Diagnóstico laboratorial da gravidez e exames pré-natais

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Daniella Machado
					 							TURMA XXVI
Diagnóstico laboratorial da gravidez e exames pré-natais– Módulo 1				 Daniella Machado
Morfofuncional– 3º período UniEVANGÉLICA 					 TURMA XXVI
Morfofuncional III: módulo 1
Diagnóstico laboratorial da gravidez e exames pré-natais – saúde da mulher, sexualidade humano e planejamento familiar
Teste da mamãe
Sífilis, HIV, hepatite B, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite C e doença de Chagas.
Diagnóstico imunológico
Reações de ELISA, captura de anticorpos e antígeno.
Diagnósticos laboratorial de gravidez
Primeiros ensaios eram realizados com amostras de urina e apresentavam baixa sensibilidade e especificidade.
Beta-hCG
Gonadotrofina coriônica humana. Principais tipos de moléculas.
Forma regular: 
Encontrada em maior frequência e utilizada nos testes com objetivo de avaliar a gestação.
Forma hiperglicosilada: 
Produzida na gestação, mais comum em casos de MH.
Subunidade beta: 
Produzida por diversos tipos de tumores.
· Os primeiros ensaios são positivos com 7-11 dias após a concepção.
· Em caso de exames negativos repetir em 2-3 dias.
· Valores duplicam a cada 2-3 dias.
Gravidez ectópica
Seus níveis são mais baixos e seus níveis elevam abaixo de 66% em um período de 48h. Níveis de progesterona caem.
Níveis de beta-hCG baixo para idade gestacional: correlação com aborto.
Níveis de beta-hCG altos para IG: DTG, Down, hipertireoidismo, gestação gemelar e eritroblastose fetal.
Erro laboratorial
· Implantação, gravidez ectópica, erros técnicos do laboratório.
· Perda ovular.
· Reações cruzadas e Ac heterofilos.
· Tumores.
· Medicamentos.
Avaliação hematológica
Hemograma completo: hemoglobina e hematócrito.
Ferritina: avaliação do estoque.
TIBC e IST: avaliação do transporte.
Vitamina B12, ácido fólico e homocisteína: importante para formação das células.
Avaliação imuno-hematológica
Todas as gestantes – sistema ABO e Rh.
Gestantes Rh negativas: teste de Coombs indireto.
Diagnóstico:
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) sendo a glicemia dosada antes (em jejum) e depois (2-3 horas) da administração de sobrecarga de glicose. Pesquisa de malformações fetais e doenças genéticas.
Métodos não invasivos
Ultrassonografia: transluscência nucal (11ª – 13ª semanas)
O aumento da espessura cutânea presente nos indivíduos com síndrome de Down pode ser visualizado no 1º semestre. Novos marcadores de primeiro trimestre, como ângulo facial e a regurgitação da válvula tricúspide, vem sendo acrescentados com o objetivo de detectar e reduzir falsos positivos e negativos.
 Levar em conta a qualificação da equipe, necessidade de exame complementar para o cariótipo, implicação psicológica do teste positivo e o impacto no nascimento.
Ultrassonografia morfológica
Entre 20ª- 24ª semanas. Método para detectar malformações.
MÉTODOS INVASIVOS
Biópsia de vilo corial, amniocentese e cordoncetese
A coleta de células fetais pode ser realizada pela biópsia de vilo corial (BVC – inferior a 15ª semanas), amniocentese (após 16ª semana) e cordoncetese. Tem risco de perda fetal.
· Predição e identificação da pré-eclâmpsia
· Marcadores bioquímicos
· Doplervelocimetria das artérias uterinas
Avaliação do crescimento e do bem-estar fetal
· USG após 24ª semana.
· Perfil biofísico fetal (PBF), cardiotocografia (CTG) e a Doplervelocimetria.
Categorias de evidências 
A assistência pré-natal tem como objetivo garantir a saúde da mãe e do bebê durante a gravidez e o parto. A abordagem de cada gestante tem que ser baseada no risco gestacional, nas características da população rastreada, na prevalência das doenças mais comunas e na avaliação das evidências disponíveis.
Sífilis (a)
A manifestação clínica ocorre 30 dias após exposição sexual, pelo crescimento lento. A sífilis congênita ocasiona graves danos, incluindo aborto e malformações, além da alta morbimortalidade para o RN acometido.
A transmissão para o feto ocorre pela via placentária, podendo ocorrer no nascimento na presença de lesões genitais materna. Com o aumento da prevalência de grávidas com AIDS, consequentemente aumenta o número de sífilis, sem contar no aumento do acesso aos serviços de assistência pré-natal, que agora tem mais casos diagnosticados. Com os riscos de contaminação durante a gravidez, é recomendando um segundo teste no início do 3º trimestre.
A elevada prevalência no baixo custo e na alta sensibilidade do teste (VDRL – veneral disease research laboratory) havendo disponibilidade do tratamento adequado para prevenir repercussões para o concepto, o rastreamento deve ser realizado antes de 20ª semana, devido à maior eficácia do tratamento quando iniciado precocemente. A sorologia deve ser repetida com 28-30 semanas, no momento do parto ou em abortamento com risco e infecção ou reinfecção.
Agente etiológico: Treponema pallidum.
Título: concentração estimada no corpo do paciente. A cada diluição deve reagir (positivo), quanto maior a titulação maior o número de bactérias.
Exames diretos
Realizado quando existe lesão, resultados negativos não afastam possibilidade de sífilis (podendo estar em pouca quantidade), necessário testes sorológicos. 
Exames imunológicos
Testes não treponêmicos
	Anticorpos anti-cardiolipina (VDRL, RPR, USR, TRUST) se formam contra produtos de destruição celular promovida pela bactérias (exposição de lipídes) , utilizadas para monitorar tratamentos, surgem por volta de 10 dias após lesão. Importante principalmente na siífilis terciária.
Teste treponêmico:
ELISA, hemaglutinação.
Pesquisa anticorpos contra a própria bactéria (FTA-Abs).
Pode permanacer positivo a vida toda, não são úteis para monitorar tratamentos. Primeiro teste imunológico a positivar, surgem por volta de 3 semanas após a infecção.
Falsos positivos transitórios
· Infecções
· Vacinações
· Uso de hemoderivados
· Medicamentos 
· Gravidez 
· Idosos
Falsos positivos permentes
· LES
· Colagenoses
· Hepatite crônica
· UDI
· Hanseníase
· Malária
Sífilis primária
Indicado a pesquisa direta. Testes imunológicos apresentam baixa sensibilidade. Testes imunológicos tem melhor sensibilidade após 10 dias de evolução do cancro.
Sífilis secundária
 Pode fazer pesquisa primária, anticorpos treponêmicos e não treponêmicos. Encontrados títulos elevados e positividade para permanecer por toda vida.
Sífilis terciária
Indicado a pesquisa de anticorpos treponêmicos e não treponêmicos (títulos baixos).
Complicações 
Rinite, baixo peso, prematuridade, hepatoesplenomegalia, pneumonias, dentes deformados, mandíbula curta, nariz em sela, frente olímpica, retardo mental, cegueira e surdez.
Toxoplasmose (C)
Pode ocorrer quando a gestação adquire a primo-infecção. O acometimento do feto depende da cepa do parasita, da resposta do sistema imunológico materno e da idade gestacional em que a mulher está. Não se sabe ainda se o tratamento antenatal reduz a transmissão congênita do Toxoplasma gondii.
Outro estudo concluiu que a transmissão mãe-feto é reduzida quando o tratamento é iniciado dentro das primeiras 3 semanas de soro conversão quando comparada ao tratamento iniciado após oito semanas. Quanto mais tardiamente ocorre a soroconversão, maior risco de transmissão e menor o risco de lesão intracranianas, mas não de lesão ocular. Triagem: durante a primeira consulta.
Marcadores sorológicos
IgG
Surgem com 1-2 semanas, pico entre o primeiro e segundo mês, persistem por toda a vida. Valores elevados não significam infecção recorrentes.
IgM
 Doença aguda, surgem em 5 dias, diminuição em poucas semanas ou meses. Pode ser encontrado em até 18 meses, sem significar infecção recente. Positividade na gestação deve ser investigada pois pode não ser infecção recente.
 
IgA
Detectado em infecções agudas e doença congênita. Permanecendo por mais de um ano.
Teste de avidez: 
Realizado quando há evidência de toxoplasmose recente: IgM+ e IgG+.
Avidez de IgG
Avidez maior de 30% - infecção a mais de 3 meses.
Avidez menor de 30%: infecção de menos 3 meses.
Citomegalovírus - cmg (c) 
Vírus da famíliado herpesviridae. Infecção materna pode ser primária ou recorrente (reativação viral), sendo a chance de infecção congênita maior nos casos de infecção primária. Quanto mais precoce a contaminação do feto, maior o risco de malformações e pior o prognóstico (surdez, deficiência visual, deficiência mental e óbito).
Não há dados que indiquem o rastreamento neonatal melhores o prognóstico, patologia sem imunidade e sem tratamento efetivo – rastreamento não recomendado.
Rubéola (B)
Doença benigna. O período associado a um risco maior de sequelas encontra-se entre a 4º-8ª semana – fase de organogênese e de desenvolvimento do sistema auditivo. A transmissão vertical ocorre nas 12 primeiras semanas, o risco de malformações (auditivas e cardíacas é alta). Após a 20ª semana, a rubéola não gera sequelas.
Marcadores biológicos
IgG: 
Surgem com 3-4 dias após o início da doença, permanecendo de forma indefinida.
IgM:
Surge em 1-3 dias após o início da doença podendo ser detectada por até um ano. Falsos positivos com mononuclease infecciosa.
Teste de avidez
Baixa: infecção com menos de 3 meses.
Alta: infecção com mais de 3 meses.
Hepatite B (A)
Pesquisa do antígeno de superfície (AgHB) reduzindo a transmissão vertical e o desenvolvimento de hepatite crônica, podendo virar cirrose e carcinoma hepatocelular. A transmissão vertical ocorre durante o parto, por meio do contato com líquido amniótico, sangue ou secreções maternas. A contaminação pelo leite ou via placentária é rara. Tratar com vacina de imunoglobulina humana específica.
HIV (A)
A transmissão vertical ocorre durante gestação, durante trabalho de parto e no pós-parto (amamentação). A cesárea é uma intervenção eficaz para a prevenção da transmissão vertical do HIV, compensando os riscos pós-parto da cesárea. Deve haver cuidados na condução da gravidez (evitar procedimentos invasivos, uso de profilaxia com terapia antiretroviral) e no parto (cesárea eletiva) que minimizem contato entre o feto e o sangue materno contaminado.
Condições que minimizam a transmissão
Diagnóstico precoce, tratamento da gestante, carga viral baixa e parto cesáro.
Identificação de anemias (B)
Na gravidez ocorre o aumento do volume plasmático e dos eritrócitos. O aumento dos eritrócitos ocorre tardiamente ou em menor intensidade, resultando em hemodiluição, necessárias para reduzir a viscosidade sanguínea, ocorre a redução da hemoglobina e do hematócrito. A hemoglobina na gestação (por causa da hemodiluição) é 11,0 g/dL, definida pela OMS.
Não há evidência suficientes para recomendar dosagem rotineira de HT e HB e para recomendar ou excluir a suplementação profilática de ferro durante a assistência pré-natal. No Brasil, o Ministério da Saúde orientar a dosagem rotineira de HT e HB pelos benefícios superarem os eventuais riscos
Rastreamento de infecção urinária (A)
As mudanças fisiológicas do corpo materno propiciam o desenvolvimento de infecção urinária, aumentando o trabalho de parto e parto prematuro. Diminuição do peristaltismo, compressão extra dos ureteres, refluxo vesiculouretral. Urocultura na primeira consulta, com 30 semanas e depois com 36 semanas.
EAS (ELEMENTOS ANORMAIS DO SEDIMENTO) e urocultura
Maior estase urinária, evolução de cistite para pielonefrites (20-40%).
Consequências
· Aminiorrexe prematura
· Sepse neonatal
· Partos prematuros
Colpocitologia oncótica
Neoplasia mais comum durante a gravidez. A prevenção ou diagnóstico do câncer de colo uterino durante a gravidez é recomendada pelo Ministério da Saúde. Pesquisa de infecções vaginais e cervicais (C para gestantes de baixo risco e B para gestantes de alto risco). 
Streptococcus Beta-haemolyticus do grupo B
Pode ser transmitido ao feto durante parto, passando a colonizar a pele, nasofaringe e trato gastrointestinal, quando as cepas não são patogênicas, podendo resultar em infecção, de origem materna ou do ambiente que acerca o RN.
A profilaxia da infecção neonatal por é durante o trabalho de parto, usando penicilina cristalina por via intravenosa. Rastrear estreptococo do grupo B entre 35-37 semanas por meio da combinação de swab vaginal e anorretal. Podendo ser realizada o rastreamento com reação de cadeia de polimerase (PCR) intraparto. No Brasil, o rastreamento universal não é recomendado. 
Cultura positiva: 
Não: prolifaxia não recomendada.
Sim: trabalho de parto prematuro com febre intraparto ou aminorrexe prematuro, antibióticoprofilaxia intraparto indicada.
Clamídia
Doença sexualmente transmissível com alta prevalência entre adolescentes e adultos jovens, com causa da DIP e obstrução tubária e aumento da frequência de infertilidade e gravidez ectópica. Deve ser pesquisada no primeiro trimestre ou na primeira consulta pré-natal. As gestantes com fatores de risco (sexualmente ativas com menos de 25 anos, história de clamídia ou outras IST, presença de novo ou múltiplos parceiros ou uso irregular de preservativos) devem ser submetidas a uma nova pesquisa durante o terceiro trimestre, a pesquisa à clamídia não é recomendada pelo MS.
 DIABETES mellitus GESTACIOnAL (DMG)
É definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento na gravidez.
A presença de diabetes aumenta o risco de danos fetais, quando a hiperglicemia ocorre no período de embriogênese determina malformações congênitas graves, como síndrome de regressão caudal. Quando se instala na fase tardia da gestação, as complicações são representadas pela macrossomia e hipoglicemia. Não deve ser realizado o rastreamento universal e sim o rastreamento seletivo. 
OMS recomenda o rastreamento universal do diabetes gestacional com avaliação da glicemia de jejum na primeira consulta e na 20ª semana com emprego do teste de tolerância à glicose (TTOG).
Fatores de risco
Antecedentes familiares e pessoais
· Idade maior que 25 anos.
· HAS.
· IMC pré-gravídico maior que 25.
· Intolerância a glicose em gestação prévia.
Antecedentes obstétricos
· Perdas gestacionais de repetição.
· Polidrâmnio/macrossomia.
· Óbitos fetais e neonatal.
· Má-formação fetal.
· Hipoglicemia neonatal.
· Desconforto respiratório neonatal.
Outros fatores
· Excessivo ganho de peso materno na gestação vigente.
· Síndrome dos ovários policísticos.
· Uso de drogas hiperglicemiantes.
questões
Gabarito
1- Teste treponêmico, lesão exposta
2- A
3- C, anticorpos estão mais baixos em comparação aos outros
4- D
5- A
6- C
7- B
8- D
9- B
10- A
Bibliografia
Artigos disponibilizados pelo professor e aula dele.
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