AULA Nódulo em Cabeça e Pescoço

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AULA 07: Nódulo em Cabeça e Pescoço:
Obs bastante questao aqui**
Anamnese:
Tempo de aparecimento
Velocidade de crescimento
Dados epidemiológicos** → fatores de risco (HIV, TB), crianças (perdigoto - “troca de saliva” – IVAS)
Viagem recentes 
Exposição ambiental (esporos, animais)
Faixa etária **
Sintomas associados – (pensar em infecciosa ou neoplasia??)
Inspeção:
Alterações de pele, má formação, abaulamento, orifícios, ou sinais flogísticos – procura parasita (Lyme).**
“Da para ver o carrapato – febre maculosa”
Sinais flogísticos – hiperemia, flutuação, edemaciado, dor
Iluminação direta.
Paciente com colarinho aberto ou sem camisa.
Fossa supraclavicular, trígono posterior, região retroauricular, região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos.
Abscessos de origem dentária
Palpação:
–Região cervical – baixo para cima – superficialmente e depois profundamente
–Observar níveis cervicais para localização das alterações** (saber os níveis cervicais)
–Tireóide – engolir (solicitar para o paciente engolir, para exposição da glândula) – elevação laríngea e exposição da glândula
–Abaulamento em membranas tireóidea e cricotireóidea
–Rotação cartilagem tireóidea – crepitar (normal) – Na ausência – infiltração região cricoaritenóidea ipsilateral
Semiologia cervical: **
Nível cervical I ⇒ 
Entre o osso hióide e o músculo milo hióide.
Divisão IA // IB
IA – entre ventre anteriores do músculo digástrico
IB – póstero lateral ao IA
Obs –  patologia de glândulas salivar e dentes 
Obs – osso hióide divide o I do II
Nível cervical II ⇒
Da base do crânio à borda inferior do osso hióide, posterior à glândula submandibular, anterior ao músculo esternocleidomastóideo e acima do bulbo carotídeo.
Divisão IIA // IIB
IIA – Anterior, lateral, medial ou posterior à veia jugular interna
IIB – Posterior à veia jugular interna, com plano gorduroso (Patologia de laringe (CA) 
Nível cervical III ⇒
Margem inferior do osso hióide à margem inferior da cartilagem cricóide, anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo.
Do bulbo carotídeo ao istmo da tireóide, e anterior a musculatura do esternocleidomastóideo
Obs – patologia de laringe (CA)
Nível cervical IV ⇒
Da margem inferior da cartilagem cricóide (istmo da tireóide) à clavícula, lateralmente às artérias carótidas.
Obs – fossa supraclavicular
Nível cervical V ⇒
Posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo, da base do crânio à clavícula.
Divisão VA // VB
VA – da base do crânio ao istmo da tireóide
Ouvido
VB – do istmo da tireóide à clavícula
Níveis cervical VI ⇒
Entre as artérias carótidas, do osso hióide ao manúbrio esternal (regiões pré e paratraqueais, do bulbo carotídeo à fúrcula esternal).
Níveis cervical VII ⇒
Entre as carótidas, abaixo do topo do manúbrio (mediastinal – difícil acesso US)
Linfadenopatias cervicais: “Caroço no pescoço”
Massas cervicais:
Queixas comuns
Patologias diferentes
Nessa categorias englobam os linfonodos, mas também massas cervicais congênitas, processos inflamatórios, neoplasias, glândulas cervicais
Obs: Glândulas salivares → parótida, Sublingual, submandibular
Diferenciação:
Inflamatório / infeccioso: reacional, “mono-like” (doenças semelhante à mononucleose), SIDA, TB (sintomas sistêmico, dor, febre)
Congênito (menores de 2 anos): cisto ou fístulas branquiais (mais lateralizado), cisto tireoglosso (linha média), anomalia vascular (mais lateral)
Neoplásico: benigno e maligno (móvel? aderido a planos profundos (bem vascularização)? taxa de crescimento?)
Sempre pensar nessas categorias (P)
Localização – desenvolvimento (crianças)** – inflamatório  – neoplásico
Localização
Desenvolvimento (Crianças)***
Inflamatório
Neoplásico
Esternocleidomastoideo anterior 
Cisto de fenda braquial
Malformação vascular
Linfadenopatia reativa, linfadenite (viral, bacteriana) tumor esternocleidomastóideo da infância
Linfoma
(alterações no hemograma!!)
Linha Média
Cisto do ducto tireoglosso
Cisto dermóide
— 
Tumor de tireoide
Occipital
Malformação vascular
Linfadenopatia reativa
Linfadenite
Lesão metastática
Pré-auricular
Hemangioma
Malformação vascular
Cisto de fenda braquial tipo 1
Linfadenopatia reativa
Linfadenite
Parotidite Mycobacterium atípico (arranhadura do gato)
Pilomatricoma
Tumor de glândula salivar
Submandibular
Cisto de fenda braquial
Malformação vascular
Linfadenopatia reativa
Linfadenite
Micobactéria atípica
Tumor de glândula salivar
Submentoniano
Cisto do ducto tireoglosso
Cisto dermatoide
Linfadenopatia reativa
Linfadenite (viral, bacteriana)
—
Supraclavicular**
Malformação vascular
—
Linfoma
Lesão metastática
****(P)*** - tabela
Massas cervicais: Fluxograma
Massa congênita da cabeça / pescoço ⇒ História detalhada e exame físico ⇒ diagnóstico diferencial das etiologias mais comuns (localização do nódulo?) ⇒ (1 2 3 4)
→ (1.) Região Pré-auricular → Malformação linfática, Hemangioma → (5)
→ (2.) Região pós-auricular → Anomalias da 1º fenda braquial do tipo 1 → (5)
→ (3.) Linha média → Cisto do ducto tireoglosso, tireóide ectópica, cisto dermoide, malformação linfovascular → (5)
→ (4.) Pescoço lateral → Anomalia da fenda braquial, malformação linfovascular, cisto tímico, tumor esternocleidomastoideo na infância, laringocele → (5)
⇒ (5.)*** Imagem para confirmar a etiologia e determinar a extensão: US, MRI, CT scan ⇒ adaptar o tratamento específico à etiologia: cirurgia x terapia alternativa, dependente da doença, por exemplo, propranolol para hemangiomas, escleroterapia para certas malformações linfáticas.
Linfonodos Cervicais:
Comum na infância → 38 a 43% 
Maioria das vezes é um processo infeccioso – local ou generalizado
Ocasionalmente neoplasia, autoimune, alteração hormonal
Adenomegalia
Reacional a alguma infecção → a grande maioria (principalmente relacionado com a idade)
Relacionado com neoplasia → mais comum  nos adultos
(Estudos grupos entre 46 a 65 anos → Reativo 42,3%, metástase 35,1%, linfoma 13,4%, normal 5,2%, granuloma 3,1%, outros 1%)
Perfil semiológico:
–Sexo** (homens possuem mais tumor de cabeça e pescoço, com exceção a tireoide, que é mais comum nas mulheres) ****
–Idade: crianças 85% benigno; adultos 85% malignos (principalmente na 6 década)****
–Raça: melanoma e CEC (carcinoma espinocelular) – raça pele clara (CEC faz metástase)
–Hábitos: fumo – álcool
–Consistência: duros (malignos); moles (benignos ou linfomas)
–Tamanho: maior que 1,5 cm de diâmetro (maligno), pequenos e sem crescimento (maior probabilidade de benignidade)
–Trocas de tamanho: aumento progressico pode ser maligno
–Duração: quanto maior o tempo de evolução, mais provável que seja benigno
–Sintomas: dor, sugere benignidade
–Posição: submentoniano - benignos // Supraclaviculares - maligno
–Quantidade – múltiplos e bilaterais → (geralmente benignos) infecção ou linfoma
Perfil de benignidade – paciente:
Mulher, jovem, não fuma, não bebe, com muitos linfonodos moles com menos de 1,5 cm de diâmetro, bilaterais e sem aumento perceptível em semanas ou meses.
Perfil de malignidade – paciente:
Homem, com mais de 55 anos, fumante, alcoólatra e com um linfonodo com mais de 2 cm de diâmetro junto a cadeia jugular ou em fossa supraclavicular. Linfonodo de aparecimento recente, crescimento rápido e duro.
90%  tumor primário nas VAS ou trato digestivo! → Rinofaringe, faringe, supraclavicular (torácico e digestivo) 
Exames complementares:
Hemograma (inflamação / infecção)
VHS
Teste cutâneos – principalmente TB
Sorologias
RX tórax 
US TC – às vezes necessita do contraste
PET ou PET scan
RM (bom para partes moles)
PAAF – punção (principalmente lesão cística, maligna)
Mielograma (fechamento de Dx de neoplasia de leucemia)
Biópsia
Investigação – imagens****(P)
Características
US
MRI (RM)*
 CT (TM)
Vantagens
Qualidade de imagem de alta resolução
Não invasivo 
Prontamente disponível
Não requer sedação
Caractere em tempo real permite avaliação da mobilidade e compressibilidade da massa
Avaliação de alta qualidade de tecidos moles e lesões profundas com excelente contraste de tecidos moles.
Rápido e prontamente disponível, o que pode ser útil no cenário de emergênciaDesvantagens
Limitado na avaliação de tecidos profundos às estruturas ósseas
Alto custo.
Bebês e crianças pequenas podem necessitar de anestesia geral.
Tempo de aquisição mais longos, no entanto, as técnicas de RM de sequência rápida atualmente disponíveis podem ser feitas em alguns casos.
Risco a longo prazo de radiação ionizante, especialmente em criança
Detalhes de tecidos
Pode diferenciar bem entre massa sólidas e císticas.
Identificar calcificações
O Doppler US pode identificar o fluxo vascular e a análise das formas de onda espectrais do fluxo sanguíneo pode ajudar a diferenciar os tipos de anomalias vasculares
Avaliação detalhada dos tecidos moles, mais específicas que a US, especialmente com lesões profundas.
Visualização ideal de espaços anatômicos deslocados, anatomia vascular e elementos neurais.
Resolução aprimorada pela administração de agente de contraste à base de gadolínio.
Sequência de contraste tardio pode caracterizar massas vasculares e malformações
Preferido para diagnóstico agudo de infecções ou abscessos no pescoço
Detalhes das estruturas ósseas
Pobre
Pobre
Melhor para avaliar estruturas ósseas
Radiação
Não
Não
Sim**
RM – melhor exame para visualização de partes moles, (nas crianças normalmente faz sedação)
Quando biopsiar:
Aumento persistente após 2 a 3 semanas de tratamento
Regiões supraclaviculares e inferiores
Nivel 5 – maior risco → PAAF / biópsia
Características desfavoráveis
Linfonodo que o paciente tem há 3 meses, vários linfonodos, febre persistente associada há mais de um mês, prurido (linfoma?)
Linfonodos associados a alargamento do mediastino
Linfonodos com investigação negativa, com tamanho
Lembretes:
Aumento gradativo indolor, sem calor local, rubor ou flutuação; firmes tendência à confluência → tendência a ser infeccioso
Aumento agudo, doloroso, com calor, rubor, flutuação, linfonodos aparecendo → características malignas
Idade, tempo de evolução, exame físico ⇒ (1, 2, 3)
→ (1.) Infeccioso/inflamatório →
–Hemograma/sorologia → negativo = PAAF e imagem
–Tratamento
→ (2.) Congênito →Imagem e PAAF
→ (3.) Neoplásico → Imagem, PAAF ou Bx
Obs– lesões extensas não é ideal em lesões grandes // Não se faz imunohistoquímica em PAAF