
em Guanambi – Ba, procura a Emergência do HGG– Ba 
devido à piora do quadro clínico de um ferimento que 
surgiu na face. HMA: O paciente alega uma picada de 
inseto, na face, em dezembro de 2020, associado à 
febre alta e persistente. Alguns dias após, procurou 
atendimento na UPA de Guanambi – Ba, devido a uma 
ferida na face e a um caroço que apareceu no pescoço. 
Na oportunidade, foi diagnosticado sinusite e ele fez 
uso de amoxicilina. Após oito dias de tratamento, a 
lesão apresentou-se maior e com sinais flogísticos. 
Procurou a UPA novamente e a amoxicilina foi 
substituída por cefalexina. Entretanto, evoluiu com 
erupção cutânea importante. Não apresentando 
melhora do ferimento, procurou atendimento na 
emergência do HGG – Ba, onde foi medicado com 
oxacilina venosa, devido ao diagnóstico presuntivo de 
celulite na face. Posteriormente, foi avaliado pela 
infectologista da unidade, realizado biópsia da lesão, 
não sendo visualizado parasita. Foi iniciado tratamento 
empírico com antimoniato pentavalente (glucantime), 
observando-se boa evolução. O paciente recebeu alta 
hospitalar após sete doses da medicação, concluindo 29 
dias de tratamento no ambulatório. 
 
 
Objetivo 01: Analisar a leishmaniose tegumentar 
americana, considerando a etiologia, 
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, 
diagnóstico diferencial, tratamento, prognóstico e 
prevenção. 
 
I. Conceito 
É uma doença cutâneo-mucosa, causada por 
protozoários; de evolução crônica, que acaba 
acometendo a pele, mucosas do nariz, da boca, da 
faringe e da laringe. Causada por protozoários do 
gênero Leishmania e transmitida por insetos: 
flebotomíneos. 
II. Epidemiologia 
↳ Acomete mais homens que mulheres e mais 
adultos que crianças; 
↳ No Brasil, todos os estados apresentam registro 
de casos de LTA. Por ser uma zoonose primária, o 
homem adquire a infecção ao entrar em contato 
com áreas florestais; 
↳ A zoonose acomete milhares de indivíduos por 
ano, gerando um vasto espectro de formas clínicas, 
abrangendo desde as infecções sem sintomas, até 
as mutilações graves que ocorrem nas formas 
mucosas. 
III. Etiologia 
↳ Existem seis espécies que estão envolvidas na 
etiologia da LTA: 
a. LEISHMANIA AMAZONENSIS: tem ampla 
distribuição, principalmente nas florestas 
tropicais da região Amazônica. No Brasil, é 
encontrada nas regiões Nordeste, Centro-
Oeste, Sudeste e no Sul. Pode ser 
responsável por formas cutâneas, 
cutâneomucosas, ou com forma 
tegumentar difusa; 
 
b. LEISHMANIA BRAZILIENSIS: o agente da 
leishmaniose cutaneomucosa, representa a 
forma mais trave da doença, que acomete 
com frequência as mucosas. No Brasil, 
ocorre na maioria dos estados, tanto em 
áreas florestais, como em regiões de 
colonização antiga, acometendo também 
os animais domésticos. Causa a 
leishmaniose cutânea e cutâneo-mucosa; 
 
 
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c. LEISHMANIA GUYANENSIS: distribuição 
restrita ao norte do brasil (Amazonas, Pará, 
Roraima e Amapá). Causa, com frequência, 
lesões cutâneas múltiplas; 
 
IV. Fisiopatogenia 
O exame histopatológico revela inflamação crônica 
e aguda, com alterações granulomatosas. Células 
mononucleares do sangue periférico d individuas 
com leishmaniose cutânea típica produzem 
interferon-y em resposta a antígenos de 
Leishmania in vitro, e os pacientes apresentam 
reação de hipersensibilidade do tipo tardio. Na 
lesão, parece haver um equilíbrio entre uma 
imunidade celular protetora e uma exacerbadora 
da doença. Por fim, as células T com resposta Th 1 
(ação pró-inflamatória) predominam e ocorre a 
cura da lesão, deixando uma cicatriz atrófico no 
local. As diferentes apresentações cutâneas 
parecem apresentar relação com o 
desenvolvimento de uma resposta imunológica 
adequada. Aparentemente, pacientes com 
resposta imunológica inadequada 
(predominantemente Th2), apresentam maior 
risco de apresentar a forma cutânea disseminada 
da doença. 
 
V. Manifestações clínicas 
 
↳ A doença começa a se manifestar na pele, onde as 
formas promastigotas foram inoculadas pela picada do 
flebotomíneo. A depender da resposta do hospedeiro e 
da espécie infectante, a doença fica limitada ao local da 
inoculação do parasita, ou acabar atingindo novos sítios 
na pele e nas mucosas do nariz, da orofaringe e da 
laringe. 
 
forma cutânea localizada 
↳ As manifestações ditas mais comuns na pele é a 
úlcera, observada em 85% dos pacientes; em 
outros casos, é possível observar também algumas 
lesões verrucosas, vegetantes, papulares, 
nodulares, tuberosas, ou em placas infiltradas; 
↳ Na leishmaniose, a úlcera característica 
apresenta-se com um contorno circular, borda 
elevada, dando a ideia de uma ‘’cratera’’; pouco 
exsudativa, sem tendência ao sangramento 
espontâneo, com fundo granuloso e de coloração 
vermelha (quando amarelada, há a deposição de 
fibrina); 
↳ Alguns pacientes nesse caso referem ardência e 
pontadas, podendo até ser confundida com a 
miíase; raramente os pacientes se queixam de dor 
intensa. 
↳ A pele pode ficar com coloração avermelhada 
devido ao infiltrado de células que percorre na 
margem da úlcera; em alguns casos, não há 
presença de sinais flogísticos (como edema e 
calor); porém, é bastante comum que o paciente 
apresenta uma lesão exsudativa ou purulenta, 
tornando-a mais dolorosa. 
↳ Falando um pouco da evolução da doença, é 
importante destacar que tem início após um 
período de incubação de 2 a 8 semanas. Após a 
picada, forma-se uma pápula ou um nódulo, e a 
partir disso, a úlcera é instalada, evoluindo em 
tamanho durante os 3 ou 4 primeiros meses. Logo 
após, a lesão vai se desestabilizando a medida que 
houver a prevalência da reação imune do 
hospedeiro, curando espontaneamente. 
OBS: DURANTE O CURSO INICIAL DA DOENÇA, 
PODE-SE APRESENTAR LINFAGITE E LINFADENITE 
REGIONAIS, ESPECIALMENTE LESÕES NA FACE OU 
NOS MMSS. 
 
a. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
↳ As úlceras crônicas do MMII (localizadas no terço 
inferior da perna ou no maléolo, constituem a 
principal causa de erro no diagnóstico da 
leishmaniose; (PRIMEIRA IMAGEM) 
 
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↳ Alguns podem ser descartados desse tipo de 
diagnóstico: Pacientes em idade avançada (podem 
apresentar distúrbios da circulação venosa ou 
linfática), pacientes diabéticos, hipertensos, 
tabagistas, entre outros fatores que podem 
predispor á úlcera crônica. 
↳ Podem ser confundidas também com as formas 
verrucosas e vegetantes. (SEGUNDA IMAGEM) 
 
 
 
 
 
forma cutânea disseminada ou cutâneo-mucosa 
 
↳ Alguns indivíduos infectados pela L.V 
BRASILIENSIS evoluem com essa forma, podendo 
apresentar frequentemente algumas lesões 
múltiplas da pele, com evolução em vários estágios 
diferentes, levando á disseminação do parasita por 
via sanguínea; As lesões cutâneas também estão 
associadas ao comprometimento das mucosas, por 
isso o nome; 
↳ A evolução da doença ocorre nos três primeiros 
meses, com lesões distribuídas em face e nos 
MMSS, observando lesões papulares e tuberosas. 
Acomete indivíduos sem nenhum distúrbio 
imunológico aparente, porém, sua resposta 
imunitária específica parece estar retardada, pois 
mais de 30% dos doentes vão apresentar o teste de 
Montenegro negativo (sendo revertida após a 
terapêutica antimonial). 
 
 
 
 
 
 
 
 
a. RESPOSTA IMUNE 
↳ Em relação á imunologia diante ao quadro clínico 
apresentado, é possível perceber um infiltrado 
nodular de linfócitos e células plasmáticas na 
derme, com raros macrófagos, semelhante ao que 
se observa na leishmaniose cutânea localizada, 
porém, a sorologianesse caso, apresenta casos de 
anticorpos específicos mais elevados. O que pode 
se concluir diante disso é que a resposta imune 
humoral mais intensa esteja inibindo parcialmente 
a imunidade celular. Por esse motivo, a doença 
com muitas lesões cutâneas não vai responder 
adequadamente ao tratamento, sendo necessário 
alguns esquemas terapêuticos mais intensivos e 
prolongados. 
OBS: PACIENTES SOROPOSITIVOS, INFECTADOS 
PELA L. BRAZILIENSIS, VÃO DESENVOLVER FORMAS 
GRAVES DA DOENÇA, COM COMPROMETIMENTO 
VISCERAL. 
 
 
 
 
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forma mucosa 
 
↳ Vão se instalar preferencialmente nas vias aéreas 
superiores, especialmente o septo nasal, pois acomete 
as estruturas mais resfriadas pela passagem do ar 
inspirado; 
↳ É caracterizada pelas manifestações como: 
desconforto, obstrução nasal, ardência, aumento 
de secreção e formação de crosta (que as vezes 
pode provocar sangramento); 
↳ Essa forma cursa com uma evolução variada, ora 
com predomínio de caráter ulcerativo, ora com 
aumento e volume das partes moles, porém, sem 
nenhuma destruição; 
↳ As lesões cursam progressivamente, raramente 
evoluindo para a cura espontânea. Na boca, 
orofaringe e na laringe por ex, as lesões são de 
caráter proliferativo; é comum a úvula e os pilares 
amigdalianos aumentarem de volume e 
apresentarem eritema, rugosidade e ulcerações, 
que com o tempo podem sofrer deformidades ou 
destruição total; 
OBS: O COMPROMETIMENTO DA FARINGE E DA 
LARINGE PODE SER MUITO INTENSO, PODENDO 
CAUSAR DISTÚRBIOS NA DEGLUTIÇÃO, 
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, ROUQUIDÃO OU ATÉ 
MESMO AFONIA. 
a. RESPOSTA IMUNE 
 
↳ A doença nas mucosas está intimamente relacionada 
á exacerbação da resposta imune que é mediada pelas 
células T, sendo evidenciada pela intensa reação 
cutânea de hipersensibilidade tardia. A partir disso, a 
lesão é caracterizada por intenso infiltrado de 
linfócitos e de células plasmáticas; 
OBS: A DETECÇÃO DE ELEVADAS CONCENTRAÇÕES 
DE TNF-A NO SORO DOS PACIENTES ANTES DO 
TRATAMENTO, E DE BAIXOS NÍVEIS NO FINAL DELE, 
ACABAM POR SUGERIR QUE ESSA CITOCINA SEJA 
RESPONSÁVEL POR ESSA LESÃO. 
 
b. DIGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
↳ PARACOCCIDIOIDOMICOSE: raramente acomete 
a mucosa nasal, mas causa lesões no vestíbulo 
nasal; 
↳ HANSENÍASE: pode afetar o septo nasal; 
↳ GRANULOMAS NECROSANTES: linfomas e os 
carcinomas epidermoides. 
 
leishmaniose difusa 
 
↳ Denominada como difusa ou hansenoide. 
Caracteriza-se pela presença de nódulos isolados 
ou agrupados, pápulas, máculas e placas infiltrada. 
As lesões começam localizadas, e aos poucos vai se 
disseminando por todo o corpo, acabando por ser 
confundida com a pele normal, lembrando a 
hanseníase virchowiana. 
↳ O exame histopatológico vai relevar atrofia da 
epiderme, e a presença na derme de granulomas 
bem constituídos, predominando os macrófagos 
com citoplasma vascularizado, repletos de 
parasitas e linfócitos. 
VI. Diagnóstico 
 
exames laboratoriais 
 
a. PESQUISA DE PARASITAS 
↳ Deve ser realizado antes do início do tratamento, 
pois os parasitas desaparecem das lesões após 
instituída a terapêutica antimonial; 
↳ Os resultados mais satisfatórios são os que são 
feitos por meio de esfregaços em lâmina, a partir 
da raspagem na borda interna da úlcera; Possui 
 
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índice de positividade em torno de 90%, sendo 
considerado maus eficaz que o exame 
histopatológico. 
OBS: AS FORMAS AMASTIGOTAS SÃO MAIS 
ABUNDANTES NA FASE INICIAL DA DOENÇA, 
TORNANDO-SE RARAS NAS MUCOSAS. 
b. TESTE DE MONTENEGRO 
↳ Vai avaliar a resposta celular mediante a ativação 
dos linfócitos. No caso de reações positivas, é 
possível verificar uma reação inflamatória local, o 
que acaba formando um nódulo ou pápula, que 
atinge o pico em 48-72 horas; 
↳ Os resultados podem ser: reação negativa, o que 
implica dizer que não há nenhum sinal de 
inoculação, ou reação positiva, em que há a 
presença de nódulos com diâmetro variado; 
OBS: PACIENTES COM LT CUTÂNEA= RESULTADOS 
+; PACIENTES COM LT CUTÂNEA-MUCOSA= 
REULTADOS +; PACIENTES COM LT CUTÂNEO-
DIFUSA= POR SE TRATAR DE UMA RESPOSTA TH2, 
PODE HAVER UM RESULTADO FALSO NEGATIVO, 
POR ISSO É UM TESTE LIMITADO PARA ESSE TIPO 
DE DIAGNÓSTICO. 
c. HISTOPATOLOGIA 
↳ Apresenta-se com um infiltrado inflamatório 
crônico, inespecífico (maioria das vezes), havendo 
predominância de linfócitos, plasmócitos, 
histiócitos; 
↳ Há variação em função de algumas características 
imunitárias do hospedeiro e do tempo de evolução 
da doença; em lesões mais antigas por ex, o 
processo inflamatório pode constituir um 
granuloma tuberculoide. 
 
VII. Tratamento 
 
antimonias pentavalentes 
 
↳ É a principal droga; Pode ocorrer efeitos 
colaterais como artralgia, mialgia, náuseas,vômitos 
e tosse. É imprescindível que se faça o controle de 
transaminases, função renal e cardíaca antes e 
durante o tratamento; 
↳ Interferem na forma amastigota da leishmania 
bionergeticamente. Isso pode ser explicado da 
seguinte maneira: a glicólise e a oxidação dos 
ácidos graxos são inibidas, e essa inibição é 
acompanhada de redução na produção de ATP e 
GTP, logo, a exposição das formas amastigotas por 
algumas horas, leva ao decréscimo de certos 
substratos, uma dose dependente de CO2. Dessa 
maneira, observou-se a queda no nível de 
produção de CO2 a partir da glicólise, facilitando 
assim a destruição do parasito. 
↳ Altamente tóxica para o aparelho cardiovascular, 
com alteração da repolarização por achatamento 
ou inversão da onda T, aumento do espaço QT e 
alteração do ritmo cardíaco 
OBS: OS CASOS DE RECIDIVA PODEM SER 
EXPLICADOS PELO USO IRREGULAR DO 
MEDICAMENTO, EM DOSES ERRADAS. ISSO, 
ASSOCIADO AO FATO DE DIFÍCIL 
ACOMPANHAMENTO DA EVOLUÇÃO DE CURA, 
FAVORECE A MANUTENÇÃO DAS LESÕES, 
PRINCIPALMENTE EM MUCOSAS DO NARIZ, 
OROFARINGE E LARINGE. 
↳ Alterações no eletrocardiograma e morte do 
paciente 
A onda T representa os potenciais elétricos gerados 
na repolarização dos ventrículos e o intervalo QT 
tem a mesma duração da contração ventricular, de 
0,3-0,46seg. O prolongamento do espaço QT pode 
ser etiologia congênita ou patológica externa. É um 
fator de risco para a morte súbita, 
independentemente da idade do paciente, de HF, 
FC, uso de drogas, etc. Os pacientes com intervalo 
QT >0,44seg têm chance de 2-3x+, sendo a de 
morte variante de 1-2% ao ano. 
⋅ Por ter rápida excreção renal, sugere-se uso de 
mais de uma dose por dia 
⋅ Dose: varia de 10-20mg/kg/dia, durante 30 dias, 
dependendo do paciente 
 
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⋅ Para pacientes com miocardiopatia ou arritmias 
sinusais, o uso é contraindicado 
↳ Toxicidade: são substâncias de depósito, 
principalmente após a 2asem de uso. 85% dos 
pacientes apresentam mialgia ou artralgia. Em 30% 
dos pacientes, observa-se cefaleia, anorexia e mal-
estar gástrico. Alterações mais importantes 
ocorrem a nível cardiovascular, mas sem 
comprometimento hemodinâmico sistêmico 
(alteração de onda T e QT). Com suspensão do 
medicamento, os efeitos colaterais desaparecem. 
Manifestações tardias são menos frequentes. 
 
anfotericina b 
↳ Quando há a persistência e a resistência do 
parasita, é recomendado o uso de anfotericina B 
por via endovenosa gota a gota em 6 a 8 horas; 
↳ É uma droga que atua nas formas promastigotas 
e amastigotas; Por possuir interferência nos éteres 
da membrana citoplasmática, apresenta uma 
toxicidade seletiva. 
 
 
 
VIII. Profilaxia 
 
referências 
 
• Veronesi- Doenças infecciosas e parasitárias- 8ª 
ed; 
• Cecil- Medicina Interna- 23ª ed; 
• GONTIJO, Bernardo; CARVALHO, Maria de 
Lourdes Ribeiro de. Leishmaniose tegumentar 
americana. Revista da Sociedade Brasileira de 
Medicina Tropical, [S.L.], v. 36, n.1, p. 71-80, 
jan. 2003. FapUNIFESP (SciELO);