Ginecologia Geral

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GINECOLOGIA GERAL
DISMENORREIA
Julio Cesar Rosa e Silva
INTRODUÇÃO
Dismenorreia, do grego fluxo menstrual difícil, significa a dor pélvica
que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual. Tem alta prevalência
e atinge maiores índices em mulheres com menos de 20 anos. Em
um estudo realizado por Schmidt e Herter (2002), no qual foram
entrevistadas adolescentes entre 12 e 19 anos, aproximadamente
70% das entrevistadas referiam algum grau de dor pélvica no
período menstrual. A intensidade da dor é variável, e 10% das
pacientes tornam-se incapazes de desenvolver suas atividades
habituais em decorrência da dor (Motta, 2000). É importante causa
de absenteísmo escolar e do trabalho e compromete a qualidade de
vida e o bem-estar geral de suas portadoras.
CLASSIFICAÇÃO DA DISMENORREIA
Pode ser classificada, em relação à intensidade, em formas leve,
moderada e grave e, em relação à etiologia, em primária ou
funcional e secundária ou orgânica (Schmidt e Herter, 2002). A
primária se inicia após os primeiros ciclos menstruais ovulatórios
normais (Klein e Litt, 1981), não está associada a nenhuma doença
do trato genital e pode sofrer redução espontânea significativa de
sua intensidade ao redor dos 20 anos de idade; em alguns casos,
isso pode ocorrer após a primeira gestação. A dismenorreia
secundária pode ter início em qualquer período da vida reprodutiva
e está associada a algum tipo de alteração do sistema reprodutor,
em consequência de doenças ou anormalidades anatômicas
canaliculares congênitas ou adquiridas que resultem em lesões nos
órgãos pélvicos (Proctor e Farquhar, 2006) (Tabela 27.1). As
doenças ou situações mais comumente associadas à dismenorreia
secundária são: endometriose, leiomioma, adenomiose, pólipo
endometrial, doença inflamatória pélvica e uso de dispositivo
intrauterino (Tabela 27.2).
Tabela 27.1. Diagnóstico diferencial entre dismenorreia primária e
secundária
Dismenorreia Primária Secundária
Início Em geral 2 anos após a menarca Independe da menarca
Manifestação Imediatamente antes ou no início do fluxo
com atenuação progressiva
Antes e durante todo o fluxo
com exacerbação
progressiva
Quadro
clínico
Dor em hipograstro associado a náuseas,
vômitos, cefaleia, dor lombar e em
membros
Dor pélvica crônica e
dispareunia associados
Exame clínico Não há achados significativos Dor ao toque vaginal,
nódulos ou massas pélvicas
palpáveis
Exames
subsidiários
Normais CA-125, US pélvica, RM
RM: ressonância magnética.
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Tabela 27.2. Possíveis causas de dismenorreia secundária
Intrauterinas Extrauterinas Não ginecológicas
Adenomiose
Menorragia
Leiomioma
Dispositivo intrauterino
Aborto
Anomalias müllerianas
Estenose cervical
Endometriose
Doença inflamatória pélvica
Aderências
Gravidez ectópica
Desordens psicossomáticas
Depressão
Síndrome do cólon irritável
Constipação crônica
Doença inflamatória intestinal
Dor miofascial
Infecção urinária
Litíase renal
ETIOPATOGENIA
O mecanismo da dor na dismenorreia está relacionado à liberação
de grandes quantidades de prostaglandinas (PGs) e icosanoides
pelo endométrio em descamação (Dawood, 2006). Esses produtos
promovem aumento da atividade do músculo uterino, que culmina
com o incremento da força e frequência das contrações miometriais,
o que acarreta a redução do fluxo sanguíneo no órgão e hipóxia
tecidual.
A influência dos ácidos graxos essenciais no controle dos
processos inflamatórios tem sido largamente estudada. O ácido
linolénico e o ácido linoleico são ácidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa, responsáveis pela resposta inflamatória e devem
permanecer em equilíbrio no organismo em uma relação de 1:1,
considerando que o ácido linolénico tem ação anti-inflamatória e o
ácido linoleico tem ação inflamatória. Estão envolvidos na síntese de
um grupo de metabólitos altamente ativos, chamados eicosanoides,
que são as PGs, tromboxanos e leucotrienos (LTs) envolvidos nos
processos inflamatórios do organismo. Os eicosanoides são
compostos por uma cadeia de 20 carbonos, têm como maior
precursor o ácido araquidônico e são sintetizados a partir de três
vias principais nas quais agem as enzimas cicloxigenase (COX),
lipoxigenase e epoxigenase. Essas substâncias estão incorporadas
nos fosfolípides da membrana celular, agindo como substrato na
síntese das PGs, em especial a PGs F2α e a COX, que possuem
potente ação de vasoconstrição e estímulo da contração da
musculatura lisa, que se associam e geram um quadro de isquemia
(Chan e Hill, 1978; Alvin e Litt, 1982). Esse estado de hipóxia resulta
em estímulo das terminações nervosas nociceptoras com indução
de dor (Dawood, 2006).
Lundstrom e Green (1978) demonstraram que os níveis de PGs
são quatro vezes mais elevados em mulheres com dor menstrual
aguda em relação àquelas que apresentam pouca ou nenhuma dor
menstrual; também verificaram que mulheres com dismenorreia
severa apresentam níveis mais altos de PGs nos primeiros dois dias
do fluxo menstrual (Proctor e Farquhar, 2006).
DIAGNÓSTICO
A história clínica e o exame físico são, em geral, suficientes para o
seu diagnóstico. Informações sobre a localização, a duração e
características da dor, além de fatores de melhora e de piora, são
dados essenciais a serem abordados. A dor menstrual é, em geral,
tipo cólica e se inicia na pelve, podendo irradiar-se para a região
lombar e face interna das coxas e causar sensação de peso no
hipogástrio. Inicia-se antes ou nos primeiros dois dias do fluxo
menstrual quando é, em geral, mais intensa (Balbi et al., 2000). Em
mais de 50% dos casos, é acompanhada por outros sintomas como
náuseas, vômitos, palidez, cefaleia, diarreia, vertigem e desmaio
(Harel, 2006) (Tabela 27.1). Tais comemorativos são secundários à
resposta inflamatória, que é mediada pelas PGs e LTs, que são
sintetizados e metabolizados pelo útero (Rees et al., 1987). Harel et
al. (2000) encontraram altos índices de LTs no sangue de
adolescentes com queixa de dor durante o fluxo menstrual.
Os quadros mais severos de dismenorreia podem estar
relacionados com a menarca precoce, além de duração e volume do
fluxo menstrual aumentado (Balbi et al., 2000).
O fumo é apontado como fator predisponente, provavelmente
porque a nicotina está associada a vasoconstrição e hipóxia
miometrial (Hornsby et al., 1998). Outro fator importante é a dieta
rica em gorduras contendo ácidos graxos omega-6, em particular o
ácido aracdônico, que são liberados e iniciam a cascata de PG e LT
no útero (Simopoulos, 1991), além da obesidade e consumo de
álcool. Também são importantes os estádios 4 de ansiedade e
depressão, a má qualidade de vida decorrente do estresse diário e
vários outros fatores que comprometem o bem-estar pessoal
(Proctor e Farquhar, 2006).
A história clínica e achados negativos para doenças pélvicas
norteiam o diagnóstico de dismenorreia primária (Dawood, 2006). As
enfermidades mais comumente associadas à dismenorreia
secundária são as que provocam dor pélvica crônica como a doença
inflamatória pélvica, a endometriose e as doenças que acometem o
útero como a leiomiomatose e a adenomiose, além das alterações
psíquicas, que podem cursar com desconforto pélvico e dor de
intensidade variável (Latthe et al., 2006) (Tabela 27.2). Devemos
suspeitar de dismenorreia secundária sempre que uma das
seguintes anormalidades for encontrada: dismenorreia no primeiro
ou segundo COX depois da menarca (considerar a possibilidade de
malformação mülleriana), primeira ocorrência de dismenorreia após
os 25 anos de idade, anormalidades pélvicas durante o exame
físico, infertilidade associada, fluxo menstrual irregular ou
aumentado, dispareunia e pequena ou nenhuma resposta ao
tratamento clínico conservador com anti-inflamatório ou
anticoncepcional oral. Nessas situações, um exame de imagem
como a ultrassonografia pélvica deve ser solicitado, devendo a
paciente ser referenciada, em alguns casos, a um centro
especializado para proceder a uma investigação mais aprofundada,
tal como a laparoscopia (Proctor e Farquhar, 2006), que deveser
sempre que possível diagnóstica e terapêutica (Tabela 27.3).
Tabela 27.3. Investigação da dismenorreia
Ultrassom transvaginal Massas pélvicas, leiomiomas, pólipos, abscessos pélvicos,
adenomiose
Laparoscopia Diagnóstica e terapêutica no manejo da endometriose
principalmente
Histeroscopia Define doenças uterinas
Hemograma Anemia
CA-125 Endometriose, tumores ovarianos
Swab vaginal/cervical Doença inflamatória pélvica
Urina tipo I/urocultura Doenças do trato urinário
Β-HCG Excluir gravidez
RM, TC abdome,
radiografia
Excluir massas pélvicas, litíase renal, obstrução intestinal
RM: ressonância magnética; TC: tomografia computadorizada.
TRATAMENTO
A escolha do tratamento deve ser feita levando em consideração o
caráter sindrômico dessa doença. A abordagem terapêutica
adequada deve considerar o manejo durante a crise e medidas
profiláticas nos intervalos. O objetivo é basicamente neutralizar a
COX que está envolvida na produção de PGs e hipercontratilidade
uterina, vômitos e aumento da motilidade intestinal.
Analgésicos simples
Analgésicos simples, tais como paracetamol ou dipirona, podem ser
utilizados com sucesso em casos iniciais ou quando os anti-
inflamatórios não esteroidais (AINEs) são contraindicados.
Entretanto, alguns trabalhos não demonstram eficácia significativa
com o uso dessas medicações quando comparado com os
tratamentos de primeira escolha (Zhang e Li Wan Po, 1998).
Anti-inflamatórios não esteroidais
As diferentes drogas anti-inflamatórias não esteroidais no mercado
têm eficácia similar para o tratamento da dismenorreia. Em média,
70% das mulheres com dismenorreia moderada ou severa
melhoram com o uso dessa classe de medicamento (Marjoribanks et
al., 2003). Geralmente, são necessários de três a cinco dias de
tratamento, iniciando-se um a dois dias antes do início do fluxo
menstrual (analgesia preemptiva). Efeitos adversos
gastrointestinais, tais como náuseas, vômitos e diarreia, podem
ocorrer, mas em geral são bem tolerados. Especial atenção deve ser
dada às pacientes com fator de risco para úlceras gastrointestinais –
casos em que, se necessário, agentes gastroprotetores podem ser
associados à terapêutica – ou doenças renais crônicas e
hipertensão arterial.
Anticoncepcionais orais (ACOs)
Outra opção é o emprego de contraceptivos orais que reduzem a
espessura endometrial, diminuindo o sangramento e, por
consequência, provocando queda dos níveis de PGs no soro e no
fluido menstrual (Proctor e Farquhar, 2006; Dawood, 2006). Embora
existam controvérsias, o emprego dos contraceptivos hormonais
cursa com importante melhora do quadro clínico geral de
dismenorreia primária (Ekström et al., 1989) e, se houver o desejo
de contracepção pela paciente, essa passa a ser a melhor opção
terapêutica. Efeitos adversos como cefaleia, náuseas, vômitos, dor
abdominal, ganho de peso e acne são descritos em associação com
uso de alguns ACOs, que muito raramente podem provocar eventos
adversos sérios, tais como trombose e infarto. Vale lembrar que o
tabagismo aumenta esse risco e que, portanto, seu uso deve
sempre seguir as recomendações da Organização Mundial da
Saúde (OMS) para uso de contraceptivos (World Health
Organization, 2015).
Sistema intrauterino de levonorgestrel
O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido
utilizado mais recentemente no tratamento da dismenorreia primária
e secundária. Cerca de 70% das usuárias desse método
desenvolvem amenorreia após seis meses de uso e cerca de 56% a
mantêm após três anos (Baldaszti et al., 2003). O SIU-LNG tem
ação hormonal comprovada pelo período de cinco anos e age
induzindo atrofia endometrial por ação local, intrauterina, do
levonorgestrel (Maruo et al., 2001). Alguns estudos demonstram sua
eficácia no controle da dismenorreia, principalmente quando
associado à endometriose (Petta et al., 2005; Petta et al., 2009), não
somente pela melhora clínica da dor pélvica, como também pela
diminuição de marcadores séricos como o Ca-125 (Rosa e Silva et
al., 2006) e pela melhora no estádio cirúrgico da doença segundo a
classificação da American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
(Gomes et al., 2007).
Tratamentos combinados ou medicações de uso menos
frequente
A combinação de medicações pode ser utilizada em casos de
refratariedade aos tratamentos propostos, tais como uso de
analgésicos ou AINEs associados aos ACOs ou ao SIU-LNG.
Os progestagênios isolados orais, injetáveis ou implantes, como o
acetato de medroxiprogesterona, o desogestrel, o levonorgestrel e o
etonogestrel são bastante empregados na prática clínica e merecem
destaque (Vercellini et al., 1996). Tais medicamentos induzem
anovulação e amenorreia, consequentemente melhorando a
dismenorreia, com a vantagem de poderem ser utilizados em
pacientes com contraindicação ao uso de estrogênios exógenos.
Vale ressaltar possíveis efeitos colaterais associados ao uso dessa
classe de drogas, como depressão, diminuição do desejo sexual,
cefaleia e, principalmente, sangramento uterino irregular.
Outras medicações como os análogos de GnRH 
(GnRHa), a gestrinona e o danazol têm efeito semelhante sobre a
dismenorreia, porém produzem efeitos colaterais de
hipoestrogenismo muito intensos (Vercellini et al., 1996).
TERAPIAS ALTERNATIVAS
Cerca de 10% a 20% das pacientes com dismenorreia primária não
respondem ao tratamento clínico com AINEs ou ACOs; além disso,
há muitas mulheres com contraindicação ao uso dessas
medicações. Consequentemente, muitas pesquisas estão sendo
realizadas na busca de um tratamento alternativo que possa ser
utilizado com segurança e satisfação. Dentre essas medicações,
podemos destacar os fitoterápicos e os suplementos alimentares,
que ainda carecem de maiores estudos para demonstrar a sua
eficácia no controle da dismenorreia (Simopoulos, 1991).
Mudanças nos hábitos de vida, como atividade física e
adequação da alimentação com baixa ingestão de gordura, parecem
ter algum efeito sobre a dismenorreia; o consumo de quantidades
balanceadas dos alimentos permite manter os processos pró e anti-
inflamatórios em equilíbrio. Uma alimentação rica em ácidos graxos
de origem vegetal deve ser orientada em substituição às gorduras
animais. Os ácidos graxos poli-insaturados linoleico e linolénico não
são sintetizados pelo organismo e, como já foi descrito
anteriormente, ambos têm importante papel na produção de PGs e
na redução da resposta inflamatória, entretanto mais estudos ainda
são necessários para formalizar sua indicação (Simopoulos, 1991).
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a
acupuntura parecem ter efeito modesto no controle da dismenorreia.
Cerca de 42% a 60% das pacientes podem ter resultado satisfatório,
porém por período reduzido de tempo (Proctor et al., 2002; White,
2003). A ação parece ser via liberação de neurotransmissores como
a betaendorfina e a serotonina no cérebro e melhora da circulação
sanguínea local (White, 2003).
Cirurgia
Recentemente, a neurectomia pré-sacral tem sido proposta e
realizada durante a laparoscopia indicada por dismenorreia severa.
Esse procedimento tem por objetivo a interrupção de fibras
sensitivas nervosas cervicais, o que diminuiria a dor de origem
uterina. Porém, os dados da literatura científica não suportam tais
resultados. Em metanálise publicada em 2005 por Proctor et al.
(2005), não se conseguiu demonstrar efeito benéfico desse tipo de
tratamento cirúrgico.
CONCLUSÕES
Em resumo, a primeira opção terapêutica diante de um caso de
dismenorreia em mulher adulta jovem deve ser a utilização de
anticoncepcionais hormonais combinados ou isolados,
independentemente da via de administração, principalmente para
aquelas com vida sexual ativa, pois as ações contraceptiva e
bloqueadora da dor são agregadas, com benefícios para a paciente.
Para as que não têm desejo contraceptivo, os anticoncepcionais
hormonais devem ser utilizados na ausência de respostas aos
AINEs. A utilização de implantes de levonorgestrel ou etonogestrel
deve ser considerada nos casos de dismenorreia refratária ou em
casos de anormalidadespélvicas. Quadros mais severos e
refratários às outras modalidades terapêuticas podem se beneficiar
do uso de GnRHa e danazol (Navarro et al., 2006).
Casos refratários ao tratamento clínico devem ser encaminhados
para investigação de possíveis doenças pélvicas causando a
dismenorreia secundária, e o seu tratamento envolve a terapêutica
específica para a doença encontrada. A causa mais frequente de
dismenorreia secundária é a endometriose, e suas portadoras
podem ser beneficiadas com o uso de anticoncepcionais hormonais
orais, sistêmicos ou locais.
Medidas gerais tais como atividade física, mudanças para hábitos
de vida mais saudáveis e alterações dietéticas mostraram ser
efetivas e devem ser incentivadas. Nos casos de dismenorreia
secundária, além das medidas gerais, deve ser dada atenção ao
tratamento da doença de base.
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GINECOLOGIA GERAL
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
Raquel Silveira da Cunha Araújo
A síndrome pré-menstrual (SPM) refere-se a um conjunto de
sintomas emocionais, comportamentais e físicos recorrentes durante a
fase lútea do ciclo menstrual, que diminuem rapidamente com a
chegada da menstruação, e afeta milhões de mulheres em idade
reprodutiva.
HISTÓRICO
A despeito da ideia de uma doença atual, as variações
comportamentais nas mulheres relacionadas com seu ciclo menstrual
apresentam relatos desde a época da descoberta dos Papiros de
Ebers (1875) e Kahun (1898), os quais revelam conhecimentos
médicos cuja origem pode remontar até o ano 3000 a.C., documentos
esses que foram encontrados no Egito antigo.
Já por volta de 450 a.C., no tratado hipocrático Das doenças das
virgens (do grego, Περì Παρθενíων), havia relatos de que as virgens,
quando não se casam e começam a ter regras, apresentam desvarios,
terrores, agitação e dizem coisas terríveis (Ribeiro Jr., 2003).
Em 1837, Pritchard descreveu um quadro caracterizado por mau
humor, propensão a brigas e melancolia no período pré-menstrual
(Donoso Correa e Jadresic, 2000). Mas foi em 1931 que Robert T.
Frank utilizou pela primeira vez o termo “tensão pré-menstrual”, que se
relacionava ao acúmulo de hormônios sexuais no organismo, causando
sintomas de tensão, fadiga e irritabilidade sete a dez dias antes da
menstruação, com persistência dos sintomas até a chegada do fluxo
menstrual e com melhora completa das queixas após a descida do
fluxo (Frank, 1931).
Em 1953, Green e Dalton revisaram a nomenclatura para SPM por
acharem que termo “tensão” restringia o conceito a apenas um dos
sintomas que podem estar presentes nesse período (Greene e Dalton,
1953).
A síndrome da tensão pré-menstrual surgiu na nona edição da
Classificação Internacional das Doenças (CID-9) e mais tarde, em
1986, foi incluída no capítulo de doenças do sistema geniturinário, sob
a numeração N94.3
O Instituto Nacional de Saúde Mental Americano, em 1983,
observou a necessidade de registrar em diário alterações na
intensidade de sintomas em mulheres na fase folicular e na fase lútea
do ciclo para tentar diferenciar as síndromes pré-menstruais da
exacerbação de outras condições crônicas. Em 1987, a Associação
Psiquiátrica Americana (APA) registrou critérioscom o propósito de
diagnóstico, o que denominou de distúrbio disfórico da fase lútea tardia
(DDFLT), e mais tarde, em 1994, revisou esses critérios e a nova
denominação foi distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM), na quarta
edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
IV, 1994) (American Psychiatric Association, 1987).
Mais recentemente, em 2013, a APA publicou no 
DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual, 5a edição) a diferenciação
entre o DDPM e a SPM, sendo o primeiro uma classificação de maior
gravidade que atinge uma pequena porcentagem das mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da SPM na população tem sido superestimada por uma
falha em aplicar os critérios de inclusão específicos. As estimativas
chegam a 80% das mulheres em idade reprodutiva, que referem algum
sintoma de mudança de humor ou queixa física relacionada com a
segunda fase do ciclo menstrual, porém essas estimativas não
diferenciam a severidade dos sintomas, nem o quanto eles interferem
na funcionalidade na vida da mulher. A maioria dos sintomas é leve,
bem tolerada e não interfere nas atividades diárias. A SPM
clinicamente significante ocorre em 3% a 8% das mulheres (Deuster et
al., 1999; Borenstein et al., 2005; Qiao et al., 2012), enquanto o DDPM
afeta cerca de 2% das mulheres, quando se aplicam estritamente os
critérios de inclusão para DDPM, como ilustrado por três estudos
comunitários que utilizaram avaliações prospectivas para determinar o
diagnóstico (Rivera-Tovar e Frank, 1990; Soares et al., 2001; Gehlert et
al., 2009; Cohen et al., 2002).
Em pesquisa internacional com 7.226 mulheres na Europa, América
do Sul e Ásia, a frequência dos sintomas de SPM foi similar, já em
estudo comparando a raça observou-se que as mulheres negras são
menos propensas a desenvolver DDPM quando comparadas com
mulheres brancas, sendo a prevalência em mulheres negras de 2,9%
versus 4,4% em mulheres brancas (Pilver et al., 2011; Dennerstein et
al., 2011; Dennerstein et al., 2012).
O início dos sintomas está descrito na metade da segunda década
de vida, e a demanda por tratamento geralmente ocorre na metade dos
30 anos. Muitas mulheres relatam aumento da severidade e duração
dos sintomas com a proximidade da menopausa, talvez justificado pelo
estresse crônico progressivo ao longo da vida reprodutiva (Halbreich et
al., 2003; Valadares et al., 2006).
Centenas de sintomas pré-menstruais foram relatados por mulheres
com SPM, e os mais estudados são irritabilidade, tensão, depressão,
inchaço, mastalgia e dores de cabeça (Valadares et al., 2006). É
importante lembrar a existência de similaridade nos quadros de DDPM
e depressão maior, daí a sua importância no contexto preventivo de
saúde pública.
FATORES DE RISCO
Uma série de estudos avalia a influência genética na SPM, e vários
deles mostram forte componente genético como fator de risco.
Evidências preliminares sugerem risco para DDPM associado à
variação genética do gene ESR1 (gene alfa do receptor de estrogênio)
(Miller et al., 2010; Huo et al., 2007).
Alguns fatores relacionados com a dieta têm demonstrado
moderado risco para SPM, contudo isso pode refletir apenas um viés
diante dos efeitos positivos de hábitos saudáveis em geral (Yonkers e
Simoni, 2018). O aumento da ingestão de tiamina, riboflavona, ferro e
zinco é um fator protetor, enquanto a alta ingesta de potássio pode
aumentar o risco de SPM (Chocano-Bedoya et al., 2013).
Também há evidências de que a adiposidade e a síndrome
metabólica aumentam o risco de SPM, principalmente em mulheres
com IMC acima de 27,5 kg/m2 (Bertone-Johnson et al., 2010; Hashemi
et al., 2016).
Outros possíveis fatores de risco para DDPM incluem baixo nível
educacional, fumo de cigarros, história de eventos traumáticos ou
desordens de ansiedade (Bertone-Johnson et al., 2010; Perkonigg et
al., 2004; Bertone-Johnson et al., 2014; Graze et al., 1990; Kendler et
al., 1992).
FISIOPATOLOGIA
Ainda se encontra indefinida a etiologia precisa da SPM, o que dificulta
a explicação da fisiopatologia da doença. Sabemos que há vários
fatores complexos que podem predispor à síndrome envolvendo as
esferas biológicas, psicológicas, ambientais e sociais. É consenso a
relação dos sintomas da SPM e do DDPM com as fases do ciclo
menstrual, porém os estudos não demonstram diferenças hormonais
objetivas entre mulheres com e sem sintomas. Por outro lado, a
supressão da função ovariana por ooforectomia ou supressão do eixo
com uso de análogos de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)
são capazes de resolver os sintomas da SPM.
Existe uma tendência a interpretar SPM/DDPM como
vulnerabilidade individual às modificações cíclicas hormonais
fisiológicas, uma vez que diversos estudos demonstram concentrações
normais de progesterona e estrogênio nas pacientes com esse
diagnóstico, além da complexa interação entre os hormônios gonadais
e neurotransmissores, que pode estar relacionada na gênese dos
sintomas (Schmidt et al., 2017).
Na busca de uma possível causa, realizou-se investigação de outros
hormônios, como androgênios, cortisol, prolactina, endorfinas,
hormônios tireoidianos e aldosterona, porém até o momento não há
evidência suficiente quanto ao papel dessas substâncias. Os
metabólitos da progesterona têm sido investigados pela associação
dos sintomas com a fase lútea, porém também se observou que as
concentrações séricas desses metabólitos, como a alopregnanolona e
pregnenolona são similares em pacientes com SPM comparadas com
mulheres normais (Bäckström et al., 2011; Martinez et al., 2016; Bixo et
al., 2017). Como as dosagens da concentração periférica de
alopregnanolona não são confiáveis, tem-se procurado investigar seu
local de ação periférica: o receptor GABA-A (Gracia et al., 2009).
O neurotransmissor mais implicado nas manifestações clínicas da
SPM é a serotonina, contudo também há dados que implicam a
betaendorfina, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o sistema
nervoso autônomo (Gracia et al., 2009).
Pacientes com SPM, quando comparadas com controles,
apresentam menores índices séricos de serotonina e menor captação
plaquetária de serotonina. Captação alterada de serotonina plaquetária
e diminuição no número de sítios de ligação de imipramina em
plaquetas de mulheres com alterações pré-menstruais severas desde o
início da fase lútea, bem como alterações em vários testes de
estímulos, têm sido descritas. Um possível aumento agudo no tônus
serotoninérgico, ou um desvio parcial na capacidade de ligação dos
opioides endógenos, pode ser resultante da queda rápida dos
esteroides gonadais, típica da fase lútea (Yonkers e Simoni, 2018;
Gracia et al., 2009; Eriksson, 2014).
A elevação da temperatura corporal durante o ciclo menstrual, o
adiantamento de fase no sistema de produção de melatonina e
anormalidades no sistema norepinefrinérgico são relatados na
literatura, mas, em geral, as mulheres com DDPM não manifestam
alterações consistentes de disfunção no eixo hipotálamo-pituitário-
adrenal nem na tireoide. Pouco se sabe sobre a influência de outros
neurotransmissores – como a dopamina – na origem dos sintomas pré-
menstruais, sendo um desafio aos pesquisadores (Valadares et al.,
2006).
A exploração direta do funcionamento do cérebro em mulheres com
e sem transtornos pré-menstruais produziu descobertas promissoras
(Hantsoo e Epperson, 2015; Comasco e Sundstrom-Poromaa, 2015).
As seções do córtex frontal exercem controle de cima para baixo em
áreas do cérebro que recebem e integram a entrada emocional e física,
como a amígdala. Sob condições hormonais adequadas, as diferenças
nos circuitos podem levar as mulheres com PMS a terem maior
dificuldade em exercer um controle do eixo (Comasco et al., 2014;
Protopopescu et al., 2008). Isso pode levar à expressão de sintomas
emocionais, impulsividade e prejuízo nas atividades diárias (Baller et
al., 2013). Assim, os tratamentos que estabilizam sintomas emocionais
e impulsividade podem ser benéficos.
Causas ambientais podem também estar relacionadas à TPM. Entre
elas, ressalta-se o papel da dieta.Alguns alimentos parecem ter
importante implicação no desenvolvimento dos sintomas, como
chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina
B6 e de magnésio são consideradas. Porém, até o momento, o papel
desses nutrientes na causa ou no tratamento não foi confirmado
(Halbreich et al., 2003). Os fatores sociais parecem exercer influência
maior no agravamento de sintomas, não havendo estudos consistentes
correlacionando-os etiologicamente ao DDPM.
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DIAGNÓSTICO
A SPM acomete a segunda fase do ciclo menstrual, de forma
recorrente, interferindo nas atividades diárias da mulher. Sua
confirmação diagnóstica acontece, geralmente, entre 25 e 35 anos de
idade, quando os sintomas são mais consistentes, podendo ter relatos
de início ainda na adolescência.
Não existe um sintoma patognomônico para a SPM, sendo os mais
comuns: a irritabilidade, a disforia e a tensão (Tabela 28.1). O quadro
clínico é polimórfico, ou seja, tem variabilidade na intensidade dos
sintomas, os quais podem mudar em cada mulher de acordo com a
fase do ciclo menstrual, consequentemente dificultando o diagnóstico
precoce e preciso (Halbreich et al., 2007).
Tabela 28.1. Principais sintomas psíquicos, somáticos e
comportamentais da SPM
Psíquicos Somáticos Comportamentais
Tensão
Irritabilidade
Disforia
Ansiedade
Labilidade emocional
Agressividade
Depressão
Cefaleia
Mastalgia
Cólicas
Náusea
Taquicardia
Tonturas
Fadiga
Falta de iniciativa
Aumento do apetite
Compulsão por doces
Absenteísmo
Isolamento
O exame físico das pacientes e os exames laboratoriais não
apresentam anormalidade característica. A anamnese deve ser
detalhada, com enfoque nos ciclos menstruais, obtendo-se
informações sobre os sintomas e correlacionando-os com a fase do
ciclo menstrual, descrevendo a recorrência e a interferência com as
atividades diárias (Yonkers e Simoni, 2018).
Nas mulheres com ciclos menstruais irregulares na fase pré-
menopausa, não é necessário fazer a investigação com exames
laboratoriais, porém, nas mais jovens, com ciclos menores de 25 dias
ou maiores de 35, deve-se determinar a etiologia da irregularidade
dosando gonadotrofina coriônica humana (BHCG), hormônio
tireoestimulante (TSH), prolactina e hormônio folículo-estimulante
(FSH) (Yonkers e Simoni, 2018).
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A anamnese deve questionar o uso de medicamentos, por exemplo,
os anticoncepcionais, e correlacionar a melhora dos sintomas após o
início deles. No entanto, apesar de não serem o tratamento de escolha
para SPM, muitas pacientes relatam melhora significativa.
O diário sintomatológico é um instrumento fundamental para ser
utilizado durante a consulta médica, com a finalidade de caracterizar os
sintomas em relação à fase do ciclo menstrual e sua variabilidade de
intensidade (Tabela 28.2) a cada mês, podendo, assim, se excluir SPM
quando os sintomas não estão relacionados à fase lútea.
Tabela 28.2. Intensidade dos sintomas
Intensidade dos sintomas
0 Não apresenta nenhum sintoma
1 Sintomas leves
2 Sintomas moderados (interfere nas atividades diárias)
3 Sintomas intensos (incapacitantes)
O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)
recomenda que a SPM seja diagnosticada por meio dos critérios
propostos pelo National Institute of Mental Health (NIMH) e pela
Universidade da Califórnia. Já a DDPM é uma forma grave da SPM e
segue os critérios diagnósticos da Associação Americana de
Psiquiatria (APA) e do Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – (DMS-V) (Tabela 28.3).
Tabela 28.3. Síndrome pré-menstrual e distúrbio disfórico pré-
menstrual
Síndrome pré-menstrual Distúrbio disfórico pré-menstrual
Sintomas físicos e comportamentais É a forma mais grave da SPM
Sintomas na fase lútea e cíclico Sintomas que podem ser incapacitantes
Sintomas melhoram com a menstruação Excluir distúrbio psiquiátrico
O ACOG define SPM como a presença de um sintoma (afetivo ou
físico) que interfira nas atividades diárias por pelo menos os cincos
dias que antecedem a menstruação nos últimos três ciclos
consecutivos.
O NIMH define SPM como o aumento da intensidade dos sintomas
em 30% durante a fase lútea quando comparado com os dias de 5 a 10
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do ciclo menstrual (utilizando instrumento padronizado, como o diário
da sintomatologia em pelo menos dois ciclos consecutivos).
A Universidade da Califórnia em San Diego caracteriza a SPM como
a presença de um sintoma afetivo (explosão de raiva, irritabilidade,
depressão, ansiedade, confusão e retração social) e somático
(mastalgia, edema abdominal, cefaleia e edema em extremidades)
durante os cincos dias que precedem a menstruação, com alívio dos
sintomas do 4º ao 13º dia do ciclo menstrual, nos últimos três ciclos
consecutivos.
Os critérios diagnósticos para DDPM utilizando o DSM-V (Tabela
28.4) inclui a documentação usando o diário de sintomas físicos e
comportamentais durante vários ciclos consecutivos (12 meses) que
interfiram nas atividades diárias, e/ou a presença de cinco ou mais
sintomas durante a semana que antecede a menstruação, melhorando
após o início dela, bem como se devem excluir distúrbios psiquiátricos.
Tabela 28.4. Critérios DSM-V
Critérios DSM-V
Um ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes:
Mudanças de humor, tristeza
Raiva, irritabilidade (mais comum)
Sensação de desespero, humor deprimido, autocrítica
Tensão, ansiedade
Um ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes para atingir um total de
cinco sintomas:
Dificuldade de concentração
Apetite aumentado
Diminuição do interesse nas atividades habituais
Fadiga
Sentindo-se sobrecarregada
Mastalgia, edema, ganho de peso, artralgia
Sonolência ou insônia
Pacientes com DDPM são associadas à diminuição da produtividade
no trabalho, faltas periódicas e maior número de consultas aos
profissionais de saúde. Alguns estudos sugerem aumento da
idealização suicida. Nesse contexto, diante de qualquer manifestação
mais grave, deve-se encaminhar para acompanhamento psiquiátrico.
O diário (Tabela 28.5) registra os sintomas ao longo do mês para
determinar o grau de variação sintomática de acordo com a fase do
ciclo menstrual, devendo ser anotados durante meses consecutivos,
para se obterem melhores detalhes e maior variabilidadede de
sintomas. Dessa forma, as mulheres poderão ser categorizadas em
três grupos de acordo com a gravidade da sintomatologia: sem
alterações, SPM e DDPM. Infelizmentem muitas mulheres que sofrem
de SPM ou DDPM não são diagnosticadas e tratadas, por outro lado,
muitos outros casos são rotulados sem diagnóstico preciso.
Tabela 28.5. Diário sintomatológico
Sintomas Diário da sintomatologia
Período
menstrual
Fase folicular Fase lútea
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1.
2.
3.
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9.
10.
O diagnóstico de SPM é desafiador nas pacientes sem
menstruação, mas é possível naquelas com função ovariana normal e
ovulação na ausência de menstruação (pacientes histerectomizadas
com preservação dos ovários, submetidas a ablação de endométrio ou
nas usuárias de dispositivo intrauterino de levonorgestrel). Essas
mulheres experimentam sintomas cíclicos típicos de SPM/DDPM, mas
não podem usar a menstruação como ponto de referência para seus
sintomas. Nesses exemplos, o levantamento retrospectivo é essencial
para documentar um padrão cíclico de sintomas que se repitam
aproximadamente a cada 28 a 35 dias (Yonkers e Simoni, 2018).
É importante usar critérios diagnósticos rigorosos e registro
retrospectivo na avaliação de pacientes com queixa de SPM ou DDPM
para excluir as pacientes com transtorno psiquiátrico, transição da
menopausa, distúrbios tireoidianos (hiper ou hipotireoidismo), abuso de
álcool e distúrbios do humor, como transtorno depressivo maior,
transtorno depressivo menor, que podem requerer tratamento isolado
ou em associação para determinada enfermidade.
TRATAMENTO
Até o momento, nenhuma intervenção específica foi efetiva para tratar
todas as pacientes, mas muitas opções estão disponíveis.A SPM tem
etiologias biológicas e psicossociais múltiplas, e seu tratamento deverá
refletir a severidade dos sintomas e prejuízos apresentados.
É importante considerar que nenhum tratamento alivia todos os
sintomas de forma igual, portanto a abordagem individualizada e
multidisciplinar faz-se comumente fundamental. Um diagnóstico claro
de SPM deve ser estabelecido e as mulheres não devem apresentar
sintomas durante a fase folicular. Sugere-se que as queixas sejam
documentadas em detalhe, por pelo menos dois ciclos, a fim de
melhorar o tratamento e permitir que as terapias sejam direcionadas
especificamente para cada subgrupo de pacientes (ACOG, 2000).
Uma abordagem escalonada, começando com terapias não
medicamentosas, é recomendada como tratamento, refletindo o grau
de comprometimento associado aos sintomas. As estratégias
terapêuticas devem adotar esquemas alinhados à realidade
socioeconômica e às características de cada paciente, trabalhando
com a adoção de mudanças dos hábitos de vida, exercícios físicos,
psicoterapia e medicamentos diversos (Halbreich, 2003).
A maioria dos estudos sistemáticos tem avaliado a eliminação das
flutuações hormonais e a supressão da ovulação ou a estabilização
dos neurotransmissores com medicamentos antidepressivos ou
ansiolíticos.
É importante ressaltar que um diagnóstico claro de SPM ou DDPM
deve ser estabelecido antes do tratamento ser considerado. Para
mulheres com sintomas pré-menstruais leves que não interferem nas
atividades diárias, sugere-se mudança de estilo de vida, como
exercicios regulares e apoio psicológico. Embora essas intervenções
não sejam bem estudadas, elas podem ser úteis para o organismo
como um todo e deve ser recomendadas genericamente. No entanto,
não está claro se os benefícios dessas técnicas são maiores do que
um efeito placebo.
Mudança dos hábitos de vida
Além do alívio de sintomas comuns como estresse, irritabilidade e sono
inadequado, o exercício físico regular (30 minutos, três vezes por
semana) promove melhorias da capacidade cardiorrespiratória e do
tônus muscular, com repercussões positivas sobre a consciência
corporal, elemento fundamental para uma boa qualidade de vida.
Embora ainda existam controvérsias quanto à eficácia da atividade
física no tratamento da SPM, acredita-se que a liberação de endorfinas
e a alteração no nível dos hormônios esteroides circulantes
decorrentes do exercício possam estar envolvidas na obtenção de
melhorias das queixas pré-menstruais (Ismaili et al., 2016; Prior et al.,
1987).
Alimentação adequada também é recomendável nesses casos,
devendo-se fracionar a dieta e reduzir a ingestão de alimentos ricos em
cafeína, açúcar, carne vermelha e álcool. Deve ser aumentado o
consumo de frutas, verduras, legumes, grãos, carboidratos complexos
e água (Sayegh et al., 1995). A dieta hipossódica e com substâncias
diuréticas como o abacaxi melhora a mastalgia, a distensão abdominal
e o edema de extremidades. Substâncias que contêm triptofano podem
ser mais atrativas na fase lútea por ser esse um precursor da
serotonina. São ricos em triptofano os chocolates com maior
concentração de cacau, morango, feijão, queijo e batata-inglesa.
Para as pacientes que apresentam alterações do sono na SPM, é
recomendado evitar atividades estressantes durante o período pré-
menstrual e a adoção de um padrão regular de sono.
Para mulheres com sintomas pré-menstruais leves que não
interferem nas atividades diárias e no trabalho, a mudança do estilo de
vida com atividade fisica e redução de estresse é recomendada.
Psicoterapia
Intervenções psicossociais não farmacológicas são sugeridas para
mulheres com qualquer tipo de alteração psíquica perimenstrual.
Estratégias de mudança comportamental e cognitiva são indicadas
para o manejo adequado dos transtornos psicológicos presentes na
SPM. Intervenções comportamentais comuns incluem estratégias de
relaxamento, modificação comportamental e reestruturação cognitiva,
além de medidas para controle de dor, ansiedade e depressão (Lustyk
et al., 2009).
Um estudo randomizado comparou a eficácia da terapia
comportamental e da farmacoterapia no tratamento do DDPM. A
terapia comportamental se mostrou tão eficaz quanto o uso da
fluoxetina em baixa dose (20 mg), tendo maior taxa de continuidade a
longo prazo, apesar de ser mais lenta em apresentar resultados
concretos (Hunter et al., 2002).
Grupos de psicoeducação têm ajudado no melhor entendimento e
aceitação da menstruação, mas não têm alterado o resultado final do
tratamento. Apesar de a terapia cognitiva comportamental oferecer
algum benefício, a magnitude dos efeitos é muito menor quando
comparada com psicofármacos e técnicas de relaxamento.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso deve ser preconizado para os casos
refratários às medidas não farmacológicas de SPM e aos que
caracterizam o DDPM. Medicações sintomáticas, vitaminas e minerais,
diuréticos, combinações hormonais, fitoterápicos e antidepressivos
estão entre os mais utilizados.
Na enxaqueca pré-menstrual, o tratamento é feito à base de
analgésicos, ergotamina e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs):
indometacina, mefenato, ibuprofeno, naproxeno e piroxicam. A
sumatriptana 
(100 mg por dia) é agonista dos receptores da serotonina e excelente
para a fase aguda, não devendo ser administrada em pacientes com
insuficiência hepática, coronariana ou renal. O tratamento profilático da
enxaqueca pode ser feito com betabloqueadores (20 a 40 mg por dia),
metisergida (2 a 6 mg por dia) ou flunarizina (5 a 
25 mg por dia).
Quando a mastalgia é importante, principalmente se acompanhada
de aumento da prolactina e galactorreia, podem ser usados os
agonistas dopaminérgicos: bromoergocriptina (1,5 a 7,5 mg por dia),
lisurida (0,2 mg por dia) ou cabergolina (0,5 a 1 mg por semana),
durante a fase lútea.
Vitaminas e minerais
Tentativas de associar deficiências de vitaminas e minerais ao DDPM
têm sido inconclusivas. Níveis normais de magnésio sérico e vitaminas
A, B6 e E têm sido observados. Existem algumas evidências de que a
vitamina E possa modular a produção das prostaglandinas. Sua
suplementação bloquearia a diminuição do ácido gamalinoleico,
reduzindo sintomas dolorosos. Entretanto, segundo Chuong e Dawson
(1992), não existe diferença entre o placebo e a vitamina E.
Resultados de uma metanálise sugerem que doses de até 100 mg
por dia de vitamina B6 são provavelmente benéficas para tratamento
da SPM, inclusive dos sintomas depressivos. A vitamina B6 (piridoxina)
é um cofator na biossíntese da dopamina e da serotonina a partir do
triptofano, atuando também como fator regulador da produção da
monoaminoxidase (MAO). O uso da vitamina B6 exige cautela, pois
doses elevadas podem levar à neuropatia periférica (Stewart, 1991).
O magnésio é modulador da secreção de insulina pelo pâncreas.
Sua suplementação para o tratamento da SPM mostrou-se eficaz. A
ingestão excessiva de laticínios e cálcio pode levar à má absorção do
magnésio.
Níveis séricos de cálcio parecem estar diminuídos na fase pré-
menstrual em algumas pacientes. O cálcio pode agir na supressão da
secreção do hormônio paratireoide, reduzindo a irritabilidade
neuromuscular e a reatividade vascular. A suplementação de cálcio
(500 mg por dia) parece promissora no tratamento da SPM, com
melhora dos sintomas, porém com efeito menor do que o uso de
fluoxetina e aumento de risco de doença cardíaca (Thys-Jacobs et al.,
1998).
Em comparação com o placebo, essas diversas vitaminas e
suplementos dietéticos, incluindo vitamina B6, vitamina E, Vitex agnus-
castus, cálcio e magnésio, não se mostraram eficazes.
Diuréticos
O uso de diuréticos por curtos períodos e em doses baixas durante a
fase lútea melhora os sintomas de mastalgia, inchaço abdominal e
edema de extremidades. Estudos têm demonstrado redução do volume
abdominal e do ganho de peso com o uso da espironolactona em dose
de 50 a 100 mg por dia. As pequenas doses em curto tempo não
acarretam efeitos colaterais significativos, mas existe a possibilidade
de ocorrênciade distúrbios gastrointestinais, sonolência, tontura e
leucopenia, além disso, o uso contínuo de diurético pode ativar o
sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em efeito rebote e
acúmulo rápido de fluido assim que o diurético é descontinuado.
Tratamento hormonal
Contraceptivos hormonais
A SPM e a DDPM são patologias cíclicas por definição e sua existência
depende da flutuação hormonal, assim a supressão do ciclo ovariano
poderia aliviar os sintomas. Talvez o método mais simples de induzir a
anovulação seja o uso de contraceptivos hormonais orais combinados
(ACHOs), idealmente com um intervalo reduzido de pílula ou
administração contínua. O uso do ACHO é particularmente mais
atrativo se a contracepção for uma prioridade.
O uso de ACHO fornece, de forma consistente, resultados
favoráveis, pois possibilita a diminuição dos sintomas fisiológicos e
emocionais da SPM devido à manutenção do estado hormonal mais
estável e à minimização dos efeitos colaterais do sangramento de
privação (Pearlstein et al., 2005).
A escolha do componente progestagênico parece influenciar no
controle dos sintomas da SPM. Uma variedade de derivados da
progesterona associados ao estrogênio como acetato de
medroxiprogesterona, noretisterona e levonorgestrel tem sido
estudada, e os contraceptivos orais contendo a drospirenona tem a
vantagem de reduzir o edema pré-menstrual e a acne. A drospirenona
é um progestágeno derivado da 17-espironolactona e tem um perfil
farmacológico que se assemelha muito ao da progesterona natural.
Foram selecionados dois ensaios clínicos randomizados em uma
metanálise da biblioteca Cochrane, publicada em 2007, avaliando a
associação de 20 mcg diários de etinilestradiol com 3 mg de
drospirenona. Esses ensaios clínicos mostraram sintomas pré-
menstruais mais leves em mulheres com DDPM após três meses de
uso do anticoncepcional administrado diariamente por 24 dias, com
intervalo de quatro dias. Na comparação após dois anos de uso essa
associação, não se observaram diferenças em relação aos sintomas
remanescentes da SPM (Lopez et al., 2008; Yonkers et al., 2005). Não
foram realizados até o momento ensaios comparando ACHO contendo
drospirenona com aqueles que contêm outras progesteronas.
A revisão da Cochrane não demonstrou que a progesterona isolada
é um tratamento efetivo para a SPM, porém não demonstrou não ser
(Carter et al., 2008). Mais estudos sobre esse tema são necessários
para avaliar a efetividade e a dose adequada da progesterona a ser
utilizada. Podem ser uma boa opção para pacientes acima de 40 anos,
pelo menor risco de trombose.
Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina
Para as mulheres que não responderam ou não podem usar ISRS ou
ACHO e apresentam sintomas graves, sugere-se a terapia agonista de
hormônio liberador de gonadotropina.
Uma forma de supressão da ovulação é o uso de agonistas do
GnRH, que têm ação de downregulation sobre os receptores de GnRH
no hipotálamo, levando à diminuição da produção de FSH e LH pela
glândula pituitária, resultando em níveis diminuídos de estrogênio e
progesterona.
Embora os análogos do GnRH possam ser úteis no tratamento da
SPM e DDPM, não são recomendados em vista da necessidade de
terapia prolongada, seu alto custo e efeitos adversos. Por levar à
menopausa farmacológica, GnRH agonistas são reservados para
pacientes com sintomas severos que não responderam a outros
tratamentos (Muse et al., 1984). Com a menopausa-like, a paciente
poderá apresentar sintomas físicos e psíquicos desse período. Esses
fármacos estão associados, se utilizados por tempo prolongado, a
osteoporose, ondas de calor, sudorese e cardiotoxicidade.
Fitoterápicos
O alívio dos sintomas pré-menstruais pode ser alcançado com o uso de
fitoterápicos, como a folha de framboesa, o óleo de prímula (2 a 3g por
dia), Hypericum perfomatum (300 a 600 mg por dia), Ginkgo biloba
(160 mg por dia), kava-kava (100 a 300 mg por dia) e o Vitex agnus-
castus (Jing et al., 2009). O mecanismo de ação dessas substâncias
ainda é considerado incerto. A Cimicifuga racemosa tem sido proposta
como tratamento para a SPM devido à presença de alguns sintomas
semelhantes aos da menopausa.
Em revisão sistemática de 19 estudos clínicos controlados e
randomizados, publicada sobre o tema em 2015, a intervenção com o
uso de fitoterápicos demonstrou melhora de 50% ou mais dos sintomas
da SPM em relação ao grupo controle. Entretanto, estudos clínicos
mais bem desenhados em larga escala, multicêntricos randomizados,
duplos-cegos e placebos-controlado são necessários para apoiar esses
resultados.
Antidepressivos
Algumas mulheres não respondem a tratamentos não farmacológicos e
outras têm indicação imediata de tratamento medicamentoso, devido à
gravidade do quadro. Medicações serotoninérgicas, especificamente
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), tornaram-se
os fármacos de primeira linha no tratamento da SPM grave ou da
DDPM, com estabelecida segurança e eficácia entre 60% e 70%
(Marjoribanks et al., 2013). Um efeito benéfico pode ser esperado no
primeiro ciclo. Se a resposta for insuficiente, a dose pode ser
aumentada no ciclo subsequente. A terapia com ISRS parece ser mais
eficaz para sintomas de humor do que sintomas somáticos.
Os ISRSs podem ser administrados de forma contínua ou
intermitente. Ensaios individuais e uma metanálise relataram que os
ISRSs são igualmente eficazes para o alívio dos sintomas, seja feito de
forma contínua ou apenas na fase lútea (Marjoribanks et al., 2013;
Halbreich e Smoller, 1997). O regime intermitente tem as vantagens de
ser menos caro e ter menos efeitos colaterais, entretanto apresenta
maior índice de abandono de tratamento e não está indicado para
pacientes com sintomatologia mais duradoura.
As medicações mais utilizadas são a fluoxetina (20 a 60 mg por dia),
a sertralina (50 a 200 mg por dia) e a paroxetina (10 a 30 mg por dia).
Também se mostraram eficazes o citalopram (20 a 30 mg por dia),
escitalopram (10 a 20 mg por dia) e venlafaxina (75 a 150 mg por dia).
Entre os efeitos colaterais dos ISRSs estão a cefaleia, diarreia,
náuseas, insônia e queda de libido. Os sintomas indesejados podem
ser minimizados com a redução da dose do fármaco ou o uso apenas
na fase lútea. A duração ideal do tratamento é desconhecida. Muitas
vezes, a terapia é feita por um ano e depois é discutida a dimnuição da
dose, descontinuação ou terapia intermitente. As mulheres com
sintomas recorrentes normalmente precisam de tratamento até ficarem
grávidas ou completarem a transição da menopausa.
Os antidepressivos tricíclicos também são efetivos para o
tratamento da DDPM. A clomipramina (25 a 30 mg por dia) e a
amitriptilina (25 a 50 mg por dia) podem ser utilizadas para tratar
pacientes com predominância de sintomas físicos como cefaleia
incapacitante, dores generalizadas ou em mulheres cuja agressividade
seja o sintoma predominante. Os efeitos colaterais incluem boca seca,
sedação e ganho de peso.
A buspirona (25 mg por dia), agonista serotoninérgico, está
associada a melhora dos sintomas físicos e psíquicos da SPM. Os
ansiolíticos, como o alprazolam (0,35 a 1,5 mg por dia) e diazepam
(0,25 mg por dia), podem ser úteis na fase lútea do ciclo, quando a
insônia e a ansiedade forem os sintomas predominantes. Entretanto,
existem considerações sobre o potencial desenvolvimento de
dependência e do efeito sedativo de tais agentes, não devendo ser
utilizados em esquemas contínuos e como primeira escolha (Nevatte et
al., 2013).
Algumas mulheres preferem experimentar um anticoncepcional oral
(OC) em vez de um ISRS como terapia de primeira linha, nos casos de
desejo de contracepção. Se o alívio dos sintomas com a monoterapia
com OC for inadequado, um ISRS pode ser adicionado. Para as
mulheres que não responderam ou não podem tolerar ISRSs,
sugerimos CO administrado continuamente ou um regime com um
intervalo reduzido sem pílula (grau 2B).
Cirurgia
A cirurgia é considerada o último recurso para os casos com sintomas
severos e incapacitantes que responderam ao agonistade GnRH e à
terapia hormonal durante pelo menos seis meses. Três estudos
observacionais encontraram ooforectomia bilateral, geralmente com
histerectomia concomitante, para serem efetivos para esses pacientes,
mas devem ser consideradas os seguintes critérios antes de recorrer a
uma abordagem cirúrgica do tratamento (Johnson, 2004):
•
•
•
•
O diagnóstico de PMDD deve ser confirmado com registro
prospectivo de sintomas;
A terapia agonista da GnRH deve ser a única abordagem médica
que tenha sido eficaz e deve ter sido efetivamente efetiva por um
mínimo de seis meses;
A prole definida;
A necessidade de mais anos de terapia (mulher jovem).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O sofrimento e os prejuízos apresentados pelas pacientes com SPM e
DDPM justificam a importância de se fazer um diagnóstico preciso e
que indique o tratamento escalonado e mais adequado para cada caso.
É importante que a queixa da mulher seja valorizada e que o médico
dê explicações e informações detalhadas, abrangendo todas as
pessoas que possam colaborar no acompanhamento da paciente.
Entretanto, a fim de estabelecer conclusões definitivas sobre a
etiologia e tratamentos possíveis, há necessidade de estudos futuros
com rigorosos critérios metodológicos. As investigações a respeito da
fisiopatologia parecem corroborar as teorias de sensibilidade e
desregulação do sistema serotoninérgico a partir de flutuações dos
hormônios sexuais. A inibição dessas flutuações e o aumento da
disponibilidade de serotonina na fenda sináptica parecem ser os
tratamentos mais efetivos.
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29
GINECOLOGIA GERAL
MIOMA UTERINO
Mariano Tamura Vieira Gomes
Gustavo Anderman Silva Barison
Eduardo Zlotnik
Claudio Emilio Bonduki
INTRODUÇÃO
Ter um bom nível de conhecimento sobre o leiomioma uterino é
fundamental para todo ginecologista. Além de um diagnóstico
frequente no consultório, o mioma constitui uma das principais
indicações operatórias na prática do cirurgião ginecológico. Com
base em achados ultrassonográficos, cerca de 50% das mulheres
apresentam mioma, com predomínio entre 35 e 50 anos de idade
(Rodrigues et al., 2007). Além disso, atualmente, a doença
corresponde a dois terços das indicações de histerectomia em
mulheres nessa mesma faixa etária. Mais de 70% das
histerectomias realizadas nos Estados Unidos são para tratamento
de doenças benignas do útero e, entre essas, o leiomioma
representa a principal indicação, com um número aproximado de
200.000 cirurgias por ano (Rodrigues et al., 2007). Naquele país,
estima-se uma taxa de histerectomia por leiomioma de 1,9 por 1.000
mulheres por ano, de acordo com o US National Hospital Discharge
Survey (Rodrigues et al., 2007). Dessa forma, este capítulo tem
como objetivo revisar os diversos aspectos dos leiomiomas e suas
repercussões na saúde da mulher.
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
O leiomioma uterino é um tumor benigno, formado por fibras
musculares lisas, entrelaçadas por tecido conectivo. Em dois terços
dos casos, os tumores são múltiplos. Podem ser classificados, de
acordo com sua localização no útero, como corporais, em 98% dos
casos, ou cervicais. Os corporais podem ser subdivididos em
subserosos, intramurais e submucosos (Figura 29.1). Uma situação
mais rara é o desprendimento de mioma submucoso pediculado,
que se exterioriza pelo colo do útero, sendo denominado mioma
parido. Existem ainda os miomas que perdem contato com o útero e
recebem fluxo sanguíneo de outros órgãos, chamados miomas
parasitas.
Figura 29.1. Útero com nódulos de miomas subserosos, intramurais e
submucosos.
A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia)
propôs, em 2011, uma classificação para padronizar investigações
clínicas. Lesões submucosas pediculadas, totalmente
intracavitárias, são chamadas de tipo 0. Os tipos 1 e 2 são
submucosos com componente intramural, sendo o tipo 1 com
menos de 50% e o tipo 2 com mais de 50% de penetração no
miométrio. Lesões do tipo 3 são totalmente intramurais, mas
atingem o endométrio. Lesões do tipo 4 são intramurais e estão
completamente envoltas pelo miométrio, sem extensão à serosa ou
à superfície endometrial. Miomas subserosos do tipo 5 têm mais de
50%, enquanto miomas do tipo 6 têm menos de 50% de
componente intramural. Miomas do tipo 7 são subserosos
pediculados. Por sua vez, lesões transmurais são classificadas de
acordo com sua relação com o endométrio e, a seguir, de acordo
com sua relação com a serosa (registram-se os dois valores,
separados por hífen). Por fim, miomas do tipo 8 são aqueles sem
nenhuma relação com o miométrio, incluindo lesões cervicais e
aquelas que acometem o ligamento largo sem conexão direta com o
útero, também chamados de miomas parasitas (Munro et al., 2011).
Os miomas podem sofrer degenerações ao longo do tempo,
classificadas como: hialina, gordurosa, hemorrágica, cística,
necrobiose asséptica e calcificação. A necrobiose asséptica,
também conhecida comodegeneração rubra ou vermelha,
corresponde ao infarto hemorrágico do leiomioma e pode ser mais
comumente observada no ciclo gravídico puerperal, na vigência de
pílula anticoncepcional ou de análogos do hormônio liberador de
gonadotrofina (GnRH). Outras variantes histopatológicas são o
leiomioma mitoticamente ativo, o leiomioma celular ou hipercelular, o
leiomioma bizarro, o tumor de musculatura lisa de potencial maligno
indeterminado (STUMP), a leiomiomatose peritoneal e a
intravascular.
EPIDEMIOLOGIA
A idade é o principal fator de risco, com maior incidência entre 35 e
50 anos e regressão dos miomas após a menopausa, seja natural,
cirúrgica ou quimioterapicamente. A raça também é considerada
fator predisponente, observando-se risco relativo duas a nove vezes
maior nas negras em relação às brancas, com diagnóstico em idade
mais jovem e tumores maiores, mais numerosos e mais
sintomáticos (Rodrigues et al., 2007). Os antecedentes familiares
aumentam o risco em 2,2 vezes para mulheres com mãe e irmã com
diagnóstico de mioma (Munro et al., 2011). A obesidade aumenta a
incidência de mioma em 20% a cada 10 kg de ganho ponderal. Tal
aumento pode ser justificado pela diminuição da síntese hepática de
SHBG e o aumento de estrona circulante, em decorrência da
conversão periférica de androstenediona pela aromatase do tecido
adiposo (Gomes et al., 2006).
Como fatores de proteção, podemos citar a paridade, com
diminuição do risco de desenvolver mioma a cada gestação,
reduzindo-se a 1/5 após cinco gestações; o uso de anticoncepcional
oral combinado, que reduz em 17% o risco de mioma a cada cinco
anos de uso; e o tabagismo, que gera um hipoestrogenismo,
reduzindo em 18% o risco de mioma com o consumo de 10 cigarros
por dia (Rodrigues et al., 2007; Gomes et al., 2006).
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle do
crescimento celular, culminando com um novo fenótipo. A
transformação neoplásica e o crescimento tumoral são graduais e
progressivos e os nódulos num mesmo útero têm origem
monoclonal independente e comportamento biológico distinto.
Tratam-se de tumores hormônio dependentes, nos quais estradiol e
progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. Em
contrapartida, a diminuição dos níveis circulantes deles promove
sua regressão. Sabe-se que a predisposição genética e a presença
dos esteroides sexuais estão intimamente envolvidas na formação e
no crescimento dos miomas e, cada vez mais, estudos têm buscado
mostrar a relação entre mutações somáticas, hormônios sexuais,
fatores de crescimento e citocinas na fisiopatologia dos miomas
(Gomes et al., 2006). No entanto, até o momento ainda permanece
incerto se a ação dos esteroides sexuais estaria relacionada à
iniciação neoplásica ou se somente promove o crescimento do
tumor, que tem sua oncogênese desencadeada por outros
mecanismos. Já se evidenciou maior expressão de receptores de
estradiol e de progesterona no tecido tumoral quando comparado ao
miométrio adjacente e, apesar de o estrogênio ser classicamente
apontado como o responsável pelo crescimento do mioma,
evidências bioquímicas, patológicas e clínicas demonstram que a
progesterona tem papel fundamental na proliferação tumoral
(Barbieri et al., 1992). Enquanto o estradiol estimula a produção de
componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e
fibronectina), a progesterona aumenta a atividade mitótica e inibe a
apoptose. Além disso, demonstrou-se que mulheres com expressão
anômala dos receptores de progesterona (RP-A e RP-B), por meio
do polimorfismo Progins, podem ter redução da capacidade de
ligação e transcrição hormônio-mediada, com consequente menor
ação da progesterona no miométrio e diminuição na incidência de
miomas (Gomes et al., 2007). Vê-se, dessa forma, o sinergismo
entre estradiol e progesterona no estímulo da proliferação celular e
do crescimento tumoral (Gomes et al., 2006; Barbieri et al., 1992;
Gomes et al., 2007).
Alguns fatores de crescimento são expressos de forma
aumentada no leiomioma, quando comparados ao miométrio
adjacente. Destacamos o EGF (fator de crescimento epidermoide) e
o VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), cujas expressões
no tumor são mediadas pelo estrogênio (Andersen e Barbieri, 1995;
Matsuo et al., 1997). A proteína Bcl-2, responsável pela inibição da
apoptose celular, encontra-se expressa no leiomioma, e não no
miométrio, enquanto o PCNA (antígeno nuclear de proliferação
celular) e o Ki-67 (antígeno associado à proliferação celular)
também têm sua expressão aumentada no leiomioma e estão
vinculados à presença da progesterona (Andersen e Barbieri, 1995;
Matsuo et al., 1997). A ação local dos esteroides sexuais, mediada
pela ligação aos seus receptores, leva à ativação de proto-
oncogenes, de fatores de crescimento e de seus receptores.
Alterações estruturais e funcionais de antioncogenes e de genes
reguladores do crescimento celular também são descritas e, ao final
de toda a cadeia, tem-se a formação e o crescimento do leiomioma
(Barbieri et al., 1992; Matsuo et al., 1997; Wu et al., 1998). Sabe-se,
também, que aproximadamente 40% dos tumores apresentam
anormalidades cromossômicas de surgimento tardio, que são
provavelmente desencadeadas pela multiplicação celular
exacerbada (Gomes et al., 2006).
QUADRO CLÍNICO
Aproximadamente metade das pacientes são assintomáticas e,
nesses casos, os leiomiomas são apenas achados de exame
ginecológico ou ultrassonográfico. Por outro lado, quando
sintomáticos, os miomas podem trazer importante impacto na
qualidade de vida. As queixas mais frequentes são sangramento
uterino anormal, dismenorreia secundária, sintomas compressivos
gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareunia,
sintomas urinários, sintomas gastrointestinais, infertilidade e
abortamento (Buttram Jr e Reiter, 1981).
Os miomas submucosos são, em sua maioria, responsáveis por
quadros de sangramento uterino irregular (metrorragia). As erosões
na superfície do nódulo, em decorrência do atrito com a parede
endometrial, e sua eventual isquemia geram tal sangramento
(Buttram Jr e Reiter, 1981; Borah et al., 2013). Já os subserosos, em
sua maioria, não geram sintomas. Quando volumosos, podem
cursar com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca, como
lombossacralgia, aumento da frequência urinária, noctúria, retenção
ou incontinência urinária e até compressão ureteral, com
comprometimento da função renal. Os miomas intramurais podem
cursar com aumento da intensidade e/ou duração do fluxo menstrual
(menorragia ou hipermenorragia). Tais achados podem ser
explicados pelo aumento da cavidade uterina, pela menor
contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do
tumor, pela estase venosa endometrial e pelo aumento das
prostaciclinas no endométrio, que causam vasodilatação e dificultam
a formação de trombos.
Ocasionalmente, os miomas podem sofrer degeneração ou
torção de nódulos pediculados, gerando dor pélvica aguda (Borah et
al., 2013). As pacientes podem cursar com anemia, fadiga, astenia,
taquicardia, dispneia, dor e edema de membros inferiores. Mais
ainda, os miomas são causa de infertilidade em 5% dos casos, em
especial os submucosos, devido à distorção da cavidade uterina e à
condição inflamatória hostil do endométrio (Buttram Jr e Reiter,
1981; Borah et al., 2013). Também podem estar relacionados a
intercorrências obstétricas, com aumento da incidência de
abortamento, trabalho de parto prematuro, restrição do crescimento
intrauterino e apresentação fetal anômala (Navid et al., 2012;
Ezzedine e Norwitz, 2016).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico inicia-se na consulta médica, com base nos sintomas
presentes. No exame físico, a palpação de tumor no hipogástrio,
bocelado, de consistência fibroelástica e com alguma mobilidade
laterolateral pode ser observada mediante massas volumosas. No
toque vaginal, pode-se palpar o útero com volume aumentado e, no
toque bimanual, confirma-se tratar de tumor do corpo uterino
quando os movimentos realizados no colo