Acidente Vascuular Encefálico - tics 5

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 Curso: Medicina 
Disciplina/Módulo: Sistema Orgânicos Integrados – TIC´s 
 
KARINA LOURANA OLIVEIRA DE QUADROS – 5º PERÍODO 
 
 
 
 
 
 Acidente Vascular Encefálico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARNAÍBA 
SETEMBRO/2022 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Qual Tipo de Tomografia utilizamos na avaliação do paciente com quadro agudo de 
AVE? (com ou sem contraste)? 
 Na avaliação do paciente deve-se usar a Tomografia Computadorizada de crânio sem 
contraste. Este é o método para excluir hemorragia intracraniana e ajudar a descartar causas 
não vasculares dos sintomas neurológicos, como tumores cerebrais. Tem a desvantagem de 
ser pouco sensível para infartos pequenos, principalmente localizados em fossa posterior. 
Com o advento da terapia trombolítica, tem aumentado o interesse na identificação de sinais 
radiológicos sutis e precoces do infarto cerebral e da oclusão arterial (artéria hiperdensa) por 
meio da TC de crânio, além da realização do estudo arterial (angioTC de vasos 
intracranianos e cervicais) e estudo de perfusão. Algumas escalas, como a de ASPECTS 
(Alberta Stroke Program Early CT score), têm a finalidade de quantificar a área isquêmica na 
fase aguda do AVCi pontuando a presença de sinais de AVCi, como perda de diferenciação 
córtico-subcortical e hipodensidades, no território de artéria cerebral média (ACM). Uma TC 
de crânio normal tem uma escala ASPECTS de 10. Esse valor diminui à medida que 
aumenta a área isquêmica. A TC de crânio pode não mostrar alterações nas primeiras horas 
após o início dos sintomas. Devem ser valorizados alguns sinais precoces de isquemia, 
como a perda de diferenciação entre a substância branca e cinzenta dos núcleos lentiformes 
e o apagamento de sulcos. O achado de sinais difusos de isquemia e o acometimento de 
mais de 1/3 do território da ACM correlacionam-se com maior risco de transformação 
hemorrágica após trombólise. Na fase hiperaguda do AVCi, cada vez mais ganha 
importância a realização de estudo de artérias intracranianas com o objetivo de detectar 
oclusões proximais, nas quais a terapia endovascular tem melhores desfechos quando 
comparada a trombólise endovenosa. 
 Vale lembrar que a presença de hemorragia leva a um manejo muito diferente de um exame 
normal ou que mostra um acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A TCNC deve, portanto, ser 
obtida assim que o paciente estiver clinicamente estável. Para agilizar a investigação do AVC, um 
número crescente de hospitais traz pacientes com suspeita de AVC diretamente da ambulância para 
o scanner de tomografia computadorizada (TC), ignorando o departamento de emergência. As 
principais vantagens da TCNC sobre a ressonância magnética (RM) são seu amplo acesso e 
velocidade de aquisição. A TC imediata de todos os pacientes com suspeita de AVC também é a 
estratégia mais custo-efetiva quando comparada com estratégias alternativas, como a varredura de 
pacientes selecionados ou imagens tardias em vez de imediatas. A utilidade da TCNC para acidente 
vascular cerebral agudo é aprimorada pela adição de imagem de perfusão por TC (CTP) e 
angiografia por TC (ATC) – TC multimodal – e melhora a detecção de AVC isquêmico agudo quando 
comparada com a TCNC isolada. Além disso, a TC multimodal pode diagnosticar a oclusão 
emergente de grandes vasos (ELVO) e tanto o núcleo quanto a penumbra de um AVC isquêmico 
agudo. Após a intervenção endovascular, tanto a hemorragia quanto a coloração pelo contraste do 
tecido infartado podem ocorrer e a TC de dupla energia pode ser usada para diferenciar os dois. 
Vários achados na TCNC são úteis na avaliação de pacientes com suspeita de AVC isquêmico 
agudo, incluindo o sinal de vaso hiperdenso e sinais de infarto precoce (Carla et al. 2018) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Quando utilizar trombólise IV? 
 A trombólise intravenosa com ativador do plasminogénio tecidual recombinante (IV-
rtPA) representa um avanço importante na terapêutica do AVC isquêmico. Apesar de ser 
o único tratamento farmacológico aprovado para a revascularização, apenas 2% - 3% 
dos doentes o recebem. O seu uso no idoso permanecia controverso, uma vez que os 
dados sobre a segurança e eficácia eram limitados. Quando a IV-rtPA foi aprovada na 
Europa, ficou restrita aos doentes ≤ 80 anos tratados nas primeiras três horas após 
início dos sintomas, o que levou a uma sub-representação da população idosa nos 
ensaios clínicos. A maioria dos estudos excluíram doentes com idades superiores a 80 
anos, apesar destes serem frequentemente tratados com sucesso com base na toma 
individual de decisões. Nas recomendações de 2008, a European Stroke Organization 
referia que a IV-rtPA podia também ser benéfica após as três horas e podia ser usada 
em doentes selecionados com idade > 80 anos, apesar dessa possibilidade se encontrar 
fora da aprovação europeia. Já nas recomendações da American Heart 
Association/American Stroke Association de 2013, a idade >80 anos constituía apenas 
um critério de exclusão relativo para a IV-rtPA entre as 3-4,5 horas de evolução. Nas 
recomendações de 2016, com base nos resultados de três ensaios randomizados e 12 
estudos observacionais, a mesma associação americana refere que nos doentes > 80 
anos que se apresentem entre as 3-4,5 horas de evolução, a IV-rtPA é segura e pode 
ser tão eficaz como nos doentes mais jovens. Nesta faixa etária, o prognóstico não é só 
influenciado pela idade, mas também pelo elevado número de comorbilidades, maior 
gravidade do AVC, pior estado funcional prévi e complicações pós-AVC mais frequentes. 
Até metade dos doentes com idade >70 anos morrem nos primeiros 3 meses e grande 
parte fica com grave incapacidade funcional. O efeito benéfico obtido pela recanalização 
pode ser contrariado por um risco aumentado de transformação hemorrágica (TH). A 
idade avançada tem sido apontada como um dos principais fatores para a ocorrência de 
hemorragia intracraniana após IV-rtPA. De acordo com a Diretrizes para o Tratamento 
Precoce de Pacientes com AVC Isquêmico Agudo, vários outros fatores estão também 
implicados: gravidade dos sintomas, fibrilação auricular (FA), sinais de isquemia precoce 
na tomografia computorizada cranioencefálica (TC-CE) hiperglicemia; enfartes de 
grandes dimensões, níveis baixos de lipoproteínas de baixa densidade, 
trombocitopenia; insuficiência cardíaca, terapêutica com antiagregante plaquetar 
(AAP), maior tempo até ao início da IV-rtPA; angiopatia amilóide, angiopatia 
hipertensiva, fragilidade da parede vascular e diminuição da clearance sistémica 
da alteplase. Radiologicamente, a extensão da TH varia desde a hemorragia petequial 
(HI) sem efeito de massa até ao hematoma parenquimatoso (PH) com efeito de massa, 
este último associado a deterioração neurológica precoce e morte. A hemorragia 
intracraniana sintomática (HICS) é a complicação mais temida da IV-rtPA e está 
associadaa pior prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➔ Referências: 
- EIRA, Carla et al. Trombólise Intravenosa no Acidente Vascular Cerebral Isquémico 
Agudo Depois dos 80 Anos. Medicina Interna, v. 25, n. 3, p. 169-178, 2018. 
- DE SÁ LOURENÇO, Maria. Novas abordagens farmacológicas no tratamento 
de doentes com diagnóstico de AVC isquémico com contraindicação para 
terapêutica trombolítica. 2019. Tese de Doutorado. Universidade de Lisboa 
(Portugal). 
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Diretrizes para o Tratamento Precoce 
de Pacientes com AVC Isquêmico Agudo: Atualização de 2019 para as Diretrizes de 
2018 para o Tratamento Precoce do AVC Isquêmico Agudo: Uma Diretriz para 
Profissionais de Saúde da American Heart Association/American Stroke 
Association. AVC 2019; 
- Kamalian S, Lev MH. Imagens de AVC. Radiol Clin Norte Am 2019; 
- Zerna C, Thomalla G, Campbell BCV, et al. Prática atual e direções futuras no 
diagnóstico e tratamento agudo do acidente vascular cerebral isquêmico. Lanceta 
2018; 
 
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-ischemic-stroke/abstract/4