Eritema Nodoso

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Eritema nodoso
Definição 
O eritema nodoso é uma paniculite imunomediada (inflamação da gordura subcutânea) causada por uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tipo tardia).
Epidemiologia:
O eritema nodoso (EN) é mais comum em mulheres na segunda à quarta décadas de vida.
As mulheres são 3 a 6 vezes mais frequentemente afetadas do que os homens.
Todas os grupos etários e raciais podem ser atingidos.
Forma mais comum de paniculite (inflamação da gordura subcutânea)
Etiologia:
Metade dos casos apresentam etiologia desconhecida.
A infeção é a causa mais frequentemente identificada, especialmente a infeção estreptocócica, mas outras bactérias, assim como fungos e vírus, são agentes etiológicos possíveis, incluindo a doença do coronavírus 2019 (COVID-19) (raro).
Fármacos: contracetivos orais, penicilina, sulfonamidas, outros
Doença inflamatória intestinal
Malignidade: neoplasias hematológicas e carcinoma
Outras causas: gravidez, sarcoidose, outros
	Cassificação	Etiologias	Exemplos
	Causas infeciosas	Bacteriana	Infeções estreptocócicas (mais comum), especialmente faringite
Tuberculose
Pneumonia por micoplasma
		Vírica
	Mononucleose infeciosa
Vírus da hepatite B
		Fúngica
	Coccidiomicose
Histoplasmose
Blastomicose
	Causas não infeciosas
	Fármacos	Penicilinas
Sulfonamida
Contracetivos orais
		Malignidade	Leucemia
Linfoma
Neoplasias sólidas
		Doença inflamatória intestinal	Colite ulcerosa
Doença de Crohn
		Outras causas	Sarcoidose: Síndrome de Lofgren
Gravidez
Doença de Behçet
Fisiopatologia
Caracteriza-se por uma reação imunomediada a diversos antigénios que resulta numa inflamação da gordura subcutânea.
O principal mecanismo imunológico é uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (hipersensibilidade do tipo tardia) a vários antigénios, mas podem estar envolvidas outras vias, incluindo a deposição de imunocomplexos na gordura subcutânea.
Formação de nódulos dolorosos e eritematosos, geralmente na zona anterior da perna, mas podem atingir outras áreas
A histologia mostra uma paniculite septal sem vasculite primária, um infiltrado inflamatório misto com eosinófilos, granulomas “radiais” de Meischer nos estadios iniciais (agregados de histiócitos a rodear as fendas extracelulares com neutrófilos na periferia) e células gigantes multinucleadas em estadios mais avançados. Pode observar-se uma vasculite secundária se existirem infiltrados densos de neutrófilos.
Apresentação Clínica:
Os sintomas prodrómicos podem preceder a erupção das lesões cutâneas e incluem:
Fadiga
Febre
Mal-estar
Artralgia/artrite
Lesões cutâneas características:
Nódulos dolorosos e eritematosos na zona anterior de ambas as pernas (“canelas“)
Não ulcerados
Imóveis
Ligeiramente elevados
Normalmente com 2 – 5 cm
Locais menos comuns de aparecimento dos nódulo
Tornozelos
Coxas
Nádegas
Zona posterior da perna
Face
Diagnóstico
Geralmente o eritema nodoso é diagnosticado clinicamente pela história e exame físico.
As análises laboratoriais podem incluir:
Hemograma
Velocidade de sedimentação (VS) e/ou proteína C reativa (PCR)
Cultura faríngea e títulos de antiestreptolisina-O (ASO)
Teste tuberculínico/interferon-gamma release assay (IGRA)
Teste de gravidez
Tratamento
O eritema nodoso é autolimitado e geralmente resolve em 8 semanas.
Repouso e elevação das pernas
Compressão venosa com meias (se tolerado)
Analgésicos, como os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Iodeto de potássio (inibe a quimiotaxia de neutrófilos e a produção de espécies reativas de oxigénio)
Se for possível descartar causa infeciosa, o tratamento sistémico com glucocorticóides (prednisona 20 mg/dia durante 7 a 10 dias) pode melhorar tanto a dor como a aparência do eritema nodoso.
Eritrodermia esfoliativa 
Definição
Doença inflamatória cutânea caracterizada por eritema (pele vermelha) e descamação em 90% ou mais da superficie corporal.
Etiologia:
Problemas crônicos de pele como psoríase ou eczema, no entanto, o problema também pode ser provocado pelo uso excessivo de remédios como Penicilina, Fenitoína ou medicamentos barbitúricos
Fisiopatologia
Um aumento da perfusão de sangue na pele resulta em desregulação de temperatura (perda de calor e hipotermia) e possível insuficiência cardíaca. A taxa metabólica basal aumenta para compensar a perda de calor. A perda de fluido por transpiração aumenta em proporção à taxa metabólica basal. A situação é semelhante à observada em pacientes após queimaduras (balanço negativo de nitrogênio caracterizado por edema, hipoalbuminemia e perda de massa muscular).
Apresentação Clínica:
Vermelhidão e irritação da pele;
Formação de crostas na pele;
Perda de pêlos nos locais afetados;
Febre acima de 38º C e calafrios;
Inchaço dos gânglios linfáticos;
Sensação de frio devido à perda de calor nas zonas afetadas.
Diagnóstico
Avaliação clínica
O diagnóstico de eritroderma é pela anamnese e exame. Determinar a causa pode exigir testes extensivos.
Exames de sangue podem revelar desequilíbrios eletrolíticos e aumento dos marcadores inflamatórios; contudo, esses achados não são diagnósticos de eritroderma. Pode-se realizar estudos de rearranjo de receptores de linfócitos T para procurar expansões de linfócitos T monoclonais na pele e/ou no sangue periférico e para caracterizar subconjuntos de linfócitos T infiltrativos e periféricos de modo a diagnosticar linfoma de células T quando existe suspeita dessa doença.
A biópsia muitas vezes é inespecífica e, às vezes, são necessárias biópsias repetidas. Quando a eritrodermia se desenvolve em pacientes sem história de problemas cutâneos prévios, a biópsia imediata pode não revelar a causa.
Tratamento 
Evitar tomar banhos muito quentes, dando preferência para banhos com chuveiro de água fria;
Fazer uma alimentação rica em proteínas, como carne de frango, ovo ou peixe, por exemplo, pois a dermatite causa perda de proteínas;
Aplicar cremes corticoides, como Betametasona ou Dexametasona, que devem ser aplicados na pele cerca de 3 vezes por dia para aliviar a inflamação e a coceira;
Aplicar cremes emolientes, para hidratar a pele e diminuir a descamação das camadas de pele;
Usar antibióticos, para combater infecções que possam se estar desenvolvendo nos locais de descamação da pele.
Eritema muntiforme maior e menor 
Definição 
O Eritema multiforme (EM) é uma condição mucocutânea bolhosa e ulcerativa
caracterizada por uma reação de hipersensibilidade observada geralmente
após infecções virais, como por herpes simples ou exposição à medicamentos,
particularmente antibióticos e analgésicos. 
Etiologia:
Eritema multiforme: 
Causado por reação alérgica a medicamentos, alimentos ou infecções bacterianas ou virais, como a Herpes. 
Fisiopatologia
Não está totalmente esclarecida, mas se acredita que ocor- ra uma reação de hipersensibilidade imunológica com a ocorrência de células citotóxicas (linfócitos T CD8+) no epitélio, induzindo à apoptose dispersa dos queratinócitos e necrose das células satélites3.
Classificação 
A doença é classificada em 2 variantes principais de acordo com a gravidade da manifestação, a menor e a maior. 
A variante menor é obviamente menos agressiva e comumente envolve lesões de pele associadas a alguma mucosa do corpo.
 Para esta variante, a infecção viral por herpes simples tem grande associação.
 As lesões maiores têm caráter mais agressivo e agudo, com envolvimento de pele e no mínimo mais 2 mucosas do organismo, com destaque para as mucosas oral, ocular e genital.
Apresentação Clínica:
Manifestações características são a lesão em alvo: bordas elevadas e de contorno avermelhado, com centro deprimido e mais escuro;
Lesão em íris: placa avermelhada centrada por vesícula ou bolha.
Menor: acomete apenas a pele, com poucos sintomas gerais e melhor evolução.
Maior: acomete a pele e as mucosas, com sintomas gerais importantes e evolução mais grave, também conhecido como Síndrome de Stevens-Johnson. 
Apresentação Clínica:
Coceira;
Febre;
Mal-estar;
Fadiga;
Sangramento das lesões;
Cansaço;
Dor nas articulações;Dificuldades para se alimentar;
Feridas e/ ou bolhas na boca.
Diagnóstico
O diagnóstico de eritema multiforme é difícil de estabelecer, mas
fundamenta-se principalmente na aparência clássica da lesão cutâ-
nea e na distribuição simétrica típica, especialmente, se há uma história
de fatores de risco, as enfermidades associadas. 
Não existem testes diagnósticos específicos para o eritema multiforme e o diagnóstico
é essencialmente clínico apoiado, se necessário, pela biópsia.
A biópsia mostra edema intraepitelial, espongiose, com necrose
da célula satélite (queratinócitos necróticos rodeado por linfócitos),
degeneração vacuolar da zona juncional grave com edema papilar
sub ou intra-epitelial vesiculação, e intenso infiltrado de linfócitos
e depósitos imunes de fibrina e C3 na zona de membrana basal
Tratamento 
Na maioria dos casos, o eritema multiforme menor regride espontaneamente com a eliminação da causa em aproximadamente três semanas. 
Já o eritema multiforme maior pode requerer até seis
semanas.
Não existe tratamento especifico, mas cuidados de suporte são
importantes.
O eritema multiforme menor pode responder a corticosteróides
tópicos, embora corticosteróides sistêmicos possam ser exigidos em
pacientes com eritema multiforme maior ou síndrome de StevensJohnson
Tratamento 
Na região da mucosa bucal, onde as lesões são muito dolorosas, é indicado o uso de soluções de peróxido de hidrogênio, antissépticos orais.
Outros tratamentos utilizados podem incluir a ciclofosfamida,
dapsona, ciclosporina, azatioprina, levamisol e talidomida.
Por se tratar de uma doença autolimitada, cujas lesões curam-se
espontaneamente, o prognóstico do eritema multiforme nas formas
menor e maior é bom, entretanto, possui uma taxa de recorrência
próxima a 40%.