Semiologia Neurologica

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Kamilla Galiza / 5º Período / Neurologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anamnese 
Ouvir atentamente ao paciente e às suas queixas! 
Quem é o paciente? Identificação, idade, sexo, raça, 
ascendência, profissão, contatos ambientais, procedência, 
etc. 
Tempo em que se iniciaram os sintomas: 1 semana, 6 meses, 
2 anos ... 
Modo de início e evolução cronológica: 
§ Agudo (minutos, horas, de “um dia p/ outro”) – doença 
vascular, causas infecciosas (meningite bacteriana); 
§ Subagudo (dias ou 1 semana) – doença inflamatória ou 
tóxica; 
§ Impreciso, de evolução gradual e progressiva; 
® Simétrica – doença degenerativa 
® Assimétrica – doença expansiva o Em surtos, com 
períodos de melhora e piora (esclerose múltipla); 
§ Acessos paroxísticos, de curta duração, com intervalos 
longos de normalidade, e que se repetem 
periodicamente (epilepsia); 
§ Relação causa-efeito (traumas crânio-encefálicos e 
raquimedulares). 
 
Etapas do exame 
1. Estado Mental 
2. Nervos cranianos 
3. Sistema motor 
4. Reflexos 
5. Sistema sensorial 
6. Sinais meníngeos 
 
Função cognitiva 
§ Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento, 
torporoso, comatoso 
§ Orientação: pessoal, tempo e espaço 
§ Atenção e concentração 
§ Estado de espírito e afeto 
§ Julgamento 
§ Memória 
§ Linguagem e fala (afasia, disfasia, disartria, etc.) 
§ Agnosia: perda da capacidade de reconhecimento 
® Agnosia visual: “enxerga, mas não vê” 
§ Apraxia: faz com que o paciente fique incapaz de realizar 
certos movimentos por vontade própria 
(conscientemente) e não consiga seguir certas 
sequências de movimento 
 
Divisão funcional do encéfalo 
 
 
 
 
 
 
 
Nervos cranianos 
 
 
 
Lesão nas vias visuais centrais 
 
Sítios clássicos de lesão Consequências 
Nervo óptico Cegueira total no olho 
ipsilateral 
 
Quiasma óptico 
Hemianopsia bitemporal 
heteronômica (visão em 
túnel) 
Borda lateral do quiasma Hemianopsia contralateral 
no olho ipsilateral 
Trato óptico Hemianopsia contralateral 
homônima 
Neurológica 
 
semiologia 
 
Kamilla Galiza / 5º Período / Neurologia 
Alça de meyer ou 
Giro lingual 
Quadrantanopsia 
contralateral homônima 
superior 
Membro retrolenticular ou 
giro cúneo 
Quadrantanopsia 
contralateral homônima 
inferior 
 
Área 17 
Hemianopsia contralateral 
homônima, 
frequentemente sem dano 
na mácula 
 
Obs colocar nervo trigêmeo 
 
Motricidade voluntária 
1. Flexão e extensão dos artelhos (dedos dos pés), pés, 
pernas. 
2. Flexão e extensão dos dedos, mãos, braços. 
® Inspecionar energia e velocidade, simetria. 
® Observar maior ou menor grau de dificuldade 
respiratória, denunciando déficit do diafragma e/ou 
dos músculos respiratórios. 
® Movimentos finos: abotoar roupas, usar tesoura. 
 
Força muscular 
Repetir os movimentos anteriores, porém com oposição do 
examinador (ou seja, o examinador fazendo força contra). 
 
0 Sem movimento 
1 Movimento quase imperceptível 
2 Movimento somente coma força 
da gravidade eliminada 
3 Movimento somente contra a 
força da gravidade 
 
4 
Movimentos contra gravidade e 
resistência, mas não vence a 
força do examinador 
5 Forca normal 
 
Padrão de fraqueza 
§ Nervo periférico único 
§ Raiz nervosa única 
§ Difusa/simétrica/proximal > ou < distal 
§ Piramidal (extensores > flexores nos braços, flexores > 
extensores nas pernas). 
 
Na junção do bulbo com a medula, o trato piramidal cruza, ou 
decussa, na decussação das pirâmides. Isso significa que o 
córtex motor direito comanda diretamente o movimento do 
lado esquerdo do corpo, e o córtex motor esquerdo controla 
os músculos do lado direito. Um AVE que lesiona o córtex 
motor ou o trato córtico-espinhal pode levar a paralisia no 
lado contralateral. 
 
 
 
 
Figura 1. homúnculo de Penfield 
Sistema motor e correlações clínicas 
 
Componentes Função Manifestações 
 
 
 
 
 
 
Neurônio motor 
inferior 
Via final comum 
para os 
movimentos 
voluntários, 
posturais e 
reflexos. 
 
Manutenção do 
tônus e trofismo 
muscular 
 
Manutenção da 
estabilidade 
elétrica do 
axônio e da 
Paresia 
(fraqueza) 
Hiporreflexia ou 
arreflexia (perda 
dos reflexos 
espinhais) 
 
Hipotonia ou 
atonia Atrofia 
muscular 
 
Fasciculações 
Potenciais de 
fibrilação 
 
Kamilla Galiza / 5º Período / Neurologia 
membrana 
muscular 
 
 
Trator espinhais 
descendentes 
 
Trato córtico-
espinhal (via 
lateral, direita) 
 
Trato córtico-
retículo-espinhal 
Controle de 
movimentos 
voluntários finos 
(dedos), força 
muscular 
 
Inibição dos 
reflexos 
segmentares 
que interferem 
com a ação 
voluntária, 
postura e 
locomoção 
Fraqueza, perda 
da destreza 
manual, 
inabilidade em 
aumentar a 
força 
 
Hiperreflexia e 
clônus, 
espascidade 
(hipertonia), sinal 
de Babinski 
 
Espasticidade: aumento do tônus muscular e dos reflexos 
espinhais 
§ Rigidez de decerebração 
§ Rigidez de decorticação 
 
 
 
Tônus muscular 
Movimentação passiva realizada ao nível das articulações 
dos MMII e MMSS para avaliar a contração muscular. 
§ Normal 
§ Hipotonia – diminuição do tônus muscular 
§ Espasticidade (em “canivete”) – aumento, velocidade 
dependente, do tônus muscular, com exacerbação dos 
reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do 
reflexo do estiramento. 
§ Rigidez (com ou sem roda denteada, em “cano de 
chumbo”) 
§ Paratonia – incapacidade de relaxar os músculos 
esqueléticos voluntariamente; pelo contrário, o músculo 
apresenta uma tensão anormal e se contrai sem poder 
evitá-la. 
 
Coordenação motora 
Quando examinamos a marcha, o equilíbrio e a motricidade 
voluntária, já é possível detectar distúrbios da coordenação 
(ataxias). 
 
Manobra calcanhar-joelho – MMII: com o paciente em 
decúbito dorsal, solicitar que encoste o calcanhar direito 
sobre o joelho esquerdo e, em sequência, deslizar o calcanhar 
sobre a crista da tíbia. Realizar em 2 etapas: inicialmente com 
olhos abertos e depois sem controle visual. Assim, 
constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste 
último, ocorre acentuado pronunciado dos erros ao acabar o 
controle visual). Pode ser uni ou bilateral, simétrica ou 
assimétrica. 
 
Manobra índex-naso – MMSS: MS em total abdução. Com 
indicador em extensão, tocar a ponta do indicador na ponta 
do próprio nariz. Com e sem controle visual. Testar ambos 
MMSS separadamente. Caso a incoordenação seja muito 
discreta, realizar a manobra naso-índex (o paciente toca a 
ponta do seu indicador na ponta do seu nariz e depois a 
ponta do indicador do examinador e novamente a ponta de 
seu nariz, sendo que o examinador moverá o seu indicador 
para diferentes posições ao longo do teste). • 
 
Disdiadococinesia: incapacidade de executar movimentos 
coordenados e alternados (pronação e supinação das 
mãos). 
 
Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): incapacidade de 
parar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo 
(com a liberação repentina do antebraço flexionado, o 
paciente não interrompe o movimento e atinge sua face, por 
isso, lembrar de proteger o rosto do paciente para evitar que 
a continuidade do movimento machuque o paciente) 
 
Hipercinesias 
Descreve o aumento da atividade muscular indesejada que 
pode contribuir para que uma pessoa que exiba movimentos 
corporais anormais. São resultados do acometimento dos 
núcleos da base e/ou dos núcleos ao redor. Intensificam-se 
com a realização de movimentos voluntários. São eles: 
tremor, mioclono, asterixis, distonia, atetose, coréia, balismo, 
tiques. Verificar: caráter, localização, fatores 
precipitantes/agravantes 
 
Reflexos de estiramentos fásicos 
Membros inferiores 
Reflexo patelar: flexão passiva da perna e golpear tendão 
patelar. 
§ Resposta = extensão da perna. 
 
 
Reflexo aquileu: MIE flexionado, com a mão esquerda o 
examinador promove ligeira flexão dorsal do pé e golpeia 
tendão de aquiles com mão direita. 
§ Resposta = flexão plantar do pé. 
 
 
Membros superiores 
Normalmente são hipoativos. Hiperatividade é sempre 
patológica.Kamilla Galiza / 5º Período / Neurologia 
Reflexo estilorradial: apoiar a mão direita do paciente em 
nossa região palmar esquerda e ercutir apófise estilóide do 
rádio. 
§ Resposta = flexão do antebraço. 
 
 
 
Reflexo bicipital: com o antebraço do paciente 
“descansando” sobre o do examinador, pressionar o tendão 
do bíceps com polegar esquerdo e percutir sobre o mesmo. 
§ Resposta = contração do bíceps. 
 
 
 
Reflexo tricipital: com o braço do paciente apoiado sobre 
palma da mão do examinador, percutir tendão do tríceps. 
§ Resposta = extensão do antebraço. 
 
 
 
Gradação 
 
0 Ausente apesar da facilitação 
1 Diminuido 
2 Normal 
3 Hiperativo 
4 Hiperativo com clônus 
 
Face 
o arco reflexo é realizado por nervos cranianos, que são 
avaliados na linha axial da face, normalmente são hipoativos 
ou ausentes. Quando ativos estão nas lesões bilaterais da via 
corticonuclear (piramidal), na doença de Parkinson e 
síndromes parkinsonianas. 
 
Reflexo masseterino/mentoniano: com o paciente com boca 
entreaberta e indicador do examinador na região 
mentoniana, percutir sobre a região. 
§ Resposta exaltada = elevação da mandíbula. Tanto a via 
aferente como a eferente são representadas pelo nervo 
trigêmeo. Entretanto, a aferente é veiculada por estímulo 
desencadeado em região cuja sensibilidade 
proprioceptiva pertence ao nervo facial. 
 
Exame da marcha 
O paciente deve estar descalço e semidespido. Sempre que 
possível, solicitar ao paciente para realizar alguns passos sem 
controle visual. 
§ Marcha espástica: hipertonia (aumento anormal da 
contração muscular) da musculatura extensora e as 
pernas se cruzam uma na frente da outra, os pés se 
arrastam – lesão piramidal; pode ser unilateral ou 
bilateral. 
§ Marcha escarvante (pé caído): para sia da musculatura 
dorsiflexora dos artelhos (dedos do pé) e pé, inervada 
pelo fibular. Pode ser uni ou bilateral. O paciente levanta 
o joelho acima do normal para não arrastar o pé no 
chão. 
§ Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”): lembra 
indivíduo em estado de embriaguez alcoólica (distúrbio 
cerebelar). A região cerebelar ligada ao equilíbrio 
dinâmico (marcha) é o córtex do vermis cerebelar e 
regiões paleocerebelares correspondentes aos MMII do 
homúnculo paleocerebelar. 
§ Marcha atáxica sensitiva: causada por lesões no 
sistema lemniscal, sendo as mais frequentes aquelas 
que se localizam nos funículos posteriores da medula 
(mielinólise funicular). Semelhante à marcha cerebelar 
(insegura e titubeante), entretanto, esta é 
rigorosamente fiscalizada pelo olhar. A marcha da 
ataxia sensorial resultante da perda de propriocepção é 
notável pelo movimento abrupto das pernas e pelo 
impacto dos pés em cada passo. 
§ Marcha petit-pas (pequenos passos): idosos portadores 
de arteriosclerose cerebral generalizada, paralisia 
pseudobulbar, atrofia cortical da senilidade. 
Caracterizada pelo paciente dar passos muito curtos e 
rígidos, lentos e arrastar os pés como se estivesse 
dançando “marchinha”. 
§ Marcha parkinsoniana: a marcha vagarosa do paciente 
parkinsoniano, o doente anda como um bloco, 
enrijecido, sem movimento automático dos braços. A 
cabeça inclinada para frente e os passos miúdos e 
rápidos, dando a impressão de que o doente vai cair 
para frente. 
§ Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, 
o paciente mantém o MS fletido em 90° no cotovelo e 
em adução e a mão fechada em leve pronação. O MI do 
mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona, por isso, 
a perna se arrasta descrevendo um semicírculo quando 
o paciente troca o passo. Ocorre na hemiplegia (doença 
vascula encefálica). 
§ Marcha anserina: observada em indivíduos que 
apresentam a fraqueza nos músculos pélvicos, com a 
rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando 
o quadril de um lado para outro a cada passo, para 
deslocar o peso do corpo. Encontrada em doenças 
musculares e traduz diminuição da força dos mm. 
pélvicos e das coxas. 
 
Kamilla Galiza / 5º Período / Neurologia 
§ Marcha tabética: para se locomover, o paciente 
mantém o olhar fixo no chão. Os MMII são levantados 
abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no 
chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. Com 
olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou é 
impossível. Indica a perda da sensibilidade 
proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. 
§ Marcha vestibular: o paciente com lesão vestibular 
(labirinto) apresenta lateropulsão (tendência 
involuntária para um dos lados ao caminhar) quando 
anda. É como se fosse empurra- do para o lado ao 
tentar mover-se em linha reta. 
§ Marcha claudicante: paciente manca para um 
doslados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em 
lesões do aparelho locomotor. 
 
Equilíbrio 
Solicitar ao paciente para assumir a posição ereta, ccom os 
pés juntos e olhos abertos. O examinador deverá estar ao 
lado do paciente. Observação: pequenas oscilações podem 
surgir e frequentemente não são patológicas. Verificar se o 
paciente está utilizando o controle visual, se “precisa enxergar 
o piso” para manter-se de pé. Em sequência, solicitar ao 
paciente que feche os olhos. Alterações do equilíbrio já 
podem ser sugeridas pelo exame da marcha. 
§ Síndrome cerebelar axial: as alterações no equilíbrio 
ocorrem mesmo com controle visual, e para manter-se 
de pé, o paciente alarga sua base de sustentação (MMII 
afastados) e exibe oscilações do tronco. Em muitos 
casos de ataxia cerebelar axial, o paciente possui 
incapacidade da marcha (abasia), o mesmo ocorrendo 
com o equilíbrio (astasia). 
§ Mielinólise funicular: lesões dos funículos posteriores da 
medula. Embora demonstre instabilidade, é capaz de 
ficar em pé desde que haja controle visual. Logo após 
fechar os olhos, as oscilações aumentam e a queda é 
inevitável (sinal de Romberg). 
§ Lesão labiríntica: lesão do nervo vestibular. Tanto a 
marcha como o equilíbrio apresentam desvios sempre 
para um lado. 
 
Sensibilidade 
Exteroceptiva 
Sensibilidade dolorosa epicrítica: forma de sensibilidade 
dolorosa cutânea que possui sistema neuronal bem definido 
(sistema extralemniscal). Avaliamos com o paciente em 
decúbito dorsal, semidespido, pressionando uma agulha 
sobre a pele do mesmo. Iniciar pesquisa pelos MMII e paciente 
com olhos fechados. Nas polineuropatias periféricas, a 
anestesia dolorosa ocorre apenas nas extremidades distais 
dos membros (anestesia em bota e luva). A sensibilidade 
térmica possui a mesma rota da dolorosa epicrítica, por isso 
a sua pesquisa é dispensável. 
Sensibilidade táctil: examinada com um pincel ou chumaço 
de algodão. Orientação semelhante à acima. 
Proprioceptiva 
Cinestesia: é o sentido da percepção de movimento, peso, 
resistência e posição do corpo, provocado por estímulos do 
próprio organismo. Avaliamos com o paciente em decúbito 
dorsal e olhos fechados. Então executamos movimentos 
passivos e sucessivos de flexão ventral e dorsal do hálux e 
pedimos para o paciente identificar os movimentos 
realizados. Lesões no sistema lemniscal levam a 
comprometimento da cinestesia iniciando-se pelas 
extremidades. 
 
Artrestesia ou sensibilidade postural: com o paciente em 
decúbito dorsal, olhos fechados, segurar hálux pelas faces 
laterais e o colocamos lentamente para cima ou para baixo 
e o paciente deverá dizer qual a posição imposta pelo 
examinador. Maioria das lesões no sistema lemniscal exibe 
comprometimento da sensibilidade cinético-postural, mas 
em lesões mais amenas, o comprometimento postural 
precede ao da cinestesia. 
 
Palestesia ou sensibilidade vibratória: muitas vezes, é a 
única forma de sensibilidade proprioceptiva consciente a ser 
comprometida em neuropatias diabéticas e em vários casos 
de mielinólise funicular. Avaliamos através de um diapasão, 
de 128 vibrações, colocando- o sobre saliências ósseas dos 
MMII e MMSS. O paciente deve acusar a sensação percebida. 
 
Diagnostico neurológico 
Passo 1: Há doença no sistema nervoso? Fisiopatologia 
• Conjunto de sinais e sintomas,reconhecimento de padrões 
• DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO 
Passo 2: Onde está o problema? 
• Estrutura e função / anatomia e fisiologia 
• DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO 
Passo 3: Que tipo de problema? 
• Diagnóstico diferencial hierarquizado (tempo de evolução) 
• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
 
Caso clínico 
Pedro, caminhoneiro de 33 anos lhe procura com história de 
vários anos de “desmaios”. Durante sua entrevista, você 
consegue obter a informação com a esposa de que ele 
apresenta episódios autolimitados de olhar vazio e perdido, 
não-responsividade, movimentos mastigatórios e 
automatismos manuais bilaterais em que ele fica puxando 
sua camisa. Estes episódios duram 1-2 minutos. Após estes 
eventos, ele é incapaz de falar, e parece ficar confuso por 5-
10 minutos. O paciente relata que esses episódios são 
precedidos por mal-estar epigástrico caracterizado por uma 
sensação de uma bola que sobe em seu estômago, e depois 
ele perde a consciência. Quando criança, o paciente 
apresentou algumas crises epilépticas febris. 
 
Resumo: Homem, 33 anos, episódios autolimitados de 
alteração de consciência, confusão mental e perda de 
memória. 
§ Diagnóstico sindrômico: Distúrbio da consciência 
§ Diagnóstico topográfico: Supratentorial – lobo temporal 
§ Diagnóstico etiológico: Epilepsia do lobo temporal por 
esclerose mesial temporal 
 
Época, modo de início e evolução cronológica: 
Agudo → Vascular, infecciosa Subagudo → Doença 
inflamatória ou tóxica Crônico → Doença degenerativa ou 
expansiva 
Em surtos, com períodos de remissão → Esclerose Múltipla 
Acessos paroxísticos de curta duração, com intervalos longos 
de normalidade e que se repetem periodicamente → 
Epilepsia