SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

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SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
Inflamação intensa causada por uma resposta desregulada do paciente à uma infecção
Originária de uma bactéria, vírus ou fungos
Principais órgãos: pulmão (pneumonia), rim (infecção urinária), abdome (infecção
abdominal)
Fatores relacionados à alta mortalidade: limitação de recursos básicos, gravidade do
paciente, atraso na primeira administração do primeiro antibiótico
Fisiopatologia: Inflamação libera citocinas (desde o sistema complemento até
prostaglandinas, entre outras, cada uma com uma função). Precisa saber a citocina que
está mais evidente para começar o tratamento.
A citocina é liberada na circulação sistêmica e uma vez que ocorre há uma vasoplegia que
ocorre de forma desenfreada, pois ocorre estímulos e o mesmo libera citocinas. Na
circulação há uma disfunção endotelial, que através da via de de coagulação ocorre
trombina e forma trombose microvascular e há disfunção de múltiplos órgãos.
Diminui perfusão, diminui O2, aumenta anaerobiose e aumenta lactato.
Manifestações clínicas:
- Hipotensão arterial
- Hipóxia tecidual
- Disfunções pulmonares e renais são reconhecidas precocemente
- Disfunções neurológicas, hepáticas e gastrointestinais são reconhecidas mais
tardiamente
Achados na sepse:
Crânio → alteração da consciência, confusão, psicose
Pulmão → taquipneia, PaO2 <70 mmHg, SaO2 <90%, PaOz/FiO2 <300
Pâncreas → icterícia, aumento de enzima e TP, queda da pressão oncótica (diminui
albumina)
Coração → taquicardia, hipotensão, aumento PVC, aumento PAOP
Rim → oliguria, anuria, aumento de creatinina
Óssea → diminuição de plaquetas, aumenta TP/TTPA
Diagnóstico: Infecção, sepse ou choque séptico
Sepse → síndrome clínica definida pela presença de infecção a SIRS
- disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária a resposta desregulada do
hospedeiro a uma infecção, mas a triagem permanece.
- SOFA score >2
Choque → infecção sem disfunção ou com disfunção cardiovascular e celular associado
com alto risco de óbito
- uso de vasopressor para PAM >65 mmHg
- lactato >18mg/dL persistente após ressuscitação volêmica adequada
Tratamento:
1. ressuscitação inicial
2. diagnóstico
3. antibiótico
4. controle do foco
5. reposição volêmica
6. inotrópicos
Pacote de 3 horas
- coleta de lactato sérico
- coleta da hemocultura antes do início da antibioticoterapia
- início do ATB na 1h após o diagnóstico
- reposição volêmica agressiva precoce nos pacientes com hipotensão ou lactato 2
vezes o valor normal
Se tiver como fazer a hemocultura antes de 3 horas, faça ! Se tiver o antibiótico em
mãos e está atrasado, faz o ATB primeiro.
Pacote de 6 horas
- uso de vasopressores para manter a PAM acima de 65 mmHg
- reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual, usando por exemplo,
mensuração da pressão venosa central ou da saturação venosa de oxigênio
- nova mensuração de lactato para pacientes com hiperlactatemia inicial
Ressuscitação inicial
Passar cateter de acesso central
- fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de hipotensão e/ou
lactato elevado >4 mmol/L induzidos pelo quadro séptico
Antibióticos
- escolha do ATB
- via endovenosa
- na primeira hora (após cultura)
- esquema empírico inicial amplo
- reavaliação 48-72 horas
- monoterapia ou terapia combinada
- controle do foco
● A cultura deve ter 2 ou mais pares e pode ser coletada pelo mesmo cateter
Reposição volêmica
- endovenosa → ringer lactato
Cristalóides = 30 ml/kg
Ringer Lactato (130 mEq/L de NaCl)
Soro Fisiológico 0,9% (154 mEq/L NaCl)
● cuidado com o SF, por causa do cloro, porque pode dar acidose
● oferecer o mais barato, porém tomar cuidado para não oferecer muito
Ressucitação volêmica
- inicialmente 30ml/Kg
- uso preferencial de cristaloides e entre eles não têm preferência
- não usar amidos sintéticos (HES)
Inotrópicos
Noradrenalina é a droga de escolha por ser vasopressora
Se aumentar a dose e não melhora, pode associar a uma vasopressina quando
noradrenalina atingir 0,5 ucg/kg/min e não atingir PAM 65 mmHg
Paciente cabe mais volume = manuseia a droga vasoativa
Saturação venosa baixa = associa a Dobutamina
● Usa Esteróides / corticóide em uma sepse persistente
● hidrocortisona intravenosa 200 mg/dia por 7 dias
Ressuscitação inicial na sepse
1. Sepse e choque séptico são emergências médicas! Inicie o tratamento e a
ressuscitação de forma imediata
2. Expansão volêmica de, no mínimo, 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas
de ressuscitação, em pacientes com evidência de hipoperfusão pela sepse ou
choque séptico
3. Visando guiar a ressuscitação volêmica, dê preferência ao uso de medidas
dinâmicas de fluido responsividade em detrimento à somente exame físico ou
parâmetros estáticos
4. Utilize a redução do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes
com lactato elevado
5. Utilize o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como adjuvante
a outras medidas de perfusão!
6. Choque séptico em uso de vasopressores - o alvo inicial de pressão arterial média
(PAM) de 65 mmHg
7. Adultos com suspeita de sepse ou choque séptico sem confirmação de infecção,
reavaliação contínua e pesquisa de diagnósticos alternativos e a interrupção de
antibioticoterapia empírica se causas alternativas forem identificadas
8. Recomenda-se uma rotina microbiológica diagnóstica antes de iniciar
antibioticoterapia se isso não resultar em atraso significativo na administração
de antibióticos
9. A rotina microbiológica inclui pelo menos dois sets de hemoculturas