Artigo Sepse

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Este artigo destaca os desafios no diagnóstico de sepse, que envolve a identificação de uma infecção 
oculta junto com a disfunção orgânica induzida pela sepse. A gravidade da sepse e as taxas de 
mortalidade podem ser altas, sendo o choque um sintoma comum. O escore Sequential Organ 
Failure Assessment (SOFA) é uma recomendação atual para o diagnóstico de sepse, mas apresenta 
limitações e falta de especificidade. 
Os pesquisadores têm procurado biomarcadores dinâmicos que possam ajudar a distinguir pacientes 
sépticos, mas muitos desses biomarcadores ainda estão em fase de pesquisa ou não são específicos. 
A disfunção endotelial induzida pela sepse é consequência de citocinas circulantes e toxinas 
bacterianas e virais, levando a manifestações proteicas como disfunção microvascular, distúrbios de 
coagulação, aumento da permeabilidade vascular e perda do tônus vascular, que pode levar à 
disfunção de órgãos e altas taxas de mortalidade. Os pesquisadores têm procurado biomarcadores 
para distinguir pacientes sépticos de não sépticos, sendo a disfunção endotelial e a depleção de 
óxido nítrico fatores potenciais que contribuem para a disfunção. A hiperemia reativa (HR), uma 
resposta transitória de vasodilatação dependente de NO, pode ser medida usando tonometria 
arterial periférica (PAT) e tem sido associada à disfunção endotelial crônica e aguda. Este estudo tem 
como objetivo avaliar se o RH-PAT pode ser utilizado como ferramenta na prática clínica para 
identificar pacientes com sepse, correlacionando-o com marcadores imunológicos de ativação 
endotelial e diagnóstico de sepse. 
Os pacientes foram estabilizados de acordo com os cuidados de rotina da UTI e a elegibilidade foi 
avaliada nas primeiras 24 horas após a admissão. Os pacientes foram considerados elegíveis se 
tivessem um distúrbio (infeccioso ou não infeccioso) que justificasse internação na UTI para 
observação ou tratamento e atendessem a critérios específicos de inclusão e exclusão, incluindo a 
capacidade de se submeter à tonometria arterial periférica de hiperemia reativa (RH-PAT) dentro do 
primeiras 24 horas. O estudo teve como objetivo avaliar se o RH-PAT poderia ser usado para 
identificar pacientes com sepse, correlacionando-o com marcadores imunológicos de ativação 
endotelial e diagnóstico de sepse. A ética e o consentimento do paciente foram garantidos de 
acordo com a Declaração de Helsinki de 1964 e suas emendas subsequentes. O estudo não interferiu 
nas atividades diárias e não interferiu na rotina de atendimento ao paciente na UTI. 
A disfunção endotelial foi medida indiretamente pela quantificação de RH-PAT usando o tonômetro 
EndoPAT 2000®. A avaliação foi realizada após pelo menos 1 hora de estabilidade hemodinâmica, 
definida como ausência de ajustes na dose do vasopressor ou necessidade de administração de 
fluidos em bolus. As avaliações foram realizadas em um ambiente controlado com distrações 
mínimas e na posição supina. Idade, peso, altura estimada, frequência cardíaca e pressão arterial 
foram inseridos no programa de computador para cada avaliação. A PWA foi registrada em ambos os 
dedos por 5 minutos, seguida da insuflação do manguito do esfigmomanômetro no braço para 
interromper o fluxo de sangue para a artéria braquial. O PWA foi então registrado por mais 5 
minutos. Uma segunda avaliação foi realizada por 5 minutos após a deflação do manguito. O RHI foi 
calculado automaticamente e usado para medir a adaptação vascular ao aumento do fluxo 
sanguíneo usando o software Endo-PAT 2000. 
 Um grupo voluntário de doadores saudáveis foi avaliado para RH-PAT para determinar a faixa 
normal de RHI nas condições do estudo. Média e desvio padrão para variáveis contínuas, e 
frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas. Para a análise uni variada na avaliação 
inicial para identificar variáveis significativamente associadas à infecção, os testes qui-quadrado e t 
foram usados para variáveis categóricas e contínuas, respectivamente. Para investigar os efeitos do 
RHI na infecção, ajustados para outras variáveis relevantes, foram utilizados modelos de regressão 
logística múltipla. Variáveis com p-valor≤0,1 na análise uni variada foram consideradas como 
potenciais fatores de confusão. O melhor modelo foi selecionado usando testes de razão de 
verossimilhança para modelos agrupados e Akaike Information Criterion (AIC) caso contrário. A 
curva ROC foi utilizada para determinar o ponto de corte ideal para modelos RHI de interesse, 
determinado pela soma máxima de sensibilidade e especificidade. As análises estatísticas foram 
realizadas com a linguagem R e o ambiente de software. O nível de significância adotado foi de 0,05. 
Incluiu 115 pacientes em um período de 12 meses, com 29 pacientes excluídos por vários motivos, 
como impossibilidade de realizar TAP em 24 horas após a admissão e instabilidade hemodinâmica 
levando ao óbito. As características e comorbidades dos demais pacientes, com predominância do 
sexo masculino e menores de 60 anos. 
 Entre os pacientes com sepse, 50,0% apresentaram choque séptico de acordo com as novas 
definições, com escores SOFA variando de 2 a 19. O grupo controle não diferiu significativamente do 
grupo sepse quanto às características e comorbidades, exceto quanto à idade. Os níveis de endocan, 
syndecan-1 e ET-1 não diferiram significativamente entre os grupos de sepse e controle, mas os 
níveis de sE-selectina foram significativamente maiores no grupo de sepse. Os escores de gravidade, 
necessidade de suporte aminérgico e níveis de lactato foram semelhantes entre os grupos, mas o 
escore SOFA foi ligeiramente maior no grupo de sepse. O RHI foi medido em 86 pacientes inscritos, e 
o logaritmo natural do RHI (Ln_RHI) foi usado devido à distribuição empírica distorcida. A média de 
Ln_RHI na população foi de 0,58 ± 0,46, enquanto a média de Ln_RHI em voluntários saudáveis foi 
de 0,71 ± 0,05, significativamente maior do que na população de estudo (p = 0,02). Biomarcadores 
inflamatórios, incluindo endocan, syndecan 1, sE-selectina e ET-1, foram quantificados em amostras 
coletadas de 68 pacientes. A análise univariada mostrou que idade avançada, doença coronariana, 
dislipidemia e neoplasia sólida estiveram associados a menores médias de Ln_RHI. Os escores de 
gravidade, baixo nível de potássio sérico, hipotensão, presença de choque, maiores doses de 
noradrenalina e maiores níveis de lactato também foram significativamente associados a menores 
médias de Ln_RHI. Ln_sindecano 1 foi o único biomarcador com correlação significativa com Ln_RHI. 
Não houve diferenças significativas em Ln_RHI entre pacientes com e sem bacteremia, ou entre 
aqueles com diferentes tipos de bactérias. 
 Após ajuste para comorbidades e escores de gravidade, as variáveis significativas permaneceram as 
mesmas, exceto para idade, potássio sérico e pressão arterial. O objetivo esclarecer o papel do RH-
PAT na sepse comparando um grupo de pacientes sépticos na UTI com um grupo de pacientes 
críticos sem evidência de infecção. Após ajuste para variáveis que influenciam o IHR, foi encontrada 
diferença significativa em relação à idade entre os pacientes com e sem sepse. A RHI teve associação 
negativa com sepse, indicando maior risco de sepse em pacientes com menor RHI, independente da 
gravidade da doença, comorbidades e outros fatores que influenciam a RHI. 
Independentemente da condição de sepse ou choque séptico, reduz a RHI mais extensivamente do 
que outras doenças críticas. A idade teve grande influência no valor preditivo do RHI, pois a 
propensão à infecção foi muito menor em pacientes mais velhos para o mesmo valor de RHI. Os 
valores de corte de RHI também variaram significativamente entre as duas faixas etárias e não foram 
clinicamente confiáveis devido à falta de especificidade. Syndecan 1, um proteoglicano de sulfato de 
heparina, aumentou os níveis séricos em condições de degradação do glicocálix.Este estudo 
constatou que há poucos relatos de níveis séricos mais elevados de syndecan 1 em pacientes 
sépticos. A integridade do glicocálix é essencial para o mecanismo de identificação da tensão de 
cisalhamento, que leva à resposta vasodilatadora dependente de NO observada na UR. A ausência 
de syndecan 1 diminui muito a sintase endotelial do óxido nítrico (eNOS) e a reatividade vascular. 
Esperava-se que os níveis séricos de sindecano 1 aumentassem devido à clivagem induzida na sepse, 
comprometendo a resposta ao RH e diminuindo o RHI. A E-selectina solúvel, uma proteína de ligação 
ao glicano, inicia o extravasamento de neutrófilos para os tecidos em doenças inflamatórias agudas 
e crônicas. A E-selectina solúvel torna-se disponível no plasma quando as células endoteliais ativadas 
sofrem apoptose, correlacionando-se com o grau de ativação endotelial, com níveis mais altos sendo 
associados à sepse e à gravidade da sepse. O estudo sugere que a associação entre RH-PAT e os 
níveis de syndecan 1 e sE-selectina nos resultados sugere que a integridade do glicocálice e a 
ativação endotelial podem desempenhar um papel na reatividade vascular, especificamente em 
relação à RH, embora a RH-PAT atualmente não tenha valor clínico para distinguir pacientes sépticos 
de outros internados na UTI, houve uma forte associação com outros marcadores de gravidade 
avaliados, sugerindo que a RH-PAT pode ser útil na avaliação prognóstica. No entanto, mais estudos 
precisam correlacionar RH-PAT com outras condições na UTI. Se a RH-PAT estiver correlacionada 
com disfunção orgânica, pode ser útil para distinguir pacientes com infecções simples daqueles com 
disfunção microvascular e progressão para sepse. Como a RH-PAT não é invasiva e quase não 
apresenta contraindicações ou complicações, é um procedimento desejável para avaliar a UR. 
Estudos futuros devem focar no valor prognóstico deste teste.