Estudo do parto e partograma

Prévia do material em texto

E S T U D O D O P A R T O E P A R T O G R A M A
ANATOMIA DA PELVE
O trajeto ou canal da parturição estende-se do útero à fenda
vulvar, há 3 estreitamentos anulares: orifício cervical,
diafragma pélvico (urogenital) e óstio vaginal (fenda
vulvovaginal). Possui formações de diversas naturezas e é
sustentado entre a porção superior, corpo do útero e porção
inferior, perineovulvar, por cintura óssea (pequena pelve),
pequena bacia ou escavação.
O canal de parto é constituído por partes moles (segmento
inferior do útero, cérvice, vagina e região vulvoperineal) e
duras (2 ossos ilíacos, sacro e cóccix) que são responsáveis
por facilitar ou dificultar a saída do feto. A pelve (ou bacia)
constitui o canal ósseo, formado pelos 2 ilíacos – o sacro e o
cóccix –, com as respectivas articulações (sínfise púbica,
sacroilíacas, sacrococcígea). Entre o sacro e a 5a vértebra
lombar, é possível acrescentar a articulação lombossacra,
cujo vértice constitui o promontório (início do sacro).
LAYANE SILVA 
ESTREITO MÉDIO: porção medial do sacro até a porção
medial do púbis.
Limites: anterior (borda inferior do osso púbico) /
lateralmente (espinhas isquiáticas) / posterior (sacro).
ESTREITO INFERIOR: ápice do cóccix até a borda
inferior do púbis.
Diâmetro anteroposterior: cóccix até a borda inferior do
púbis (mede cerca de 9,5 cm).
Começa no ápice do sacro, passa pelas apófises transversas
da 5a vértebra sacra, borda inferior dos pequenos
ligamentos sacrociáticos, espinhas ciáticas, arcos tendíneos
do elevador do ânus e termina à frente de seus feixes
pubococcígeos, na face posterior do púbis. Ele está ao nível
das espinhas isquiáticas, medindo cerca de 10,5 cm, é o
plano de menor diâmetro da pelve materna, onde acontece
mais impacto na cabeça do bebê, podendo ocorrer
dificuldade de descida. 
É identificado quando o médico faz o exame de toque e
movimenta o dedo para achar 2 pontas de osso na lateral
que seria a espinha isquiática (referência) - se o bebê não
passar do estreito médio, ele vai ficar no estreito superior,
isso é uma indicação de cesariana.
Composto de borda inferior dos 2 púbis (revestidos pelo
ligamento arcuatum), ramos isquiopúbicos (ramos
descendentes do púbis e ascendentes do ísquio),
tuberosidades isquiáticas, borda medial ou interna dos
grandes ligamentos sacrociáticos e extremidade do cóccix
(articulação sacrococcígea, depois da retropulsão do
cóccix); é, portanto, ósseo e ligamentoso.
Durante a expulsão fetal, acontece uma retropulsão do
cóccix, aumentando cerca de 2-3 cm (conjugata exitus), por
isso o estreito médio continua sendo menor.
Em resumo, no estreito superior estão as conjugadas
anatômica, obstétrica e diagonal, no estreito médio há o
diâmetro ântero-posterior à nível da espinha isquiática, e o
estreito inferior é a conjugada exitus.
ESTREITO SUPERIOR: início do sacro até a borda
superior do púbis.
Conjugata anatômica: distância entre o promontório e
borda superior da sínfise púbica, mede cerca de 11 cm.
Conjugata obstétrica: distância entre promontório e
borda interna da sínfise púbica, mede cerca de 10,5 cm.
Conjugata diagonal: distância entre o promontório e a
borda inferior da sínfise púbica, mede cerca de 12 cm.
Ou escavação pélvica, limita-se, na parte de cima, pelo
estreito superior, e, abaixo, pelo inferior, é dividida em 3
estreitos: estreito superior, médio e inferior, é o canal ósseo
onde o feto passa, muito importante para o parto.
Constituído (de trás para a frente) de saliência do
promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação
sacroilíaca, linha inominada, eminência iliopectínea e
borda superior do corpo do púbis e da sínfise púbica. Nesse
estreito existem 3 conjugatas, que são linhas imaginárias:
1.
2.
3.
PEQUENA BACIA
A conjugata obstétrica mede em torno de 1,5 cm a menos
que a diagonal, por isso, no exame físico (no toque), pode-se
palpar a borda inferior da sínfise púbica e o promontório,
para mensurar a conjugata diagonal.
LAYANE SILVA 
Parto andróide evolui, mas é mais triangular então pode
ocorrer distocia ou parada de trabalho de parto. 
Pelve antropóide é uma pelve que tem um diâmetro
ântero-posterior muito longo e um diâmetro látero-
lateral pequeno então é uma pelve ruim para o parto. 
Pelve platipelóide (5% casos) é uma pelve que tem um
diâmetro látero-lateral muito longo e um diâmetro
ântero-posterior curto.
A anatomia da pelve pode ser ginecóide, andróide,
antropoide e platipelóide, sendo que a melhor para o parto é
a ginecóide porque tem o melhor diâmetro ântero-posterior,
então geralmente o parto evolui sem intercorrências. 
O bebê longitudinal é o mais comum e ele pode ser
pélvico ou cefálico; 
O bebê transverso só pode ser córmico, ou seja, no toque
vaginal da mãe toca-se o ombro do bebê; 
O bebê oblíquo é uma situação de transição na qual o
bebê vai para oblíquo ou para o transverso.
O bebê pode ser longitudinal (90% dos casos), transverso
(1% dos casos) ou oblíquo (situação de transição, o bebê irá
decidir qual a sua posição)
Não é possível saber o tipo de pelve através do exame físico,
apenas por meio da pelvimetria que só é feita na Alemanha,
através de uma série de exames de imagem que montam a
imagem da pelve da paciente. No entanto, basta avaliar se o
trabalho de parto vai evoluir ou não independentemente do
tipo de pelve, se não evoluir é uma indicação de cesárea.
TIPOS DE PELVE
ESTÁTICA FETAL
Modo como o feto se posiciona dentro do útero.
Relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino,
coincidentes os dois, a situação será longitudinal; quando
perpendiculares, a situação é transversa, e, se cruzados, a
situação será oblíqua ou inclinada.
SITUAÇÃO FETAL
O bebê não pode nascer transverso, apenas se ele rodar e
ficar longitudinal, existem manobras que o médico pode
fazer para girar o bebê, mas há risco de descolamento de
placenta e torna-se uma cesárea de urgência, por isso só é
feito após 37 semanas, porque se for induzido o parto o bebê
já estaria no termo. No caso essa manobra é feita se é desejo
da mãe ter um parto normal e ela deve ser informada sobre
os riscos dos efeitos colaterais da manobra. 
Região fetal que se localiza na área do estreito superior,
ocupando-a em seu todo, onde ocorre a insinuação.
APRESENTAÇÃO FETAL
Em decorrência dos fatores determinantes da acomodação
fetal, pode-se observar transformação de uma apresentação
por outra, fenômeno chamado mutação ou versão, e está
ligado à rotação axial do feto. Até o 6o mês de gestação a
cabeça é encontrada no fundo uterino e depois, graças a
essa rotação axial, o feto, por "cambalhota", orienta o polo
cefálico para as porções inferiores do órgão e aí se mantém. 
Duas apresentações podem ocorrer na situação
longitudinal: polo cefálico e polo pélvico, e se denominam,
respectivamente, apresentação cefálica e pélvica.
Encontrando-se o polo pélvico no estreito superior, 2
apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica
completa (pelvipodálica), se as coxas e as pernas estão
fletidas, e a apresentação pélvica incompleta (pélvica
simples), também chamada modo nádegas, quando, fletidas
as coxas contra a bacia, as pernas se acham estendidas
sobre a face anterior do tronco.
LAYANE SILVA 
A apresentação pélvica incompleta de pés ou joelhos é a
pior do tipo pélvica, sendo indicação relativa de cesárea, já
que quando o bebê está com o pé para fora, com o tempo ele
começa a ficar roxo pela falta de oxigênio. Nessa situação o
médico pode puxar pelo pé que está solto, ele insere a mão
na vagina puxa o outro pé que está na barriga da mãe e
tenta fazer o parto, nasce perna e tronco, mas a cabeça pode
ficar presa na pelve (o bebê não fica preso na vagina, pois a
parte dura que impede a saída é o estreito da pelve). 
Nesse caso, o bebê já está todo para o lado de fora exceto a
cabeça, e o médico pode (1) chamar um obstetra se tiver
acesso rápido, ou (2) tirar o bebê, já que o bebê começa a
ficar roxo e pode morrer por hipóxia,para tirar o bebê
existem opções: (1) na primeira manobra, o médico puxa o
tronco do bebê para cima para ver se a cabeça sai, se não
saiu tem-se a (2) segunda manobra, na qual o médico bota o
dedo na boca do bebê e puxa pela boca para ver se o bebê
murcha a cabeça um pouco, faz a flexão e sai, se não saiu (3)
deixa o bebê solto sem ninguém segurá-lo para ver se o peso
dele desprende ele da pelve da mãe. 
Se não saiu, nesse momento, o bebê já está morto porque ele
entrou em hipóxia, então (4) o médico corta a cabeça do
bebê do corpo (degola o bebê), separa o corpo, coloca a
cabeça para dentro, retira a cabeça pela barriga na cesárea e
depois costura a cabeça e corpo para entregar aos familiares
- esse processo é super raro, mas para evitar que aconteça
em caso de bebê pélvico deve-se indicar cesárea por causa
da cabeça derradeira. Outra opção é usar um fórceps para
retirar a cabeça do bebê mas bebês com cabeça derradeira
são muito difíceis de sair - se for um bebê de mãe multípara,
em geral, quando nasce o primeiro, o segundo acaba
escorregando - por isso, deve-se evitar parto normal em caso
de bebê pélvico, na grande maioria das vezes é melhor rodar
o bebê dentro da barriga do que deixar ele nascer pélvico.
Quando o médico avalia a apresentação do bebê, é
necessário saber o que ele está mostrando pelo toque
vaginal, pode ser a fontanela anterior (bregmática) que tem
formato de losango ou fontanela posterior que tem formato
de triângulo e é menor. O ideal é tocar a fontanela posterior
porque a posição que o bebê fica dentro do útero é de flexão
generalizada (ele fica todo fletido), assim ele fica com o
diâmetro da cabeça menor, que é chamado de diâmetro
suboccipital bregmático que mede 9,5 cm, o tamanho ideal
por causa do estreito superior e médio. 
MARCOS ANATÔMICOS DA CABEÇA FETAL
Quando o bebê fica defletido, ele aumenta o tamanho da
cabeça, assim sabe-se se o bebê está fletido ou defletido pelo
toque vaginal, se tocar fontanela posterior significa que o
menor diâmetro da cabeça dele está posicionado, se tocar
fontanela anterior sabe-se que o bebê tem algum grau de
flexão e não está com o menor diâmetro da cabeça - o que
decide esse posicionamento é a forma como o bebê encaixa.
A cabeça do bebê tem 2 ossos
frontais, 2 parietais e 1
occipital e as fontanelas mais
importantes são a anterior e a
posterior, os ossos da cabeça
são separados porque ele
ajusta-se para passar o menor
diâmetro da cabeça.
Diâmetro occipitofrontal = 12 cm;
Diâmetro occipitomentoniano = 13,5 cm;
Diâmetro suboccioitobregmático = 9,5cm;
Existem 3 diâmetros do polo cefálico:
O polo cefálico pode apresentar-se fletido, com o mento
(parte inferior e média da face) próximo à face anterior do
tórax ou dele se afastar em graus diversos de extensão.
LAYANE SILVA 
Assim, há apresentações cefálicas fletidas e defletidas: de 1o
grau ou bregmáticas, de 2o grau ou de fronte, e na deflexão
máxima, as de 3o grau ou apresentação de face.
Relação entre o dorso fetal e o lado do abdome materno,
assim, há a posição esquerda ou 1a posição, quando o dorso
fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e a
posição direita ou 2a posição, quando o dorso se orienta
para o lado direito.
O bebê em uma posição longitudinal pode se classificar
como: (1) longitudinal pélvico com dorso à direita da mãe,
(2) longitudinal pélvico com dorso à esquerda da mãe, (3)
longitudinal pélvico com dorso anterior a mãe, (4)
longitudinal cefálico com dorso à direita da mãe, (5)
longitudinal com dorso à esquerda da mãe, (6) longitudinal
com dorso anterior a mãe, (7) longitudinal com dorso
posterior a mãe.
Em geral, o bebê primeiro fica longitudinal cefálico, e
encaixa na pelve da mãe, logo após ele desce e sai, mas para
isso acontecer ele faz algumas manobras.
palpa o vértice / fletido;
palpa o bregma / defletido 1o grau;
palpa a fronte / defletido 2o grau;
palpa a face / defletido 2o grau;
O bebê está todo fletido, pois o diâmetro que queremos é o
subocciptobregmático ( o nome se refere de onde está
saindo para onde está chegando, ou seja, do occipto para o
bregma do bebê). Ao toque vaginal só se sente a fontanela
posterior, não é possível sentir a fontanela anterior.
Ao toque à cabeça do bebê é possível sentir a fontanela
anterior (lembre-se a fontanela anterior tem o formato de
losango e a posterior tem um formato triangular). Nessa
etapa, ao palpar o losango, o queixo do bebê está mais
afastado do que o tronco dele, e assim podemos dar o nome
de defletido de primeiro grau. O bebê pode nascer, mas
acaba cursando com um parto mais arrastado.
Ao toque vaginal tocamos a testa do bebê. Esse bebê
dificilmente nasce, pois o diâmetro da cabeça está enorme
para passar pela pelve.
Ao toque vaginal é possível sentir o queixo do bebê.
A ausência da flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital
equidistante do promontório e sínfise púbica, condiciona o
sinclitismo. 
Considera-se assinclitismo posterior, quando a sutura
sagital está próxima do púbis e o parietal posterior é o
primeiro a penetrar na escavação. 
Já, o assinclitismo anterior é quando a sutura sagital está
mais aproximada do sacro e o parietal anterior desce em
primeiro lugar.
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
POSIÇÃO FETAL
Ou hábito fetal a relação das partes do feto entre si, graças
à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação
occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em
atitude de flexão generalizada, isso é, a coluna vertebral
encurvada no seu todo e a cabeça com o omento próximo da
face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovóide,
o ovóide fetal apresenta então 2 polos: cefálico e pélvico.
ATITUDE FETAL
Na atitude de flexão generalizada, o bebê diminui o ângulo,
ele quer o ângulo subocciptobregmático que mede 9,5 cm.
ALTURA FETAL
PLANOS DE LEE
Para expressar a altura da apresentação aconselha-se adotar
os Planos de Lee: deve considerar o diâmetro biespinha
ciática ou linha interespinhosa, como plano de referência
"0" (zero), assim, quando a parte baixa da apresentação
LAYANE SILVA 
 estiver a 1 cm acima do
plano "0”, a altura é
expressa como "-1"; 2 cm
acima, como "-2" e assim
sucessivamente até "- 5”.
Já, quando a parte mais
baixa da apresentação
ultrapassar de 1 cm do
plano "0", sua altura será
"+1"; quando ultrapassar
de 2 cm, "+2”, nomeando-se assim até "+5" - esses planos são
muito importantes na hora do toque vaginal.
PLANOS DE HODGE
O terceiro plano de Hodge corresponde ao zero de Lee.
Na prática é pouco utilizado, utiliza-se mais os de Lee.
O: Região occipital (fontanela posterior); 
B: Bregma (fontanela anterior);
N: Glabela (nariz)
M: Mento 
E: Toca-se nas nádegas, o bebê está pélvico.
A: Acrômio (transverso)
Relação dos pontos de referência maternos e fetais - quando
toca-se o bebê pela vagia da mãe é interessante saber o que
se está tocando e cada região tem uma letra.
Quando o bebê encaixa na pelve pode ser direita, esquerda
anterior ou posterior, mas ele so nasce quando a região
occipital do bebê está no púbis da mãe. Ou seja, ele pode
encaixar em qualquer posição na pelve da mãe, mas ao
longo da descida ele tem que rodar para chegar com a sua
região occipital ao púbis da mãe - a variedade de posição é
importante para sabermos quanto o bebê vai rodar para
chegar na posição adequada.
VARIEDADE DE POSIÇÃO
1. púbis; 2. eminência ileopectínea (direita e esquerda anterior); 3.
extremidade do diâmetro transverso; 4. articulação sacroilíaca
(direita e esquerda posterior); 5. sacro
PONTOS DE REFERÊNCIA NO FETO
1a LETRA: ponto de referência fetal;
2a LETRA: lado materno (direito ou esquerdo);
3a LETRA: anterior ou posterior;
OEA: occipito esquerdo anterior (fontanela de frente
para a púbis);
ODA: occipito direito anterior;
OET: occipito esquerdo transversal;
ODT: occipito direito transversal;
OEP: occipito esquerdo posterior;
ODP: occipito direito anterior;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ATIVIDADE UTERINA
Em geral, é necessáriofazer a dinâmica uterina, que
contabiliza as contrações, para isso o médico coloca a mão
aberta na barriga da grávida e observa por 10 minutos,
conta quantas contrações e a duração e anota: por exemplo,
“gestante teve 1a contração durou 30 segundos, 2a
contração 40 segundos,...”e depois “a dinâmica a paciente
foram 3 contrações de 40 segundos em 10 minutos”. Nessa
dinâmica uterina, essas contrações começam com 20 ou 30
segundos e quando o trabalho de parto vai avançando chega
a 40 segundos e no período expulsivo chega a 60 segundos.
LAYANE SILVA 
Essas modificações acontecem nas primíparas (que vão
parir pela primeira vez), nas pacientes que já pariram e já
tiveram modificação de colo (multípara), o colo apaga e
dilata ao mesmo tempo.
Até 28 semanas: não perceptíveis
> 28 semanas: contrações de Braxton Hicks (sem
alteração cervical)
Até 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito
pequena, inferior a 20 UM (Unidade Montevidéu), os
registros de pressão amniótica evidenciam contrações
reduzidas, frequentes, cerca de 1/minuto, que permanecem
restritas a diminutas áreas do útero. Após 30 semanas, a
atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente, e,
nas últimas 4 semanas (pré-parto) tem-se um acréscimo
acentuado, observando-se contrações mais intensas e
frequentes, que melhoram sua coordenação e se difundem a
áreas cada vez maiores da matriz (até 3 contrações/hora) -
assim, as contrações aumentam a intensidade e a duração à
medida que o parto vai acontecendo.
As pequenas contrações diminuem em número, mas
permanecem, em alguns casos, a transformação da
atividade uterina no pré-parto se faz pelo aumento
progressivo da intensidade das pequenas contrações, que se
tornam mais expansivas, enquanto sua frequência diminui
gradativamente. Clinicamente, o parto está associado ao
desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, que
condicionam a dilatação do colo uterino, arbitrariamente,
considera-se o seu início quando a dilatação cervical atinge
2 cm, estando a atividade uterina entre 80 e 120 UM.
As pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer,
estando ausentes nos partos normais, onde os registros
exibem apenas metrossístoles fortes e regulares. Na
dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e
frequência de 2 a 3/10 minutos (D), para alcançar, no final
desse período, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10
minutos (E) - já, no período expulsivo, a frequência atinge 5
contrações em 10 minutos e a intensidade 50 mmHg (F)
Há um tríplice
gradiente descendente,
ou seja, a contração se
inicia no fundo uterino
e se direciona para
colo, as metrossístoles
começam primeiro, são
de maior intensidade e
duração nas partes
altas da matriz do que
nas baixas, essa pressão
do fundo para o colo
APAGAMENTO E DILATAÇÃO DO COLO
gera apagamento do colo e a dilatação uterina.
Quando essa contração vai do colo do útero para cima é
chamada gradiente reverso, que dificulta o TP.
Inicialmente, existe um colo, posteriormente tem um
“desaparecimento” do colo e a vagina já aparece mais, assim
o colo vai desaparecendo ainda mais e, quando não se tem
mais colo, ele começa a abrir. Esse sumiço do colo é o
apagamento, ou seja, primeiro some e depois dilata, isso
acontece ao nível que as contrações também acontecem.
A contração serve para o colo do útero abrir então o colo
apaga (era grosso e começa a ficar fino) e começa a ficar
dilatado (2, 3, 4, 5, 6 cm) - se cabem 2 dedos dentro do colo
do útero da paciente em geral são 3 cm, é importante que o
médico saiba quantos cm tem seus 2 dedos para saber
quantos cm ele está medindo no toque vaginal. Para medir
coloca-se os 2 dedos no colo da paciente e afasta-se para
definir a abertura em centímetros - essa medida é muito
subjetiva, por isso que ela só é esclarecida com a prática.
Não se deve abrir os
dedos de forma
indefinida até achar
o colo do útero, se
tocou e não tem
mais colo, significa
que ela está com 10
cm, ou seja,
procurou, não tem
colo, está com 10 cm
de dilatação, abre
até um limite.
Sequência de acontecimentos (tempos) que permite a
passagem do feto pelo canal do parto, ocorrerá de acordo
com o tipo da apresentação do feto, que, na maioria dos
casos, se processa em apresentação cefálica fletida ou de
vértice - existem 2 tempos no mecanismo de parto: tempo
principal e tempo acessório.
MECANISMO DE PARTO
Em resumo, sob o ponto de vista do mecanismo do parto, há
o ovóide fetal (atitude de flexão da cabeça sobre o tronco e
de entrecruzamento dos membros), que é composto por 2
segmentos semidependentes: ovóide cefálico (cabeça) e
córmico (tronco e membros). O canal da parturição estende-
se do útero à fenda vulvar, sendo constituído por partes
moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, vagina,
região vulvoperineal), é sustentado por cintura óssea. 
LAYANE SILVA 
Descida: se processa desde a acomodação, terminando
somente com a expulsão fetal;
Flexão: a cabeça sofre flexão em relação ao corpo (o
queixo aproxima-se do tórax) para haver redução dos
diâmetros;
Rotação interna: o feto gira, roda dentro da pelve óssea
materna para adaptar seus maiores diâmetros aos da
pelve materna;
Deflexão: extensão que a cabeça sofre para ser
desprendida dos genitais externos;
Desprendimento da apresentação: exteriorização
completa da apresentação;
Rotação externa: realiza-se fora da bacia materna e
consiste no giro que a cabeça realiza em torno de seu
próprio eixo, fazendo com que o occipital se posicione
ao lado da coluna vertebral (movimento de
reconstrução);
(apresentação de vértice) ou deflexão (apresentação de
face), ou, na apresentação pélvica, é obtida aconchegando-
se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se
os mesmos para baixo ou para cima. Ademais, é necessária
redução dos diâmetros da cabeça, obtida pela orientação de
diâmetros e por flexão, inicialmente, a cabeça fetal
encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão
moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do
diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a
pequena fontanela (fontanela lambdóide) voltada para
esquerda.
A cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico,
onde começa o cotovelo do canal, exagerando a flexão, e o
ápice do ovóide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a
circunferência máxima está na altura do estreito médio da
bacia. A descida ocorre desde o início do trabalho de parto e
só termina com expulsão total do feto, o movimento da
cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico gira, vai
progredindo seu trajeto descendente (penetração rotativa).
A extremidade cefálica distende e dilata, o conjunto
musculoaponeurótico que compõem o diafragma pélvico
sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se
orientar no sentido anteroposterior da saída do canal.
Terminado a rotação, o suboccipital está sob a arcada
púbica, a sutura sagital orienta-se em sentido
anteroposterior, assim, o desprendimento ocorre pela
deflexão, a nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a
cabeça oscila em torno desse ponto. A passagem da cabeça
pelo anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros
anteroposteriores, de menores dimensões originados do
suboccipital, que acomoda-se à arcada inferior da sínfise,
em redor da qual a cabeça vai bascular para o
desprendimento. Posteriormente, estando o suboccipital
colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro
suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal,
suboccipitonasal até o desprendimento.
No transcurso através do canal parturitivo, impulsionado
pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede
abdominal, o feto é compelido a executar movimento
passivos para adaptar o feto às exiguidades e às diferenças
de forma do canal, assim, os diâmetros fetais se reduzem e
se acomodam aos pélvicos.
Encaixamento ou acomodação: o polo cefálico penetra
na pelve;
Insinuação: passagem da maior circunferência da
apresentação (polo cefálico) pelo estreitosuperior.
Primeiramente, o bebê passa pelo processo de insinuação
(encaixa), logo depois no tempo acessório, ele faz a flexão,
depois que o bebê insinua, ele desce e faz a rotação interna
do ombro. Em seguida, ele faz o desprendimento da cabeça e
a deflexão, depois ele realiza a restituição (rotação externa)
com o desprendimento dos ombros.
Nessas condições, está o ponto mais baixo da apresentação
à altura das espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee), tem
como tempo preliminar a redução dos diâmetros, na
apresentação cefálica, é obtida através da flexão
LAYANE SILVA 
Desprendimento/expulsão fetal: saída do resto do corpo.
Após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre
novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e
executa rotação de ¼ a ⅛ de circunferência, voltando o
occipital para o lado onde se encontrava na bacia.
da mãe, passa pelo estreito superior, ocorrem contrações
uterinas irregulares mais intensas e há aumento do fluxo
vaginal (perda do tampão mucoso). O tampão mucoso é uma
secreção gosmenta que pode ser transparente, marrom,
avermelhada ou amarelada, quando ocorre sua perda
significa que teve modificação do colo do útero, mas não
significa que ela vai ter o bebê, então ela pode perder o
tampão mucoso e ter o parto depois de 24 horas ou depois
de 3-4 semanas, por exemplo.
FASE LATENTE: depois do período premonitório, vem a fase
latente cuja diferença é que as contrações uterinas ficam
mais intensas e dolorosas e pode haver modificação do colo
uterino, porém essa mudança é bem lenta, fica em 2-3 cm,
se mantém < 4 cm. Esse período pode durar em torno de 14h
em multíparas e 20h em nulíparas e não há necessidade de
intervenção, ou seja, o médico não faz nada.
FASES CLÍNICAS DO PARTO
O estudo do parto analisa 3 fases (dilatação, expulsão e
secundamento), precedidas de estágio preliminar, o período
premonitório (pré-parto), que constituem os fenômenos
passivos do parto, que se completam com análise dos
movimentos executados pelo feto, na sua penetração
rotativa pelo canal parturitivo, impulsionado pelas
contrações uterinas (mecanismo do parto).
PERÍODO PREMONITÓRIO (pré-parto): descida do fundo
uterino, a cúpula do útero gravídico baixa de 2-4 cm (maior
amplitude à ventilação pulmonar), adaptação do polo
proximal do feto ao estreito superior, excesso de secreções
das glândulas cervicais, eliminação de muco e mesclado de
sangue, encurta-se a porção vaginal do colo, inicia-se a
percepção das metrossístoles, intensificam-se contrações,
prenunciando deflagração. Ocorre amolecimento e
apagamento do colo que caracteriza a maturidade da
cérvice, orientação e abaixamento do colo, e o parto só
inicia com essa porção da matriz no centro do eixo vaginal.
São as contrações que tem início com 30 semanas, torna-se
mais intensa após 36 semanas, nesse período ocorre a
descida do fundo uterino (2-4 cm), o bebê encaixa na pelve
ANTES: PERÍODO PREMONITÓRIO 
+ FASE LATENTE
É comum que as pacientes se queixem que estão com dor e
contração e reclamem porque o médico pediu que ela
voltasse para casa, mas em geral elas estão nessa fase
latente, que tem contração, mas não tem dilatação do colo.
Se internar uma paciente na fase latente, o médico vai
acabar tendo que induzir o parto com um parto cesáreo ou
ocitocina, porque não pode dar alta para essa paciente - esse
é o problema de internar a paciente muito cedo, o trabalho
de parto será considerado como arrastado e terá
necessidade intervenção. Em geral, as pacientes que estão
com 2-3 cm na fase latente, conseguem viver normalmente e
depois o trabalho de parto evolui, mas se ela for internada
nessa fase, seria realizada rotura de bolsa, episiotomia.
Duração: Primíparas 8h/ Multíparas 5h
Início do trabalho de parto: contrações dolorosas e
rítmicas + dilatação cervical > 4 cm
Depois dessas 2 fases, começa o trabalho de parto e nesse
período a mulher tem que estar na maternidade e ser
internada. Então a primeira fase do trabalho de parto, é
aquela fase em que a mulher começa a dilatar de verdade,
então ela já tem contrações rítmicas (exemplo: 1 contração a
cada 2 minutos) e dolorosas e dilatação cervical acima de 4
cm. Essa mulher deve ser internada para dar continuidade
ao trabalho de parto, que dura 8 horas nas primíparas e 5
horas nas multíparas. 
Esse período inicia-se com o início do trabalho de parto e
termina com a dilatação total (10 cm), tem duração, nas
primíparas, de 8h, enquanto que nas multíparas dura 5h, o
início do trabalho de parto se dá com contrações dolorosas,
rítmicas e uma dilatação cervical > 4cm - nesse momento, a
ausculta fetal tem que ser feita a cada 30 minutos, pois é o
início da fase ativa do parto.
FASE DE DILATAÇÃO: inicia com contrações uterinas
dolorosas (começam a modificar ativamente a cérvice) e
termina quando a ampliação está completa (10 cm), ocorre
dilatação do colo pela tração das fibras longitudinais do
corpo, que se encurta nas contrações uterinas, e as dores
praeparantes (preparatórias) sucedem dores praesagiantes
(de sinalização).
PRIMEIRO PERÍODO : FASE ATIVA
LAYANE SILVA 
No 1o período, abre-se o diafragma cervicossegmentário e o
canal do parto se forma (continuidade do trajeto
uterovaginal), apagamento do colo e dilatação da cérvice,
ampliação do orifício externo do colo para criar espaço para
coletar líquido amniótico, tumefazendo as membranas
ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo - a bolsa das
águas é o polo inferior do óvulo e se insinua pelo orifício
interno do colo, cujos lábios transmitem a onda contratural.
Baudelocque-Schultze: saída da placenta (ela sai como se
fosse um guarda-chuva), primeiro a placenta sai e depois
o sangramento – hemorragia - placenta fúndica.
Baudelocque-Duncan: hemorragia – saída da placenta - a
placenta está mais lateralizada. Ocorre quando a
placenta está grudada em um canto do útero e sai
primeiro sangue e depois a placenta.
Ausculta fetal a cada 5 minutos
Inicia com dilatação total do colo (10 cm) e termina com
expulsão do feto, em relação a duração, nas nulíparas dura
até 2h e nas multíparas até 1h - se a mulher tiver feito
analgesia pós-parto, esse período pode ser aumentado - a
ausculta fetal deve acontecer a cada 5 minutos. No período
expulsivo, há dilatação de 10 cm, com contrações uterinas
que acontecem de 5-10 minutos durando 60-70 segundos,
nessa situação, pode ocorrer o desejo da paciente evacuar,
ter agitações e puxos maternos (vontade de fazer força).
SEGUNDO PERÍODO: PERÍODO EXPULSIVO
Assim, a fase de expulsão caracteriza-se pela associação
sincrônica às metrossístoles, da força contrátil do
diafragma e parede abdominal, cujas formações
musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam cinta
muscular forte, que comprime o útero. Ocorre sucessão das
contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes,
com intervalos menores, até adquirirem o aspecto
subintrante de 5 contrações em cada 10 min, assim, o feto é
propelido pelo canal do parto, franqueia o colo dilatado e
passa a distender a parede inferior do diafragma
vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina. 
Ao comprimir paredes vaginais, reto e bexiga, o polo
inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento
das contrações voluntárias da prensa abdominal, e o
período expulsivo tem maior eficiência quando estão
presentes 2 fatores: sístole involuntária do útero e
contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente
imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos de apoio
no leito, interrompe a respiração e abaixa o diafragma como
nos movimentos expiratórios violentos, executando forte
contração da musculatura abdominal, assim, a apresentação
desce pelo canal do parto e passa a pressionar o períneo, aos
poucos, a vulva se entreabre e dilata-se lentamente.
Período de descolamento e a expulsão da placenta até 30
minutos do período expulsivo (2o período) - entre o bebê
nascer a placenta sair tem que ter um intervalo de até 30
minutos,se em 30 minutos, a placenta não sair, é necessário
retirá-la - existem 2 tipos de expulsão da placenta:
TERCEIRO PERÍODO: SECUNDAMENTO
Uso de ocitocina: 10 UI, via intramuscular
Clampeamento oportuno do cordão (> 1 minuto)
Tração controlada de cordão 
Vigilância/massagem uterina após dequitação (a cada 15
minutos nas primeiras 2 horas)
Contato pele a pele mãe-filho, estímulo ao aleitamento
materno na primeira hora de vida.
O secundamento consta de 3 tempos fundamentais: (1)
descolamento - decorre da retração do músculo uterino,
após o parto fetal, e em consequência das contrações, reduz-
se a superfície interna do útero e pregueando-se a zona de
inserção da placenta; (2) descida - as contrações uterinas e a
ação da gravidade condicionam a migração da placenta,
assim, do corpo uterino, a placenta passa ao segmento
inferior, que então se distende, percorre a cérvice e cai na
vagina; (3) expulsão ou desprendimento - no canal vaginal,
a placenta provoca sensação de puxo, determinando
esforços abdominais responsáveis pela expulsão do órgão.
MANEJO ATIVO: depois do período de saída da placenta, é
necessário fazer manejo ativo porque é o período de maior
risco da paciente ter hemorragia pós-parto, consiste em:
Essa dose de ocitocina é feita em 100% das pacientes, sem
contraindicações, assim que nasceu o bebê faz-se 10 unidade
de ocitocina intramuscular, a não ser que a paciente não
aceite - mas o médico irá recomendar em 100% das vezes.
O bebê nasceu, bota no colo da mãe e clampeia o cordão
após 1 minuto, porque esse 1 minuto aumenta o aporte de
sangue para o bebê, e quando aumenta esse aporte de
sangue, aumenta a reserva de ferro dele. Se o bebê não
nasceu adequadamente, o clampeamento será feito
imediatamente e ele será levado para o pediatra reanimar,
mas se nasceu bem deve-se fazer clampeamento oportuno.
Após clampear o cordão, é realizada uma tração controlada
de cordão, ou seja, o médico fica puxando o cordão para a
placenta sair.
Após a saída da placenta inicia a massagem uterina.
Por fim, pede-se para a mãe colocar o bebê no peito, pois a
amamentação libera ocitocina e promove contração uterina.
Ocitocina 10 UI intramuscular
Clampeamento oportuno do cordão
Tração controlada do cordão
Pressão suprapúbica
Mãe amamentando
MOMENTO REVISÃO - Manejo ativo
1.
2.
3.
4.
5.
MOMENTO REVISÃO - Fases clínicas do parto 
Período premonitório : período antes do trabalho de
parto, que começa com 38 semanas com contrações de
treinamento.
Fase latente : dilatação < 4 cm e contrações irregulares.
Depois disso, começa o trabalho de parto de verdade, a
paciente precisa estar internada.
1o período : fase ativa, tem dilatação de > 4 cm e
contrações cíclicas.
2o período : começa com dilatação de 10 cm e continua
até o período expulsivo.
Ocitocina 10 UI intramuscular
Clampeamento oportuno do cordão acima de 1
minuto
Tração controlada do cordão
Pressão suprapúbica
Mãe amamentando
3o período : corresponde à saída da placenta que pode
durar 30 minutos (secundamento), realizar manejo ativo
(lembrar dos 5 itens).
1.
2.
3.
4.
5.
4o período : corresponde a 1 hora pós-parto que é o
período de maior risco de hemorragia - paciente fica 01
hora em observação.
LAYANE SILVA 
Resumindo, ao sair o bebê e clampear o cordão, ali embaixo
o médico traciona a placenta e faz pressão suprapúbica para
estabilizar o útero e ele não vir junto com a placenta, se o
médico coloca a mão no fundo do útero, e vai empurrar o
útero para baixo, aumentar a chance de pressão uterina e o
útero desce, o que causa choque pelo reflexo vasovagal -
então faz-se a tração da placenta e pressão suprapúbica
para manter o útero e retirar a placenta.
Contração uterina: ligaduras vivas de Pinard;
Coagulação do sangue: trombotamponagem;
Indiferença miouterina: contração e relaxamento do
útero;
Contração uterina “fixa”: maior tono uterino;
Depois que a placenta sai no secundamento até 1 hora após
o parto é o período de maior risco de hemorragia pós-parto
(do final do secundamento até 01 hora após o parto) então é
nesse momento que deve-se observar a paciente
independente se o parto foi normal ou cesárea, é importante
deixar ela 1 hora em observação. Para evitar esse processo
existem diversos mecanismos para hemostasia, são eles:
Assim, é composto por 4 fases típicas: (1) miotamponagem -
imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se
contrai e é palpável em um ponto intermediário entre o
púbis e o umbigo; (2) trombotamponagem - formação de
trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo
hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a
ferida aberta no local placentário; (3) indiferença
miouterina - o útero se torna “apático” e tem fases de
contração e relaxamento; (4) contração uterina fixa - após 1
h, o útero adquire maior tônus.
Esses mecanismos são feitos pela mulher para contrair o
útero e ele ter um bom tônus para evitar hemorragia pós-
parto, visto que a principal causa de hemorragia pós-parto é
a atonia uterina, um útero que não contraiu bem - então o
objetivo é o útero contrair, pode-se fazer ocitocina ou essas
manobras para o útero contrair.
QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG
PARTOGRAMA
Representação gráfica do trabalho de parto, é um papel
onde são colocado os acontecimentos do parto (dilatação,
como estava o bebê, rompimento da bolsa), pode ser usado
durante todos os trabalhos de parto conduzidos em
ambiente hospitalar e, quando fora dele, apenas em casos de
gestação de risco habitual, a termo e com início espontâneo
- só deve ser iniciado na fase ativa do trabalho de parto.
No partograma, há uma linha de alerta e uma de ação, se
passar a de alerta, tem um sinal amarelo ligado e se passar a
de ação tem um sinal vermelho ligado que significa que o
parto não está acontecendo da melhor forma, devendo
procurar o motivo. Na parte de baixo, devemos olhar se as
contrações estão sendo efetivas ou não, então, passar da
linha de ação não é igual a cesárea, é igual a avaliar o
motivo do trabalho de parto estar acontecendo dessa forma. 
LAYANE SILVA 
Dilatação e altura do feto
Batimentos fetais
Contrações
Uso (ou não) de ocitocina, aspecto do líquido amniótico
e aspecto da bolsa
Ainda na 2a parte, temos as contrações e uma legenda para
caracterizar quantos segundos têm, além disso, em cada
avaliação da altura da cabeça do bebê, deve-se olhar o
tempo das contrações. Há espaço para as informações da
bolsa amniótica, líquido amniótico e ocitocina, e também se
coloca a frequência cardíaca fetal - em relação a taxa
normal de dilatação do partograma, é de 1 a 1,5 cm/h.
Faz-se o acompanhamento da dilatação e a altura do feto,
duas informações que devem ser anotadas a cada toque
vaginal que for realizado, da direita para a esquerda,
anotando a hora real /ou hora de registro.
Triângulo: referente a dilatação.
Círculo: representa a altura do feto, respeitando os planos
de De Lee ou de Hodge.
Linha de alerta: o trabalho de parto deve acompanhar essa
linha e não ultrapassá-la.
Linha de ação: mostra a necessidade de intervenção, não
necessariamente cesárea!
Deve ser marcado apenas com um ponto na frequência que
o feto apresenta no momento do exame.
Para as contrações efetivas, deve-se preencher todo o
quadrado, se elas não forem efetivas, mas durarem entre 20
e 39 segundos, pinta-se metade do quadrado, traçando uma
linha na diagonal - o número de quadrados que pintar,
representa a quantidade de contrações em 10 minutos.
Bolsa: pode estar íntegra (I) ou rota (R)
Líquido amniótico: pode ser claro (LC) ou meconial (LM)
Ocitocina: marcar a dose que está sendo utilizada
O partograma possibilita acompanhar evolução,
documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de
condutas para correção dos desvios, evitando intervenções
desnecessárias. Na sua construção, (1) cada divisória
corresponde a 1 h na abscissa (eixo X) e 1 cm de dilatação
cervical e de descida da apresentação na ordenada(eixo Y);
(2) inicia-se o registro gráfico na fase ativa do trabalho de
parto (2-3 contrações generalizadas em 10 min, dilatação
cervical mínima de 3-4 cm); (3) os toques vaginais são
realizados a cada 2 h, anotando a dilatação cervical, altura
da apresentação, variedade da posição, condições da bolsa
das águas e líquido amniótico e dilatação cervical; (4)
registrar padrão das contrações uterinas e dos bcf, a infusão
de líquidos, fármacos e o uso de analgesia; e (5) marcar a
dilatação cervical, traçando a linha de alerta e, em paralelo,
4 h após, sinala-se a linha de ação. 
As principais características do parto normal são: início
espontâneo, apresentação cefálica de vértice, única,
gravidez a termo (37-42 semanas), sem intervenção artificial
e duração < 12 h em primíparas e < 8 h em multíparas.